Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник задач по хирургическим ситуациями. Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов
.pdf
лезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 уд./минуту. Темпе-
3
ратура нормальная. Лейкоцитов в крови 8,6х10
в 1 мкл. При пальцевом рек-
тальном исследовании патологии не установлено. Попытки разрешить парез
энергичным применением средств, стимулирующих кишечник, к успеху не
привели. Состояние больной продолжает ухудшаться.
Какое осложнение возникло у больной? Что следует предпринять?
№14
Больной Р., 40 лет, работающий на аккумуляторном заводе, поступил с
жалобами на нарастающую слабость, раздражительность, плохой аппетит,
тошноту, бессонницу, головокружение, резкие боли в животе. Боли в животе
появились накануне, внезапно, резкие, схваткообразного характера. Отмечает
задержку стула и газов.
Объективно: больной бледен, беспокоен, кричит, меняет положение тела. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 68 уд./минуту. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот втянут, при пальпации мягкий, слегка болезненный в нижних отделах.
6
Гемоглобина 90 г/л, эритроцитов 2,2·10
в 1 мкл, ретикулоцитов 25%.
Какое заболевание можно заподозрить у больного? Дополнительное
обследование для уточнения диагноза? Как лечить больного?
№15
Больная Ф., 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на
внезапно возникшие жестокие боли в животе постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленнолоктевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась многократная
рвота с запахом кишечного содержимого, не приносящая облегчения, частый
водянистый стул с небольшой примесью крови.
Объективно: состояние больной тяжелое. Больная бледная, покрыта
холодным потом. Пульс 112 уд./минуту, аритмичный, артериальное давление
160/90 мм рт. ст. (для данной больной сниженное), температура 36,4°С. Язык
суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, боли при пальпации не усиливаются; при перкуссии - участки
тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука; перистальтические шумы не выслушиваются, хотя больная утверждает, что вскоре после начала заболевания она слышала громкое урчание кишечника. При
ректальном исследовании никакой патологии не установлено. Лейкоцитов в
9
крови 21·10
, эритроцитов 5,0·1012. На обзорной рентгенограмме брюшной
полости стоя пневматоз кишечника.
Ваш диагноз? С какими заболеваниями нужно дифференцировать?
Врачебная тактика?
19
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
№1
Женщина 80-ти лет, доставлена в хирургическую клинику с жалобами
на сильные постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии без иррадиации, тошноту, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела,
кашель. Болеет вторые сутки. Повышение температуры отмечает только сегодня. Приступ начался постепенно, через 2 часа после приема жирной пищи.
Ранее у больной после острой и жареной пищи неоднократно появлялись
умеренные боли в правом подреберье, купировались приемом но-шпы. Настоящий приступ но-шпой не снялся. В анамнезе бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь,
сахарный диабет.
Объективно: состояние тяжелое, больная повышенного питания, тем-
0
пература тела 38
С. Склеры обычного цвета, АД=180/90, пульс – 108 уд./мин,
аритмичный. Одышка 25 в 1 мин. Дыхание жесткое, храпов нет, язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где определяется опухолевидное, резко болезненное образование 5х8
см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из подреберья
на 3 см. Имеется отечность нижних конечностей. Внутривенное введение
физ. раствора со спазмолитиками в течение 6 часов боли не сняло.
Предварительный диагноз? Дополнительное обследование?
План лечения?
№2
У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей
желчнокаменной болезнью, гипертонической болезнью и диабетом, появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье,
0
рвота, температура 38
С. Боли держались сутки, затем больная обратилась в
дежурное хирургическое отделение.
Объективно: язык сухой, обложен белым налетом, иктеричность склер.
Живот напряжен, болезненен в правом подреберье, перитонеальных симптомов нет. При проведении УЗИ обнаружен желчный пузырь больших разме-
9
ров, заполненный конкрементами. Лейкоцитоз 12,0х10
/л. Состояние было
расценено как острый холецистит, наложена под контролем УЗИ микрохолецистостома. Боли быстро купировались, по стоме выделяется 600,0 мл желчи
в сутки.
Как сформулируете диагноз и прокомментируете состояние больной?
Какое дообследование и лечение показано в дальнейшем?
№3
Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли постепенно
0
нарастали, поднялась температура до 38
С. Пульс 92 удара/мин. Стул был
20
накануне нормальный, мочеиспускание не нарушено. В анамнезе подобных
болей не было, ничем не болела.
Объективно: язык сухой, обложен белым налетом, иктеричности нет.
Больная при дыхании щадит живот в правой половине. При пальпации
определяется болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной
области и правом подреберье. желчный пузырь не пальпируется. Симптом
Щеткина-Блюмберга в правой половине живота и симптом Ровзинга резко
положительны. Френикус-симптом и симптом Грекова-Ортнера
отрицательны. Анализ крови: лейкоцитов 12,0х10
4,0х10
12
/л; Нв - 130 г/л. Внутривенное введение физиологического раствора
9
/л; эритроцитов -
со спазмолитиками в течение 3 часов боли не купировало.
Ваш диагноз? Между какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику? Дополнительное обследование?
Ваше лечение?
№4
В хирургическое отделение доставлен 56-летний больной с жалобами
на боли в правом подреберье без иррадиации. Болен в течение 10 дней. После
жирной пищи появились боли в подреберье. За медицинской помощью не
обращался. В анамнезе болезнь Боткина, холецистолитиаз, обнаруженный
при УЗИ в прошлом году.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, температура
0
С, кожные покровы и склеры обычного цвета, пульс 88 уд/мин. Живот
37,3
мягкий, болезненный в правом подреберье, здесь же определяется опухолевидное образование 8х8 см, малоподвижное, плотное. Перитонеальных симптомов нет.
Ваш диагноз? Дополнительное обследование?
Ваше лечение?
№5
В хирургическое отделение доставлена 95-летняя больная с клиникой
перитонита. Больна сутки, боли начались с правого подреберья.
Объективно: симптомы перитонита по правому флангу и в правом
подреберье, выявлены признаки сердечной недостаточности, сахарный диабет, ожирение. При проведении лапароскопии обнаружены в брюшной полости желчь, гангренозно-измененный желчный пузырь, признаки его перфорации в области шейки.
Ваш диагноз? Лечение?
№6
Больная 52 лет при обращении к врачу жалуется на периодические
приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, повышение температуры. Последний месяц приступы участились, стали
сопровождаться желтухой. Боли и желтуха проходят после приема но-шпы.
21
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, склеры
иктеричные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, желчный
пузырь не определяется. Билирубин сыворотки крови 40 ммоль/л, прямой –
30 ммоль/л, непрямой – 10 ммоль/л.
Сформулируйте диагноз. Какое дообследование показано?
Предполагаемое лечение?
№7
Больная 58 лет поступила в хирургическое отделение с умеренно выраженными болями в правом подреберье без иррадиации. В анамнезе холецистолитиаз, обнаруженный на УЗИ два года назад.
0
Объективно: температура 36,5
С, живот мягкий, в правом подреберье
определяется, практически, безболезненное образование 6х6 см округлой
формы. При УЗИ желчный пузырь 12х5 см в области шейки конкременты
размерами от 0,5 до 2 см.
Ваш диагноз? Лечение?
№8
В приемный покой поступил больной 50 лет с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующими в правое надплечье, усиливающимися при
глубоком вдохе, слабость, тошноту, повышение температуры тела. Болен
вторые сутки. В анамнезе описторхоз.
0
Объективно: температура 39,1
С, пульс 100 ударов/мин. Одышка 24 в
мин, на высоте вдоха стонет, старается принять полусидячее положение. Дыхание над легочными полями без хрипов. Кожа и слизистые обычного цвета,
живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 10х8х7
см. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 20,0х10
9
.
Диагноз? Какое назначите дообследование?
№9
Хирург взял больного с хроническим калькулезным холециститом при
отсутствии болей и интоксикационных симптомов на видеолапароскопическую холецистэктомию. Во время операции обнаружил в подпеченочном
пространстве инфильтрат, не позволяющий выделить пузырный проток и пузырную артерию.
Что делать?
№10
На вторые сутки после видеолапароскопической холецистэктомии по
поводу острого калькулезного холецистита у 50-летнего больного появилась
иктеричность склер. На 3 сутки общий билирубин 40 ммоль/л; прямой – 20
ммоль/л; непрямой - 20 ммоль/л. Болей в животе, симптомов интоксикации
нет, по страховому дренажу отделяемое из брюшной полости отсутствует.
Причины желтухи? Какое проведете обследование для выявления ее причины?
22
№11
За сутки после видеолапароскопической холецистэктомии по страховому дренажу из подпеченочного пространства выделилось 300 мл желчи.
Общее состояние больной удовлетворительное, симптомов интоксикации
нет, живот мягкий, без перитонеальных симптомов.
Предполагаемые причины желчеистечения? Ваши действия?
№12
В поликлинику к хирургу обратился больной 75 лет с наложенной накануне под контролем УЗИ холецистостомой по поводу острого калькулезного холецистита. У пациента имеется сопутствующая хроническая сердечная
недостаточность. По холецистостоме серозного отделяемого за сутки 15-20
мл, желчи нет, общее состояние больного удовлетворительное.
Ваши действия? Прогноз?
№13
У больного 55 лет во время видеолапароскопической холецистэктомии
по поводу хронического калькулезного холецистита визуально выявлено
расширение общего желчного протока до 10 мм. До операции протоковой
клиники не было. На УЗИ за неделю до операции диаметр холедоха был 6
мм. При дуоденоскопии до вмешательства изменений со стороны большого
дуоденального соска не выявлено.
Ваши действия?
№14
Хирург поликлиники направил пациента, жалующегося на боли в
верхних отделах живота, больше в эпигастрии и правом подреберье, на УЗИ.
При проведении исследования в просвете желчного пузыря пристеночно обнаружено 2 неподвижных образования по 2-3 мм в диаметре. Другой патологии нет. Врач кабинета УЗИ высказал предположения о полипах, холестерозе
желчного пузыря и конкрементах.
Ваши действия?
№15
У больного с хроническим холециститом на УЗИ обнаружили перерастянутый желчный пузырь, множественный холецистолитиаз, заполняющий
2/3 пузыря, с диаметром крупного камня 3,5 см. Диаметр общего желчного
протока 6 мм. От предложенной холецистэктомии пациент отказался, потребовав при этом альтернативного лечения.
Ваши действия?
№16
В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый
холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер,
23
тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом
подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет,
желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см.
При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в
размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит
смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий
желчный проток 11 мм.
Действия дежурного врача? Наиболее вероятный прогноз?
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
№1
Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете.
Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной
пищи.
Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в
эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Ваш диагноз? Последовательность исследований? Тактика?
№2
Вы, как врач скорой помощи, вызваны к больной 64 лет, которая
предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки и эпигастральной области, иррадиирующие в левую руку, одышку. Заболела 4 часа
тому назад после приёма обычной пищи.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Выражен цианоз губ,
пульс – 96 уд./мин, аритмичен, А/Д – 170/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен.
Живот болезненный и умеренно напряжён в эпигастральной области.
Ваш диагноз? Тактика? План обследования?
№3
В санпропускник доставлен больной 35 лет с жалобами на острые боли
в левом подреберье и левой поясничной области. Боли в указанных областях
появились 6 часов тому назад после употребления алкоголя. Общее состояние удовлетворительное. Живот болезненный и умеренно напряжён в левом
подреберье и левой поясничной области. Симптомы поколачивания слева (+).
Ваш диагноз? Тактика?
№4
Вами на дому осмотрен больной 28 лет. Жалобы на давящие боли в эпигастрии, тошноту. Заболел неделю тому назад, интенсивные боли носили опоясывающий характер. Указанные жалобы появились после употребления алкоголя. В последующие дни употреблял «народные средства», что привело к
24
стиханию болей. В последние 2 дня боли в эпигастрии усилились, температура повысилась до 38°С.
Объективно: общее состояние тяжёлое. Язык сухой, обложен. Живот
болезненный и умеренно напряжён в эпигастральной области, где пальпируется опухолевидное образование плотной консистенции с неровной поверхностью.
Ваш диагноз, тактика? План обследования?
№5
Больной 20 лет, проснулся от болей в эпигастральной области. Накануне
употреблял алкоголь. Со слов жены ударился об стул, хотя больной отрицает
травму. До этого болей в животе не отмечал.
При осмотре в поликлинике: кожные покровы обычного цвета, общее
состояние отягощено болями в животе, пульс - 100 уд./мин, А/Д -120/80 мм.
рт.ст., живот болезненный и умеренно напряжён в эпигастральной области.
Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Ваш диагноз? Тактика врача поликлиники?
№6
Больная 58 лет доставлена в сан. пропускник с жалобами на боли в
правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера. Заболела сутки
назад после погрешности в диете. Сегодня боли распространились в правую
половину живота и подвздошную область. Раньше беспокоили приступы болей в правом подреберье.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Язык сухой,
обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области, правой
половине и подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. В брюшной полости определяется жидкость.
Ваш диагноз? Тактика?
№7
Больной 45 лет доставлен в санпропускник с жалобами на сильные боли в левом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие боли в левую половину грудной клетки, плохой аппетит. Два месяца назад постепенно
появились указанные боли, усилились после погрешностей в диете 3 дня тому назад.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, пульс 84
уд./мин., А/Д – 110/70 мм. рт.ст. Выражена умеренная кахексия. Кожные покровы обычного цвета. Живот болезненный и напряжён в эпигастрии и левом
подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Ваш диагноз и действия?
№8
В поликлинику обратился больной 25 лет с жалобами на давящие боли
в эпигастрии. Месяц тому назад получил удар кулаком в живот. Боли после
травмы в течение недели стихли самостоятельно. После работы в наклон, 4
25
дня назад, появились тупые боли в эпигастрии и больной сам обнаружил в
животе опухолевидное образование. В последние 2 дня опухоль стала увеличиваться, боли стали интенсивнее.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Живот болезненный в эпигастрии, где пальпируется опухолевидное образование диаметром до 15 см, болезненное, с гладкой поверхностью. Нв – 96 г/л., эритроцитов – 2,5×10
12
/л.
Ваш диагноз? Тактика?
№9
Больной, хронический алкоголик, поступил с болями в эпигастральной
области, рвотой.
Объективно: при пальпации живот болезненный и напряжен в эпигастральной области. В стационаре у больного развился психоз.
Ваш диагноз? Тактика?
№10
Больной, 60 лет, страдающий хронической сердечно-легочной недостаточностью, поступил в клинику с болями в эпигастральной области и правом
подреберье. Заболел после съеденного накануне шашлыка.
Объективно: при пальпации болезненность в правом подреберье и
эпигастрии, живот мягкий, желчный пузырь не пальпируется,
перитонеальных симптомов нет, пульс 90 уд./мин. Имеется иктеричность
склер. Диагноз, план обследования и лечение?
№11
В приемный покой доставлен больной 45 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел остро за 5 часов до поступления, появились резкие боли в эпигастральной области без иррадиации. В
прошлом лечился по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, болезни Боткина.
Объективно: пульс 86 уд./мин., температура 36,8°С, кожные покровы
бледные. Живот напряжен, резко болезненен в эпигастральной области. Печень перкуторно отчетливо не определяется. Складывается впечатление о ее
небольших размерах.
Диагноз? Ваши действия?
№12
У больного, находящегося на консервативном лечении по поводу острого первичного панкреатита, при проведении УЗИ на 14 сутки заболевания
обнаружено в сальниковой сумке жидкостное образование диаметром до 8
см, расширение вирсунгова протока до 10 мм. До этого трижды через день
проводились пункции, эвакуировалось при этом 500, 300 и 300 мл жидкости с
высокой ферментативной активностью. Последние две порции жидкости были с четкими признаками инфицирования. У больного по вечерам повышение
температуры тела до 38,0°С.
Диагноз? Ваши действия?
26
№13
У больного 50 лет, находящегося 18 суток на лечении по поводу острого первичного панкреатита, начали нарастать явления интоксикации. По дренажу, поставленному под контролем УЗИ в парапанкреатическое жидкостное
образование, в течение 6 суток мутное отделяемое.
Причина интоксикации? Ваши действия? Чем опасно бездействие?
№14
Вас пригласили в терапевтическое отделение для консультативного
осмотра больной 60 лет, которая находится там на лечении по поводу
хронического панкреатита. Общее состояние отягощено слабостью, потерей
10 кг веса за месяц, небольшими болями в левом подреберье. Больная
обследована, на УЗИ и КТ обнаружено кистозное образование забрюшинно в
области хвоста поджелудочной железы диаметром до 70 мм. Другой
патологии нет. При пальпации живота патологические образования не
определяются. Диагноз? Ваши действия?
№15
В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел за 8 часов до поступления, появились боли нарастающего характера в подложечной области без иррадиации, однократно вырвало. В прошлом ничем не болел. Дежурный врач заподозрил острый панкреатит, перфоративную язву, инфаркт миокарда, провел
показанное в этих случаях параклиническое обследование (исследование
амилазы крови, обзорный снимок брюшной полости на свободный газ, ЭКГ),
патологии при этом не обнаружил. Спазмалитики боли не уменьшают, пульс
90 уд./мин, язык обложен, живот умеренно напряжен и болезненен в эпигастральной области с нечеткими перитониальными симптомами.
Ваши действия?
ПХЭС
№1
Больная П. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боли приступообразного характера в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. Больна сутки. Появление болей связывает с приемом копченостей. После подобного приступа 10 лет назад больной выполнили холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. В течение 9 лет
чувствовала себя хорошо, диету не соблюдала. Последний год вновь появились боли в верхних отделах живота, снимала приёмом Но-шпы. Последний
приступ сопровождался ознобом, повышением температуры до 39°С, иктеричностью склер.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс - 80 уд./мин,
температура 37,8°С, склеры иктеричны. Живот мягкий, болезненный в
правом подреберье и эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Печень по
Курлову 9x8x7 см.
Ваш диагноз? План обследования? Лечение?
27
№2
В приемный покой доставлена больная 65 лет с жалобами на острые
боли в эпигастральной области и подреберьях опоясывающего характера,
тошноту, рвоту. Заболела за 6 часов до поступления, боли постепенно нарастали, присоединилась рвота. Год назад перенесла холецистэктомию по поводу холецистолитиаза. После операции соблюдала диету, но накануне её нарушила - принимала жирную пищу.
Объективно: состояние отягощено болями в животе. Пульс 100
уд./мин, температура 36,7°С, имеется иктеричность склер. Живот напряжен,
болезненен в эпигастрии без перитонеальных симптомов.
Ваш диагноз? Какие исследования его подтвердят? Лечение?
№ 3
Больная К. 42 лет, поступила в клинику с жалобами на обильное истечение желчи из дренажа. Больную в течение 2-х лет беспокоили приступы
болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и ключицу, сопровождающиеся рвотой. Приступы болей появлялись после приема жирной
пищи. Два месяца назад после очередного приступа развилась желтуха и в
районной больнице была выполнена операция холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование гепатикохоледоха по Вишневскому. В послеоперационном периоде сформировался наружный желчный свищ, пережатие дренажа
сопровождается появлением болей в животе.
Объективно: Состояние удовлетворительное, пульс 72 уд./мин, живот
мягкий, безболезненный, желтухи нет, по дренажу за сутки истекает 1 литр
желчи, кал обесцвечен.
Диагноз? План обследования и лечения?
№4
В приемный покой доставлена больная 50 лет с жалобами на сильные
боли в правом подреберье и правой поясничной области, рвоту съеденной
пищей, учащенное мочеиспускание. Приступы болей были и раньше, они
купировались приемом спазмолитиков, которые она принимала самостоятельно. Три года назад перенесла холецистэктомию в связи с ЖКБ.
Объективно: больная ведет себя беспокойно из-за болей. Кожные покровы и слизистые обычного цвета, пульс 88 уд./мин, ритмичный. Температура 37,2°С, язык влажный, живот мягкий, болезненный при пальпации в
правом подреберье, поколачивание в поясничной области справа так же болезненно.
Диагноз? План обследования?
№5
В поликлинику обратился больной 56 лет с жалобами на постоянные
боли в эпигастральной области, отдающие в спину, слабость, отрыжку тухлым, рвоту накануне съеденной пищей, потерю веса за последние полгода на
28
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]