Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Соматическая чувствительность. Учебное пособие
.pdf
Проводники чувствительности
Общие закономерности строения чувствительных проводников.
1. Трехнейронное строение. Тело 1-го чувствительного нейрона расположено в чувствительном ганглии (спинальный ганглий или чувствительный ганглий черепных нервов), 3-й чув-
—
ствительный нейрон
в таламусе.
2. Перекрест осуществляют отростки 2-го чувствительного нейрона: для болевой и температурной чувствительности
на всем протяжении спинного мозга, для глубокой и тактиль-
—
ной чувствительности
компактно на уровне продолговато-
го мозга.
—
3. Окончание афферентных путей
постцентральная из-
вилина (рисунок 18).
Болевая и температурная чувствительность.
—
1-й чувствительный нейрон
псевдоуниполярные клетки
спинального ганглия. Периферический отросток в составе пе-
—
риферических нервов направляется к дерматому
зоне иннервации кожи от одного спинального ганглия и соответствующего сегмента спинного мозга; центральный отросток-аксон
формирует задний корешок, входит в спинной мозг и в основании заднего рога образует синапс со вторым чувствительным
нейроном.
2-й чувствительный нейрон в основании заднего рога об-
разует собственные ядра, расположенные вдоль всего спинного мозга. Аксон 2 нейрона направляется вперед и вверх и на
1–2 сегмента выше через переднюю серую спайку переходит
на противоположную сторону в боковой канатик, присоединяясь с медиальной стороны к волокнам, идущим от нижележащих сегментов. Пучок чувствительных волокон проходит весь
спинной мозг, ствол и переключается на 3-й чувствительный
нейрон, расположенный в вентролатеральных ядрах таламуса.
По месту начала и окончания этот путь носит название латеральный спинно-таламический путь tr. spinothalamicus lateralis (рисунок 19).
51
Рис. 18. Взаимодействие отделов сенсорной системы
Закон эксцентрического расположения проводников. Волокна в tr. spinothalamicus lateralis располагаются своеобразно:
от нижележащих дерматомов и сегментов спинного мозга волокна располагаются в пучке снаружи, от вышележащих сегментов волокна располагаются внутри; таким образом, на
уровне верхнешейных сегментов волокна от нижних конечностей расположены латерально, от туловища
отделах, от верхних конечностей
—
медиально (рисунок 20).
—
в центральных
Знание этой закономерности имеет значение для диагностики
опухолей спинного мозга: при росте экстрамедуллярной опухоли первыми повреждаются наружные отделы спинно-тала-
52
кора
теменной
доли
теменной
лучистый
венец
таламус
кора
доли
лучистый
венец
таламус
медиальная
петля
перекрест
ядра Голля и Бурдаха
тонкий и
клиновидный
пучки
спинальный
ганглий
Б
А
Б
спинно-таламический
путь
перекрест
перекрест
спинальный
ганглий
клетка заднего
рога
Рис. 19. Проводящие пути глубокой и тактильной (А)
и болевой и температурной (Б) чувствительности
3 4
2
1
Рис. 20. Эксцентрическое расположение проводников
1 — пирамидный путь; 2 — спинно-таламический путь; 3 — клиновидный пучок;
4 — тонкий пучок.
53
мического тракта, затем центральные и медиальные, соответственно раннее всего появляются чувствительные расстройства
в нижней конечности, затем на туловище и на верхней конечности
—
восходящий тип чувствительных расстройств. Для
роста интрамедуллярной опухоли характерен нисходящий тип
чувствительных расстройств.
Глубокая и тактильная чувствительность.
Рецепторы глубокой чувствительности расположены в сухожильях, связках (сухожильные органы Гольджи), мышцах
(мышечные веретена); тактильной чувствительности в коже
и глубоких тканях.
1-й чувствительный нейрон лежит в спинальном ганглии.
Аксоны в составе заднего корешка вступают в спинной мозг,
в серое вещество не заходят, а формируют задний канатик на
своей стороне, образуя тонкий (Голля) и клиновидный (Бурдаха) пучки. В заднем канатике пучек Голля располагается
медиально и несет волокна от нижних конечностей, пучек
Бурдаха
—
латерально, несет волокна от туловища и верхних
конечностей, вступающие в задний канатик выше. Эти пучки
проходят вдоль спинного мозга и заканчиваются в продолговатом мозге.
2-й чувствительный нейрон формирует ядра Голля и Бур-
даха в продолговатом мозге. Их аксоны переходят на противоположную сторону, образуя перекрест (decussatio lemniscorum),
расположенный на дорсальной стороне продолговатого мозга.
В области моста волокна глубокой и тактильной чувствительности присоединяются к волокнам болевой и температурной
чувствительности, образуя общий чувствительный пучок. Этот
пучок называется tr. bulbothalamicus или медиальная петля
(lemniscus medialis).
3-й чувствительный нейрон в вентролатеральных ядрах
таламуса.
Место окончания афферентных путей всех видов чувствительности
—
постцентральная извилина (gyrus postcentralis)
с прилегающими участками теменной доли и прецентральной
извилины (рисунок 21).
54
соматической чувствительности в постцентральных извилинах полушарий
Рис. 21. Соматотопическое распределение 4-х нейронов
головного мозга
Методика исследования чувствительности
Чувствительность исследуется в комфортной обстановке,
теплом и светлом помещении, при закрытых глазах пациента
для устранения контроля зрения. Раздражение наносится на
симметричные участки лица, туловища, верхних и нижних
конечностей. Границы расстройств можно отметить на коже
дермографом или занести на бланк исследования.
Исследование начинается с определения болевой чувстви-
тельности. На кожу симметричных участков тела наносят
легкие уколы иголочкой или остро отточенной деревянной
палочкой, выясняя, воспринимает ли обследуемый раздражитель как укол или прикосновение. Для уточнения границы
зоны изменения чувствительности исследование проводят как
от здорового участка, так и в обратном направлении.
55
Температурная чувствительность исследуется с помощью
пробирок с теплой (+40…+50 °С) и холодной (+10 °С) водой.
Ориентировочно можно воспользоваться предметами с высокой
и малой теплопроводностью (например, например, прикладывая к поверхности тела металлическую часть неврологического молоточка пациент будет ощущать прикосновение как холодное, пластиковую часть
—
как более теплое).
Тактильную чувствительность исследуют легким прикосно вением к коже ваткой, мягкой кисточкой или тонкой
бумагой.
Суставно-мышечное чувство
—
чувство положения и движения (кинестезия). Чувство пассивных движений в суставах
исследуют, перемещая конечности при закрытых глазах обследуемого, при этом пациента просят определить направление
производимого движения. Исследование начинают с дистальных отделов конечностей. Здоровый человек способен различать движения, производимые в суставах под углом 1–2°.
Чувство положения исследуют, придавая конечности определенное положение, обследуемого просят описать, в каком положении находятся конечность. Исследование кинестезии кожи
используется для оценки глубокой чувствительности на туловище: смещая складку кожи, обследуемого просят определить
направление перемещения.
Вибрационная чувствительность исследуется с помощью
камертона низкой частоты 64–128 Гц. Ножку вибрирующего
камертона устанавливают на костные выступы, в области суставов. Определяют, есть ли ощущение вибрации, ее продолжительность. В норме вибрация ощущается в течение 9–11 с.
Чувство давления и веса исследуют с помощью набора
гирек разной массы, помещаемых на определенные участки
туловища и конечностей. В норме человек способен различать
разницу масс груза в 10%.
Двухмерно-пространственное чувство. На коже больного
тупым предметом вычерчивают простые фигуры, цифры или
буквы. Обследуемый должен распознать их с закрытыми глазами. При исследовании чувства локализации пациент должен
56
определить место нанесения тактильного раздражения, в норме различаемое до 1 см.
Дискриминационное чувство
—
способность различать два
одновременно наносимых раздражителя на близко расположенных точках поверхности тела исследуется с помощью циркуля Вебера. Одновременно нанося два раздражения, у обследуемого выясняют, различает ли он два раздражения, или
воспринимает их как одно. Минимальное расстояние, при
котором раздражение воспринимается раздельно от 1 мм (на
кончике языка) до 60–70 мм (в лопаточной области).
Стереогноз
—
способность узнавать знакомые предметы
на ощупь. Обследуемому при закрытых глазах предлагают
ощупать предметы (например, монету, ключ, карандаш), назвать
их. Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно характеризует его качества. Расстройства этого вида чувствительности носит название астереогноз. При первичном
астереогнозе неузнавание предмета зависит от нарушения аналитико-синтетической функции ассоциативных зон коры, (поражение теменной доли в зоне нижней теменной дольки) при
сохранении поверхностной и глубокой чувствительности. Псев-
доастереогноз развивается при нарушении проводников глубокой чувствительности на любом уровне (периферические
нервы, задние канатики спинного мозга, таламус, постцентральная извилина).
Патология чувствительности
Выделяют симптомы раздражения, выпадения и извращения.
Виды нарушения чувствительности.
I. Симптомы раздражения.
1) Парестезии
—
спонтанно возникающее чувство жжения,
покалывания, ползание мурашек;
2) боли
раздражения; проекционные
—
местные — локализуются в месте нанесения
—
возникают в зоне иннервации
одной из ветвей нервного ствола и проецируются в соответ-
57
ствующую кожную зону; иррадиирующие — появляются в зоне
иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой
ветви того же нерва; отраженные
ниях внутренних органов и локализуются в зонах Захарьина
—
Геда; реактивные
появляется при натяжении или сдавлении
нервных стволов; фантомные
—
появляются при заболева-
—
возникают после ампутации
—
конечности (из-за рубцовых изменений с вовлечением культи
нерва); каузалгия
—
приступообразные боли жгучего характера,
локализуются в области пораженного нерва, усиливаются при
волнении, прикосновении; симпаталгии
—
жгучие боли при поражении симпатической нервной системы, сопровождаются трофическими нарушениями; боль в области анестезии;
3) гиперестезия
—
повышенная чувствительность к раздражителям (снижен порог ощущений), ощущения обычной силы
воспринимаются неестественно резко.
II. Симптомы выпадения.
1) Аналгия
—
(анальгезия) выпадение болевой чувствитель-
ности при нанесении повреждающего фактора;
2) анестезия
—
блокировка проведения нервных импульсов,
снижение болевой, тактильной, температурной чувствительности человека (возможно снижение рефлексов, мышечного тонуса) под действием различных медикаментов;
3) гипестезия
—
пониженная чувствительность к раздражителям, снижение тактильной чувствительности, повышение
нижних абсолютных порогов ощущений;
4) астереогноз
—
утрата способности идентифицировать
предмет с закрытыми глазами при узнавании его при зрительном контакте.
III. Симптомы извращения.
1) Гиперпатия
—
извращение чувствительности, повышение
порога восприятия при нанесении раздражения, отсутствие
точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, склонность к иррадиации, длительным последствиям;
2) дизестезия
—
извращенное восприятие раздражения (например, температурное раздражение воспринимается как болевое, болевое как холод или тепло);
58
3) полиестезия — одиночное раздражение воспринимается
как множественное;
4) минестезия
—
раздражение одной сенсорной системы
приводит к непроизвольному, автоматическому отклику в другой сенсорной системе;
5) раздвоение болевого ощущения
—
при уколе иглой па-
циент сначала чувствует прикосновение, а потом боль.
Симптомы раздражения.
Парестезии
—
спонтанно возникающие неприятные ощущения покалывания, ползания мурашек, жжения, возникающие
без нанесения раздражителя. Нередко появляются по ночам,
характерно для компрессионно-ишемических поражений нервов
конечностей (туннельные синдромы), полиневропатий.
Гиперестезия
—
повышение чувствительности к наносимым
раздражителям при чрезмерной ирритации чувствительных
проводников.
Гипералгезия
—
повышение чувствительности к болевым
раздражителям.
Боль
—
реальное субъективное ощущение, обусловленное
наносимым раздражителем или патологическими изменениями
в тканях организма (Анохин П. К., Орлов И. В., 1976). Это
психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных раздражителей. О характере
болевых ощущения можно судить только по жалобам обследуемого. Боль сопровождается рядом объективных изменений
в различных функциональных системах организма, обеспечивающих дыхание, кровообращение, статику и движение, вегетативные реакции, поведение, эмоции и другие. Различают
местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные боли.
Местная боль возникает в области болевого раздражения
(боли костей, суставов, связочного аппарата, в области раны
и т. п.). Локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника
могут указывать на поражение головного, спинного мозга или
оболочек (гематома, опухоль).
Проекционная боль не совпадает с местом нанесения
раздра жения, а локализуется в проекции чувствительной ин-
59
нервации пострадавших нервных структур, например, при дегенеративных изменениях позвоночника (шейная или пояснично-крестцовая радикулопатия) происходит раздражение чувствительных корешков, при этом боль локализуется в зоне
иннервации соответствующего корешка; фантомные боли возникают при раздражении перерезанных нервов ампутированной
конечности, ощущение боли формируется при участии проекционной зоны коры головного мозга и локализуется в отсутствующих отделах конечности (пальцах, кисти, стопе).
Иррадиирующая боль распространяется с ветвей нерва, вовлеченного в патологический процесс на другие его ветви,
например, боль при пульпите зуба иррадиирует в зону иннервации других ветвей тройничного нерва.
Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Патологические импульсы поступают в задний
рог спинного мозга и передаются на проводники болевой
чувствительности соответствующих дерматомов. Участки кожи
в зоне проекции боли носят название зоны Захарьина
—
Геда.
В этих участках может происходить повышение чувствительности, что имеет значение для диагностики заболеваний внутренних органов.
Каузалгия
—
приступообразная боль жгучего характера,
усиливающаяся при легком прикосновении, движении воздуха,
отрицательных эмоциях, локализуется в зоне пораженного нерва, возникает при частичном поражении нервных стволов, богатых вегетативными волокнами (срединный и бедренный
нервы).
Реактивные боли возникают в ответ на сдавление или натяжение нервных структур при заболеваниях периферической
нервной системы. Реактивные болевые феномены можно выявить при использовании специальных приемов, усиливающих
натяжение или сдавление пораженных нервных структур (корешков или периферических нервов).
Болевые точки Валле выявляются при надавливании в ме-
стах, где нервные стволы расположены поверхностно или
близко к кости
—
паравертебрально у поперечных отростков,
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]