Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник задач по хирургическим ситуациями. Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов
.pdf
№6
Диагноз: ПХЭС, рубцовая стриктура гепатикохоледоха вследствие его
ятрогенного повреждения, механическая желтуха, холангит.
Обследование: анализы крови, мочи, билирубин, сахар, белок, мочевина, креатинин, ионограмма крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ печени и поджелудочной железы. После кратковременной предоперационной подготовки
наложить декомпрессивную холангиостому под контролем УЗИ, в последующем планировать гепатико (холангио) еюностомию с петлей по Ру .
№7
Диагноз: ПХЭС, обтурационный холедохолитиаз, механическая желтуха, подпеченочный абсцесс.
Обследование: анализ крови, мочи, билирубин сыворотки крови, диастаза крови и мочи, сахар крови, общий белок, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, ЭКГ, УЗИ печени, гюдпеченочного пространства,
желчных протоков, поджелудочной железы ( КТ, МРТ)
Лечение: эндоскопическая литоэкстракция, при невозможности
извлечения камня из общего желчного протока показана установка
потерянного дренажа, пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ.
№8
Диагноз: ПХЭС, хронический активный гепатит.
Обследование: анализ крови, мочи, билирубин сыворотки крови, ACT,
АЛТ, щелочная фосфатаза, маркеры гепатита, коагулограмма, УЗИ печени и
поджелудочной железы. В сомнительных случаях РХПГ, возможна биопсия
печени. При исключении обтурационного желчестаза госпитализация больной в гастроэнтерологическое отделение.
№9
Диагноз: Ложный ПХЭС, опухоль толстой кишки. Диагноз подтвердят
колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, УЗИ печени, желчевыводящих путей. При подтверждении диагноза рака толстой кишки показана операция.
№10
Диагноз: Острый панкреатит. Панкреонекроз.
Обследование: анализ крови, мочи, билирубин сыворотки крови, диастаза крови и мочи, сахар крови, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, ЭКГ, УЗИ желчевыводящих путей и поджелудочной железы, ФГДС с
осмотром папиллы. Лечение консервативное в условиях реанимационного
отделения. Голод, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия с обязательным назначением антисекреторных препаратов и антибиотиков широкого
спектра действия. При появлении признаков ферментативного перитонита,
парапанкреатических жидкостных образований применение малоинвазивных
хирургических технологий.
119
№11
Диагноз: Опухоль правой почки.
Диагноз подтвердят анализ мочи, УЗИ почек и печени, КТ, МРТ, в/в уро-
графия, трансфеморальная аорторенография.
Лечение: нефрэктомия с лимфодиссекцией после эмболизации почечной
артерии, рентгенотерапия.
№12
Для выявления причин желтухи и болей необходимо обследовать на
описторхоз, изучить маркеры гепатита и в условиях стационара выполнить
РХПГ.
№13
Показана лапаротомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с
пластикой, холедохоскопия.
№14
Диагноз: ПХЭС, стеноз БДС, декомпенсированная дилятация гепатикохоледоха, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха.
Ошибкой было невыполнение операционной холангиографии. Показана срочная эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией (возможно оставление потерянного дренажа). Учитывая декомпенсированное расширение
холедоха необходимо наложение холедохоеюноанастомоза с петлей по Ру.
№15
Холецистэктомия сопровождается нарушением кишечного биоценоза,
появлением бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной
контаминацией, что приводит к кишечной диспепсии. Лечение у гастроэнтеролога: антибактериальные препараты (доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс), пробиотики (бифидумбактерин, линекс), антациды (маалокс, алмагель), ферментные препараты (панкреатин, креон), соблюдение
диеты.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
№1
Диагноз: опухоль фатерова соска, осложненная кровотечением, меха-
ническая желтуха.
Дополнительное обследование: ФГДС с биопсией из опухоли, УЗИ печени, поджелудочной железы, анализ крови, изучение свертываемости крови.
Предполагается хирургическое лечение – папилэктомия или панкреатодуоденальная резекция.
№2
Диагноз: ЖКБ, обтурационный холедохолитиаз, механическая желтуха.
120
Дополнительное обследование: УЗИ печени, при расширении общего
желчного протока выполнение ретроградной холангиографии. При подтверждении диагноза - операция эндоскопическая папиллотомия (балонная дилятация) с литоэкстракцией. При холецистолитиазе - холецистэктомия.
№3
Диагноз: острый холецистит, стеноз БДС, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит. Предполагается трехэтапное лечение: срочное наложение холецистостомы под контролем УЗИ, эндоскопическая папиллотомия
с литоэкстракцией, плановая холецистэктомия.
№4
Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Пальпируется в правом подреберье увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Подтвердят диагноз УЗИ (или КТ, МРТ)
печени и поджелудочной железы.
Предполагаемое радикальное лечение – панкреатогастродуоденальная
резекция, паллиативное – наложение билиодигестивного анастомоза (гепатикоеюнального соустья).
№5
Предварительный диагноз: рубцовая стриктура гепатикохоледоха, механическая желтуха, холангит. Диагноз билиарной гипертензии подтвердит
УЗИ. Показана срочная госпитализация в специализированное хирургическое
отделение.
№6
Диагноз: вирусный гепатит. Необходимо изучить маркеры гепатита и
активность трансаминаз, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Провести
УЗИ печени для исключения билиарной гипертензии и очаговых поражений.
Дообследование провести в условиях инфекционной больницы.
№7
Необходимо дифференцировать холестатическую форму гепатита с
механической желтухой. Для этого показано в условиях специализированного хирургического отделения проведение ретроградной холангиографии,
возможно лапароскопии с биопсией печени.
№8
Прежде всего необходимо думать о вирусном гепатите, синдроме
Жильбера, синдроме Даби-Джонсона, гемолитической анемии, описторхозе.
Показано обследование: определение осмотической резистентности и продолжительности жизни эритроцитов, изучение маркеров гепатита и описторхоза, проведение пробы Кумбса, дуоденального зондирования. Возможно,
понадобятся пункционная биопсия печени и лапароскопия.
121
№9
Диагноз: хронический активный гепатит. Необходима госпитализация
в гастроэнтерологическое отделение.
Дообследование: маркеры гепатита, описторхоза, возможны лапароскопия, биопсия печени, ретроградная холангиография
№10
Необходимо в папилле оставить потерянный дренаж, проведенный
выше камня для разрешения желтухи и ликвидации явлений холангита. В последующем либо использовать литотриптор, либо выполнить лапаротомию,
холедохолитотомию.
№11
Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы, механическая желтуха, печеночная недостаточность.
Показано двухэтапное лечение: вначале наложение декомпрессивной
холангиостомы, а после разрешения желтухи и ликвидации печеночной недостаточности выполнение лапаротомного этапа.
№12
Необходимо думать о лептоспирозе, вирусном гепатите. Больного надо
направить в инфекционную больницу.
№13
Диагноз: ЖКБ, обтурационный папиллолитиаз, механическая желтуха,
острый панкреатит. Показан срочный осмотр БДС, при выявлении признаков
его обтурации эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией. Плановая
холецистэктомия.
№14
Показано наложение паллиативного билиодигестивного анастомоза.
Наиболее оптимальным будет формирование гепатикоеюнального соустья с
петлей по Ру.
№15
Необходима пункционная биопсия, при подтверждении диагноза метастаза колоректального рака показана резекция правой доли печени.
№16
Показано симптоматическое лечение.
№17
Для разрешения желтухи и ликвидации кожного зуда показано наложение чрезкожных чрезпеченочных холангиостом с последующей симптоматической терапией.
122
ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
№1
Первичный рак печени?
Альвеолярный эхинококк?
План обследования: анализ крови (эозинофилия, Hb, СОЭ), раковые
маркеры, серологические пробы, УЗИ, КТ, лапароскопия с биопсией. При
операбельности процесса резекция печени, химиотерапия.
№2
Гемангиома праводолевая печени, в связи со значительными размерами и болями подлежит хирургическому лечению.
№3
Диагноз: абсцесс печени, реактивный плеврит. Диагноз подтвердит
пункция образования под контролем УЗИ. Показаны пункционный и пункционно-дренажный способы лечения.
№4
Больные гемангиомой печени размером по 10 см подлежат динамическому наблюдению. Клинические проявления или увеличение в размерах до
10 см являются показанием к оперативному лечению.
№5
Подозревается гематома печени. Уточнить диагноз можно применив
КТ, ЯМР, ангиографию, лапароскопию, пункционную аспирационную биопсию под УЗИ или КТ контролем с использованием сверхтонких игл.
Чрезкожная пункционно-аспирационную биопсия очага (морфологическая диагностика) под УЗИ или КТ контролем с использованием сверхтонких
игл Chiba возможна в специализированном отделении. Оперативное лечение
только при нагноении гематомы или увеличении ее в размерах с угрозой
разрыва. Необходимо дифференцировать с кистозной опухолью.
№6
Диагноз: альвеококк печени. План обследования: УЗИ, КТ, обзорная
рентгенография печени на предмет обызвествления альвеококка, анализ крови, серологические пробы на альвеококкоз. В условиях стационара выполнить лапароскопию, пункционную биопсию. Лечение: резекция печени, химиотерапия мебендазолом, альбендазолом.
№7
Диагноз: механическая желтуха, холангит. Холангиогенный абсцесс
печени. Показана экстренная ретроградная холангиография для выявления
причины механической желтухи (холедохолитиаза?). Если эндоскопическая
папиллотомия и литоэкстракция или оставление потерянных дренажей не
восстанавливают отток желчи в 12-перстной кишку необходимо наложение
чрезкожной холангиостомы. Необходимы пункционный или пункционно-
123
дренажный способы лечения абсцесса, введение антибиотиков в воротную
вену или печеночную артерию, дезинтоксикационная терапия.
№8
Перфорация кисты. Экстренная операция.
№9
Диагноз: метастаз колоректального рака в печень. Показаны госпитализация в хирургическое отделение, УЗИ, КТ печени, пункционная биопсия.
При операбельности процесса резекция печени, химиотерапия. При неоперабильности возможны регионарная химиоэмболизация, алкоголизация, радиочастотная абляция и криодеструкция опухоли.
№10
Диагноз: непаразитарная посттравматическая киста печени. Дифференцировать с паразитарной кистой.
Обследование: поиск эозинофилии, обызвествления капсулы кисты на
обзорном снимке. Специальные методы: УЗИ, КТ, лапароскопия, серологические реакции на эхинококкоз. Показано оперативное лечение.
№11
Предварительный диагноз: обтурационный холецистит, водянка желчного пузыря.
Необходимо УЗИ, при подтверждении диагноза госпитализация, плановая операция.
№12
Хронический энтероколит. Нарушение интестинобилиарного барьера,
транслокация микрофлоры кишечника в портальный тракт. Наиболее целесообразным будут пункционный или пункционно-дренажный способы лечения
абсцесса под контролем УЗИ.
№13
У больного метастатический рак печени. Необходимы КТ, МРТ, ПАБгистология, лапароскопия.
При подтверждении диагноза показана анатомическая резекция левой
доли печени.
№14
Диагноз: рак печени. Асцит.
Дообследование: ФГДС, УЗИ печени, раковые маркеры - АФП, СА 199, лапароскопия, биопсия. При подтверждении диагноза химиотерапия, симптоматическое лечение.
№15
Диагноз: гемангиома? Солитарная киста?
124
При исключении эхинококка в связи с отсутствием клинических симптомов и небольшим размером жидкостного образования показано динамическое наблюдение.
№16
Показана фенестрация кисты – иссечение ее «крыши» с коагуляцией
выстилающего дно эпителия для профилактики рецидива заболевания. Некроза эпителия можно достигнуть предварительным экспозиционным введением в кисту спирта.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
№1
Диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен кардии и пищевода. Кровопотеря средней степени
тяжести. Диагноз может подтвердить эзофагоскопия. Необходимо начать с
консервативного лечения – сочетания эндоскопического гемостаза (лигирования варикозных вен, введения флебосклерозантов) с зондом Блейкмора,
проведения зндовазальной эмболизации. Введения препаратов, снижающих
давление в воротной вене (питуитрин, нитроглицерин, сандостатин), гемостатической терапии.
№2
Учитывая неэффективность консервативной терапии показано, как вынужденная мера, хирургическое вмешательство. Учитывая тяжелое состояние больного необходимо выполнить лапаротомию, гастротомию и перевязку
расширенных вен пищевода и кардии.
№3
Состояние следует расценить как хронический гепатит с исходом в
цирроз и развитием портальной гипертензии. Необходимо дообследование и
лечение у гастроэнтеролога. Попытаться выяснить этиологию заболевания.
Для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода целесообразно
в специализированном отделении провести эндоскопическую флебосклерозирующую терапию. При отсутствии активного процесса в печени и признаков печеночной недостаточности возможно наложение венозного спленоренального анастомоза.
№4
Учитывая два кровотечения в анамнезе, больной показаны флебосклерозирующая терапия, наложение сосудистых разгрузочных портокавальных
анастомозов (спленоренального, мезентерикокавального).
№5
Необходимо назначить консервативное лечение острого геморроя, дообследовать больного. Хирургическое лечение геморроя будет противопоказано при обнаружении выраженной портальной гипертензии.
125
№6
Необходимо думать о пилефлебите и тромбозе воротной вены с предпеченочной формой портальной гипертензии. Диагноз подтвердят УЗИ, целиакография или спленопортография, эзофагоскопия. Необходимо назначить
высокоэффективную противовоспалительную, антикоагулянтную, фибринолитическую и улучшающую реологию крови терапию.
№7
Необходимо думать о сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Для уточнения диагноза провести дообследование: ЭКГ, УЗИ сердца,
печени, селезенки, воротной вены, ФГДС, осмотр кардиолога.
№8
Необходимо думать о болезнях крови, прежде всего о хроническом
миелолейкозе. Диагноз подтвердит биопсия костного мозга. УЗИ выявит
нормальный диаметр воротной и селезеночной вены.
№9
Клинически больше данных за первичный или метастатический рак
печени, канцероматоз. Диагноз подтвердят УЗИ, КТ, лапароскопия с биопсией и цитологическим исследованием асцитической жидкости.
№10
Учитывая отеки, выраженную протеинурию при отсутствии интоксикационного синдрома необходимо думать о заболевании почек. Нефротический синдром подтвердят гипопротеинемия, повышение креатинина и мочевины крови, гиперхолестеринемия. Для исключения диабетической нефропатии исследовать сахар крови. Выполнить УЗИ почек. Проконсультировать
больную нефрологом.
№11
Асцит, слабость и отеки явились результатом диареи, нарушений водно-электролитного обмена, гипопротеинемии. При дообследовании можно
обнаружить полисерозит. Больная нуждается в срочном стационарном лечении. После предоперационной подготовки предстоит восстановить пассаж
химуса по тонкой кишке.
№12
Необходимо думать о тромбозе селезеночной вены, гиперспленизме.
Диагноз подтвердят спленоманометрия и спленопортография. Учитывая выраженный гиперспленизм показана спленэктомия.
№13
В связи с выраженной печеночной недостаточностью (это подтвердит
исследование уровня аммиака в крови) показана госпитализация в реанимационное отделение, проведение симптоматической терапии, подключение
126
систем «вспомогательная печень» или «искусственная печень», проведение
плазмафереза.
ПЕРИТОНИТ
№1
Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная
перфорацией, разлитой перитонит, реактивная стадия. Параклиническая диагностика: рентгеноскопия брюшной полости на наличие свободного газа,
лапароскопия при неясной клинике. Неотложная операция – ушивание перфоративного отверстия.
№2
Диагноз: острый перфоративный аппендицит, разлитой перитонит,
терминальная стадия. При сомнениях в диагнозе можно применить УЗИ, лапароскопию.
Лечебная тактика: предоперационная подготовка в течение 2-4 часов,
лапаротомия, аппендэктомия, санация брюшной полости, интубация тонкой
кишки. Программированная релапаротомия через 1-2 суток при стабильном
состоянии больного, дренирование брюшной полости.
№3
Диагноз: тупая травма живота, разрыв полого органа, разлитой перитонит, реактивная стадия. Операция – лапаротомия, ушивание полого органа,
санация брюшной полости.
№4
Диагноз: ЖКБ, острый деструктивный холецистит, желчный перитонит, токсическая стадия. Тактика: после интенсивной кратковременной подготовки экстренная операция – холецистэктомия, санация и дренирование
брюшной полости.
№5
Диагноз: острая кишечная непроходимость, осложненная некрозом и
перфорацией кишки, разлитой гнойный перитонит, реактивная стадия. Тактика: интенсивная предоперационная подготовка в течение 2-3 часов, лапаротомия, резекция некротизированного участка кишки (удаляется 40-60см
приводящей кишки проксимальнее некроза и 10см дистальнее некроза), санация брюшной полости. Программированная релапаротомия и трансназальная интубация тонкой кишки по показаниям.
№6
Диагноз: ущемленная паховая грыжа, перфорация ущемленной кишки,
разлитой перитонит, реактивная стадия.
Возраст не является противопоказанием к паховому грыжесечению,
противопоказанием могут быть только не коррегируемые медикаментозно
127
тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае необходимо ношение
бандажа.
Тактика: после интенсивной предоперационной подготовки лапаротомия, резекция ущемленной кишки с наложением анастомоза «бок в бок», санация брюшной полости, затем – грыжесечение.
№7
Диагноз: проникающая колотая рана брюшной стенки с повреждением
полого органа, разлитой перитонит, реактивная стадия.
Тактика: после предоперационной подготовки лапаротомия, ушивание
раны полого органа, санация брюшной полости.
№8
Диагноз: левосторонний гнойный пиосальпинкс, перфорация, пельвиоперитонит. Тактика: консультация гинеколога, при необходимости лапароскопия для уточнения диагноза, лапаротомия, тубэктомия слева, санация
брюшной полости.
№9
Диагноз: острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость, разлитой перитонит, реактивная стадия.
Причиной осложнения острого аппендицита явилось позднее обращение больного за медицинской помощью. Тактика: срединная лапаротомия
под общим наркозом, санация брюшной полости. При обнаружении плотного
инфильтрата стремиться удалять червеобразный отросток не следует, ограничиться наружным дренированием полости абсцесса. Через три месяца после рассасывания инфильтрата выполнить аппендэктомию.
№10
Диагноз: тупая травма живота с разрывом паренхиматозного органа
(селезенка?), внутрибрюшное кровотечение тяжелой степени, геморагиче-
ский шок II степени, сотрясение головного мозга. Тактика: лапаротомия, установление источника кровотечения и остановка его (спленэктомия, ушивание раны). В случае проведения спленэктомии – реимплантация ткани селезенки в большой сальник. Перевод из операционной в реанимационное отделение.
№11
Диагноз: сахарный диабет, диабетическая кома. Псевдоперитонит?
Для уточнения диагноза необходимо исследовать сахар и шлаки крови,
ацетон в моче, пригласить на консультацию эндокринолога. Выполнить
обзорную рентгенографию брюшной полости на чаши Клойбера и свободный
газ, УЗИ брюшной полости, при необходимости лапароскопию.
№12
128
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]