Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
капсула. Она ухудшает кровоснабжение патологического очага
и к инфекционному процессу могут присоединиться анаэробы.
Кроме того, при длительной болезни выше вероятность предшествующего лечения антибиотиками, что требует модификации
терапии.
13.5. ДЕСТРУКТИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Схема 1, стартовая
Не было или ампициллин,
бензилпенициллин, макролид,
линкомицин, гентамицин, котримоксазол
Схема продолжения 2
Оксациллин, ампиокс,
цефалоспорин I поколения,
ципрофлоксацин
Схема продолжения 3
Цефалоспорины II–IV поколения, ко-амоксиклав, фторхинолоны
Оксациллин +
гентамицин; цефалоспорин I–III поколения ± гентамицин;
ципрофлоксацин,
ко-амоксиклав ± гентамицин
См. Универсальная схема
См. Универсальная схема
Рекомендации
Деструктивная
пневмония на фоне
полимерассоциированной инфекции:
ванкомицин (линезолид) ± цефалоспорин
II, III поколения, коамоксициллин
При острой деструктивной пневмонии у детей и относительно физически крепких больных (с учетом их возраста и сопутствующей патологии) патогенами часто выступают стафилококки. Если больной не получал антибиотики или ему назначали
препараты без высокой антистафилококковой активности, то
патогены с большой вероятностью будут чувствительны к оксациллину. У обсуждаемой категории больных грамотрицательные
бактерии редко участвуют в развитии деструкции в легких на
остром этапе.
Поэтому в качестве стартовой терапии в центральной районной больнице нередко эффективен даже оксациллин. В ста-
200
Глава 13. Особенности антибиотикотерапии пневмоний у пациентов групп риска
https://t.me/medicina_free
ционарах крупных городов лечение начинают, как правило,
с цефалоспоринов. Цефазолин в отличие от оксациллина можно
вводить только 2 раза в сутки, к тому же он достаточно дешев
и эффективен. Цефалоспорины II, III поколения более дорогие.
Они, как и ко-амоксиклав, активны не только против оксациллинчувствительных стафилококков, но и против грамотрицательных патогенов. Это полезно, если есть подозрения на генерализацию процесса. Такое возможно, когда выраженная длительная
интоксикация ведет к нарушению проницаемости биологических
барьеров и к выходу грамотрицательной микрофлоры из просвета
кишечника в системный кровоток. Гентамицин позволяет бороться с «домашней» грамотрицательной микрофлорой более дешево. Другой допустимый вариант — назначение ципрофлоксацина. Этот фторхинолон позволяет бороться и со стафилококками
(естественно, только с чувствительными к нему), и с вероятными
грамотрицательными бактериями.
Если эмпирическая терапия оксациллином, ципрофлоксацином или цефалоспоринами была неэффективной, то лечение необходимо продолжать согласно алгоритму Универсальная схема.
При сохранении грамположительных патогенов он подразумевает использование ванкомицина, линезолида или тедизолида.
Бывают клинические ситуации, когда ванкомицин или линезолид целесообразно назначить сразу. Речь идет о деструктивных
пневмониях у больных с подключичным катетером (или эндопротезами сосудов). Стартовая терапия этими препаратами обусловлена тем, что основные возбудители при полимерассоциированных инфекциях — коагулазаотрицательные стафилококки.
Они примерно в 50% случаев являются оксациллинрезистентными. Также необходимо помнить, что в таких случаях деструкция
в легких лишь одно из проявлений стафилококковой септицемии. Патогены постоянно поступают в кровь с инфицированного катетера или протеза и могут формировать вторичные очаги
деструкции не только в легких, но и в других органах и тканях.
С точки зрения практики речь идет о сепсисе. Поэтому к лечению бывает необходимо добавить препараты, активные против
грамотрицательной микрофлоры, поступающей из кишечника
в результате нарушения проницаемости его стенки. Это могут
быть цефалоспорины II, III поколения или ко-амоксициллин.
201
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
У другого контингента больных, а именно, ослабленных людей старшего возраста, в частности при хронической алкогольной интоксикации, этиологическим фактором острой деструктивной пневмонии нередко бывают клебсиеллы. Хотя нельзя
исключить и стафилококки. Поэтому эмпирическая антибиотикотерапия должна сразу начинаться с цефалоспоринов II,
III поколения, амоксициллина с клавулановой кислотой или
13.6. АБСЦЕСС ЛЕГКИХ И ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Схема 1, стартовая
Не было или ампициллин, бензилпенициллин, макролид, линкомицин,
ко-тримоксазол, гентамицин
Схема продолжения 2
Оксациллин, ампиокс, цефалоспорин
I поколения
Схема продолжения 3
Цефалоспорины II–IV поколения,
ко-амоксиклав, фторхинолоны
+ метронидазол
Ко-амоксициллин + гентамицин;
цефалоспорин II, III поколения +
гентамицин
См. Универсальная схема
См. Универсальная схема
Рекомендации
Если попытаться оценить вероятного возбудителя абсцедирующей пневмонии или эмпиемы плевры, то можно с уверенностью сказать, что микрофлора при этих заболеваниях смешанная:
грамположительная, грамотрицательная, анаэробная и нередко
все одновременно. Поэтому для эмпирической антибиотикотерапии желательно применять цефалоспорины II, III поколения или
ко-амоксиклав плюс аминогликозид плюс метронидазол. Плюс
соблюдение основного принципа гнойной хирургии — дренирование очага тем или иным способом (начиная от постурального дренажа и кончая торакальной операцией). Если стартовое
лечение оказалось неэффективным, последующие назначения
должны соответствовать алгоритму Универсальная схема с добавлением метронидазола.
202
Глава 13. Особенности антибиотикотерапии пневмоний у пациентов групп риска
https://t.me/medicina_free
И одно заключительное замечание, касающееся лечения деструктивных процессов в легких. Следует помнить о том, что
участвовать в инфекционном процессе могут и грибы, и микобактерии туберкулеза. Необходимо исключить также образование полости в результате распада опухоли.
203
ОСОБЕННОСТИ
https://t.me/medicina_free
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
14
ПНЕВМОНИЙ НА ФОНЕ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
лгоритмы антибиотикотерапии в абдоминальной и гнойной хирургии, в урологии и гинекологии приведены в со-
А
ответствующих разделах. Здесь же описывается назначение
антимикробных препаратов для лечения послеоперационной
пневмонии. При этом отдельно описаны как общие подходы,
справедливые после любого оперативного вмешательства, так
и некоторые особенности, характерные для того или иного раздела хирургии. Специально хотелось бы обратить внимание читателей, что «послеоперационная пневмония» и «госпитальная
пневмония» не синонимы и рассматриваются отдельно, схемы
выбора антибиотиков для них различаются.
14.1. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ
Основной принцип лечения послеоперационной пневмонии
состоит в том, что антибиотик должен уничтожать вероятные патогены как в легких, так и в месте хирургического вмешательства.
Например, пневмония возникла после экстренной операции по поводу ограниченного перитонита. Вероятные патогены
в брюшной полости — кишечная палочка и другие энтеробактерии, энтерококки, анаэробы. В легких же можно ожидать, как это
ни парадоксально, банальные пневмококки, гемофильную палочку и реже что-нибудь типа кишечной палочки (последние могут
204
Глава 14. Особенности антибиотикотерапии пневмоний на фоне оперативных...
https://t.me/medicina_free
появиться в системном кровотоке и затем в легких из брюшной
полости). Ведь больной только что поступил по скорой помощи, антибиотиков не получал, поэтому возбудителями являются
его собственные эндогенные микробы, которые обитают в ЖКТ
и легких. Без особой резистентности. А пневмония развилась не
из-за высокой вирулентности микроорганизмов, а потому, что
у ослабленного пациента из-за неадекватного обезболивания
возникли гиповентиляция и как результат нарушение микроциркуляции в легких.
Давно известно, что лучший способ борьбы с послеоперационными пневмониями в отделениях абдоминальной хирургии,
во-первых, хорошее обезболивание, во-вторых, ранняя активизация. Простые ампициллин с гентамицином в данной ситуации
обеспечат лечение и локального перитонита, и пневмонии. Более
надежно в этой комбинации заменить ампициллин на препараты,
активные против продуцирующих E-лактамазы штаммов, т.е. на
ко-амоксиклав или цефалоспорины II, III поколения.
Другая ситуация — пневмония на фоне разлитого перитонита, который уже безуспешно пытались лечить. Например, сначала ампициллином с гентамицином, а затем цефалоспорином
II или III поколения. В условиях, когда хирургическое пособие
и комплекс интенсивных мероприятий выполнен адекватно, тяжесть абдоминального процесса связана именно с устойчивостью
микрофлоры. После предшествующего лечения вышеуказанными антибиотиками патогенами могут быть энтерококки (вероятно, E. faecium, он более резистентный), оксациллинрезистентные
стафилококки, резистентные энтеробактерии (серрации, энтеробактер) и неферментирующие грамотрицательные бактерии
(синегнойная палочка, ацинетобактер). Наиболее эффективное
эмпирическое назначение по поводу такого абдоминального
сепсиса — ванкомицин (линезолид) с ципрофлоксацином или
цефтазидимом (плюс метронидазол). При устойчивости к ципрофлоксацину или цефтазидиму ванкомицин можно комбинировать с карбапенемом или цефепимом
36
.
А где же тут пневмония? Наверное, о ней на фоне ванкомицина с ципрофлоксацином (карбапенемом, цефепимом) и метро-
36
Монотерапия этими антибиотиками с высокой вероятностью может привести к энтерококковому сепсису, при котором все равно потребуется ванкомицин.
205
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
нидазолом можно особенно не беспокоиться. Подобное лечение
эффективно против всех возможных возбудителей, в том числе локализующихся и в легких. Когда (если) больной встанет
и пойдет — пневмония разрешится.
Бывают моменты, когда выбор антибиотика диктуется именно тяжестью бронхолегочного процесса, а не хирургическим вмешательством. Например, при аппендэктомии часто не назначают
антимикробные средства. Однако представим, что у пациента
65 лет с сахарным диабетом 2-го типа (на фоне ожирения) после
успешной операции развилась пневмония.
Можно ли здесь игнорировать операционное поле как источник инфицирования? Если не беспокоиться о возможности ста-
филококкового нагноения раны, потому что хирург — высокопрофессиональный оператор, то, скорее всего, да.
А можно ли оставить без антибактериальной терапии пневмонию? Наверное, нет. Более того, из-за таких факторов риска,
как пожилой возраст и сахарный диабет, необходимы не ампициллин с гентамицином, а цефалоспорины II, III поколения или коамоксиклав. Кстати, они же минимизируют риск раневой инфекции.
Именно необходимость учитывать патогены одновременно
в легких и в области оперативного вмешательства и отличает послеоперационную пневмонию от госпитальной. При последней
далеко не всегда надо думать, например, о микрофлоре мочевыводящих путей или кишечника.
14.2. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ
В ОТДЕЛЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Не было или ампициллин +
гентамицин
Цефалоспорины, коамоксиклав, фторхинолоны +
+ метронидазол
206
Рекомендации
Схема 1, стартовая
Ко-амоксициллин, цефалоспорины II,
III поколения + гентамицин
Схема продолжения 2
Ципрофлоксацин, цефтазидим, карбапенемы, цефепим + ванкомицин/линезолид
Глава 14. Особенности антибиотикотерапии пневмоний на фоне оперативных...
https://t.me/medicina_free
Алгоритмы антибактериальной терапии пневмонии в отделении абдоминальной хирургии практически уже проанализированы выше. Тем не менее повторим вкратце. Если пневмония
возникла после операции у пациента, ранее не получавшего антибиотики, или использовались ампициллин с гентамицином, то
достаточно эффективной окажется комбинация ко-амоксиклава
или цефалоспорина II, III поколения с гентамицином. Плюс метронидазол, так как при инфекционном процессе в брюшной полости необходимо подавлять анаэробы.
Если же больному проводилась длительная антибиотикотерапия, то нужно комбинировать препараты резерва, чтобы
перекрыть одновременно весь спектр возможных патогенов.
Против устойчивых грамположительных возбудителей (энтерококков, оксациллинрезистентных стафилококков) используют
ванкомицин или линезолид. К нему против грамотрицательной
микрофлоры добавляют средства, способные преодолеть резистентность энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (цефтазидим, ципрофлоксацин, карбапенемы,
цефепим). Хотя амикацин — мощный антибиотик против грамотрицательных возбудителей, включая синегнойную палочку,
желательно воздержаться от его назначения (и любого другого
аминогликозида) вместе с ванкомицином, поскольку такое сочетание нефротоксично.
14.3. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ
В ОТДЕЛЕНИИ УРОЛОГИИ
14.3.1. Пневмония на фоне пиелонефрита
или мочекаменной болезни
Предшествующая
антибиотикотерапия
Не было или гентамицин, уросептики, фторхинолоны
Ампициллин + гентамицин Ко-амоксициллин, цефалоспорин II, III по-
Рекомендации
Схема 1, стартовая
Ампициллин + гентамицин
коления + гентамицин
Группа риска: коамоксиклав, цефалоспорин II, III поколения + гентамицин
207
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
Схема продолжения 2
Оксациллин, ампиокс, цефалоспорин I поколения
Цефалоспорины II–IV поколения, ко-амоксиклав
См. Универсальная схема
Схема продолжения 3
См. Универсальная схема
Стартовая терапия пиелонефритов должна быть направлена
против основных возбудителей этой патологии: кишечной палочки, энтерококков, протея, клебсиеллы, реже стафилококков.
Ампициллин с гентамицином активны против «домашних», нерезистентных штаммов перечисленных патогенов. Эти же антибиотики эффективны и в отношении бактерий, вызывающих «домашнюю» пневмонию, — пневмококков и гемофильной палочки.
Однако пневмония у физически крепких пациентов молодого или среднего возраста после оперативного вмешательства по
поводу мочекаменной болезни возникает редко. Чаще она бывает либо у пожилых больных, либо у пациентов с различными
факторами риска, например с сахарным диабетом. Поэтому при
возникновении пневмонии лучше использовать более активные
препараты, но с тем же антимикробным спектром (кишечная
палочка, энтерококки, клебсиелла, пневмококки, гемофильная
палочка, стафилококки).
Этим требованиям полностью отвечает амоксициллин с клавулановой кислотой, к которому для усиления активности против грамотрицательной микрофлоры можно добавить гентамицин. Альтернативной ко-амоксиклаву служат цефалоспорины
II, III поколения. Они высокоэффективны при «домашних»
пневмониях и при эмпирической терапии пиелонефритов, хотя
официально считается, что не действуют на энтерококки (вместе с аминогликозидом
37
, может, и действуют). Напоминаем, что
уросептики и фторхинолоны, которые широко применяют в урологии, неактивны против пневмококков и энтерококков, поэтому
37
У микробиологов есть специальное понятие — энтерококки с высоким
уровнем резистентности к гентамицину. Именно такие энтерококки не ответят
на назначение комбинации аминогликозида с цефалоспорином II, III поколения,
но их немного.
208
Глава 14. Особенности антибиотикотерапии пневмоний на фоне оперативных...
https://t.me/medicina_free
мы не рекомендуем их назначать для стартовой эмпирической
терапии пневмонии на фоне пиелонефрита.
При неэффективности стартовой схемы или же при развитии
пневмонии на фоне антибиотикотерапии резервными препаратами лечение следует продолжать в соответствии с алгоритмом
Универсальная схема.
14.3.2. Пневмония у больных с мочевыми катетерами
Предшествующая
антибиотикотерапия
Схема 1, стартовая
Фторхинолоны, аминогликозид Ципрофлоксацин или антисинегной-
ный аминогликозид + ко-амоксиклав
или цефалоспорин II, III поколения
Схема продолжения 2
Цефалоспорины II, III поколения или
ко-амоксиклав + ципрофлоксацин либо
антисинегнойный аминогликозид, цефтазидим, карбапенемы, цефепим
См. Универсальная схема
Рекомендации
Часто в отделениях урологии лежат пациенты с различного
рода катетерами. На катетерах любит жить синегнойная палочка
и ее родственники. Как правило, здесь не происходит генерализации инфекции и с ней удается справиться при восстановлении
естественного пассажа мочи после удаления трубки. Естественно,
такие пациенты часто получают антисинегнойные препараты —
фторхинолон и реже цефтазидим, еще реже тобрамицин, амикацин или карбапенемы. Если пневмония возникла на фоне антисинегнойной терапии ципрофлоксацином или аминогликозидом,
то, как это ни парадоксально, возбудителем может быть банальный пневмококк, который к ним природно устойчив. Поэтому
прежде чем назначать карбапенемы или ванкомицин, в схему
лечения следует ввести амоксициллин с клавулановой кислотой
или цефалоспорин II, III поколения, не отменяя антисинегнойный препарат
38
. Формально против пневмококков эффективен
38
«Респираторные» фторхинолоны обладают активностью против пневмо-
кокков и грамотрицательных бактерий, но их антисинегнойное действие меньше,
209
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана