Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Введение
https://t.me/medicina_free
микроорганизма в той или иной питательной среде, но не отражает реальную этиологию септического процесса [Бокерия Л.А.,
Белобородова Н.В., 2007]. Современные технологии (например,
метод молекулярного профилирования ДНК цельной крови
(TRFLP — terminal restriction fragment length polymorphism/концевой полиморфизм длин рестрикционных фрагментов)) в итоге
доказали очевидное: сепсис по своей природе всегда имеет полимикробную этиологию [Crowder M.F. et al., 2012].
Возможности классической микробиологической диагностики ограничены работой с микроорганизмом, который предварительно должен быть выращен на искусственных питательных
средах. Именно этот микроорганизм проверяется на чувствительность к антибиотикам, и эта информация выдается врачу
в виде антибиотикограммы. В то же время нельзя не учитывать,
что в развитии сепсиса активную роль играют бактерии из состава микробиоты хозяина, при этом:
• сотни видов бактерий, населяющих биоценоз человека,
распознаются лишь по ДНК, так как не культивируются,
т.е. не способны расти на питательных средах;
• невозможно получение чистой культуры таких бактерий,
а значит, они не могут быть идентифицированы даже
с применением самой современной технологии MALDI
TOF MS;
• при получении результата классического микробиоло-
гического исследования врач не может быть абсолютно
уверен, что развитие или обострение инфекционного
процесса у конкретного больного связано именно с тем
микроорганизмом, который вырос на питательных средах
в лаборатории;
• более того, врач не может быть уверен, что именно инфек-
ция определяет тяжесть состояния конкретного больного
в данный момент, так как выделенный и идентифицированный микроорганизм может быть результатом контаминации/колонизации раны, трахеи, катетера и др., а тяжесть
состояния может быть обусловлена другими (неинфекционными) причинами.
Поэтому все активнее в ежедневной практике используются современные биомаркеры бактериальных инфекций. Так, на
20
Введение
https://t.me/medicina_free
Международном форуме по сепсису/International Sepsis Forum
(ISF) E. Puca и соавт. (2012) представили результаты определения уровня прокальцитонина/procalcitonin (PCT) в сопоставлении с классическими предикторами инфекции бактериальной
инфекции — С-реактивным белком/C-reactive protein (CRP)
и уровнем лейкоцитов (белых кровяных телец/white blood cells,
WBC) у 148 взрослых людей. Получены следующие средние результаты (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение трех лабораторных показателей PCT, CRP
и количества лейкоцитов в группах больных сепсисом
и с синдромом системного воспалительного ответа/systemic
inflammatory response syndrome (SIRS)
Показатель
PCT, нг/мл 17,8 < 2 0,5–2
CRP, нг/л 37,3 21,3 0–5
Количество лейкоцитов
WBC (×10
3
кл/мл)
Больные сепсисом, n = 59
13,7 11,6 3,5–10
Больные
с SIRS, n = 64
Группа контро-
ля, n = 20
Работа выполнялась на этапе внедрения теста на PCT в двух
крупных госпиталях Албании (Университетский центр матери Терезы и Американский госпиталь). Авторы отмечают, что
в группе сепсиса положительную гемокультуру удалось зарегистрировать всего в 40,6%. На основании полученных данных
авторы убедили врачебный персонал этих госпиталей в целесообразности применения теста на PCT уже на этапе поступления
больных в инфекционные отделения и предложили использовать
тест на PCT для индивидуального мониторинга наряду с традиционными лабораторными показателями.
В другой работе K. McAllister и соавт. (2012) из Германии,
выполненной на группе новорожденных (n = 350) первых 2 нед.
жизни (возраст 2,29 ± 10,37 дня, недоношенных 30%), также показано, что результаты исследования гемокультуры не позволяют
подтвердить или исключить диагноз сепсиса. Авторы доказывают необходимость применения биомаркера PCT, называя его
в сочетании с CRP «золотым стандартом» в диагностике неонатального сепсиса.
21
Введение
https://t.me/medicina_free
Это направление в диагностике интенсивно развивается,
появляются знания о новых возможностях биомаркера PCT,
который теперь успешно применяют не только для ранней
диагностики сепсиса, но и для управления антибиотикотерапией в отделениях реаниматологии, в том числе для мониторинга эффективности проводимого лечения [Tang B.M.P. et al.,
2007; Bouadma L. et al., 2010; Jensen J.U. et al., 2011; Riedel S.,
2012; Afshari A., Harbarth S., 2013; Cand C.W. et al., 2013].
Параллельно продолжается поиск новых биомаркеров,
специ фичных для различных тканевых и органных повреждений. Среди них следует отметить биомаркер эндотелиальной
дисфункции ESM-1 (endothelial cell specific molecule/специфическая молекула 1 эндотелиальной клетки), или эндокан. По
данным французских исследователей, уровень ESM-1 служит
дополнительным критерием тяжести у больных с SIRS, но не
коррелирует с PCT и CRP [Lassalle P. et al., 2012]. Показано, что
у 67 больных с сочетанной травмой снижение сывороточных
концентраций эндокана уже за 72 ч является прогностическим
критерием развития острого повреждения легких (чувствительность — 85%, специфичность — 100%).
Исследователи из Германии J. Göschl и соавт. (2012) представили новый биомаркер острого повреждения почек — определение молекулы 1 повреждения почек/Kidney injury molecule-1
(KIM-1): в работе на 38 больных с септическим шоком продемонстрированы возможности KIM-1 как прогностического фактора выживаемости в этой тяжелой категории больных.
В другой тяжелой группе — у оперированных больных с вторичным перитонитом (n = 91) — высокую диагностическую точность в определении тяжести перитонита и прогнозе летального
исхода показал биомаркер-белок панкреатического камня, или регенирирующий/pancreatic stone protein, or regenerating (PSP/reg),
который также рекомендован для использования в отделениях
реанимации [Gukasjan R. et al., 2012].
Биомаркер пресепсин представляет собой гуморальный белок, специфический для фагоцитоза, который образуется в результате каскада реакций из mCD14 — мембранного рецептора
макрофагов при связывании бактерий (как грамположительных,
так и грамотрицательных) толл-подобным рецептором 4/toll-like
receptor 4 (TLR4). Он был открыт в 2005 г. в Японии и запатен-
22
Введение
https://t.me/medicina_free
тован как биохимический маркер уровня фагоцитоза N. Katsuki
в 2011 г. Показано, что его уровень в крови повышается уже через 1,5–2 ч после индукции фагоцитоза [Katsuki N. et al., 2010].
Интерпретация повышения уровня пресепсина в различных
клинических ситуациях и практическое значение этого маркера
в настоящее время находится на стадии изучения и накопления
данных.
Ряд исследователей фокусируют внимание на изучении гипореактивной фазы сепсиса, или так называемого иммунопаралича, обращая внимание на снижение продукции активных форм
кислорода нейтрофилами [Kuchler L. et al., 2012].
Cепсис нередко называют самым загадочным заболеванием человека. Известное с давних времен, это заболевание попрежнему характеризуется вечными вопросами без ответов, непредсказуемостью, неуправляемостью… Загадочность выглядела
бы очень привлекательной для исследователей, склонных к разгадыванию тайн природы, если бы эта «мистерия сепсиса» не
оборачивались огромными человеческими потерями.
Данные международных исследований о высокой частоте
и растущей доле сепсиса в структуре летальности среди самых
разных категорий больных свидетельствуют о его патоморфозе. Раньше клиническая картина сепсиса чаще всего была представлена септикопиемией, с наличием гнойно-воспалительных
очагов и метастазов в органах. В последние десятилетия в мире
растет число летальных исходов от так называемого «нехирургического» сепсиса, протекающего с полиорганными нарушениями,
причем нарушение функций органов не связано с гибелью клеток, а носит функциональный характер. Такой вариант течения
укладывается в описание, скорее, синдрома или состояния, нежели болезни, тем более что этот процесс развивается на фоне
какого-то другого заболевания (инсульт, сахарный диабет, опухоль) или повреждения (травма, ранение, операция).
Симптомокомплекс манифестации инфекции, включающий
стойкие системные нарушения (терморегуляции, сердечно-сосудистой деятельности, функции дыхания, обмена и т.д.), указывает
на вовлеченность в процесс высших органов регуляции, отвечающих за постоянство внутренней среды. При прогрессировании
септического процесса продолжительность и нередко необратимость нейрогормональных и органно-системных нарушений
23
Введение
https://t.me/medicina_free
позволяют заподозрить высокую вероятность развития выраженной дисфункции не только периферических органов, но и гипоталамо-гипофизарных структур. Прежде было принято считать,
что основными медиаторами органных нарушений выступают
цитокины. Были целенаправленно созданы антицитокиновые
препараты, однако многоцентровые клинические исследования
с их применением для лечения сепсиса не привели к снижению
летальности. Поэтому в последнее время все чаще говорят о необходимости поиска новых активных молекул и новых механизмов сепсиса.
В свете представлений об интеграции метаболизма и его
микробиоты [Белобородова Н.В., 2012] логично предположить,
что ароматические микробные метаболиты (АММ) способны
проникать через гематоэнцефалический барьер и проявлять свои
биологические эффекты на клетки (например, через их рецепторный аппарат и внутриклеточные структуры — митохондрии)
гипоталамо-гипофизарных центров регуляции гомеостаза.
Приведенные выше данные легли в основу рабочей гипотезы
о влиянии бактерий посредством своих низкомолекулярных экзометаболитов, а именно, АММ, на нейрогормональную регуляцию организма хозяина, вплоть до уровня высшего вегетативного
центра. В свете этой гипотезы момент манифестации инфекции,
т.е. развития состояния под названием «сепсис», означает высшую степень метаболической дезадаптации и как результат последующее «перепрограммирование» гипоталамогипофизарной регуляции метаболизма под воздействием АММ
в пользу микробиоты, по сути, запуск механизма умирания.
Если гипотеза о роли АММ найдет свое подтверждение
в дальнейших исследованиях, это поможет найти ответы на многие вопросы. Например, почему при развитии сепсиса становится
невозможной самокоррекция глубоких метаболических нарушений, но своевременная и адекватная антибиотикотерапия (если
она реально оптимизирует профиль микробных метаболитов)
в большинстве случаев делает этот процесс обратимым и способствует восстановлению жизненно важных функций в организме
больного.
Мы считаем, что стоим на пороге принципиально новых диагностических и лечебных решений, основанных на концепции
о роли микробных метаболитов в механизмах сепсиса.
24
ЧАСТЬ I
https://t.me/medicina_free
МИКРОБЫ
И АНТИБИОТИКИ
https://t.me/medicina_free
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
https://t.me/medicina_free
1
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ПРОЦЕССОВ
дним из простейших способов классификации микробов служит их окраска по Граму. После этой процедуры возбуди-
О
тель в микроскоп кажется либо синим, т.е. грамположительным,
либо красным, т.е. грамотрицательным.
Важно ли это для антибактериальной терапии? Конечно.
Дальше неоднократно будет обсуждаться, что большинство препаратов следует использовать для лечения преимущественно
грамположительной инфекции или преимущественно грамотрицательной.
1.1. ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Наиболее частые грамположительные возбудители в стационарах — стрептококки, стафилококки, энтерококки.
Стрептококки. Общеизвестно, что E-гемолитические стреп-
тококки группы А вызывает ангину (которая потом может
провоцировать аутоиммунные осложнения сердца и почек),
Streptococcus pneumoniae (пневмококки) является возбудителем
крупозной пневмонии, а Streptococcus pyogenes (который отно-
сится к группе А) вызывает стрептодермию и рожистое воспаление. Стрептококки считаются традиционными возбудителями
бактериального эндокардита. А вообще-то стрептококков много,
27
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
они представляют собой нормальную флору зева и полости рта.
Поэтому далеко не обязательно наличие в посеве мокроты стрептококков означает, что они являются возбудителями.
Если действительно необходимо лечить инфекцию, вызванную стрептококками, то особых проблем с подбором антибиотиков не возникает. Стрептококки чувствительны практически ко
всему (кроме аминогликозидов и большинства фторхинолонов),
включая бензилпенициллин, который выпускается с 1942 г.
Другая актуальная научная проблема — стрептококки
группы B, которые, в частности, обсуждаются в связи с инфекциями в роддомах. Распространенность данных патогенов
в пределах 3 промилле, т.е. их выделяют у 1–3 пациентов из тысячи [Schuchat A., 1998]. Чувствительны стрептококки группы B
к бензилпенициллину.
Стафилококки. С точки зрения микробиолога, стафилококки делятся на две большие группы — коагулазаположительные
и коагулазаотрицательные. Первые из них (Staphylococcus aureus,
S.intermedius, S. hyicus) коагулируют плазму, другие (S. epidermidis,
S. haemolyticus, S. saprophyticus, S. warneri и др. — более 20 видов) — нет. Стафилококки, как видно из названий (S. epidermidis,
S. saprophyticus), входят в состав нормального микробиоценоза
человеческого организма. Однако это не мешает им иногда быть
возбудителями серьезных заболеваний.
Золотистый стафилококк. S. aureus вызывает распад тка-
ней. Если есть гнойный очаг любой локализации, будь то апостематозный пиелонефрит, деструктивная пневмония, остеомиелит, мастит, панариций, флегмона и другая подобная патология,
в первую очередь в качестве возбудителя подозревают золотистый стафилококк.
То же справедливо для бактериального эндокардита трехстворчатого клапана сердца. В подавляющем большинстве
случаев он развивается у наркоманов. Если процесс прогрессирует, присоединяются очаги деструкции в почках и легких,
вызванные S. aureus. Вообще, при лихорадке неясного генеза
у молодых людей соответствующего хабитуса надо прежде всего обследовать трехстворчатый клапан. И наоборот, процесс на
трехстворчатом клапане заставляет искать признаки определенного образа жизни.
28
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
Следующая ситуация, когда следует ожидать S. aureus в качестве патогена, — пациенты с сахарным диабетом или с избыточной массой тела. У таких больных пневмония нередко бывает
деструктивной, а в послеоперационном периоде возникает стафилококковое нагноение ран.
Коагулазаотрицательные стафилококки. Эпидермальный и другие коагулазаотрицательные стафилококки вызывают полимерассоциированные инфекции. К последним относят
нагноения в области установки эндопротеза сосуда или сустава, подключичного катетера; бактериальный эндокардит протезированного клапана сердца. Так, если у больного развивается
«инфильтрация послеоперационной раны в области эндопротеза
сосуда» с лихорадкой, скорее всего, осложнение вызвано коагулазаотрицательными стафилококками.
Правда, наличие эпидермального стафилококка в посеве
крови вовсе не означает его этиологическую роль. Возможна
контаминация образца крови стафилококком с кожи больного.
Поэтому при решении вопроса о клинической значимости коагулазаотрицательных стафилококков в посеве крови следует учитывать состояние пациента, в первую очередь наличие полимерных
имплантов. Если они есть, то резко возрастает вероятность того,
что коагулазаотрицательные стафилококки являются злобными
патогенами, а не мирными жителями.
Правила сбора проб крови. Для уменьшения риска ложной
бактериемии
1
существуют определенные правила сбора крови
на микробиологическое исследование.
1. Кровь на посев надо брать только прямо из вены и ни
в коем случае не из катетера.
2. В течение суток положено выполнять три пробы крови, и, только если одновременно в двух из трех выделен
один и тот же микроб, его подозревают в бактериемии
[Tokars J.I., 2004].
3. Другой метод — брать две пробы крови одновременно из
двух разных вен. Чтобы микроб считать возбудителем, он
должен вырасти одновременно в обеих пробах.
1
Это относится не только к стафилококкам, но и к любым другим
микробам.
29
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана