Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
собностью синтезировать эндотоксины, лейкоцидии, гемолизин, гемагглютинин. К ферментам агрессии относятся коллагеназа, гепариназа, фибринолизин и 3-лактамаза. Гепариназа разрушает гепарин и
с гемагглютининами обуславливает внутрисосудистое свертывание
крови. Поверхностные структуры бактерий способствуют адгезии,
фиксации на живых клетках макроорганизма; капсула защищает их
от фагоцитоза и обладает антигенными свойствами. При длительном
существовании очага воспаления защитная капсула микробов может
утолщаться. Токсическое действие на организм больного оказывают
также метаболиты анаэробов: летучие жирные кислоты, индол, аммиак, сероводород и другие сернистые соединения.
Неклостридиальные бактерии не обладают органным тропизмом,
т.е. они способны вызвать гнойное воспаление в различных органах и
тканях. Чаще гнойные инфекции возникают в местах обитания анаэробов и смежных зонах. К ним относятся челюстно-лицевая область,
поверхностные и глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение, легкие и плевральные полости, брюшная полость, забрюшинное
пространство и малый таз. Аспоровые анаэробы являются основным
этиологическим фактором флегмон шеи одонтогенного происхождения и в результате перфорации, ранения глотки и пищевода, а также контактных медиастинитов. Доказана ведущая роль анаэробной
инфекции при гангренозных деструкциях легких аспирационного
генеза, при перитонитах, флегмонах забрюшинного пространства и
малого таза вследствие деструктивного аппендицита, перфорации и
ранения толстой кишки; при внебольничных инфицированных выкидышах. Распространение бактерий вне среды обитания происходит через дефект стенки полого органа (травма, диагностические и
хирургические вмешательства, распад опухоли, локальный некроз
из-за нарушения кровообращения и др.). Возникновению и прогрессирующему течению анаэробного воспаления способствуют травматический шок, острая кровопотеря, голодание, гиповитаминоз, нарушение иммунного статуса. Негативное влияние оказывают сахарный
диабет, злокачественные опухоли и лучевая терапия, коллагенозы,
болезни крови, приводящие к гипоксии, нарушению обмена веществ
в тканях. Исключительно тяжелое течение анаэробной инфекции у
этих больных подтверждают клинические наблюдения.
151
Неклостридиальная инфекция мягких тканей протекает в виде
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
флегмоны, целлюлита, фасциита, миозита. Яркая гиперемия кожи в
области поражения не характерна, но может иметь место при смешанной, анаэробной и аэробной инфекции. Наблюдаются умеренный или значительный отек мягких тканей, кровоизлияния, мраморный оттенок и некрозы кожи. Вследствие гибели нервных окончаний
локальная болезненность может быть выражена слабо. Нередко,
особенно в начальном периоде болезни, не определяются классические симптомы жидкостных скоплений – флюктуация и зыбление в
центре инфильтрата. Отсутствие этих признаков объясняется диффузным распространением и пропитыванием подкожной клетчатки
экссудатом. Путем осмотра и пальпации тканей перед операцией
невозможно достоверно определить границы неклостридиальной
флегмоны. Из рассеченных тканей вытекает мутный серо-зеленый
или коричневый экссудат с резким неприятным гнилостным запахом. Зловоние обусловлено сернистыми метаболитами аспоровых
анаэробов – сероводородом, диметилсульфидом, метилмеркаптаном. Темный цвет экссудата объясняется примесью коричневого или
черного пигмента, который продуцируют порфиромонады и превотеллы. В экссудате могут присутствовать капельки жира и пузырьки
газа. В начальном периоде болезни подкожная клетчатка выглядит
отечной, инфильтрированной с кровоизлияниями. Кровотечение из
мелких сосудов нередко отсутствует вследствие их тромбоза. В развернутой стадии неклостридиальной флегмоны обнаруживают обширные участки некроза клетчатки, фасции и мышц. Фасции утрачивают блеск и упругость. В результате присоединения аэробных
бактерий образуются микроабсцессы. Особенностью течения флегмоны являются ползучий характер, нестандартное распространение
вследствие некроза фасциальных барьеров и мышц. Недренированная флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи распространяется в средостение. Постоянные разнонаправленные движения
тканей средостения вследствие сокращений сердца, пульсации кровеносных сосудов, перистальтики пищевода способствуют быстрому расширению зоны поражения, особенно в заднем отделе вдоль
пищевода. Перикард в области основания сердца и листки средостенной плевры представляют слабый барьер для неклостридиаль-
152
ной инфекции. Они разрушаются, возникают контактный перикардит, односторонняя или двусторонняя гнилостная эмпиема плевры.
Прогноз для жизни больного становится весьма серьёзным.
Для аспоровой инфекции типичны острое начало, лихорадка и
озноб. Она протекает с выраженной интоксикацией, анемией, водноэлектролитными и белковыми потерями. Нередко развиваются инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность и сепсис.
Больные заторможены, апатичны; редко, в частности у лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, появляется психомоторное
возбуждение, которое сменяется прострацией. Кожный покров имеет
серый оттенок. Пульс частый малого наполнения. Диурез уменьшен.
Диагностику анаэробной флегмоны мягких тканей облегчает учет
возможной транслокации бактерий из среды обитания в клетчатку
через дефекты кожи и слизистой оболочки. В первую очередь это
пространства дна ротовой полости, шеи, средостения, таза и промежности. Случайные раны загрязненных конечностей, укусы человека
и животных также опасны развитием таких флегмон. Симптомами
глубокой флегмоны шеи являются вынужденное, с наклоном вперед
и вправо или влево, положение головы, увеличение переднезаднего
размера и окружности шеи, сглаженность яремной и надключичной
ямок вследствие отека и воспалительного инфильтрата тканей. Крепитация газа при пальпации встречается редко. В случае распространения гнилостного воспаления на клетчатку средостения состояние
больного прогрессивно ухудшается: нарастает интоксикация, наблюдается депрессия кровообращения. Беспокоит интенсивная загрудинная боль, которая усиливается при движении головы назад – симптом
Герке. Характерно сидячее или полусидячее положение больного в
постели. Нарушены в разной степени – от незначительных до тяжелых проявлений – дыхание и глотание вследствие отека стенок глотки, сдавления трахеи и пищевода. В анализе периферической крови
отмечают лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы. В тяжелых случаях содержание лейкоцитов
может быть в пределах и ниже нормальных показателей. Снижено
содержание альбуминов, повышен уровень билирубина, мочевины,
креатинина. Экстренная рентгенография в двух проекциях пораженной часта тела дает ценные диагностические критерии (рис. 72).
153
Рис. 72, 73. Левая рентгенограмма: гнойный перикардит,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
правосторонняя эмпиема плевры
Сердечная тень резко увеличена в поперечнике, сердечная талия сглажена, затенено
правое легочное поле. Правая рентгенограмма: задний гнилостный медиастинит.
Контрастное вещество, введенное через дренаж, распространилось вдоль пищевода
до уровня Th
VI
При хроматографическом исследовании экссудата обнаруживают
летучие жирные кислоты – специфические метаболиты неклостридиальных бактерий. Микробиологическое исследование аспоровых
бактерий является трудоемким делом. В момент забора материала
нужно исключить контаминацию неспецифической флорой и токсическое действие кислорода воздушной среды. Время от забора
до посева материала должно быть минимальным. Применяют анаэробную микробиологическую технику исследования. Необходимо
специальное лабораторное оборудование, питательные среды, тестсистемы и диагностические сыворотки для идентификации выделенных микробов.
Экстренную операцию по поводу неклостридиальной флегмоны
выполняют в операционной под эндотрахеальным наркозом. Необ-
154
ходимы широкий разрез – от здоровых тканей через пораженную
зону до здоровых тканей, иссечение некротических тканей, не опасаясь образования большой раневой поверхности. Остальные методы лечения без радикальной некрэктомии и адекватного дренирования гнойных затеков не эффективны. Нередко требуется повторная
некрэктомия, в случае обширного поражения тканей – ампутация
конечности. Эффективным хирургическим приемом является фиксация швами лоскутов тканей в вывернутом виде к здоровой коже. Для
исключения перегиба кровеносных сосудов под основание лоскута
помещают свернутые марлевые салфетки. При глубокой флегмоне
шеи необходимо исследовать все пространства средней фасции: окологлоточное, околопищеводное, околотрахеальное, футляры магистральных сосудов и щитовидной железы.
При перевязках иссекают не удаленные ранее некротические
ткани, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, 0,5% –
перманганата калия, 1% –- диоксидина, 0,02% водным раствором
хлоргексидина. Применяют УФО, ультразвуковую кавитацию раны,
лечение в управляемой абактериальной среде с целью снижения
уровня бактериального обсеменения. После ликвидации гнойного
воспаления и появления грануляций предпочтительны хирургические способы закрытия раневой поверхности: наложение вторичных
швов, пластика перемещенными лоскутами на питающей ножке,
свободная кожная пластика. Антибактериальная терапия осуществляется внутривенно, внутриартериально и эндолимфатически.
Применяют комбинацию из 2–3 препаратов, назначают метронидазол, клиндамицин, левомицетин, цефотоксим, диоксидин. Проводят
детоксикационную терапию, интенсивность которой зависит от степени полиорганной недостаточности, иммунную терапию, коррекцию метаболических нарушений, ГБО.
Гнойная инфекция ран
В настоящее время частыми возбудителями гнойных хирургических инфекций являются стафилококки, энтерококки, грамотрицательные аэробные бактерии и аспоровые анаэробы. Нагноению
предшествуют бактериальное загрязнение, обсеменение раны. Оно
может быть первичным и вторичным. Первичное обсеменение про-
155
исходит вследствие случайного ножевого, огнестрельного и другого
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вида ранения микробами, находящимися в момент повреждения на
ранящем предмете, одежде и коже, реже слизистой оболочке пострадавшего, а также в просвете пищеварительного тракта, если раневой
канал проникает в его просвет. В последнем случае в результате поступления инфицированного содержимого в рану уровень загрязнения прогрессивно нарастает в первые часы, особенно при истечении
каловых масс из толстой кишки. Вторичное обсеменение происходит в процессе лечения (иногда самолечения) и обусловлено главным образом нарушением асептики при выполнении перевязок. В
лечебных учреждениях в структуре госпитальной инфекции лидирует условно-патогенная флора: патогенный стафилококк в виде монокультуры и в различных ассоциациях (стафилококк и синегнойная
палочка, стафилококк и кишечная палочка, протей).
Бактериальное загрязнение не всегда реализуется в нагноение
раны. В ряде наблюдений общие и местные механизмы антибактериальной защиты способны подавить размножение и уничтожить
попавшие в рану бактерии; в итоге инфекционный процесс не развивается. В патогенезе нагноения несомненна роль многих факторов.
Прежде всего имеют значение степень нарушения кровоснабжения,
масса нежизнеспособных тканей, наличие геморрагического пропитывания краев раны и сгустков крови вследствие неполноценного
гемостаза, степень бактериального загрязнения. Известна низкая
сопротивляемость микробам ишемизированных тканей. Примером
может служить нередкая влажная гангрена стопы и голени при атеросклеротической окклюзии магистральных артерий нижней конечности. Девитализированные ткани лишены фагоцитарной активности и являются отличной средой для жизнедеятельности гноеродных
бактерий. Жировая клетчатка, фасции и хрящи подвержены гнойной
инфекции, в то время как слизистые оболочки, брюшина, поперечно-полосатые мышцы обладают по отношению к ней значительной
устойчивостью.
Инфекционный процесс развивается в том случае, если защитные механизмы не способны ликвидировать бактерии, проникшие в
рану. Экспериментами и клиническими наблюдениями установлено,
что для развития нагноения необходимо число бактерий в 1 г тка-
156
ни из глубины раны, превышающее критический уровень, который
составляет 105 и 106. Нагноению способствуют острая кровопотеря,
хроническая анемия, истощение, выраженные обменные нарушения
у больных с тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, пониженный иммунитет, гиповитаминозы, воздействие
ионизирующего излучения.
При развитии инфекционного процесса микробы проникают в
глубину жизнеспособных тканей, а также в кровеносные и лимфатические сосуды. Возникает отек тканей, нарушается микроциркуляция. Вследствие гипоксии и микробных факторов агрессии гибнут тканевые структуры, создаются благоприятные условия для
прогрессирования нагноения. Нагноительный процесс протекает в
двух вариантах – абсцесс и флегмона. Первый, менее опасный, вид
нагноения характеризуется формированием отграничительного воспалительного вала и более спокойным течением. В развитии флегмоны большую роль играют высокий уровень патогенности бактерий
и недостаточная сопротивляемость макроорганизма. Флегмона начинается с серозного целлюлита. Затем возникает очаговый некроз
клетчатки, в первую очередь между слабо растяжимыми фасциями,
апоневрозом и фиброзными перемычками. Сдавление кровеносных
сосудов приводит к ишемии тканей. Очаги некроза увеличиваются,
сливаются друг с другом. Образуются массы некротической клетчатки и смежных фасций, которые в дальнейшем подвергаются гнойному расплавлению. Нелеченая флегмона имеет ползучий характер;
ее способность к быстрому распространению объясняется недостаточными иммунными механизмами, неблагоприятным соотношением между числом фагоцитов и гноеродных бактерий. В смежных с
флегмоной зонах жизнеспособных тканей могут образоваться абсцессы. Нагноению нередко сопутствуют лимфангит и региональный лимфаденит.
Появляются местные и общие симптомы воспаления обычно в
первые 3–5 суток после операции. Они соответствуют интенсивности и распространенности нагноения. Наблюдается повышение
температуры тела, более выраженное в вечерние часы, до 38–39 °С.
Суточные колебания температуры достигают 2,5°, появляются ознобы, потливость, слабость, ухудшается аппетит. Больной мало двига-
157
ется, настроение подавлено. Боль в ране на вторые – третьи сутки не
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
стихает, наоборот, увеличивается, имеет постоянный интенсивный,
мучительный, пульсирующий характер. Реже беспокоит постоянная
боль умеренной интенсивности. Нарушается ночной сон, он становится кратковременным и беспокойным.
Местные симптомы нагноения зависят от глубины расположения
инфекционного очага. При гнойном процессе в подкожной клетчатке наблюдаются покраснение кожи без четких границ, отек тканей,
из-за которого кожные швы врезаются в ткани. Пальпируется болезненный воспалительный инфильтрат, в который нередко вовлечена
кожа. Определяется местное повышение температуры. Иногда между кожными швами просачивается скудный желтый или желто-зеленый сливкообразный гной. Эти симптомы типичны для нагноения,
обусловленного аэробными бактериями, чаще всего патогенным
стафилококком. При аспоровой анаэробной инфекции гиперемия
кожи нередко отсутствует, воспалительная инфильтрация тканей
менее отчетливая. Эти клинические особенности могут затруднить
своевременную диагностику нагноения. Глубокие формы инфекции
(подфасциальные, межмышечные и др.) также не манифестируются
убедительными местными симптомами, кроме локальной постоянной боли.
Ряд факторов: активная антибактериальная терапия, тяжелые сочетанные повреждения, поражения центральной нервной системы,
пожилой и старческий возраст, ожирение обуславливает атипичное
малосимптомное течение нагноения. Общее состояние ухудшается
незначительно или длительно сохраняется стабильное тяжелое состояние. Небольшая инфильтрация и отечность тканей не вызывают
беспокойства лечащего врача. Обнаружение обширного гнойного
расплавления тканей является для него полной неожиданностью.
Вот почему тщательное ежедневное исследование областей возможного нагноения (послеоперационные раны, места инъекций и проведения спиц для скелетного вытяжения, подкожные травматические
гематомы) должно быть непреложным правилом. При нагноении
раны увеличивается число лейкоцитов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарный индекс интоксикации достигает 3,0–5,0 и более.
158
Своевременная диагностика инфекционного осложнения раны
основана на данных субъективного исследования больного, повторных анализах периферической крови. Практически полезным для
обнаружения глубоких абсцессов в мягких тканях является УЗИ. В
сомнительном случае под контролем УЗИ выполняют диагностическую пункцию предполагаемого абсцесса, аспират направляют на
микробиологическое исследование. Клинические симптомы анаэробной инфекции служат основанием для экстренной рентгенографии зоны поражения с целью обнаружения скоплений газа в клетчаточных пространствах. Если предполагается нагноение подкожной
клетчатки, необходимо снять 1–2 кожных шва и кровоостанавливающим зажимом развести края раны. Иногда это необходимо сделать
в двух–трех участках. Выделение гноя, темной крови с неприятным
запахом является несомненным признаком раневой инфекции. Объем поражения устанавливают при вторичной хирургической обработке раны.
В редких случаях локального нагноения в подкожной клетчатке
достаточно развести края кожной раны на ограниченном участке,
промыть и дренировать гнойную полость. Вторичную хирургическую обработку выполняют по поводу распространенного инфекционного процесса. Основные этапы этой операции – рассечение гнойной раны, иссечение некротических и пропитанных гноем и кровью
тканей, обнаружение, вскрытие и дренирование гнойных затеков.
Радикальное удаление субстрата нагноения и обеспечение полного
оттока раневого экссудата в послеоперационном периоде способствует излечению инфекционного осложнения. Быстро уменьшается
интоксикация, нормализуется температура тела в результате сокращения всасывания продуктов некролиза и метаболитов бактерий с
поверхности раны. Активизируются репаративные процессы.
Преимущества общей анестезии при вторичной хирургической
обработке раны несомненны. Местная инфильтрационная анестезия
в условиях воспалительного отека тканей трудно достижима, введение раствора местного анестетика болезненно, поэтому она применяется при ограниченных поверхностных нагноениях. Проводниковое обезболивание эффективно при операциях на дистальных
сегментах конечностей. Энергичная непродолжительная предопе-
159
рационная подготовка необходима тяжелобольным с выраженной
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
интоксикацией, сопутствующими заболеваниями сердца, легких,
сахарным диабетом и др. Операции предшествует туалет операционного поля: удаление корок засохшего гноя, выделений из свища и клеола, повторное обмывание кожи теплой мыльной водой.
Темная окраска вследствие обработки кожных швов 5% раствором
перманганата калия хорошо удаляется превомуром, применяемым
для обработки рук перед операцией. Механическая очистка кожи
существенно снижает уровень бактериального обсеменения. Рассечение тканей следует выполнить на протяжении, которое позволяет
полностью удалить субстрат нагноения. Это прежде всего касается разреза кожи и фасции. Длина кожной раны должна превышать
зону поражения подкожной клетчатки. Недостаточное рассечение
фасции затрудняет манипуляции в глубоких слоях тканей. Малый
разрез – одна из основных причин неудовлетворительного результата лечения гнойной раны. После гемостаза из раны удаляют гной,
кровь, инородные тела, ранее наложенные инфицированные швы и
лигатуры. Обнаруживают все очаги нагноения, они могут иметь различные формы, быть изолированными или сообщаться друг с другом узкими каналами наподобие песочных часов. Глубокие гнойные
ходы в естественную полость (суставную, брюшную, плевральную)
и клеточное пространство средостения, малого таза и др. необходимо исследовать с помощью рентгеноконтрастного вещества. Рентгенография области поражения в двух проекциях облегчит выбор
оптимального хирургического вмешательства. Ответственный этап
операции – иссечение нежизнеспособных тканей. Подлежат удалению некровоточащие серые пропитанные гноем явно погибшие ткани и пограничные тусклые слабо кровоснабжаемые участки. Живые
ткани имеют естественный цвет, хорошо кровоточат, мышечные волокна сокращаются при механическом раздражении.
В процессе операции рану неоднократно промывают растворами
антисептиков с целью удаления мелких фрагментов мертвых тканей, сгустков крови и бактерий. В клиниках используют обработку
гнойной раны пульсирующей струей жидкости, вакуумную обработку, лазерное облучение и ультразвуковое озвучивание (кавитацию).
Низкочастотный ультразвук оказывает бактерицидный, некроли-
160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана