Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта
.pdf
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
181
озных зубов, пародонтит отягчают процесс.
Высыпания на коже через 8–10 дней начинают
разрешаться, пузыри подсыхают с образованием ко$
рочек, пятна бледнеют и на 10–20$й день исчезают,
оставляя после себя пигментацию. На СОПР обрат$
ное развитие процесса протекает медленнее (3–5
недель). МЭЭ обычно рецидивирует. Рецидивы но$
сят сезонный характер (весна и осень). В редких
случаях МЭЭ протекает по перманентному типу,
когда рецидивы непрерывны в течение нескольких
месяцев, а то и лет.
Токсикоаллергическая экссудативная эритема
Токсико$аллергическая экссудативная эритема по
внешнему виду аналогична инфекционно$аллерги$
ческой форме. Высыпания могут быть распростра$
ненными или фиксированными. Поражаются кожа
и СОПР. Если процесс носит фиксированный харак$
тер, то при рецидивах болезни высыпания возника$
ют на местах, где они локализовались в предыдущем
приступе болезни. Слизистая оболочка рта"— наи$
более частая локализация фиксированной разновид$
ности МЭЭ, причиной которой является повышен$
ная чувствительность к лекарственными средствам.
Нередко пузыри возникают на внешне неизменен$
ном фоне, эрозии заживают медленно. Воспалитель$
ные явления появляются после вскрытия пузырей.
Этой форме МЭЭ не свойственна сезонность.
Синдром СтивенсаДжонсона
Синдром Стивенса$Джонсона представляет собой
тяжелейший вариант экссудативной эритемы, про$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
182
текающий со значительным нарушением общего со$
стояния. Процесс начинается с тяжелой лихорадки,
которая продолжается длительное время и после по$
явления сыпи. Наряду с типичными для МЭЭ вы$
сыпаниями на коже, во рту и на твердом нёбе, зеве
дужках, гортани, губах появляются пузыри. Обра$
зующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливают$
ся в обширные кровоточащие поражения, покры$
тые серо$грязным налетом. Губы кровоточат и
покрыты темно$коричневой коркой. Больные не
могут разговаривать, принимать пищу. Процесс
отягчается поражением глаз в виде конъюнктиви$
та, кератита. У мужчин может развиться уретит, у
женщин"— вульвовагинит.
Синдром Лайелла
Синдром Лайелла, возникает как наиболее тяжелый
вариант лекарственной болезни, при котором вы$
являются обширные отслоения эпидермиса. Высы$
пания напоминают обожженную поверхность, как
при ожоге II степени. Они чаще возникают на лице,
груди, спине, пораженная поверхность может соста$
вить 80–90 % кожи. Первично возникает эритема$
тозная сыпь, на фоне которой образуются крупные,
вялые легко вскрывающие пузыри. Симптом Ни$
кольского резко положительный. Синдром Лайел$
ла возникает обычно вслед за приемом лекарствен$
ных средств.
Дифференциальный диагноз
Диагноз экссудативной эритемы не представляет зат$
руднений при наличии на коже типичных кокардо$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
183
форменных элементов. При изолированном пораже$
нии СОПР диагностика нередко бывает затруднена.
В этих случаях следует проводить дифференциаль$
ный диагноз с вульгарной пузырчаткой, доброкаче$
ственной неакантолитической пузырчаткой, герпе$
тическим стоматитом, эрозивными папулами
вторичного сифилиса.
В отличие от пузырчатки, при экссудативной эри$
теме отмечается острое начало с быстрой динамикой
высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри,
располагающиеся на воспаленном фоне, симптом
Никольского отрицательный, в мазках$отпечатках
нет акантолитических клеток.
Острое начало, выраженность воспалительных
явлений, цикличность течения отличают МЭЭ от
доброкачественной неакантолитической пузырчатки.
При остром герпетическом стоматите наблюда$
ется группировка очагов поражения, вследствие
чего образуются эрозии с мелкофестончатыми кра$
ями. Наиболее типичной их локализацией являют$
ся вестибулярная поверхность губ, твердое и мяг$
кое нёбо, боковые стенки языка, щеки, десна,
переходные складки. Типичные герпетические
высыпания на коже в виде пузырьков после вскры$
тия покрываются корочкой. При цитологическом
исследовании обнаруживаются гигантские клетки
эпителия.
Элементы поражения при ограниченных формах
МЭЭ могут напоминать эрозированные сифилити-
ческие папулы, но у них в основании определяется
инфильтрат; гиперемия вокруг эрозированной папу$
лы имеет вид резко ограниченного от здоровой сли$
зистой узкого ободка; по краям эрозий при сифилисе
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
184
нет обрывков пузырей; с поверхности эрозирован$
ных сифилитических папул выделяются бледные
трепонемы; реакция Вассермана положительная.
Экссудативную эритему дифференцируют с синд-
ромом стафилококкового токсического эпидермального
некролизиса, для которого характерен генерализован$
ный эксфолиативный дерматит, напоминающий обо$
жженную кожу. Может поражаться слизистая оболоч$
ка полости рта. Синдром Никольского положителен.
Губы вовлекаются в процесс частично, чаще на по$
здних этапах заболевания. Заживление происходит на
10–14$й день без осложнений и рубцов. В тяжелых
случаях возможен смертельный исход.
Клинические проявления сходны с синдромом
Стивенса$Джонсона.
Лечение
Каждый больной с МЭЭ должен быть обследован для
выявления у него очагов фокальной инфекции, в пер$
вую очередь, в челюстно$лицевой области, и саниро$
ван. Учитывая циклический характер течения болез$
ни, основной целью лечебных мероприятий является
не только ликвидация проявлений заболевания в пе$
риод рецидива, а изменение дальнейшего характера
его течения. После подтверждения повышенной чув$
ствительности организма больных МЭЭ к микробно$
вирусному фактору основной задачей является десен$
сибилизация. Для этого назначают препараты
антигистаминного действия: пипольфен, супрастин,
димедрол, диазолин, тавегил, кларитин 2–3 раза в
день. В легких случаях заболевания назначают натрия
салицилат, витамины группы В, витамин С, учиты$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
185
вая его роль в регулировании окислительно$восста$
новительных процессов, углеводного обмена, регене$
рации тканей. Для уменьшения проницаемости и
ломкости капилляров целесообразно сочетать прием
аскорбиновой кислоты с витамином Р.
В более тяжелых случаях следует рекомендовать:
• антибиотики широкого спектра действия, причем
суточная доза препарата должна быть не ниже
средней, длительность курса 7–10 дней;
• 30 % раствор натрия тиосульфата, обладающего
противотоксическим, противовоспалительным,
десенсибилизирующим действием, или инъекции
10 % раствора кальция хлорида;
• гемодез, способный связывать токсины, цирку$
лирующие в крови, и быстро выводить их через
почечный барьер (вводят внутривенно капельно
со скоростью 40–60 капель в минуту);
• преднизолон (триамцинолон, дексаметазон) по
20–30"мг в день в зависимости от тяжести забо$
левания (такие дозы больной принимает 5–7
дней, затем каждые 2–3 дня дозу уменьшают до
полной отмены препарата);
• этакридин лактат (0,05 Ѕ 3 раза в день в течение
10–20 дней) в сочетании с декарисом (левами$
золом) по 150"мг в день, 2 дня подряд с 5$днев$
ным перерывом в течение 2$х месяцев.
При обширных поражениях кожи и слизистых
(синдром Стивенса$Джонсона) обязательно назначе$
ние кортикостероидов (60–80"мг преднизолона),
детоксицирующих средств (натрия гипосульфат, ге$
модез, полиглюкин, антистафилококковая плазма,
гамма$глобулин).
При перманентной форме МЭЭ, протекающей без
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
186
воспалительной и температурной реакции, рекомен$
дуется лечение, направленное на перестройку имму$
нобиологических способностей организма (пироге$
нал, продигиозан, диццифон, тактевин,
лейкоцитарный интерферон, аутогемотерапия).
При МЭЭ у пациентов из$за резкой болезнен$
ности в полости рта затруднен прием пищи. На$
лаживание питания является обязательным компо$
нентом проводимой терапии. Перед едой
слизистую оболочку следует обезболить, в рацион
вводить бульоны, кисели, протертое мясо, жидкое
пюре, кефир, соки.
Местная терапия
При наличии пузырей и эрозий на коже их смазы$
вают фукорцином, 5 % дерматоловой мазью.
Прежде чем приступить к обработке поражений на
СОПР необходимо их обезболить. В этих целях мож$
но использовать ванночки 5–10 % раствора анесте$
зина на глицерине, лидокаин$аэрозоль, 1–2 % ра$
створ пирокаина. После обезболивания удаляют
мягкий зубной налет, зубные отложения. Затем про$
водят ирригацию полости рта подогретыми антисеп$
тическими растворами.
Корки на красной кайме губ снимают мазями с
бактерицидными средствами (эритромициновая).
После удаления корок рекомендуется применение
кортикостероидных мазей (лоринден, дермазолон). С
первых дней в комплекс лечения можно включить
физиотерапевтические процедуры: КУФ, ГНЛ.
При улучшении состояния пациента, уменьшении
болей, исчезновении запаха изо рта, уменьшении
налета на эрозиях необходимо использовать кератоп$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
ластики (каротолин, облепиховое масло, масло ши$
повника, солкосерил, линимент алое, Пародиум).
Прогноз благоприятный.
187
Профилактика
Санация организма, закаливание, исключение аллер$
гена.
Пузырчатка
Термин «пузырчаткаª объединяет ряд заболеваний
кожи и слизистых оболочек, характеризующихся вы$
сыпанием пузырей. Согласно классификации
Н. Д. Шеплакова (1961) различают следующие виды
пузырчатки, поражающей слизистую оболочку поло$
сти рта.
Истинная (акантолитическая) пузырчатка: 1. вуль$
гарная; 2. вегетирующая; 3. листовидная; 4. себорей$
ная (эритематозная).
Неакантолитическая (ложная) пузырчатка: 1. соб$
ственно неакантолитическая (буллезный пемфигоид
Левера); 2. пузырчатка глаз (рубцующийся пемфи$
гоид или слизисто$синехиальный атрофирующий
буллезный дерматит Лорта$Жакоба); 3. доброкаче$
ственная неакантолитическая пузырчатка слизистой
оболочки только полости рта.
Истинная (акантолитическая) пузырчатка
Истинная (акантолитическая) пузырчатка представ$
ляет собой злокачественное заболевание, клинически
проявляющееся образованием на невоспаленной
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
188
коже и слизистых оболочках пузырей, развивающих$
ся в результате акантолиза и без адекватного лече$
ния распространяющихся на весь кожный покров,
что приводит к смерти больного.
Причина возникновения акантолитической пу$
зырчатки окончательно не установлена. Существует
несколько основных теорий: токсическая, невроген$
ная, эндокринная, аутоиммунная, экземная, бакте$
риальная и вирусная, задержка хлоридов.
Из 4$х форм акантолитической пузырчатки для
врачей$стоматологов представляет наибольший ин$
терес вульгарная, т. к. у 75 % больных поражается
слизистая оболочка полости рта.
Вульгарная пузырчатка
При вульгарной пузырчатке высыпания могут лока$
лизоваться изолированно в полости рта, либо на коже,
или выглядеть как сочетанное поражение кожи и сли$
зистой оболочки полости рта. Если заболевание на$
чинается с поражения кожи, то в разгар болезни вы$
сыпания обязательно появляются и на слизистой
оболочке полости рта. Течение заболевания чаще все$
го хроническое или подострое, редко острое. Страда$
ют люди в возрасте 40–60 лет, чаще женщины.
Характерным клиническим признаком пузырчатки
является пузырь с серозным, редко геморрагическим
содержимым с тончайшей покрышкой, который в
полости рта быстро вскрывается с образованием
эрозии. Эрозии ярко$красного цвета располагаются
на фоне измененной слизистой оболочки. По пери$
ферии эрозии можно видеть обрывки покрышки
пузыря, при потягивании за которую легко вызыва$
ется симптом Никольского. Остатки покрышки пу$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
189
зыря могут прикрывать эрозию, и создается впечат$
ление «налетаª. Этот «налетª легко снимается, и об$
нажается серо$красного цвета эрозия. Эрозии име$
ют тенденцию к периферическому росту, сливаются
между собой и образуют обширные эрозивные по$
верхности, которые не склонны к заживлению. При
дотрагивании они легко кровоточат. Отмечается спе$
цифический зловонный запах изо рта. Высыпания
локализуются, в основном. в местах наибольшей
травматизации, в области зева, небной занавески,
мягкого неба, языка, на губах, деснах, слизистой
оболочке щек (особенно в ретромолярной области).
Могут поражаться и слизистые оболочки носа, глаз,
половых органов, гортани, зева, пищевода. По дан$
ным А. Л. Радиной, вульгарная пузырчатка часто
начинается с поражения гортани, проявляясь в кли$
нике охриплостью, оставаясь нераспознанной дли$
тельное время.
В других случаях поражение СОПР проявляется
помутнением эпителия, затем возникновением в
центре очага эрозии, которая быстро распространя$
ется по периферии. Если по такому помутневшему
эпителию провести тампоном, то верхний слой его
легко снимается, обнажая эрозивную поверхность.
Н. Д. Шеплаков выделяет три фазы клинического
течения вульгарной пузырчатки: начальную, обостре-
ния (генерализации) и преимущественно эпителизации.
Начальная фаза заболевания характеризуется по$
явлением на слизистой оболочке единичных или
множественных небольших пузырей, быстро разви$
вающихся с образованием на неизмененной слизи$
стой малоболезненных эрозий. Симптом Никольс$
кого не всегда положителен, акантолитических
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
190
клеток менее 30 % от числа нормальных эпителиаль$
ных клеток, много «переходныхª (небольшое ядро и
много цитоплазмы), редки «чудовищныеª клетки (2–
3 ядра и мало цитоплазмы).
Фаза обострения характеризуется множественными
болезненными эрозиями, располагающимися на отеч$
ной, нередко красновато$синюшного цвета СОПР. На
красной кайме губ эрозии быстро покрываются жел$
товато$бурыми или геморрагическими корками. На$
блюдаются усиленная саливация, тяжелый гнилостный
запах изо рта. Язык обложен густым серовато$белым
налетом с глубокими складками, внутри которых за$
легают резко болезненные трещины. Страдает общее
состояние больного. Симптом Никольского положи$
тельный. В мазках$отпечатках акантолитические клет$
ки преобладают среди других эпителиальных клеток.
«Чудовищныхª клеток более 30 %, значительно выра$
жен полиморфизм клеток и их ядер.
Фаза преимущественной эпителизации (на
фоне лечения) характеризуется стиханием острых
явлений. Пузыри образуются реже. Уменьшается
болезненность эрозий, они не сливаются, зажи$
вают без рубцов. Саливация нормализуется, но
синюшность, матовость, отечность СОПР сохра$
няются в течение длительного времени. Симптом
Никольского в очагах поражения определяется с
трудом. Количество акантолитических клеток
менее 30 %. Много «переходныхª клеток и клеток
нормального эпителия. Редки «чудовищныеª клет$
ки.
Вегетирующая пузырчатка
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]