Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник задач по хирургическим ситуациями. Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов
.pdf
ней стволовой ваготомией. После кратковременного улучшения вновь возникли эпигастральные боли, стал часто появляться жидкий стул, бывает отрыжка, рвота съеденной накануне пищей.
Предположительный диагноз? Методы исследования и предполагаемые находки? Лечебная тактика?
№10
Больной Г. 32 лет оперирован 3 года назад по поводу язвенной болезни
12-перстной кишки с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы без
нарушения дуоденальной проходимости. Произведена селективная проксимальная ваготомия. В течение полутора лет боли не беспокоили, при ФГДС
язва не определялась. В последние 1,5 года появились вновь тощаковые боли,
при исследовании желудочной секреции выявлена базальная продукция кислоты (БПК) - 10 ммоль/час, стимулированная продукция кислоты (СПК) - 30
ммоль/час. При проведении ФГДС на передней стенке луковицы 12-перстной
кишки обнаружена язва до 10 мм в диаметре.
Ваша тактика в отношении данного больного?
№11
В санпропускник доставлен больной 40 лет, оперированный год тому
назад по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Выполнена резекция
2/3 желудка. Через 2 месяца после операции появились тощаковые боли
больше в левом подреберье, изжога. Принимал соду, за помощью не обращался. За три часа до поступления – обильная рвота с кровью. Шесть лет тому назад перенес вирусный гепатит.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы
бледноваты, пульс -100 уд./мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень и селезёнка не определяются, расширенных подкожных вен на брюшной стенке и асцита нет.
Предварительный диагноз? Результаты каких исследований Вам необходимы? Тактика?
№12
В поликлинику обратился больной 56 лет. Перенес операцию 4 года назад – резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки.
Через 2 года начали беспокоить боли в правом подреберье постоянного характера, две недели назад они стали постоянными. Накануне после приема
жирной пищи отмечались сильные боли в этой же области, которые стихли
после приема баралгина, однократно вырвало с желчью.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной
области. Печень и селезенка не пальпируются.
Предварительный диагноз? Какое дополнительное обследование необходимо? Тактика?
59
№13
К Вам обратился больной М. 45 лет с жалобами на потерю веса, слабость, неоформленный стул, чаще после приема жидкой пищи, отрыжку с
каловым запахом. Год назад перенес резекцию 1/2 желудка по Б-II по поводу
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Через шесть месяцев после
вмешательства появились боли в эпигастральной области, за медицинской
помощью не обращался. Последний месяц боли не беспокоят, но появились
вышеперечисленные жалобы.
Объективно: больной пониженного питания, на голенях и стопах имеются отеки.
Чем объясните имеющуюся симптоматику? Ваши действия?
№14
В стационар поступил больной К. 50 лет с жалобами на боли в верхних
отделах живота, больше натощак. Из анамнеза выяснено, что два года назад
ему выполнена антральная резекция желудка по Б-II по поводу язвенной болезни. Через год произведена трансторакальная стволовая ваготомия в связи
с обнаружением пептической язвы анастомоза. Проведя обследование через
шесть месяцев, вновь обнаружили пептическую язву соустья, которая зажила
после курса современной терапии. В связи с очередным обращением больного выполнена ФГС, обнаружена пептическая язва гастроэнтероанастомоза и
было принято решение произвести резекцию большой культи желудка. Во
время лапаротомии хирург обнаружил на культе 12-перстной кишки часть
антрального отдела желудка.
Вероятные причины рецидивирования язвы? Действия хирурга?
ТРАВМЫ ЖИВОТА
№1
Больной 45 лет осмотрен на дому по поводу болей в правой половине
грудной клетки и правом подреберье. Проснулся из-за болей в вышеуказанных областях, усиливающихся при движении. Вчера употреблял алкоголь,
травму отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
обычной окраски. При пальпации грудной клетки определяется болезненность на уровне 10-11 ребер справа, крепитация отломков. Пульс- 89 уд./мин,
АД - 110/70 мм рт.ст. Язык суховат. Живот умеренно напряжен и болезнен в
правом подреберье. Печень и желчный пузырь не пальпируется. Симптомы
раздражения брюшины отрицательны.
Предварительный диагноз?
Ваши дальнейшие действия?
№2
Как врач «скорой помощи» Вы прибыли к месту автодорожной катастрофы. Пострадавший жалуется на боли в левом подреберье, слабость, головокружение, рвоту, боли в левом бедре.
60
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс –
110 уд./мин, АД – 60/30 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий,
умеренно болезненный в левом подреберье. Напряжение брюшной стенки
нет. Симптомы раздражения брюшины положительны. В верхней трети левого бедра имеется разлитая припухлость. При движении в этой области – резкие боли, патологическая подвижность.
Ваш диагноз? Объем помощи на месте?
Ваши дальнейшие действия ?
№3
Как врач поликлиники Вы у постели больной на дому. Больная предъявляет жалобы на боли по всему животу, тошноту, слабость, головокружение. Выяснилось, что три часа назад у нее закружилась голова, она упала и
ударилась животом о спинку стула. Из анамнеза выяснилось, что 4 года назад
она перенесла болезнь Боткина. В последние 2 месяца заметила, что стал
увеличиваться живот.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается бледность кожных покровов. Пульс 86 уд./мин, АД - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот увеличен в размерах, при пальпации тугоэластической консистенции, определяется симптом флюктуации. Из-за наличия жидкости пальпировать печень и селезенку не удается. Ректально кал обычного цвета.
Ваш диагноз? Тактика?
№4
Как врача скорой помощи Вас вызвали к больному на место происшествия. Со слов жены, он около часа назад был избит при неизвестных обстоятельствах.
Объективно: больной без сознания, в контакт не вступает. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 86 уд./мин, АД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Изо рта запах алкоголя. При пальпации живота
определяется напряжение мышц брюшной стенки справа. Перкуторно свободная жидкость в отлогих местах не определяется, печеночная тупость сохранена. Зрачки не расширены, одинаковы. Носогубные складки симметричны. В левой височной области имеется рана 3х1 см, слабо кровоточит.
Ваш диагноз? Ваши действия на месте происшествия?
Какие, по Вашему мнению, действия будут предприняты в стационаре?
№5
Больной 35 лет час тому назад попал в автомобильную катастрофу.
При осмотре жалуется на боли внизу живота, поясничной области, тошноту.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные.
Пульс 100 уд./мин, АД - 80/30 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. При пальпации поясничного отдела позвоночника на уровне первого поясничного позвонка резкая болезненность. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют, пульсация бедренных артерий отчетливая. Живот мягкий, при
61
пальпации отмечает болезненность во всех отделах. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные.
Ваш диагноз и тактика? Какие исследования помогут исключить внутрибрюшное кровотечение?
№6
Больной 28 лет, в состоянии алкогольного опьянения упал с третьего
этажа. Жалобы на боли в правом бедре, крестце, над лоном.
Объективно: состояние тяжелое, больной бледный. Пульс 120 уд./мин,
АД - 70/40 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В
области крестца, правого крыла подвздошной кости гематома, определяется
резкая болезненность. В верхней трети правого бедра – припухлость, болезненность, патологическая подвижность, больной не может самостоятельно
помочиться.
Ваш диагноз? Ваши действия как врача скорой помощи и как дежурного врача стационара?
№7
Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Сутки тому назад получил удар в живот. Сегодня боли усилились, распространились в правую половину живота.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 86 уд./мин, АД - 120/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен
белым налетом. Живот болезненный, умеренно напряжен в эпигастрии и
правой половине. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Диагноз и Ваши действия?
№8
Как врача реанимационной бригады Вас вызвали к пострадавшему,
предъявляющему жалобы на боли в грудной клетке справа, правой половине
живота, слабость, головокружение. Около 20 минут тому назад кузовом машины прижат к стене.
Объективно: общее состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз лица. Пульс 120 уд./мин, АД - 60/20 мм рт.ст. Правая половина
грудной клетки отстает в дыхании. При пальпации определяется болезненность на уровне 7-11 ребер, крепитация. Дыхание справа прослушивается,
ослаблено. Пальпация правой половины живота болезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В отлогих местах определяется свободная жидкость.
Ваш диагноз? Объем помощи на месте? Объем помощи в пути?
Последовательность действий в стационаре?
№9
Больной 24 лет доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение через 2 часа после травмы. Сообщил, что был избит неизвестными, би-
62
ли ногами в живот. Жалуется на сильные боли в животе, тошноту, рвоту. Не
может повернуться и двигаться из-за усиления болей в животе при малейшем
движении.
Объективно: состояние больного тяжелое. Лицо бледное, с землистым
оттенком. Положение вынужденное: на спине с согнутыми в коленях ногами.
Выпрямить ноги не может из-за усиления болей в животе. Пульс 110 уд./мин,
ритмичный, АД - 110/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах («доскообразный»), при пальпации резкая болезненность во всех отделах.
Глубокая пальпация невозможна из-за напряжения брюшной стенки. Резко
положительны симптомы Раздольского, Щеткина-Блюмберга. При перкуссии
сглажена печеночная тупость, в отлогих местах определяется притупление.
Ваш диагноз и тактика?
№10
В приемное отделение хирургического отделения доставлен больной
24 лет с колото-резанной раной в мезогастрии справа. Получил удар ножом в
живот за 1-1,5 часа до поступления.
Объективно: состояние тяжелое, дыхание поверхностное. Пульс – 110
уд./мин, АД – 90/60 мм рт.ст. Живот не вздут. Имеется колото-резанная рана
живота 2,5х1 см с ровными краями, умеренно кровоточит. В окружности раны живот при пальпации напряжен, болезненен. Положительные симптомы
раздражения брюшины.
Диагноз? Ваши действия и их последовательность?
№11
В приемное отделение доставлен больной 27 лет. Жалуется на наличие
раны в области передней брюшной стенки, умеренные боли в животе. Из
анамнеза выяснено, что будучи в алкогольном опьянении, получил удар ножом в живот около 2-х часов назад.
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Изо рта запах
алкоголя. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, Живот мягкий, не вздут. Ниже пупка на 6 см по средней линии имеется
колото-резанная рана 2х1 см, не кровоточит. Пальпация живота безболезненна симптомов раздражения брюшины нет.
Предварительный диагноз? План лечения больного?
№12
Больной 22 лет доставлен реанимационной бригадой в приемное отделение через 30 мин после травмы. Во время работы взорвался газовый баллон, дальнейшие события не помнит.
Объективно: больной в сознании, отвечает на вопросы, заторможен,
жалуется на головную боль, боли в бедре и животе, тошноту, слабость. Кожные покровы бледные. АД - 80/60 мм рт.ст., пульс 120 уд./мин. Зрачки d=s.
Припухлость и ссадина в области лба. Язык чистый, суховат. Живот мягкий,
болезненен во всех отделах, без симптомов раздражения брюшины. В отлогих местах притупление. В области левого бедра больших размеров отек и
63
болезненность при пальпации. Патологической подвижности не определяется.
Ваш диагноз? Тактика и лечение?
№13
В приемное отделение доставлен больной 24 лет, с огнестрельным ранением живота. Из анамнеза выяснено, что около 50 мин назад при попытке
угона автомобиля получил пулевое ранение в живот. Доставлен машиной
скорой помощи.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Бледен, в
сознании, на вопросы отвечает адекватно, пульс 92 уд./мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий, в левой подвздошной области
имеется входное отверстие раны, выходное - на боковой поверхности живота.
Раны умеренно кровоточат. Симптомы раздражения брюшины в верхних отделах отсутствуют, в нижних отделах определить не удается из-за болей.
Моча взята катетером, светлая.
Пациенту выполнена лапаротомия. Выявлено, что имеется ранение
сигмовидной кишки и ее брыжейки, сосуды которой кровоточат. Мочеточник
не поврежден.
Какие варианты продолжения операции у данного больного?
№14
Больной С. 56 лет, доставлен машиной скорой помощи из дома. Жалуется на боли в животе, тошноту, рвоту. Из анамнеза выяснено, что 6 часов
назад упал в погреб, ударился животом. Вначале были сильные боли, которые потом стихли, и больной не стал обращаться за медицинской помощью.
Два часа назад боли вновь усилились, и больной доставлен в приемное отделение.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Лицо бледное, с сероватым оттенком, пульс 102 уд./мин, ритмичный, АД - 140/80 мм
рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен, положительные симптомы раздражения
брюшины.
Выставлены показания к операции в связи с клиникой имеющегося
разрыва кишки и перитонита. На операции обнаружен поперечный разрыв
тонкой кишки длиной 2 см и отрыв брыжейки кишки в этом участке на расстоянии примерно 5 см.
Каковы Ваши дальнейшие действия? По каким признакам оценивается
жизнеспособность кишки?
№15
Больной К. 33 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на
боли в животе, слабость. Со слов работников скорой помощи, за 30 минут до
поступления получил пулевое ранение в живот. Сразу же доставлен в стационар.
Объективно: состояние больного тяжелое, бледен. Пульс 120 уд./мин,
слабого наполнения, АД - 70/30 мм рт.ст. В левом подреберье входное пуле-
64
вое отверстие, выходного нет. В связи с тяжелым состоянием раненого, вызванным, по-видимому, внутрибрюшным кровотечением, пациент срочно
взят в операционную. Во время лапаротомии обнаружено повреждение селезенки с обильным кровотечением, ранение тонкой кишки (сквозное) и ранение поперечно-ободочной кишки ближе к селезеночному углу.
Ваши действия и их последовательность?
№16
Во время лапаротомии у сорокалетнего больного с производственной
травмой Вы обнаружили в брюшной полости около литра крови. При ревизии найден разрыв правой доли печени на границе 6, 7 и 8 сегментов. Признаков некроза ткани печени нет. Рана длиной 6 см, шириной 1 см, глубиной
около 5 см, кровоточит.
Ваши действия?
№17
У больного с тупой травмой живота и отсутствием симптомов перитонита во время УЗИ обнаружены признаки пневматизации забрюшинного
пространства справа. Во время лапароскопии выявлена имбибиция желчью
забрюшинных отделов в подпеченочном пространстве. Выполнив лапаротомию и мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, хирург обнаружил признаки посттравматического головчатого панкреонекроза и разрыв в
начале нижнегоризонтального отдела 12-перстной кишки на половину диаметра по противобрыжеечному краю. Состояние больного тяжелое.
Действия врача?
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН
(ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРОМБОЗЫ И ПТФС)
№1
В консультативную поликлинику городской больницы обратилась
больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой
голени и бедра. Больна десять дней. При осмотре определяется гиперемия
кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при
пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети
бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж.
Диагноз? Тактика хирурга?
№2
У больной диагностирован первичный варикоз в бассейне БПВ, осложненный трофическими расстройствами в виде пигментации кожи и индурации подкожной клетчатки в нижней трети голени над медиальной лодыжкой. Больная отмечает появление в области трофических расстройств мокнущей язвы.
Ваш диагноз? Тактика хирурга?
65
№3
У больной - варикозная болезнь, варикозное расширение большой подкожной вены по магистральному типу. В нижней трети голени после незначительной травмы кровотечение из варикса. Доставлена врачами станции
скорой медицинской помощи в санпропускник с давящей повязкой.
Ваш диагноз? Тактика хирурга?
№4
У больной варикозная болезнь, варикозное расширение в бассейне
БПВ. Отмечает появление в течение последних семи дней боли в проекции
варикозно трансформированной вены, гиперемии кожи над ней до в/3 бедра.
Диагноз? Тактика хирурга?
№5
У больной по ходу БПВ на внутренней поверхности правой голени и
бедра до его с/3 гиперемия кожи, вена пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Боли появились в течение двух последних суток, до этого много лет отмечала безболезненные варикозные узлы на голени.
Диагноз? Тактика хирурга?
№6
Каким образом и с какой целью у больных с наличием варикозно расширенных подкожных вен проводят исследование проходимости глубоких
вен нижних конечностей?
№7
Больная 2 года назад перенесла острый тромбоз глубоких вен правой
голени. В настоящее время беспокоят постоянные отеки правой нижней конечности, трофические расстройства над медиальной лодыжкой в виде липодерматосклероза (пигментация кожи, индурация подкожной клетчатки).
Диагноз? Тактика хирурга?
№8
У больного, после ранее перенесенного острого тромбоза глубоких вен
правой нижней конечности образовалась трофическая язва в нижней трети
голени. Проводились перевязки - язва очистилась, гнойного отделяемого нет.
Диагноз? Тактика хирурга?
№9
В поликлинику обратился больной с жалобами на отёк, синюшность
кожных покровов, распирающие боли в правой голени. Болен сутки, появление вышеописанных жалоб ни с чем не связывает, травм не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 88 уд./мин
АД - 120/80 мм рт.ст. Голень и стопа справа отечны, движения в суставах и
кожная чувствительность сохранены, пульс на сосудах стопы определяется,
сдавление мышц голени в средней трети болезненно.
Диагноз? Тактика хирурга?
66
№10
Больную в течение недели беспокоят боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз кожных покровов. Доставлена в санпропускник хирургического отделения.
Объективно: состояние отягощено умеренными болями в ноге, пульс
84 уд./мин, цианоза лица и одышки нет, бедро и голень по окружности больше здоровой конечности на 6 и 5 см. Движения в суставах и чувствительность сохранены.
Диагноз? Тактика хирурга при невозможности проведения параклинического обследования?
№11
У больной 45 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени, ее отек. Кожные покровы конечности
синюшны. Определяется болезненность в икроножных мышцах при тыльном
сгибании стопы.
Диагноз? Тактика хирурга?
№12
У больного, 12 месяцев назад перенесшего острый тромбоз глубоких
вен правой нижней конечности, сохраняются жалобы на отек нижней конечности, тупые боли в ней. При осмотре определяется рисунок варикознотрансформированных подкожных вен, небольшой отек голени.
Диагноз? Тактика хирурга?
№13
У 30-летней больной варикозная болезнь, варикозное расширение в
бассейне БПВ правой нижней конечности (голень, бедро), стадия компенсации, магистральный тип. Больна год, жалобы на косметические неудобства.
Тактика хирурга?
№14
У больной год назад после беременности, разрешившейся родами, на
правой нижней конечности появилась “капиллярная сеть”, единичные вариксы на голени. Отек конечностей не отмечает.
Диагноз? Тактика хирурга?
№15
У больной 29 лет на 9-е сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, кровохарканье. При осмотре определяется
цианоз лица и верхней половины туловища, отек всей правой нижней конечности.
Диагноз? Тактика хирурга?
67
№16
У больного 47 лет через 3 года после операции по поводу варикозной
болезни развился рецидив. При проведении пробы Троянова-Тренделенбурга
отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных вен.
При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья
БПВ и ее притоков. Причины рецидива варикозной болезни? Тактика?
№17
На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около 2 лет назад появились умеренно расширенные поверхностные
вены на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Пробы
Троянова-Тренделенбурга и Пратта отрицательные.
Какая стадия варикозной болезни и какое лечение показано?
№18
У больной 60 лет по внутренней поверхности правой голени имеется
гиперемия кожи, при пальпации по ходу БПВ в средней трети голени болезненность, пальпируется плотный тяж. Больна двое суток, на бедре без патологии. За три года до этого было подобное заболевание, разрешившееся после лечения индометациновой мазью.
Диагноз? Тактика хирурга?
№19
У больного острый правосторонний подвздошно-бедренный венозный
тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены.
Тактика лечения?
№20
Больной 34 лет обратился в санпропускник хирургического отделения
с жалобами на распирающие боли и отек правой верхней конечности. Появление жалоб связывает с тяжелой физической нагрузкой.
Объективно: гиперстеник с хорошо развитой мускулатурой плечевого
пояса. Определяется отечность лица, шеи, верхней половины туловища и руки справа, цианоз лица, шеи, кожных покровов правой верхней конечности,
усиление венозного рисунка.
Диагноз? Лечение?
№21
Больная 26 лет обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на отеки правой нижней конечности. Из анамнеза выяснено, что подобные жалобы
беспокоят несколько лет. Первые месяцы от момента появления отек был
преходящий, проявлялся к вечеру. За медицинской помощью не обращалась,
отек самостоятельно проходил. Последние 4 месяца отек стопы стал посто-
68
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]