Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта
.pdf
Глава 6. Локальные поражения СОПР
111
оттенком с очагами ороговения. Часто обнаружива$
ется местный травмирующий фактор, устранение
которого даже без специального лечения лейкопла$
кии приводит к процессу обратного развития при
отсутствии других неблагоприятных воздействий.
Важным моментом является отказ от курения.
Наиболее часто в клинике встречается плоская фор-
ма лейкоплакии. Жалобы могут отсутствовать или
сводятся к ощущению шероховатости слизистой обо$
лочки, дискомфорту, иногда сухости или чувству
жжения на участке поражения. При локализации на
губах отмечается косметический дефект. Осмотр об$
наруживает белесоватое пятно, которое четко отгра$
ничено от окружающей слизистой. Чаще бывает оди$
ночный очаг, реже"— два и более. Могут встречаться
распространенные участки поражения, и тогда боль$
ные жалуются на выраженный дискомфорт, чувство
стянутости, сухости, неровности поверхности.
Типичные проявления лейкоплакии не представ$
ляют затруднений для диагностики, однако, клини$
ческая картина может существенно изменяться в
зависимости от локализации, распространенности
процесса. Так, на слизистой оболочке щек элемен$
ты поражения могут представлять округлой формы
пятно серовато$белого цвета, либо прерывающуюся
полоску гиперкератоза вдоль линии смыкания зубов,
либо приобретать звездчатую форму в ретромоляр$
ной области. Ближе к углам рта лейкоплакия разви$
вается в виде симметрично расположенных треуголь$
ников, обращенных вершинами к задним отделам
ротовой полости. На нёбе очаги поражения бывают
в виде широких полос с белой, блестящей, как бы
отполированной поверхностью.
Глава 6. Локальные поражения СОПР
112
На языке лейкоплакия обнаруживается в различ$
ных вариантах: от небольших округлых или вытяну$
тых пятен белого цвета на любом участке до широ$
ких полос вдоль боковой поверхности языка,
обширного гиперкератоза на спинке или распрост$
раненного поражения дорсальной, вентральной по$
верхностей, когда весь язык приобретает белесова$
тую окраску.
Располагаясь на красной кайме губ, гиперкератоз
имеет вид тонкой пленки серовато$белого цвета не$
правильной формы. Границы четкие, однако, нерав$
номерные, с переходом на зону Клейна и слизистую
оболочку губ.
Дифференциальная диагностика плоской лейкоп$
лакии осуществляется на основе характерных при$
знаков. Элемент поражения"— пятно"— имеет вид
как бы наклеенной пленки или папиросной бумаги.
При поскабливании участки гиперкератоза не сни$
маются. Слизистая собирается в толстую складку,
безболезненна при пальпации.
Лимфатические узлы не увеличиваются.
Голубовато$фиолетовое свечение при люминес$
центном исследовании подтверждает диагноз лей$
коплакии.
Некоторые авторы описывают возвышающуюся
форму лейкоплакии, которая клинически соответ$
ствует этому названию. Участок гиперкератоза более
или менее равномерной толщины выступает над
уровнем слизистой оболочки обычно вблизи травми$
рующего фактора (острого края зуба). Очаг плотный,
взять его в складку не удается. Поверхность имеет
белую, соломенно$желтую окраску. Характерна по$
теря перламутрового блеска, что свидетельствует о
Глава 6. Локальные поражения СОПР
113
неблагоприятном течении.
Веррукозная (бородавчатая) форма лейкоплакии
всегда вызывает субъективное ощущение выпячива$
ния участка слизистой оболочки, шероховатость,
сухость, подверженность механическому поврежде$
нию. Излюбленная локализация"— отделы щек,
нёба, губ. Может встречаться и на других участках.
При обследовании выявляется очаг гиперкератоза,
возвышающийся над слизистой оболочкой в виде
бородавки на широком основании. Характерно доль$
чатое строение элемента поражения. Каждая доль$
ка покрыта сплошным слоем кератоза белого, пер$
ламутрового, желто$серого цвета. При пальпации
определяется плотность очага поражения. Если име$
ются трещинки или эрозии"— присоединяется болез$
ненность от термических и химических раздражите$
лей во время приема пищи. Бородавчатая форма
имеет высокую склонность к озлокачествлению.
Реже встречается бляшечная форма лейкоплакии"—
возвышающийся участок с молочно$белой шерохо$
ватой поверхностью.
Лечение веррукозной лейкоплакии"— хирурги$
ческое.
Эрозивная форма лейкоплакии характеризуется
болезненностью, особенно при воздействии раздра$
жителей (острое, соленое, прием пищи, разговор).
Отдельные или множественные эрозии появляются
на фоне плоской или веррукозной лейкоплакии.
Эрозирование бородавчатых разрастаний свидетель$
ствует о потенциальной малигнизации образования.
Возможно также развитие язвы с неровными края$
ми, некротической пленкой на дне и стенках. Рез$
кая болезненность и неприятный запах изо рта весь$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
114
ма характерны. Высок риск перерождения в раковую
опухоль.
Отдельную картину представляет лейкоплакия ку-
рильщиков (Таппейнера), которая в отличие от дру$
гих форм может проходить самостоятельно и доволь$
но быстро при устранении раздражителя (отказе от
курения). Клинически, обычно у злостных куриль$
щиков, никотиновый стоматит проявляется измене$
нием слизистой оболочки твердого нёба, которая
приобретает белесоватый или серовато$белый вид без
выраженного гиперкератоза. Возможна складчатость
поверхности, особенно при вовлечении в процесс
мягкого нёба. На фоне бледной слизистой оболоч$
ки нередко появляются небольшие узелки с красны$
ми точками на верхушках"— увеличенные мелкие
железы с зияющими протоками. Они придают повер$
хности твердого неба вид булыжной мостовой. При
курении процесс повышенной кератинизации рас$
пространяется также на слизистую оболочку щек с
формированием очагов в передних отделах в виде
треугольников, расположенных основанием к углам
рта (рис."22, см. вклейку). Поражается язык, преиму$
щественно его спинка. Очаги кератоза, вначале бе$
лого цвета, могут пигментироваться, приобретая чер$
ный оттенок. После прекращения курения такая
окраска исчезает через 2–3 недели"— срок, необхо$
димый для слущивания пигментированного слоя.
На фоне лейкоплакии курильщиков могут разви$
ваться злокачественные новообразования, что требу$
ет диспансерного наблюдения за лицами с керато$
зом Таппейнера. Отказ от курения в данном случае
является лечебным мероприятием.
Лечение травматических повреждений слизистой
Глава 6. Локальные поражения СОПР
оболочки включает устранение раздражающего фак$
тора, например сошлифовывание острых краев зуба,
пломбы, удаление протеза. Это и является этиот$
ропным воздействием. Патогенетическое лечение
требует применения противовоспалительных, эпи$
телизирующих, а также способствующих регенера$
ции соединительной ткани препаратов. Симптома$
тическая терапия может включать обезболивающие,
кровоостанавливающие и прочие средства. Анти$
бактериальные вещества назначаются с целью пре$
дупреждения осложнений в виде вторичного инфи$
цирования.
Использование препаратов широкого спектра дей$
ствия позволяет сократить перечень средств медика$
ментозного лечения. Заживление травматических
повреждений ускоряют масляные растворы витами$
нов А и Е (аевит, каротолин), метилурациловая мазь,
солкосерил. Назначаются полоскания растворами
антисептиков, например, хлоргексидина. Апплика$
ции анестезиновой болтушки, пиромекаиновой мази,
аэрозоли лидокаина перед едой снижают болевые
ощущения. При ожогах применяют «Цимезольª в
аэрозоле. Тщательная гигиена полости рта"— обяза$
тельное звено в схеме лечения и предупреждения
осложнений.
115
Язвенно*некротический
стоматит
Язвенно$некротический стоматит Венсана относится
в группу поражений слизистой оболочки полости
рта, которые обычно диагностирует и лечит врач$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
116
стоматолог самостоятельно. Встречается чаще у мо$
лодых людей на фоне снижения защитных сил орга$
низма, стресса, курения, плохой гигиены полости
рта; проявляет тенденцию к сезонности (осенний
или весенний период года).
Этиологическим фактором является фузо$спирил$
лярный симбиоз. Сапрофитные в норме формы фу$
зиформной палочки и спирохеты Венсана приобре$
тают патогенные свойства под влиянием банального
воспалительного процесса и нарушения местного
иммунитета. Будучи анаэробами, они размножают$
ся в глубоких слоях эпителия и соединительной тка$
ни, вызывая в них язвенно$некротические измене$
ния. В тяжелых случаях поражаются костные и
мышечные структуры.
Язва может появиться на любом участке слизис$
той оболочки при наличии повреждающего воздей$
ствия. Нередкой локализацией является область зуба
мудрости, что связано с травмированием мягких тка$
ней при затрудненном прорезывании, положении
вне дуги, отсутствии достаточного места на альвео$
лярном отростке, прикусывании слизистой. Другие
участки полости рта могут подвергаться механичес$
кому травмированию острыми краями зуба, пломбы,
протеза; химическому раздражению сильнодейству$
ющими препаратами, термическому ожогу во время
приема пищи и т. д.
В зависимости от локализации язва может иметь
различную форму и глубину, однако, характерным
признаком является наличие рыхлого некротическо$
го налета, который легко удаляется с обнажением
кровоточащей поверхности (рис."23, см. вклейку).
Язвы всегда резко болезненны. Неприятный запах
Глава 6. Локальные поражения СОПР
117
изо рта, увеличение регионарных лимфоузлов, не$
большое повышение температуры тела (до 38о) до$
полняют клиническую картину.
При локализации на щеках, губах язва имеет кра$
терообразный вид. Края неровные, гиперемирован$
ные, без выраженного уплотнения. Дно покрыто
некротическим налетом грязно$серого или желтого
цвета. Вокруг язвы образуются мелкие элементы
изъязвления, проявляя тенденцию к слиянию. В ре$
зультате очаг поражения как бы расползается по
поверхности.
Располагаясь на десне, язва имеет вид полуовала,
опять$таки с неровными краями. Одной из стенок
язвы является корень зуба, а при глубоких пораже$
ниях"— костные структуры альвеолы. Обильный
налет легко снимается, обнажая кровоточащую по$
верхность. Выражена болезненность изъязвленных
участков. Язвенно$некротический гингивит имеет
склонность к быстрому распространению вдоль зуб$
ного ряда. Межзубные сосочки при этом некротизи$
руются, и десневой край выглядит как бы срезанным
и покрытым грязно$серой пленкой.
Нами наблюдались больные с язвенно$некроти$
ческим гингивитом токсико$аллергической приро$
ды (пары бензина) на фоне неудовлетворительной
гигиены полости рта. Пациенты молодого возрас$
та"— водители грузового транспорта"— в анамне$
зе указывали на привычку отсасывать ртом бензин
через трубку (при заправке автомобильного бака из
канистры). Нарушений самочувствия не отмеча$
лось. Неприятный резкий запах изо рта, болезнен$
ность десен при еде были основными причинами
обращения к стоматологу. При осмотре определял$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
118
ся выраженный налет на языке, который легко
снимался без повреждения слизистой. Десна отеч$
на, гиперемирована, межзубные сосочки укороче$
ны на большей части зубного ряда. Изъязвленная
десна и значительная часть коронок зубов покры$
ты серовато$желтым налетом. Выраженная болез$
ненность затрудняет удаление некротических масс.
После обезболивания они без труда снимаются,
обнажая кровоточащую неравномерную, как бы
изрытую поверхность.
При вовлечении в воспалительный процесс мы$
шечных волокон может развиться тризм. Поврежде$
ние кости вызывает оголение корней, остеомиелит.
Нами курировалась больная с язвенно$некроти$
ческим поражением альвеолярного отростка вер$
хней челюсти на фоне резкого снижения резистен$
тности организма. Пациентка, одинокая женщина,
в течение нескольких дней без еды и какого$либо
лечения находилась в домашних условиях. В кли$
нику женщина доставлена машиной «скорой помо$
щиª с диагнозом «распадающаяся опухольª. Боль$
ная резко ослаблена, температура тела снижена,
понижены частота пульса и артериальное давле$
ние, открывание рта ограничено, неприятный гни$
лостный запах изо рта. При осмотре"— обильный
некротический налет, покрывающий область вер$
хней челюсти слева, не позволяет провести более
детальную визуальную оценку. Премоляры и мо$
ляры на участке поражения подвижны. Под про$
водниковой анестезией удалены некротизирован$
ные массы, после чего обнажились костные
структуры альвеол и твердого нёба. Высокая под$
вижность зубов и секвестрация кости потребова$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
119
ли хирургического вмешательства с последующим
консервативным лечением.
При локализации язвенно$некротического про$
цесса на миндалинах развивается так называемая
ангина Плаута$Венсана, которая может протекать в
язвенной либо дифтероидной форме. В первом ва$
рианте в горле, на миндалинах появляются язвы,
покрытые желтоватым налетом. Другой вариант ха$
рактеризуется ложнопленочным образованием на
миндалине, напоминающим дифтерию.
Дифференциальная диагностика базируется на
характерных особенностях клинической картины и
подтверждении бактериологическими исследовани$
ями. В соскобе со дна язвы при язвенно$некротичес$
ком стоматите обнаруживаются фузиформная палоч$
ка и спирохета Венсана. Следует, однако, помнить,
что наличие симбиоза анаэробов не исключает со$
четанные поражения (при дифтерии будет обнаружи$
ваться специфический возбудитель).
Особую важность представляет необходимость от$
дифференцировать язвенно$некротический стоматит
Венсана от проявлений заболеваний белой крови,
которые характеризуются образованием язвенных
поражений с тенденцией распространения вглубь и
выраженной кровоточивостью. Любые активные вме$
шательства со стороны врача$стоматолога могут в
этом случае повлечь за собой серьезные осложнения.
Язвенно$некротический стоматит дифференциру$
ют с гранулематозом Вегенера, для которого харак$
терны некроз, параваскулярный гранулематоз и по$
ливаскулит. Вначале поражаются дыхательные пути
(синуситы, отиты, риниты), слизистая неба, языка.
Глава 6. Локальные поражения СОПР
120
Могут быть генерализованные висцеральные высы$
пания, лихорадка, боли в мышцах, суставах, гломе$
рулонефрит. Кожные проявления: папулонекроз,
язвы, пиодермии. Патогномоничными являются эк$
зофитные гингивиты с костной резорбцией. Микро$
скопия выглядит следующим образом: воспалитель$
ная и гранулематозная инфильтрация тканей с
наличием гигантских клеток, эозинофилов.
Этиология: аутоиммунные реакции, саркоидозы,
туберкулез, микоз.
Прогноз лечения стоматита Венсана всегда благо$
приятный. Существуют различные схемы консерва$
тивного воздействия, включающие общие и местные
мероприятия. Учитывая выясненность этиологии и
возможность обратного развития клинических про$
явлений, большинство врачей отдают предпочтение
местному лечению.
Последовательность врачебных манипуляций пред$
ставлена следующим образом:
1. Обильное орошение или полоскание полости рта
антисептическим раствором, например, хлоргек$
сидина биглюконата (0,05 %), данный препарат
содержится в составе «Элюдрилаª.
2. По показаниям выполняется обезболивание:
аппликационное"— при ограниченном очаге,
инъекционное"— при обширном поражении
тканей.
3. Производится удаление некротического налета
при помощи шпателя или ватных тампонов, про$
питанных антисептиком. Можно использовать
протеолитические ферменты. Устраняются явные
травмирующие факторы (протез, острый край
зуба, пломба), Исключаются вредные привычки,
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]