Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник задач по хирургическим ситуациями. Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов
.pdf
времени присоединились тяжесть в подреберье и дискомфорт. Выполнялась
ФГДС, диагностирован гастрит. Общее состояние удовлетворительное. Мас-
0
са тела сохранена. Температура 36,5
С. Физиологические отправления в норме. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен пальпации.
При перкуссии и пальпации отмечается увеличенная печень. Её край неровный, но гладкий, справа от мечевидного отростка в подреберье определяется
образование туго-эластической консистенции диаметром до 5 см, безболезненное.
Предварительный диагноз?
Какая дополнительная информация нужна?
План дальнейшего обследования ?
№12
Вас пригласили в отделение гастроэнтерологии к больному, страдающему в течение многих лет хроническим энтероколитом. В последнюю неделю резко ухудшилось его состояние: появились боли в эпигастрии, увеличилась болезненная печень, появились одышка, кашель. Плохой сон из-за ознобов, потливости, высокой температуры.
По данным обследования: лейкоцитоз, повышенная СОЭ, белок в моче.
В лёгких сомнительная нижнедолевая пневмония, при УЗИ в правой доле печени жидкостное образование со следами газа. Высказано предположение об
абсцессе печени.
Если так, то как представляется его патогенез? Лечение?
№13
На консультации у печёночного хирурга пациент, которому 54 года.
Наблюдается в онкологическом диспансере в связи с перенесённой 3 года назад операцией правосторонней гемиколэктомией по поводу рака. Последние
2-3 месяца состояние ухудшилось, появилась слабость, снизился аппетит.
Больной обследован: при УЗИ органов брюшной полости обнаружено тканевое образование в левой доле печени диаметром до 3 см.
Предварительный диагноз? Методы дообследования? Тактика?
№14
Пациент 74 лет предъявил жалобы на слабость, тяжесть в эпигастрии,
ухудшение аппетита, боль, похудание, лихорадку, диспепсические расстройства, изменение цвета мочи и стула. Болен месяц.
Объективно: кожа сухая с землянистым оттенком, желтушность склер,
живот с признаками асцита, в эпигастрии пальпируется плотная бугристая
опухоль на фоне увеличенной печени. Ее размеры по Курлову 15х13х11см.
Лабораторно: анемия, повышенная СОЭ, лейкоцитоз.
Предварительный диагноз? Методы уточнения диагноза? Тактика?
№15
38-летняя пациентка состоит на диспансерном наблюдении у гинеколога по поводу хронического аднексита в течение нескольких лет. При оче-
39
редном обзорном УЗИ случайной находкой явилось очаговое жидкостное образование в правой доле печени до 3-4 см.
Ваш диагноз? Тактика?
№16
Во время лапароскопической холецистэктомии у больной в III сегменте печени обнаружена поверхностная солитарная непаразитарная киста, выросшая за 2 года до 3 см в диаметре.
Действия хирурга?
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
№1
В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на обильную
кровавую рвоту, слабость, головокружение. Заболел внезапно, накануне дважды вырвало кровью. В анамнезе болезнь Боткина, злоупотребление алкоголем.
Объективно: пульс 110 уд./мин., АД – 100/70 мм рт.ст.. Живот увеличен в размерах, видны расширенные подкожные вены в мезогастрии. Печень
при пальпации не определяется, селезенка плотная, безболезненная выступает на 2 см из под левого подреберья. Перкуторно в брюшной полости выявлена свободная жидкость. Размеры печени по Курлову 7х6х3 см. Ректально кал обычного цвета.
Ваш диагноз? Лечение?
№2
В реанимационное отделение был госпитализирован больной с циррозом печени и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Пациенту установлен зонд Блейкмора, начато консервативное лечение. На третьи сутки ввиду опасности пролежней давление в баллонах снизили и появились отчетливые признаки рецидива кровотечения, из желудка при аспирации получено 200,0 мл. свежей крови. Пульс 120 уд./мин., АД – 90/60 мм
рт.ст.
Что делать?
№3
На прием к врачу поликлиники обратился больной 45 лет с жалобами
на небольшие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошноту.
При объективном осмотре обнаружен по краю реберной дуги плотный, ровный край печени, другой патологии не найдено. Параклиническое обследование выявило увеличение селезенки, расширение воротной вены (по данным
УЗИ) и варикозное расширение вен пищевода (II ст.) при проведении ФГДС.
Ваши действия?
№4
У 50-летней женщины с постнекротическим циррозом печени в результате консервативного лечения остановлено кровотечение из варикозных
40
вен средней трети пищевода. Асцита и печеночной недостаточности нет.
Кровотечение было повторным. Аналогичное лечение было проведено 6 месяцев назад после которого больную выписали из стационара на амбулаторное долечивание.
Ваши действия?
№5
К хирургу поликлиники обратился больной 50 лет с жалобой на боли в
области ануса и с просьбой направить его на геморроидэктомию, т.к. он в течение 5 лет страдает геморроем. При объективном обследовании выявлен
один тромбированный геморроидальный узел и признаки портальной гипертензии. Печень перкуторно 7х5х4 см, селезенка выступает из подреберья,
расширенные подкожные вены брюшной стенки («голова медузы»), признаки
асцита.
Действия врача поликлиники?
№6
В хирургическом отделении у больной 70 лет, оперированной на 3 сутки заболевания по поводу гангренозного аппендицита, в течение недели сохраняется субфибрильная температура без ознобов. Жалоб больная не предъявляет, в анализе крови небольшой лейкоцитоз. На 10 сутки заболевания сняты швы, заживление первичным натяжением. При пальпации живота обнаружена выступающая из подреберья плотная, безболезненная селезенка.
Как расцените состояние больной? Ваши действия?
№7
В приемный покой к хирургу доставлена больная с подозрением на
цирроз печени и кровотечение из вен пищевода. Дома накануне вырвало желудочным содержимым, якобы, с примесью крови.
Объективно: цианоз, иктеричность склер, одышка в покое, отеки на ногах. Печень плотная с гладкой поверхностью выступает на 5 см из подреберья, селезенка не определяется. В брюшной полости имеется асцит. Ректально – кал обычного цвета.
Ваши действия?
№8
В приемный покой обратилась больная 50 лет с жалобами на слабость,
одышку, быструю утомляемость, чувство тяжести в левом подреберье. Больна около месяца. При объективном осмотре дежурный врач выявил бледность, увеличенные периферические лимфоузлы, печень по Курлову
14х12х10 см. Селезенка плотная, безболезненная, выступает из подреберья на
5 см. Расширенных подкожных вен брюшной стенки и асцита нет. Ректально
б/о. Пульс 100 уд./мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Температура тела 37,1°С. Ана-
12
лиз крови: Hb - 60 г/л, эритроцитов – 2,5х10
, лейкоцитоз – 40,0х109.
Ваш диагноз?
41
№9
Вы осматриваете больную с асцитом. В анамнезе хронический гепатит.
Больная за месяц похудела на 8 кг.
Объективно: имеется видимая на глаз желтуха, печень выступает на 3
см из подреберья, плотная, безболезненная, ее поверхность бугристая. Селезенка перкуторно обычных размеров, отеков на ногах и расширенных подкожных вен брюшной стенки нет. Предположительный диагноз?
№10
Вас пригласили в приемный покой на консультацию к больной 30 лет с
асцитом. Беспокоят слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита.
Больна около месяца, отмечает увеличение веса за это время на 10 кг.
Объективно: кроме асцита выявлены отеки на лице и стопах. Расширенных вен на передней брюшной стенке нет. Пульс 80 уд./мин., АД – 140/90
мм рт.ст., одышки нет. Печень и селезенка пальпаторно не определяются,
перкуторно обычных размеров. Анализ крови: Hb - 100 г/л, эритроцитов –
12
3,0х10
, лейкоцитов – 8,0х109. Анализ мочи: большое содержание белка,
единичные выщелоченные эритроциты и до 10-12 лейкоцитов в поле зрения.
Ваш диагноз? Тактика?
№11
К хирургу в поликлинику обратилась больная с жалобами на слабость,
появление отеков на нижних конечностях, увеличение живота в размерах.
Год назад оперирована по поводу ожирения, было выполнено выключение
большей части тонкой кишки из пищеварения (еюноилеальное шунтирование). Похудела на 50 кг. В течение года стул был по 5-6 раз в сутки.
Объективно: кроме отеков выявлен асцит. Печень и селезенка перкуторно обычных размеров, одышки в покое нет, кожные покровы обычного
цвета, пульс 84 уд./мин., АД – 110/70 мм рт.ст.
Диагноз? Действия хирурга?
№12
При обследовании 50-летней больной со спленомегалией врач не выявил изменений в печени, расширения воротной вены, варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка. При исследовании крови
12
обнаружена анемия (эритроцитов – 3,0х10
9
2,5х10
), выраженная тромбоцитопения.
), лейкопения (лейкоцитов –
Диагноз? Тактика?
№13
В приемный покой доставлена больная с подозрением на кровотечение. В анамнезе цирроз печени, дважды кровотечения из вен пищевода.
Объективно: видимая желтуха, больная заторможена, имеется асцит.
При обследовании данных за кровотечение не найдено.
Врачебная тактика?
42
ПЕРИТОНИТ
№1
Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили
на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно
появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был
присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро
боли распространились по всему животу.
При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст.
С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная
стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность
во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.
Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика?
№2
Больной К., 50 лет, доставлен в отделение в тяжелом состоянии. Жалуется на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жажду. Боли в животе усиливаются при движении. Из анамнеза выяснено, что 3 дня назад у больного
появились боли в эпигастрии, постепенно усиливающиеся. Через 6-7 часов
боли переместились в правую подвздошную область. Больной для лечения
применял грелку. Через 20 часов от начала заболевания боли внезапно стали
сильными и разлитыми. В дальнейшем продолжал применять для лечения
грелку.
Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, кожа с землистым
оттенком, пульс 120 уд./мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского.
Предварительный диагноз?
Какие методы дополнительные методы исследования необходимы?
Лечебная тактика?
№3
Больной 24 лет доставлен машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, рвоту. Из анамнеза выяснилось, что 2 часа назад был избит неизвестными, били ногами, в том числе и в живот. Почувствовал резкие боли в
животе, которые не проходили, а стали разлитыми.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Положение
вынужденное – на левом боку с приведенными к животу ногами. Пальпация
живота резко болезненна, положительны симптомы раздражения брюшины
во всех отделах. Язык сухой, чистый, пульс 102 уд./мин, ритмичный.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
43
№4
Больная 63 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 5 лет. От
операции отказывалась. 3 дня назад появились боли в правом подреберье, постепенно нарастающие. Применяла для лечения грелку. За 5 часов до поступления боли распространились по правой половине живота, появились тошнота, рвота. При осмотре пульс 96 уд/мин. Язык сухой, живот в правой половине напряжен, болезненен, положителен синдром Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и правой подвздошной области.
Предварительный диагноз? Лечебная тактика?
№5
Больной 45 лет доставлен с жалобами на сильные постоянные боли в
животе, тошноту, рвоту, слабость. Три дня назад появились схваткообразные
боли в животе, неотхождение газов и отсутствие стула. За 12 часов до поступления появились резкие сильные боли, которые стали постоянными, повысилась температура.
Объективно: кожа землисто-серого цвета. Обезвоженность. Пульс 130
уд./мин, АД – 80/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, не напряжен, резко
болезненен во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Больной адинамичен.
Предварительный диагноз? Лечебная тактика?
№6
Больной М. 87 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на постоянные боли в животе, вздутие его, слабость, сухость во рту. Из анамнеза:
в течение 5 лет имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое легко вправляется в положении лежа. Особых жалоб образование
не вызывает, однако, в начале заболевания больной обратился к врачу хирургу. Больному в оперативном лечении было отказано в связи с преклонным
возрастом. За сутки до поступления появились боли в правой паховой области, образование перестало вправляться. Применял грелку, боли несколько
утихли. Три часа назад боли внезапно усилились, распространились по всему
животу, появились тошнота и рвота.
Объективно: пульс- 96 уд./мин, ритмичный, АД - 110/70 мм рт.ст. Язык
сухой. Живот мягкий, резко болезненен во всех отделах. Положительны симптомы раздражения брюшины:
Ваш диагноз? Был ли обоснован отказ в плановой операции при первичном обращении больного? Лечебная тактика у данного больного?
№7
Больной Ш. 16 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза выяснено, что находясь в
алкогольном опьянении, получил ножевое ранение в живот. В лечебное учреждение ехать категорически отказался, ночь спал. После сна стал предъявлять указанные жалобы.
44
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Пульс 112
уд./мин, ритмичный, АД - 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, болезненен при пальпации во всех отделах. Положительны симптомы раздражения брюшины. На брюшной стенке в мезогастральной области слева имеется рана 2х1 см, не кровоточит.
Ваш диагноз? Какие нужны ли дополнительные методы исследования?
Лечебная тактика?
№8
Больная Т. 24 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на постоянные боли внизу живота, тошноту, рвоту. Болеет в течение 2-х недель.
Лечилась в женской консультации у гинеколога по поводу 2-х стороннего
сальпингита, отмечала улучшение. За 24 часа до поступления внезапно появились сильные боли внизу живота больше слева, отдающие в задний проход. Боли стали интенсивными, но постоянными, дважды был жидкий стул.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, АД - 120/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. В нижних отделах живота болезненность и напряжение брюшной стенки больше
слева, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ректально определяется болезненность и нависание заднего свода.
Предварительный диагноз? Какие исследования требуются для уточнения диагноза? Лечебная тактика?
№9
Больной М. 35 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на
боли в животе, тошноту, рвоту. Из анамнеза выяснено, что заболел 10 дней
назад, когда внезапно появились боли в правой подвздошной области. Незначительные по интенсивности, боли постепенно усиливались, была однократная рвота. За медицинской помощью не обращался. Боли в правой подвздошной области стали постоянными, умеренными по интенсивности. Два
0
дня назад отметил повышение температуры тела до 38,2
С, принимал аспирин. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, начато консервативное лечение.
Спустя 2 часа на фоне лечения внезапно возникли резкие боли в животе,
тошнота, рвота. При осмотре живот напряжен, резко болезненен во всех отделах. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Пульс 120 уд./мин, ритмичный.
Ваш диагноз? Причина, которая привела к данной клинической карти-
не? Лечебная тактика?
№10
Больной Г. 26 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на
умеренные боли в животе, слабость, головокружение. Час назад был избит
неизвестными.
Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, при попытке сесть
отмечает головокружение. Лежать не может из-за усиления боли в животе,
45
поэтому находится в полусидячем положении. Язык суховат, живот мягкий,
умеренно болезненен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны, АД - 70/40 мм рт.ст., пульс 130 уд./мин, ритмичный. Осмотр нейрохирурга – сотрясение головного мозга легкой степени.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
№11
Больной 60 лет, страдает сахарным диабетом. Препараты принимает
нерегулярно. Доставлен в санпропускник терапевтического отделения. Со
слов жены второй день у больного боли в животе, больше в области пупка.
Была однократная рвота. Сегодня боли усилились.
Объективно: состояние больного тяжелое, в контакт вступает с трудом.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, напряжен во всех
отделах, перестальтика кишечника вялая.
Ваш предварительный диагноз? Какие исследования Вам нужны для
уточнения диагноза?
№12
Вы оперируете под ЭТН из срединного доступа 50-летнего больного с
распространенным фибринозно-гнойным перитонитом аппендикулярной
этиологии. После аппендэктомии, санации брюшной полости и блокады корня брыжейки раствором новокаина возникли сложности с ушиванием срединной раны в связи с выраженным вздутием петель кишечника. Ваши действия?
№13
Больной Н. 24 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
боли в правой подвздошной области. Заболел неделю назад, когда появились
боли в эпигастрии, тошнота. Позднее присоединились боли в правой подвздошной области. За медицинской помощью не обращался. Вчера поднялась
0
температура до 38,4
С, появился озноб. Сегодня вызвал врача скорой помо-
щи.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Бледен,
пульс 92 уд./мин, ритмичный, АД - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен
белым налетом. Живот мягкий, болезненен в правой подвздошной области,
имеется небольшое напряжение при пальпации. Там же определяется инфильтрат, занимающий всю подвздошную область, не смещаемый, резко болезненный при пальпации.
Ваш диагноз? Действия дежурного врача?
№14
Больной 65 лет находится в отделении в связи с произведенной операцией. Два дня назад выполнена субтотальная резекция желудка по поводу
злокачественного новообразования. Послеоперационный период в течение 2х суток протекал типично. Сегодня (начало 3-х суток) появились постоянные
46
боли в животе, его вздутие, тошнота. Ухудшилось общее состояние, появилась слабость.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Пульс 102
уд./мин, ритмичный, АД - 110/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом,
суховат. Живот вздут, умеренно болезненен при пальпации больше в правом
подреберье и эпигастрии. Слабо положителен симптом Щеткина-Блюмберга
во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. В анализе
9
крови – лейкоцитоз 15,0х10
/л, палочкоядерных – 8.
Ваш предварительный диагноз? Ваши действия для уточнения диагноза? Лечебные действия?
№15
Больная Н. 76 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом
острый холецистит суточной давности. В связи с неэффективностью консервативного лечения, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение), больной накануне наложена холецистостома под контролем УЗИ. Назначено консервативное лечение. Больная стала чувствовать себя лучше. Два
часа назад, через сутки после наложения холецистостомы, появились боли в
правом подреберье, тошнота.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Пульс 90
уд./мин. Язык сухой. Живот в правом подреберье напряжен и болезнен, в остальных отделах мягкий, безболезненный. По холецистостоме скудное отделяемое с примесью желчи. В анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Ваш диагноз? Тактика?
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
№1
К терапевту обратился больной 70 лет с жалобами на постоянные
ноющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, отвращение к
мясу. Болен около 6 месяцев, похудел за это время на 15 кг, накануне был
стул темного цвета. В анамнезе болезнь Боткина, Хронический гастрит, описторхоз.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы телесного цвета, питания среднего. Пульс 80 уд./мин, АД - 120/80 мм
рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, болезненный в эпигастральной области, печень и селезенка не определяются.
Ваш диагноз? План действий?
№2
Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера. В течение многих лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки, лечился амбулаторно. Настоящее очередное весен-
47
нее обострение в течение суток, боли впервые носят опоясывающий характер.
Объективно: питания пониженного, кожные покровы обычные. Пульс
– 80 уд./мин, АД - 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Печень и селезенка не определяются. Перитонеальных симптомов нет.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы?
План лечения?
№3
Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была
однократная рвота. Начал передвигаться только через 30 мин после стихания
болей.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, жалуется
на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный синдром Щеткина –
0
Блюмберга. Температура 37,3
9
15,0х10
/л. Положительным оказался и симптом Ровзинга.
С, пульс 100 уд./мин. Лейкоцитов в крови
Предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями следует провести
дифференциальную диагностику? Как вы объясните динамику развития абдоминального болевого синдрома? На какие анамнестические проявления заболевания необходимо обратить внимание? Какие дополнительные методы
исследований и в какой последовательности следует провести? Лечение?
№4
Больной 36 лет в течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка с
почти ежегодными обострениями. Лечился регулярно в поликлинике,
несколько раз был на курорте, тщательно соблюдает диету. В
терапевтическом стационаре ни разу не лечился. При рентгенологическом
исследовании язва все время прослеживается. В настоящее время
предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту. Боли
усиливаются через 30 мин. после приема пищи, прием альмагеля уменьшает
болевые ощущения на непродолжительное время.
Что Вы считаете необходимым выяснить из анамнеза заболевания, позволяющее достоверно оценить адекватность лечения?
Нуждается ли пациент в дообследовании и если да, то в каком?
Лечебная тактика? В случае выбора в пользу хирургического метода
лечения, что ляжет в обоснование выбранного метода операции?
№5
Мужчина 30 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на
сильные боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую
боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление болей. За 2-3 дня до
этого появились небольшие боли в подложечной области, тошнота, дважды
накануне вырвало. В анамнезе периодически изжоги, боли в эпигастрии через 2 часа после приема пищи. После службы в армии обследовался амбула-
48
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]