Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Острые очаги деструкции различной локализации. Острые25
очаги деструкции любой локализации, от панариция до абсцесса
легких, характерны для стафилококков.
Деструкция в легких у пожилых, ослабленных пациентов.
Если с деструктивной пневмонией после переохлаждения поступает алкоголик, то, кроме стафилококков, под подозрением
также должна быть клебсиелла.
Раневая поверхность под некротической массой. В самой некротической массе, например под гноящимся ожоговым струпом
или вокруг огнестрельной раны, чаще всего обнаружить патогенных микроорганизмов не удается. Там обычно только умершие
лейкоциты. А вот на границе некроза и живой ткани чаще всего
будут ассоциации грамположительных и грамотрицательных
микроорганизмов, от стафилококков и протея до синегнойной
палочки.
Сахарный диабет или избыточная масса тела. Инфекционновоспалительный процесс у больных сахарным диабетом или
просто на фоне избыточной массы тела часто вызван стафилококками. Или же такие больные относятся в группу риска по
стафилококковой инфекции.
В качестве примера рассмотрим самую банальную операцию
по поводу неосложненного аппендицита. Если ее выполнять
у здорового (во всех остальных отношениях) крепкого мужчины,
то антибиотикопрофилактику часто не делают без каких-либо
отрицательных последствий. Если же оперировать аппендицит
на фоне избыточной массы тела и не назначить антистафилококковые препараты с хорошей концентрацией в пропитанных кровью тканях наподобие цефазолина
стафилококкового нагноения раны
26
, то достаточно высок риск
27
.
25
Очаги деструкции разной локализации бывают и при туберкулезе, но они
имеют свои особенности. Так же при туберкулезе и стафилококковой деструкции по-другому ведет себя температура, о чем написано чуть ниже.
26
Оксациллин — антистафилококковый антибиотик, однако тканевые концентрации у него низкие.
27
Правда, чтобы не сообщать в санэпидемстанцию (СЭС) и не ухудшать
отчетность отделения, раневую инфекцию маскируют стилистическими оборотами вроде «заживление раны вторичным натяжением», «раневой инфильтрат»,
«уплотнение в области послеоперационного шва» и др.
150
Глава 9. Предположение о вероятном возбудителе
https://t.me/medicina_free
Стафилококковая инфекция бывает и в отделениях терапевтического профиля. Чаще всего она развивается именно у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Так, тучный больной
поступает с обычной вроде бы внебольничной пневмонией, его
лечат ампициллином с гентамицином, что опять вроде бы правильно, а затем пневмония становится деструктивной. Поэтому
таких пациентов лучше сразу отнести в группу риска по стафилококкам и начинать терапию не с ампициллина, который разрушается всеми E-лактамазами, а с цефазолина или, по крайне
мере, с оксациллина.
Бактериальный эндокардит трехстворчатого клапана сердца. В подавляющем большинстве случаев он развивается у нар-
команов и вызван S. aureus. Это связано с тем, что при внутривенных инъекциях наркотика без соблюдения правил асептики
стафилококки с кожи в первую очередь попадают на трехстворчатый клапан.
Бактериальный эндокардит протезированного клапана сердца
и другие полимерассоциированные инфекции. В предыдущем раз-
деле мы отмечали, что эти процессы в основном вызваны коагулазаотрицательными стафилококками, в частности S. epidermidis,
которые обладают высоким сродством к полимерам.
Гектическая лихорадка. Очень часто суточный разброс температуры в несколько градусов бывает при стафилококковых
очагах инфекции. Артериальное давление при стафилококковой
интоксикации остается достаточно стабильным. При малярии
разброс температуры тоже очень большой, но его цикл занимает
несколько суток.
Высокая, но относительно ровная температура и резкое падение артериального давления. Скоре всего, у пациента инфекци-
онный шок, вызванный эндотоксином грамотрицательных бактерий. Больные нередко погибают в течение нескольких часов или
первых суток. Антибиотикотерапия уже не успевает помочь, точно так же не всегда срабатывают реанимационные мероприятия.
Высокая длительная относительно ровная температура при
стабильном артериальном давлении на фоне интенсивной предшествующей антибиотикотерапии. Это, скорее всего, не стафилококковая интоксикация, так как гектической лихорадки нет.
И не грамотрицательный сепсис, так как артериальное давление
151
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
стабильное. Если больной уже получал грамотную антибактериальную терапию, направленную против традиционных возбудителей, то можно подозревать и грибковое поражение, и туберкулез, и онкологию. Если при этом еще и отсутствует явный
очаг инфекции, то в список подозреваемой патологии можно добавить и коллагенозы, и СПИД. Более детально вопросы дифференциальной диагностики обсуждаются в п. 9.3.
9.2. ПРЕДСКАЗАНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ,
ПОЛУЧАВШИХ АНТИБИОТИКИ
Сдвиги в микрофлоре при лечении антибиотиками.
Подсказки о типичных возбудителях, перечисленные ранее, помогают выбрать противомикробное средство у пациента, который еще не получал антибиотики. Однако даже при абсолютно
корректном назначении препарата, активного против наиболее
вероятных патогенов, гарантировать излечение нельзя:
• заболевание могут вызывать более редкие для данной па-
тологии бактерии;
• как следует из табл. 3–5 гл. 4, при терапии антибиотиками
нередко меняется чувствительность микрофлоры и еще
чаще ее состав.
В обоих случаях ход болезни будут определять микробы
с чувствительностью, которая не учитывалась при выборе стартового препарата. Отсюда и возникает «правило 3 дней», согласно которому врач должен подойти к пациенту на 2–3-и сутки
после назначения антибиотика и оценить эффективность лечения. Если при оценке выясняется, что первоначальная терапия
неэффективна, ее надо менять.
Выбор другого антибиотика, как обсуждалось в предыдущей
гл. 8, вновь начинают с составления перечня вероятных возбудителей. Но теперь знания о типичных обитателях разных участков организма, о предпочтениях микробов к среде обитания и об
особенностях клинической картины уже могут не помочь. Дело
в том что любой антибиотик устраняет чувствительные к нему
бактерии. А дальнейшее течение болезни определяют другие микроорганизмы, против которых он неактивен. Соответственно
чтобы предсказать возбудителей у пациента, безуспешно полу-
152
Глава 9. Предположение о вероятном возбудителе
https://t.me/medicina_free
чавшего антибиотики, надо просто составить список из микробов, не попадающих в спектр ранее назначенного препарат.
В качестве примера на рис. 4 показано, какие возбудители
могут обусловить дальнейшее течение инфекции после карбапенемов. Это оксациллинустойчивые стафилококки, многие штаммы энтерококков, штаммы энтеробактерий и синегнойной палочки (и других неферментирующих грамотрицательных бактерий,
вырабатывающих хромосомные E-лактамазы или карбапенемазы
или имеющих не-E-лактамазные механизмы устойчивости, продуценты металлозависимых E-лактамаз, а также грибы и внутриклеточные патогены). На практике после Тиенама или Меронема
чаще всего имеют дело с грамположительной суперинфекцией,
энтерококковой или стафилококковой. Бывают и грибы. Ниже
перечислены пробелы в противомикробном спектре основных
противомикробных средств.
Против Гр(+)
Стафилококки
оксациллинчувствительные
Стрептококки
Против более
чувствительных
Гемофильная палочка
Энтеробактерии
Моракселлы
Рис. 4. Пробелы в противомикробном спектре карбапенемов
E. faecalis
Энтеробактерии —
продуценты ESBLs
Энтеробактерии —
продуценты
хромосомных
β-лактамаз
Burkholderia
cepacia,
Stenotrophomonas
maltophilia
Против Гр(–)
Стафилококки
оксациллинрезистентные
E. faecium
Грибы
Грибы
Внутриклеточные
Внутриклеточные
патогены
патогены
Анаэробы
Анаэробы
Против более
устойчивых
НГОБ, чувствительные
к карбапенемам
НГОБ, устойчивые
к карбапенемам
153
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Пробелы в спектре основных противомикробных средств.
Перед описанием пробелов в антимикробном спектре конкретных антибиотиков сразу хотим сделать несколько общих замечаний. Во-первых, ни один из обсуждаемых ниже препаратов не
влияет на грибы. Отсюда возможна грибковая суперинфекция.
Она маловероятна после бензилпенициллина или макролидов,
но после карбапенемов или цефепима ее риск достаточно велик.
Во-вторых, против внутриклеточных патогенов активны только
макролиды, фторхинолоны и тетрациклины. Поэтому при назначении любых других препаратов в случае внебольничных пневмоний нельзя исключать атипичный характер инфекции.
И третье замечание общего характера. Естественно, все описанные ниже закономерности о сдвигах в составе микрофлоры
справедливы, только если антибиотик действительно вводился,
вводился в адекватных дозировках и был достаточно качественным. Последняя оговорка обусловлена тем, что авторы, к сожалению, имели негативный опыт с ампициллином и цефалоспоринами одного из отечественных производителей. Нет смысла
ожидать сдвигов микрофлоры после лечения цефотаксимом,
если порошок во флаконе никогда им не был.
Бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин
Они активны только против стрептококков, включая пневмококки. Соответственно после их неудачного назначения может
присутствовать практически любой патоген. С известной степенью вероятности можно исключить собственно стрептококки,
да и то не всегда. Оговорка «не всегда» в отечественных условиях связана с тем, что бензилпенициллин может разрушаться
E-лактамазами микробов, которые входят в состав нормальной
микрофлоры, например стафилококками или энтеробактериями. Поэтому оставшихся концентраций антибиотика не хватит
для подавления стрептококков. Если бы речь шла о США или
Южной Европе, то «не всегда» надо было бы отнести на счет
пенициллинустойчивых пневмококков.
Оксациллин
Практически аналогичен бензилпенициллину. Так, после
него могут быть любые бактерии, от энтерококков до обычной
кишечной или гемофильной палочки, не говоря про резистентную грамотрицательную микрофлору.
154
Глава 9. Предположение о вероятном возбудителе
https://t.me/medicina_free
Единственное различие между оксациллином и бензилпенициллином — первый активен против обычных, оксациллин- (метициллин-) чувствительных стафилококков. Так что, если после
него возникает стафилококковая инфекция, то, по определению,
вызванная оксациллинустойчивыми штаммами. Тогда уже надо
назначать ванкомицин.
Незащищенные аминопенициллины
Ампициллин и амоксициллин активны против стрептококков, некоторых штаммов энтерококков, в основном Enterococcus
faecalis, и не продуцирующих E-лактамазы штаммов гемофил,
стафилококков и энтеробактерий. Правда, свыше 90% стафилококков, от 30 до 80% разных энтеробактерий и около 20% гемофильных палочек вырабатывают E-лактамазы.
Поэтому после неэффективной терапии ампициллином
можно исключить только стрептококки, включая пневмококки,
и не продуцирующие E-лактамазы грамотрицательные бактерии.
Все остальные микробы, от оксациллинчувствительных стафилококков до энтеробактерий и синегнойной палочки с другими
неферментирующими грамотрицательными бактериями, вполне
вероятны. Иногда встречаются и полирезистентные штаммы энтерококков, особенно Enterococcus faecium.
Защищенные аминопенициллины
Ко-амоксиклав и другие защищенные аминопенициллины не
влияют на оксациллинустойчивые стафилококки, большинство
штаммов Enterococcus faecium, энтеробактерии, продуцирующие
хромосомные E-лактамазы, и неферментирующие грамотрицательные бактерии вроде синегнойной палочки или ацинетобактера.
Цефалоспорины I поколения
Цефазолин, цефалексин, цефадроксил устраняют стрептококки и оксациллинчувствительные стафилококки. Формально
они активны также против некоторых видов грамотрицательной микрофлоры, например кишечной палочки, но только, если
нет продукции E-лактамаз. Однако это бывает нечасто, и в п. 4.1,
посвященном признакам устойчивости к E-лактамам, уже упо-
миналось, что если грамотрицательные бактерии устойчивы
к ампициллину, то и цефалоспорины I поколения тоже будут
неэффективны.
155
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Соответственно после неэффективной терапии цефалоспоринами I поколения инфекция может продолжаться из-за оксациллинустойчивых стафилококков, энтерококков и грамотрицательных бактерий, от гемофильной и кишечной палочек до
неферментирующих грамотрицательных бактерий.
Цефалоспорины II, III поколения
Эти антибиотики активны против стрептококков и оксациллинчувствительных стафилококков (по крайней мере, те цефалоспорины, которые используют в России), гемофильных палочек
и моракселл и тех энтеробактерий, которые не вырабатывают
хромосомные E-лактамазы и ESBLs.
Понятно, что при неэффективности цефалоспоринов II или
III поколения возбудителями могут быть оксациллинустойчивые стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка и другие
неферментирующие грамотрицательные бактерии. Можно подозревать энтеробактерии (вроде клебсиеллы, кишечной палочки,
протея и др.), но только те из них, которые продуцируют либо
хромосомные E-лактамазы, либо ESBLs. Отсюда цефотаксим
(Клафоран) на цефтриаксон (Роцефин) менять бесполезно.
Цефтазидим
При описании цефтазидима указывалось, что он шире по
спектру цефалоспоринов II и III поколения по двум параметрам.
Во-первых, цефтазидим устойчив к одной из разновидностей
E-лактамаз, разрушающей другие цефалоспорины с I по III поколение, а именно, к цефуроксимазе. Во-вторых, он активен против синегнойной палочки, как минимум против части штаммов.
Однако эти нюансы без хорошей микробиологической поддержки учесть проблематично. Поэтому при неэффективности
цефтазидима следует ожидать тот же перечень патогенов, что
и после цефалоспоринов II и III поколения. Хотя он активен
в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий,
ни синегнойную палочку, ни ацинетобактер исключать нельзя,
так как среди них много штаммов, устойчивых к цефтазидиму.
Цефепим и карбапенемы
В типичном варианте после этих препаратов возникает
грамположительная суперинфекция, вызванная или оксациллинустойчивыми стафилококками, или энтерококками. Реже
встречаются грибы и некоторые штаммы энтеробактерий и не-
156
Глава 9. Предположение о вероятном возбудителе
https://t.me/medicina_free
ферментирующих грамотрицательных бактерий. Устойчивость
последних может зависеть от продукции E-лактамаз или от неE-лактамазных механизмов. Например, Burkcholderia cepacia
и Stenothrophomonas maltophilia вырабатывают металлозависи-
мые E-лактамазы, которые разрушают любые E-лактамные анти-
биотики.
Одно из потенциально значимых различий между карбапенемами и Максипимом в том, что первые препараты активны
против энтеробактерий, продуцирующих ESBLs, а цефепим нет.
И второе различие: в аннотациях к карбапенемам указана высокая анаэробная активность, а для цефепима нет. Тем не менее
на практике мы не сталкивались с ситуациями, когда это имеет
клиническое значение, потому что метронидазол при перитоните
назначают всегда. В России он очень дешев, и уж если нашли
деньги на карбапенемы или цефалоспорин IV поколения, то на
метронидазоле обычно не экономят.
Ванкомицин
Ванкомицин в нашей стране активен практически против
всех грамположительных патогенов. Если с его помощью не удается справиться с соответствующей инфекцией, то, как правило,
по двум причинам, не связанным с устойчивостью микробов.
Во-первых, бывает затруднено поступление антибиотика
в очаг инфекции. В качестве примера можем указать инкапсулированные очаги деструкции и инфицированный тромб. Так, при
бактериальном эндокардите одновременно бывают и инфицированные тромбы на клапанах, и очаги деструкции под эндокардом,
где концентрации любого антибиотика невысоки. В результате
лечение затяжное, и нередко необходима операция.
Во-вторых, неэффективность ванкомицина в ряде ситуаций
связана с тем, что его назначают слишком поздно, и он просто
не успевает помочь больному с полиорганной недостаточностью.
А несоответствующая инфекция, с которой ванкомицин никогда не справится, — это любая грамотрицательная микрофлора.
Он неактивен даже против гемофильной или кишечной палочек,
чувствительных к ампициллину. К сожалению, присутствие грамотрицательных возбудителей нельзя исключить, и когда заболевание с высокой вероятностью вызвано грамположительными
микробами.
157
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Давайте представим себе инфекцию, про которую заранее
известно, что она грамположительная. Например, коагулазаотрицательные (скорее всего, эпидермальные) стафилококки вызвали полимерассоциированный сепсис. Ванкомицин в комплексе
с другими грамотными мероприятиями как минимум существенно снизит риск вторичных очагов стафилококковой деструкции.
Однако при тяжелой интоксикации нарушается проницаемость
мембран, в том числе кишечной стенки и стенок сосудов. В результате любые микроорганизмы, в том числе грамотрицательные, могут оказаться в кровотоке и далее где угодно за пределами
своих традиционных зон обитания.
Поэтому авторы практически не используют ванкомицин
в качестве монотерапии и обычно добавляют к нему цефалоспорины III поколения, например цефотаксим или цефтриаксон.
Иногда вместо цефалоспоринов назначают ципрофлоксацин.
(Напоминаем, что хотя аминогликозиды действуют против грамотрицательных бактерий, крайне нежелательно сочетать их с ванкомицином из-за высокой нефротоксичности этой комбинации.)
В итоге следует учитывать не столько пробелы в антимикробном спектре самого ванкомицина, сколько пробелы комбинации. Если больной не отвечает на подобную сочетанную
терапию, то большую часть грамположительной и относительно
чувствительную грамотрицательную микрофлору можно вычеркнуть из списка подозреваемых.
Инфекционный процесс, как представлено на рис. 5, вызван
или полирезистентными грамотрицательными бактериями, вроде неферментирующих грамотрицательных бактерий и продуцентов ESBLs, или грибами. А нередко речь идет о туберкулезе,
онкологии и других подобных клинических ситуациях. Более
детально эти вопросы обсуждаются в п. 9.3. В редких случаях для
нашей страны, в крупных стационарах, где используется много
ванкомицина, возможно появление единичных VRE и стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину. Такие
факты требуют лабораторного подтверждения.
Гентамицин
Гентамицин неактивен против энтерококков, анаэробов
и стрептококков, в том числе пневмококков, клинически малоэффективен против стафилококков. Кроме того, к гентамици-
158
Глава 9. Предположение о вероятном возбудителе
https://t.me/medicina_free
Против Гр(+)
Стафилококки
оксациллинчувствительные
Стрептококки
Против более
чувствительных
Гемофильная палочка
Моракселлы
E. faecalis
Энтеробактерии
Против Гр(–)
E. faecalis
Стафилококки
оксациллинрезистентные
E. faecium
Энтеробактерии —
продуценты ESBLs
Энтеробактерии —
продуценты
хромосомных
β-лактамаз
Burkholderia
cepacia,
Stenotrophomonas
maltophilia
Грибы
Грибы
Внутриклеточные
Внутриклеточные
патогены
патогены
Анаэробы
Анаэробы
Против более
устойчивых
НГОБ, чувствительные
к карбапенемам
НГОБ, устойчивые
к карбапенемам
Рис. 5. Пробелы в спектре комбинации ванкомицина с цефалоспоринами II,
III поколения
ну достаточно высокая устойчивость даже среди тех патогенов,
которые входят в его противомикробный спектр (например,
у кишечной палочки). Он также не создает достаточные концентрации в ряде органов и тканей, в частности в легких. В результате при неэффективности гентамицина можно ожидать любую
микрофлору, от кишечной палочки, стрептококков и оксациллинчувствительных стафилококков до неферментирующих грамотрицательных бактерий. На практике гентамицин, как и ванкомицин, редко применяют в виде монотерапии, поэтому часто
приходится учитывать не столько пробелы в спектре этого аминогликозида, сколько пробелы в спектре второго антибиотика.
Амикацин
Амикацин тоже аминогликозид, как и гентамицин. Как и ген-
тамицин, он не влияет на стрептококки, энтерококки, анаэробы
159
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана