Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перенапряжение сердечно-сосудистой системы у спортсменов. Монография
.pdf
в Российской Федерации у лиц 15 лет и старше составляет 39,5%, что соответствует примерно 40 млн больных АГ.
У женщин АГ выявляется несколько чаще, чем у мужчин
(40,4% и 37,2% соответственно).
Эпидемиологические исследования показали, что физическая активность и кардиореспираторная тренировка
находятся в обратной зависимости от уровня АД и распространенности АГ. Эти тенденции были подтверждены в рандомизированных исследованиях, показывающих, что физическая активность может снизить АД как у лиц с нормальным
уровнем давления, так и у пациентов с АГ. В целом, аэробные
упражнения снижают систолическое АД примерно на 2 мм
рт. ст. (до 7 мм рт. ст.). Наибольшее снижение наблюдается
у больных гипертонической болезнью. В то же время общая
распространенность АГ у физически активных лиц примерно
на 50% ниже, чем в общей популяции. Однако при обследовании 467 подростков, занимающихся спортом, повышение
АД наблюдалось у 57 чел. (12,2%), причем у 43 из них (79,6%)
отмечалось стойкое повышение АД в течение года. Также
было отмечено, что в группе юных спортсменов с повышенным уровнем АД преобладали скоростно-силовые нагрузки.
Вероятно, повышение АД у спортсменов можно рассматривать как одну из форм проявления перенапряжения
сердечно-сосудистой системы у спортсменов, что в свою
очередь может привести к патологическому ремоделированию «спортивного сердца». Повышенным АД у взрослых
спортсменов следует считать повышение систолического
АД выше 130 мм рт. ст., и диастолического АД – выше
90 мм рт. ст. В таблице 17 приведена классификация уровней
АД (рекомендованная ВНОК).
Ряд специалистов рассматривают повышение уровня АД
как фактор риска ремоделирования «спортивного сердца».
Выделение различных моделей «спортивного сердца» обусловлено особенностями спортивной деятельности. Так,
эксцентрическая гипертрофия характерна для циклических
видов спорта с преимущественным развитием выносливости,
а концентрическая – для видов спорта с преимущественно
изометрическими нагрузками. Одним из ключевых разли-
81
чий «спортивного сердца» и гипертрофии миокарда у лиц
с сердечно-сосудистой патологией является отсутствие диастолической дисфункции левого желудочка у спортсменов
с увеличенной массой сердца.
Таблица 17
Классификация уровней АД (мм рт. ст.)
Категория АД
Оптимальное АД <120 < 80
Нормальное АД 120–129 80–84
Высокое нормальное АД 130–139 85–89
АГ 1-й степени (мягкая) 140–159 90–99
АГ 2-й степени (умеренная) 160–179 100–109
АГ 3-й степени (тяжелая) 180 110
Изолированная систолическая
гипертония
САД
(мм рт. ст.)
140 < 90
ДАД
(мм рт. ст.)
В исследовании, выполненном в медицинском колледже
Висконсин, было показано, что распространенность артериальной гипертонии у спортсменов составляет до 5% и требует
в ряде случаев применения гипотензивных средств. Отечественными авторами (Вольнов Н.И., Граевская Н.Д., 1958 г.)
была выявлена распространенность повышенного АД
у спортсменов от 8,4% до 21,2% (табл.18)
Группу риска по развитию артериальной гипертонии
представляют спортсмены, в тренировке которых преобладают статические нагрузки. В отличие от изокинетических,
изометрические упражнения характеризуются повышением
периферического сосудистого сопротивления и нормальным
или слегка повышенным сердечным выбросом. Это увеличение периферического сосудистого сопротивления вызывает переходные состояния с потенциальным риском гипертензии и увеличением постнагрузки. Силовые тренировки
являются доминирующей формой деятельности в таких
видах спорта, как тяжелая атлетика, спортивные единоборства, метательные дисциплины легкой атлетики, американский футбол. Многие виды спорта, в том числе командные,
82
такие как футбол, лакросс, баскетбол, хоккей, хоккей на траве, включают значительные элементы как выносливости, так
и силовых упражнений.
Таблица 18
Частота повышенного АД у спортсменов в зависимости
от спортивной специализации (по данным Н.И. Вольнова)
Вид спорта
Тяжелая атлетика
Футбол
Волейбол
Конькобежный спорт
Гребля
Борьба
Лыжный спорт
Легкая атлетика
Велоспорт
Бокс
Баскетбол
Плавание
Гимнастика
% спортсменов
с повышенным АД
21,2
16,6
15,6
14,2
13,6
12,6
11,6
10,6
9,7
9,6
9,5
9,1
8,4
Существенное влияние на выраженность повышения
АД оказывает степень эмоционального напряжения, характер выполняемой нагрузки (статическая или динамическая)
и другие факторы.
Большое влияние на частоту АГ у спортсменов оказывает
пол и возраст. Так, повышенное АД среди мужчин встречается в три раза чаще, чем среди женщин; с увеличением возраста спортсмена частота АГ возрастает.
Следует иметь в виду, что среди спортсменов с повышенным АД могут быть лица, имеющие наследственную предрасположенность к гипертонической болезни. На пробу с натуживанием они отвечают более неадекватным приростом АД.
Этим людям не противопоказаны занятия спортом, однако
им необходим тщательный систематический врачебный контроль в процессе занятий.
83
Кроме того, факторами риска развития артериальной
гипертензии у спортсменов и других физически активных
лиц являются:
высокое потребление натрия;
чрезмерное потребление алкоголя;
незаконное употребление наркотиков (кокаин и др.);
применение анаболических стероидов;
использование стимуляторов (напр., в добавках, прини-
маемых в целях повышения энергетических ресурсов и контроля веса);
высокий уровень стресса;
мужской пол («черные» заболевают чаще, чем бе-
лые, соотношение около 2/1; азиаты реже по сравнению
с белыми);
гипертония в семейном анамнезе и заболевания сердца
у мужчин в возрасте старше 55 лет и женщин старше 65 лет;
сахарный диабет или нарушение толерантности
глюкозы;
курение или жевание табака;
ожирение.
Вторичные гипертонии у спортсменов могут развиваться
на фоне приема не только анаболических стероидов, но и
оральных контрацептивов, гормона роста, эритропоэтина,
кофеина, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Следует разделять артериальную гипертонию и транзиторное повышение АД. Последнее может быть одним из
первых симптомов перенапряжения сердечно-сосудистой
системы у спортсменов. Другой аномалией, характерной для
спортсменов, является ложная систолическая артериальная
гипертония. В основе этого феномена у молодых людей, занимающихся спортом лежит усиленная амплификация пульсовой волны вследствие высокой эластичности аорты и значительного градиента жесткости от центральных артерий
к периферическим.
Спортсмены с повышенным уровнем АД требуют индивидуального плана тренировки, особого режима жизни
(увеличение продолжительности ночного сна, комфортных
условий жизни, доброжелательной обстановки дома и на тре-
84
нировке); им необходим систематический контроль за уровнем АД (утром после пробуждения, перед и после тренировки, а в ряде случаев – и во время тренировки).
Особо следует выделить ювенильную (юношескую) артериальную гипертонию. Повышение АД у подростков
в 90–95% случаев обусловлено эссенциальной артериальной
гипертонией. К эссенциальной (первичной) гипертензии относят те случаи заболевания, когда невозможно установить
связь между повышением артериального давления, эндокринной патологией и патологией органов, предшествующей
возникновению артериальной гипертензии.
Юношеская гипертония не является противопоказанием
к занятиям спортом, однако требует особого внимания тренера и врача.
Наряду с юношеской гипертонией у детей, подростков
и юношей повышенное АД может быть обусловлено переутомлением, перетренированностью, эмоциональным перенапряжением, а также наличием хронических очагов воспаления в ротовой полости и носоглотке. Кроме того, повышение АД может быть связано с заболеванием внутренних
систем организма, например с заболеванием почек, желез
эндокринной системы.
Наряду с оценкой степени АГ, оцениваемой по уровням
артериального давления, необходимо оценивать состояние
органов-мишеней. Органы-мишени, страдающие в первую
очередь при АГ, – головной мозг, сердце, сосуды и почки.
Углеводный и липидный метаболизм также не остаются
в стороне. К возможным маркерам поражения органовмишеней при АГ следует отнести следующие: утолщение
стенки каротидной артерии, гипертрофию левого желудочка
сердца, микроальбуминурию (особенно при диабете), повышение креатинина сыворотки, ремоделирование артерий,
нарушение функции эндотелия, повышение чувствительности к инсулину. Обязательными методами исследования, используемыми при проведении как углубленных медицинских обследований (УМО), так и текущих и этапных
наблюдений являются: анализ мочи (исследование на микроальбуминурию), оценка состояния сосудов глазного дна,
85
электро- и эхо-кардиографическое исследование, суточное
мониторирование артериального давления.
К критериям высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ следует отнести: мужской
пол, период менопаузы у женщин, курение, повышенный
уровень холестерина, нарушение толерантности к углеводам,
ожирение, низкую физическую активность. Наличие органных нарушений, таких как гипертрофия миокарда, сужение
артерий сетчатки, утолщение интимы-медии сосудистой
стенки, значительно увеличивает риск развития осложнений.
Диагностические критерии стратификации риска у пациентов с АГ приведены в таблице 19.
Таблица 19
Диагностические критерии стратификации риска
у пациентов с АГ
Категория риска Диагностические критерии
Низкий риск (риск 1) I степень АГ, нет факторов риска,
поражения органов-мишеней,
сердечно-сосудистых
и ассоциированных заболеваний
Средний риск (риск 2) II–III степень АГ, нет факторов риска,
поражения органов-мишеней,
сердечно-сосудистых и
ассоциированных заболеваний.
I–III степень АГ, есть один и более
факторов риска, нет поражения
органов-мишеней, сердечно-сосудистых
и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (риск 3) I–III степень АГ, есть поражение
органов-мишеней ± другие факторы
риска, нет ассоциированных
заболеваний
Очень высокий риск
(риск 4)
I–III степень АГ ± сахарный диабет ±
другие факторы риска, есть
ассоциированные заболевания и/или
состояния
86
При оценке уровней АД и степени АГ у спортсменов должны быть использованы стандартные критерии согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов
в отношении спортсменов с повышенным АД.
Спортсменам, прежде чем приступить к тренировкам
и соревновательной деятельности, рекомендуется провести
стандартное измерение АД, и в случае выявления повышенного АД (> 140/90 мм рт. ст.) целесообразно провести
«внеофисные» измерения АД, чтобы исключить гипертонию «белого халата». Спортсменам с уровнем АД в пределах
120/80–139/89 мм рт. ст. следует рекомендовать изменить
образ жизни и минимизировать возможные факторы риска
АГ без изменения физической активности. В случае устойчивого повышения АД рекомендуется проведение Эхо-КГ для
дифференциальной диагностики «спортивного сердца» от
гипертрофии миокарда (ГМЛЖ). Наличие ГМЛЖ является
показанием к ограничению спортивных нагрузок и, возможно, фармакотерапии.
Наличие АГ I степени при отсутствии поражения «органов-мишеней», включая ГМЛЖ, или сопутствующих заболеваний сердца, не ограничивает спортсменов в тренировочной
и соревновательной деятельности, однако рекомендуется
измерение АД каждые 2–4 мес. для контроля воздействия
физических нагрузок на АД.
Спортсмены с более тяжелой АГ II степени, даже без доказательств поражения «органов-мишеней», таких как ГМЛЖ,
должны быть отстранены от высоких статических спортивных нагрузок (классы IIIA, IIIБ, IIIС) пока не нормализуется
уровень АД как за счет изменения образа жизни, так и лекарственной терапии.
При назначении гипотензивных препаратов необходимо
учитывать, что спортсмены, входящие в регистрируемый пул
тестирования международной федерации или выступающие
на международном спортивном уровне, могут получить разрешение на терапевтическое использование только в соответствии с правилами своей международной федерации. Что
касается молодых спортсменов, то Американская академия
педиатрии рекомендует, чтобы дети и подростки, которые
имеют АГ, были допущены к участию в тренировках и сорев-
87
нованиях при наличии доказательств отсутствия поражения
«органов-мишеней» или сопутствующих заболеваний сердца, и что измерение АД проводится каждые 2 мес. людям
с тяжелой АГ не рекомендуются виды спорта с высокими
статическими (изометрическими) нагрузками, даже если нет
никаких доказательств повреждения «органов-мишеней».
АГ I степени при отсутствии органических поражений
или сопутствующих ССЗ не может быть препятствием для
занятий спортом. Необходимо каждые 2 мес. измерять АД
для оценки влияния физических упражнений на АД.
Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II степени. При АГ II степени ограничивается
участие детей и подростков в спортивных соревнованиях.
Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг). Предпочтение следует
отдавать циклическим видам спорта. Если АГ сочетается
с другими ССЗ, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.
Результаты клинико-функционального обследования
спортсменов с повышенным уровнем
артериального давления
Среди обследованных нами спортсменов повышение
уровня артериального давления встречалось в единичных
случаях. Измерение АД проводилось по стандартной методике, рекомендованной ВНОК в покое в положении пациента
сидя с манжетой, наложенной на левое плечо на уровне сердца. В таблице 20 приводится частота выявления оптимального, нормального, высокого нормального и повышенного
уровней артериального давления у спортсменов различных
специализаций.
Наибольшая распространенность данной патологии была
выявлена у представителей академической гребли: в 8,51%
случаев зарегистрировано повышение АД до уровня артериальной гипертонии I степени, у 25,53% спортсменов –
показатели АД соответствовали уровню высокого нормального АД.
88
Распределение спортсменов по уровню
артериального давления
Таблица 20
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Вид
спорта
Легкая
атлетика
(n = 59)
Велоспорт
(n = 21)
Плавание
(n = 50)
Гребля
(n = 47)
Футбол
(n = 90)
Волейбол
(n = 39)
Баскетбол
(n = 60)
Борьба
(грекоримская,
вольная)
(n = 41)
Бокс
(n = 63)
Стрельба
(n = 89)
Оптимальное АДНормальное
АД
28 (47,46%) 24 (40,68%) 5 (8,47%) 2 (3,39%)
6 (28,57%) 10 (47,61%) 4 (19,05%) 1 (4,76%)
26 (52%) 19 (38%) 4 (8%) 1 (2%)
13 (27,66%) 18 (38,30%) 12 (25,53%) 4 (8,51%)
24 (26,67%) 48 (53,33%) 14 (15,55%) 4 (4,44%)
15 (38,46%) 21 (53,85%) 3 (7,7%) –
19 (31,67%) 35 (58,33%) 4 (6,67%) 2 (3,33%)
12 (29,27%) 19 (46,34%) 7 (17,07%) 3 (7,31%)
9 (14,29%) 43 (68,25%) 7 (11,11%) 4 (6,35%)
52 (58,43%) 29 (32,58%) 5 (5,62%) 3 (3,37%)
Высокое
нормальное
АД
Артериальная
гипертония
I ст.
По результатам измерения АД в покое в соответствии
с современной классификацией ВОЗ уровней артериального
давления спортсмены-гребцы были поделены на 2 группы:
I группа – спортсмены с высоким нормальным давлением
и АД, соответствующим артериальной гипертензии I степени
(16 чел.: 9 муж., 7 жен.), II группа – спортсмены с нормальным и оптимальным АД (31 чел.: 17 муж., 14 жен.). Учитывая, что достоверной разницы по распространенности повышенного АД среди спортсменов мужского и женского пола
89
выявлено не было, выделенные группы были сопоставимы
по полу и возрасту.
Наряду с электрокардиографическим исследованием
(в положении лежа и в ортостазе), Эхо-КГ, велоэргометрической пробой PWC
, спортсменам – представителям
170
гребного вида спорта было проведено тестирование на гребном тренажере <Concept2>.
Если по электрофизилогическим показателям существенной разницы между группами выявлено не было, то
при оценке морфометрических параметров сердца у спортсменов I группы были зарегистрированы большие значения
полостей левых отделов сердца (левого предсердия и левого
желудочка), что отражено в таблице 21.
Таблица 21
Морфометрические показатели левых отделов сердца
у спортсменов с повышенным и нормальным АД
Показатель
Размер левого предсердия (см) 3,27 ± 0,037 * 3,07 ± 0,045
Конечный диастолический
размер левого желудочка (см)
I группа
(n = 16)
5,32 ± 0,08 * 5,07 ± 0,11
II группа
(n = 31)
Также спортсмены с повышенным уровнем АД характеризовались достоверно большими значениями массы миокарда
левого желудочка (ММЛЖ), причем как абсолютными, так
и относительными (что представлено в табл. 22).
Таблица 22
Показатели массы миокарда левого желудочка у спортсменов
с повышенным и нормальным АД
Показатель
Масса миокарда левого
желудочка (г)
Индекс массы миокарда левого
желудочка (г/м
2
)
I группа
(n = 16)
236,099 ± 10,85 * 188,078 ± 9,01
108,141 ± 4,13 * 91,28 ± 4,31
90
II группа
(n = 31)
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]