Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
частота снижается примерно с 20 до 5%. Одно из объяснений
этих осложнений: под влиянием фракции А происходит выброс
гистамина. Не следует путать это с аллергией, антитела здесь
не вырабатываются. Для уменьшения риска достаточно вводить
антибиотик (высокоочищенную форму) медленно согласно инструкции, т.е. не менее 1 ч в максимально разведенном виде.
Считается, что тогда гистамин, попавший в кровеносное русло,
успеет разрушиться.
Более того, есть опыт, в том числе у авторов, терапии ванкомицином даже при первоначальном развитии сосудистых реакций. Если она возникла 1 раз, то вовсе не обязательно, что сосудистая реакция повторится, особенно при соблюдении режима
дозирования. Повторяем, что это не аллергия. Под прикрытием
антигистаминных средств курс лечения спокойно доводят до
конца.
Макролиды. Особенность классического эритромицина заключается в том, что он вызывает расстройства ЖКТ. Некоторые
дотошные исследователи иногда приводят цифру, превышающую 20%. Однако это не дисбиоз, который столь характерен для
ампициллина или амоксициллина с клавулановой кислотой.
Дело в том что метаболиты эритромицина стимулируют мотилиновые рецепторы, повышающие тонус и моторику ЖКТ.
В результате на фоне достаточно интактной микрофлоры может
развиться понос. Также известны факты, когда из-за спазмов
имитация «острого живота» была настолько полной, что хирурги шли на операцию. Для новых макролидов (Сумамед, Рулид)
частота нарушений ЖКТ находится в пределах 5%. Это связано
с тем, что их метаболиты отличаются от метаболитов эритромицина. В целом современные макролиды считаются одними из
наиболее безопасных антибиотиков.
140
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
https://t.me/medicina_free
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
8
И АЛГОРИТМ НАЗНАЧЕНИЯ
АНТИБИОТИКОВ
граничения классических принципов рациональной антибиотикотерапии. Существуют классические принципы
О
рациональной антибиотикотерапии. Возбудитель должен быть
чувствителен к антибиотику. Антибиотик должен создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции. Нельзя комбинировать бактерицидные и бактериостатические антибиотики.
Нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами. Антибиотик необходимо назначать в соответствии с антибиотикограммой.
Давайте рассмотрим крупозную пневмонию. В соответствии
с принципами рациональной антибиотикотерапии ее можно лечить бензилпенициллином. Если ее лечить Меронемом,
то принципами тоже никто не поступится, ведь S. pneumoniae
входит в спектр антимикробной активности обоих лекарств.
Резистентности пневмококков к E-лактамам в России почти
нет. И тот и другой препарат создают достаточные концентрации в легочной ткани. Побочные эффекты собственно молекул
бензилпенициллина и меропенема невелики. Для лечения крупозной пневмонии ни один, ни другой антибиотик ни с чем комбинировать не надо.
С позиции соблюдения принципов рациональной антибиотикотерапии назначение обоих препаратов будет абсолютно
141
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
корректным. С точки зрения практического лечебного процесса
неправильно все.
Во-первых, бензилпенициллин активен только против пневмококков. А классическая картина пневмококковой крупозной
пневмонии сегодня встречается редко. Поэтому по клиническим
признакам в большинстве своем нельзя оценить, кто возбудитель — пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма или другие микробы. В принципах рациональной антибиотикотерапии
ничего не сказано, откуда узнать возбудителя.
Во-вторых, антибиотикограмма для мокроты (если есть хорошая лаборатория) строго в соответствии с приказом МЗ СССР
№ 535 приходит на 4–5-е сутки
23
. Тем не менее помогать больному надо немедленно, и врач назначает лечение эмпирически,
не зная ни патогена, ни его чувствительности. Такое нарушение
принципа о «лечении в соответствии с антибиотикограммой»
происходит с каждым вновь поступившим больным.
В-третьих, никто карбапенемы при простой пневмонии назначать не станет, потому что дорого. В классических принципах
рациональной антибиотикотерапии о деньгах ничего не сказано.
В-четвертых, при крупозной пневмонии карбапенем не
только неоправданно увеличивает стоимость лечения, но и может спровоцировать суперинфекцию устойчивой микрофлорой.
Предотвращение устойчивости патогенов в принципах рациональной антибиотикотерапии в качестве одного из ключевых
параметров не фигурирует.
Получается, что традиционные принципы не предназначены для выбора антибиотиков в практическом здравоохранении.
Поэтому в данной главе описан общий алгоритм выбора препаратов, который авторы используют повседневно у постели больного. Он же применен и для построения алгоритмов антибиотикотерапии конкретных заболеваний в III части книги.
23
Иногда утверждают, что пневмококк можно увидеть при микроскопии.
Один из авторов — заведующая лабораторией клинической микробиологии
и антибактериальной терапии, так вот она действительно регулярно видит в мазке грамположительные диплококки. Однако это ни о чем не свидетельствует.
Часто при дальнейшей идентификации пневмококки не выявляются. Бывает
и наоборот — в мазке диплококков нет, а при полноценном посеве пневмококки
определяются.
142
Глава 8. Принципы рациональной антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
Перед этим напомним критерии эффективности антибиотикотерапии, которые обсуждались в гл. 2 и которые частично
перекликаются с традиционными принципами. Эти критерии
накладывают ограничения, в рамках которых могут быть приняты положения:
• антибиотики должны уничтожить микроб;
• лечение должно быть безопасно;
• лечение должно быть экономично;
• необходимо предотвращать устойчивость микробов.
Алгоритм назначения антибиотиков. Алгоритм назначения
антибиотиков представляет собой ряд шагов, позволяющих из
тысяч зарегистрированных противомикробных средств выбрать
1–2, удовлетворяющих критериям эффективности. Этот процесс
напоминает работу воронки или сита, через которые проскакивает только нужный минимум препаратов.
Мы сразу хотим предупредить, что на бумаге алгоритм выглядит очень громоздким. На самом деле, при небольшой практике вся эта цепочка размышлений прокручивается в уме быстро
и почти автоматически. Естественно, некоторые этапы назначения антибиотиков происходят не в мыслях, а требуют реального
взаимодействия между несколькими людьми, например между
врачом и пациентом, или медсестрой, или заведующим аптекой
больницы.
Шаг 1. Составление перечня наиболее вероятных возбудите-
лей. Речь не идет об идентификации патогена и определении его
чувствительности. Даже хорошей лаборатории для этого нужно
несколько дней. На данном этапе только выдвигается гипотеза,
какие бактерии могли вызвать заболевание у конкретного пациента. Как это сделать, подробно описано в следующей главе.
Шаг 2. Составление списка антибиотиков, активных против
возбудителей, попавших под подозрение на первом этапе. К каким противомикробным средствам обычно чувствительны те или
иные микробы и против каких патогенов можно назначать те или
иные препараты, уже рассматривалось в гл. 4, 5, 7–9.
Шаг 3. У антибиотиков, активных против вероятных возбудителей, оценивают способность создавать терапевтические
концентрации в очаге инфекции. Не все препараты проникают
в органы, защищенные гистогематическими барьерами (мозг,
143
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
внутриглазная сфера, яички). Макролидами нельзя лечить инфекции мочевыводящих путей, так как они не выводятся с мочой
(и неактивны против энтеробактерий, поэтому должны быть отсеяны еще на первом шаге). Кроме того, все антибиотики очень
плохо проникают в инкапсулированный очаг инфекции, и в подобных случаях без хирургического вмешательства малоэффективны.
Шаг 4. Из списка антибиотиков, составленного на втором
и третьем шагах, выбирают препараты, отвечающие требованиям
по безопасности.
Шаг 5. Среди препаратов, подходящих по эффективности
и безопасности, предпочтение отдают средствам с более узким
противомикробным спектром. Это снижает риск устойчивости
патогенов.
Шаг 6. Из оставшихся антибиотиков выбирают самый дешевый.
Шаг 7. Обеспечить наличие нужного препарата. Если предыдущие и последующие шаги касаются медицинских вопросов,
то здесь нередко возникают организационные проблемы. Все размышления о рациональной антибиотикотерапии могут заменяться назначением тех лекарств, которые закуплены заведующим
аптекой больницы, или есть в списке льготных рецептов, или
устраивают пациента по цене. Поэтому если врач не прилагает
усилия по убеждению людей, от которых зависит наличие требуемых препаратов, то все описанные ранее шаги не нужны.
Шаг 8. Гарантировать введение нужного антибиотика больному. Самый простой способ добиться этого — парентеральное
введение добросовестной медсестрой. Правда, не все медсестры
добросовестные, особенно ночью, когда спать хочется. Поэтому
лучше использовать препараты, эффективные при одно- или двукратном введении. Вместе с тем парентеральный путь введения
дороже приема внутрь, чреват постинъекционными осложнениями и некомфортен для пациентов. Такие проблемы можно обойти,
если существуют пероральные антибиотики, удовлетворяющие
предыдущим требованиям. Многие больные вполне способны
аккуратно принимать таблетки, особенно 1 или 2 раза в день.
Шаг 9. Определить эффективность антибиотикотерапии.
В девятой главе (п. 9.2) будет обсуждаться «правило 3 дней».
144
Глава 8. Принципы рациональной антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
Его суть в том, чтобы на 2–3-и сутки подойти к пациенту и посмотреть, есть ли положительная динамика. Например, можно
оценить, как себя ведет температурная кривая.
Шаг 10. Продолжить терапию или при необходимости
скорректировать ее. Если на предыдущем шаге выявлена положительная динамика, то лечение продолжается. А если нет, то
антибиотики надо менять. Иногда приходится пересмотреть всю
тактику ведения больных, включая уточнение диагноза (п. 9.3).
Если нужно выбрать новый препарат, следует вернуться на
Шаг 1 и вновь составить список микробов, находящихся под подозрением. К этому времени могут подоспеть микробиологические результаты. Они помогут, если лаборатория сумела идентифицировать возбудителей и есть доверие к качеству анализов.
Однако даже хорошая лаборатория далеко не всегда может выделить патогенов и тогда составление перечня вероятных возбудителей вновь проходит умозрительно. Затем повторяются все
остальные шаги, с первого по десятый. То есть алгоритм выбора
антибиотиков работает в виде замкнутого цикла, до тех пор пока
сохраняется необходимость в назначении противомикробных
средств.
145
ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ О ВЕРОЯТНОМ
https://t.me/medicina_free
9
ак описано в предыдущей главе, алгоритм назначения антибиотика начинается с составления перечня вероятных возбу-
К
дителей. Напомним, что микробиологической поддержки к этому времени еще нет, а часто и не будет. Это самый трудный этап,
и аккуратно сделать даже минимально приемлемое предсказание
непросто.
Причина в том, что бактерий много и они различные при разных заболеваниях у неодинаковых групп пациентов. Более того,
даже при одной и той же патологии у похожих больных набор
и чувствительность возбудителей зависят от того, назначались
уже антибиотики или нет. Поэтому мы рассмотрим по отдельности, как предсказать возбудителей у больных, не получавших
антибиотики, и как предсказать при неэффективности ранее назначенного препарата.
Сразу хотим предупредить, что читателю необязательно разбираться в материале данной главы. Ведь здесь описан процесс
формирования списка вероятных патогенов, а результат, т.е.
сам список, еще раз повторен во II части книги применительно
к каждой патологии. Там каждый алгоритм начинается с перечисления микробов, которых обычно надо уничтожить при обсуждаемой болезни. Можно вообще не думать о возбудителях
и сразу посмотреть в таблице рекомендуемые антибиотики.
ВОЗБУДИТЕЛЕ
146
Глава 9. Предположение о вероятном возбудителе
https://t.me/medicina_free
Однако авторы не считают, что они в состоянии дать советы на
все случаи жизни. Поэтому те читатели, которые хотят самостоятельно подбирать антибиотики или составлять алгоритмы,
могут ознакомиться с описанным в этой главе подходом и затем
работать с учетом особенностей своей практики.
9.1. ПРЕДСКАЗАНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ,
НЕ ПОЛУЧАВШИХ АНТИБИОТИКИ
У больных, не получавших противомикробную терапию, нет
особых причин ожидать устойчивых возбудителей. Если вернуться к классификации патогенов по чувствительности к антибиотикам из гл. 8, то список подозреваемых в большинстве случаев
ограничится микроорганизмами, которые указаны на рис. 2 слева.
Достаточно часто перечень возможных возбудителей можно
сделать еще более коротким. Для этого следует обратить внимание
на локализацию очага инфекции и особенности клинической картины. Также помогают знания о предпочтениях микробов к среде
обитания. Рассмотрим каждую из подсказок по отдельности.
Локализация очага инфекции и нормальные обитатели экониш организма. Часто микроорганизмы — нормальные
обитатели организма человека — вызывают инфекционно-воспалительный процесс там, где они живут. Это обстоятельство
помогает предсказать возбудителя. Так, инфекции мягких тканей
будут вызывать микробы, которые обычно живут на коже. При
перитоните в брюшную полость выходят обитатели просвета кишечника. При внебольничных инфекциях дыхательных путей
чаще всего обнаруживают бактерии, встречающиеся в носоглотке
здоровых людей.
Инфекции мягких тканей вне области промежности. На кожных покровах человека живут стафилококки и стрептококки.
Первые из них (а именно, золотистые) вызывают панариции,
фурункулез, флегмоны и абсцессы мягких тканей. Вторые (если
точно, S. pyogenes) являются возбудителями рожистого воспаления.
24
24
Правда, есть немногие исключения. Так, синегнойная палочка и коагулазоотрицательные стафилококки достаточно устойчивы и поэтому фигурируют
в правой части рис. 2. Однако они также бывают у пациентов, не получавших
антибиотики, и поэтому рассмотрены и в этом, и в следующем разделах.
147
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Остеомиелиты и гнойные артриты. При распространении
инфекции с мягких тканей на суставы и кости возникают гнойные артриты и остеомиелиты. Ведущим возбудителем в этих случаях остаются стафилококки.
Инфекции мягких тканей в промежностной области. На коже
живут стафилококки, а в кишечнике энтеробактерии, например
кишечная палочка, энтерококки, и анаэробы. Поэтому в инфекционном процессе в аноректальной и прилегающих областях
участвуют преимущественно обитатели кишечника, но нельзя
исключить и стафилококки. Это типичный набор патогенов при
параректальном абсцессе и при бартолините.
Абдоминальная инфекция. При воспалении проницаемость
кишечной стенки резко возрастает, даже если ее механическая
целостность не нарушена. Поэтому нормальная микрофлора кишечника выходит в брюшную полость независимо от первоначальной причины перитонита. В результате патогенами будут
энтерококки, энтеробактерии, включая кишечную палочку, протей и клебсиеллы, и анаэробы.
Инфекции мочевыводящих путей. Мочевыводящие пути
открываются в промежностную область. Это легко позволяет
объяснить тот факт, что при циститах и пиелонефритах чаще
всего выделяют те же энтерококки и энтеробактерии, которые
вызывают и перитониты, и параректальные абсцессы. То есть
врачу вновь приходится иметь дело с обитателями кишечника.
Стафилококки редко вызывают уроинфекцию, но они регулярно встречаются в моче в низких концентрациях, куда попадают
с кожи промежности (особенно если больной плохо подмывался
перед сбором анализа).
Инфекции дыхательных путей. В состав нормальной микрофлоры зева и носоглотки входят стрептококки, гемофилы,
нейсерии, стафилококки. Нетрудно предсказать, что эти же патогены будут встречаться при инфекциях дыхательных путей.
Так, Streptococcus pneumoniae — самый частый возбудитель при
бронхитах, пневмониях, острых отитах и синуситах. Другая разновидность стрептококков, E-гемолитические, вызывают ангины.
И гемофилы, и родственники нейсерий моракселлы, и стафилококки также широко распространены при тех же отитах, синуситах, бронхитах и пневмониях.
148
Глава 9. Предположение о вероятном возбудителе
https://t.me/medicina_free
Предпочтения микробов к среде обитания. В ряде случаев
предсказать возбудителей у больных, не получавших антибактериальную терапию, помогают особенности биохимии микробов
и соответственно их предпочтения к определенным условиям
окружающей среды.
Синегнойная палочка. Как описывалось в гл. 1, этот возбудитель любит влагу и кислород, поэтому он часто встречается на
мокнущих раневых поверхностях, например при ожогах и влажных трофических язвах, на мочевых катетерах и трахеостомах.
Синегнойная палочка может вызвать поражение роговицы глаза. Те же условия, т.е. влага и кислород, встречаются вокруг
водопроводных кранов и раковин, в банках с мочой и фурацилином.
Анаэробы. Из названия группы микроорганизмов следует,
что они достаточно комфортно чувствуют себя без кислорода.
В ряде областей организма, например в кишечнике или средостении, даже в норме мало кислорода, поэтому анаэробы играют
существенную роль при абдоминальном сепсисе и медиастините.
Анаэробы встречаются в инкапсулированных очагах инфекции,
например в абсцессах легких и мягких тканей, абдоминальных
абсцессах, в эмпиеме плевры. При этих состояниях нарушено
кровоснабжение и как следствие поступление кислорода.
Коагулазаотрицательные стафилококки. В гл. 1 при об-
суждении эпидермального стафилококка и его родственников
указывалось, что данные микробы любят полимеры. Этим они
отличаются от золотистого и других коагулазоположительных
стафилококков. Поэтому при бактериальном эндокардите протезированного клапана сердца, «уплотнении в области эндопротеза
сосуда» или «покраснении кожи вокруг подключичного катетера» инфекция чаще всего вызвана коагулазаотрицательными
стафилококками.
Особенности клинической картины. В главе 1 для неко-
торых микроорганизмов описывались достаточно характерные
проявления инфекционно-воспалительного процесса. Также обсуждалось, что сам факт определенного заболевания, или особенности клинической картины, или сопутствующая патология
также иногда позволяют заподозрить вполне конкретных возбудителей. В этом разделе мы суммируем ряд таких подсказок.
149
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана