Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
неповрежденную кожу, чтобы иглой не занести инфекцию из раны в
глубину тканей.
Главная задача операции заключается в возможно полном иссечении омертвевших тканей. К иссечению тканей сомнительной жизнеспособности следует подходить осторожно, так как определение
границ некроза в первые часы после травмы, как правило, затруднено. Мертвые ткани, являясь хорошей питательной средой для инфекции, способствуют прогрессивному развитию ее. Одновременно
решаются и другие вопросы: ликвидация всех слепых карманов в
тканях, окончательная остановка кровотечения, дренирование и восстановление, по возможности, нормальных анатомических взаимоотношений тканей в ране (рис. 69).
Операция начинается с послойного рассечения раневого канала и
последующей ревизии раны. Операционными разрезами увеличивают рану в участках, наиболее выгодных для осмотра стенок ее и для
предстоящего в качестве заключительного момента операции дренирования. Ошибкой является сделанный окаймляющий рану разрез
кожи, так же как и попытки при помощи этого разреза иссечь рану
целиком. Такое иссечение в большинстве случаев не осуществимо.
Кроме того, окаймляющий разрез затрудняет топическую диагностику ранения и последующее дренирование раны. Последовательно, послойно разводя края раны острыми, а затем тупыми крючками,
стремятся раскрыть ее до дна и вскрыть все тканевые карманы. Иссечение тканей производится при явных признаках некроза. Опасность возникновения осложнений при небольших разрезах больше,
чем при широких. Дополнительное рассечение кожи и фасции делают на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть
все слепые карманы раны. Рассечение тканей надо, по возможности, производить вдоль конечности. Если раны множественные, но
не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то лучше
соединить их одним разрезом. Если раны глубокие и расположены
на значительном расстоянии, то каждую рану необходимо обрабатывать отдельно. Рассечения тканей над поверхностно расположенными костями, например большеберцовой, следует избегать. Фасции
целесообразно рассекать Z-образными разрезами в углах раны. Кожу
иссекают только тогда, когда размозжение или омертвение ее не вы-
121
Рис. 69. Схема первичной хирургической обработки
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
раны
А – иссечение краев кожи с подкожной клетчаткой и рассечение раны; Б – рассечение собственной фасции с иссечением краев и Z-образные послабляющие разрезы в углах раны;
В – иссечение ножницами размозженных нежизнеспособных
мышц; Г – удаление костных отломков и скусывание острых
костных выступов; Д – сближение однородных тканей и дренирование раны через контрапертуру; Е – наложение первичных отсроченных швов на рану, которые могут быть завязаны
через 2–3 суток при отсутствии нагноения раны, рыхлое тампонирование раны
зывает сомнений. Особенно нежелательно иссечение краев кожных
ран на ладони и подошве. Иссечение неповрежденных тканей, особенно неповрежденной кожи, является ошибкой, поскольку кожный
122
покров менее всего препятствует дренированию обработанных ран и
имеет большую ценность для последующей репарации раны. В то же
время необходимо стремиться к предельно возможному удалению из
раны омертвевших тканей, так как именно они являются основной
питательной средой для инфекции и причиной осложнений, начиная
с острого нагноения и кончая раневым истощением больного и сепсисом. Остановка кровотечения при первичной хирургической обработке ран осуществляется, главным образом, путем лигирования
сосудов, а также коагуляцией и прижатием салфетки, смоченной 3%
раствором перекиси водорода.
Иссечение нежизнеспособных тканей является основным этапом
операции. Погибшие ткани утрачивают свои аутоантисептические
свойства. Поэтому мертвые ткани способствуют вегетации бактерий
в условиях температурного оптимума для их жизнедеятельности, подавляют миграцию лейкоцитов и фагоцитоз. Внутри мертвых тканей
создается анаэробная среда, благоприятная для развития микрофлоры. Такие условия создаются во всех тканях независимо от структуры: коже, клетчатке, мышцах и др.
Направление разрезов следует производить с учетом топографии
нервов и крупных сосудов во избежание их повреждения. Рану расширяют крючками и осматривают. Особое внимание обращается на
необходимость широкого рассечения фасций по всему ходу раневого
канала, а не только поверхностных слоев тканей.
Отек может привести к значительному увеличению объема поврежденных мышц и сдавлению тканей в малорастяжимых фасциальных футлярах, что, в свою очередь, ведет к замедлению восстановления регионального кровотока и микроциркуляции. Необходимо
помнить, что фасции бедны кровеносными сосудами, напряжены и
склонны к некрозам, поэтому загрязненные и явно нежизнеспособные участки надо максимально удалять.
Острыми ножницами вскрывают карманы, рассекают перемычки, удаляют нежизнеспособные участки апоневроза, фасции, мышц.
Провести иссечение мышц непросто, так как они сокращаются, отдельные волокна уходят внутрь, увлекая за собой грязь, инородные
тела, микрофлору. Ножницами тщательно иссекают мышечную
ткань до фибриллярного подергивания мышечных волокон, которое
123
свидетельствует о жизнеспособности мышц. Обращают внимание
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
на появление нормальной розовой окраски мышц и точечного кровотечения, что также указывает на их жизнеспособность. Однако определение границы мертвых тканей, особенно мышц, часто затруднено. Для получения хорошего результата очень важна правильная
оценка степени повреждения мышц. Наиболее надежными критериями их омертвления являются утрата способности мышц сокращаться на механическое раздражение и отсутствие кровотечения. Менее
надежно определение по цвету – тусклый оттенок, потеря блеска и
красного цвета, пропитывание венозной кровью, серозным экссудатом, тромбоз сосудов. Мышцы становятся дряблыми, мышечный тонус отсутствует. Проще оценить жизнеспособность кожи, где линия
демаркации отчетливо определяется уже через 24 часа после травмы.
Особенно тщательно и более широко иссекают нежизнеспособные
мышцы на бедрах и ягодицах из-за нередкой обширности повреждения. Здесь наибольшая опасность нагноения и опасность развития
анаэробной инфекции. Желательно любую рану, насколько это возможно, превратить в резаную, ровную, с симметричными стенками,
в виде конуса – узким концом к дну.
Удаляют загрязненные инородные тела (металлические осколки,
частицы дерева, одежды), являющиеся носителями инфекции. Обрывки одежды и обуви особенно опасны как источник анаэробной
инфекции. Если в ране не удается обнаружить мелкое металлическое инородное тело, то не следует делать дополнительных разрезов
для его поиска. Это затягивает время операции и наносит дополнительную травму тканям. Загрязненные свободно лежащие осколки и
отломки кости удаляют. Выступающие в рану острые концы костей
скусывают, а связанные с надкостницей оставляют.
Удаление скоплений крови. Кровь – хорошая питательная среда
для развития инфекции, в тканях раны угнетает хемотаксис и фагоцитарную активность лейкоцитов. Сосуды перевязывают, капиллярное
кровотечение останавливают гемостатической губкой или тампонами с горячим физраствором. С сосудисто-нервных пучков удаляют
только видимую грязь. Их нельзя подвергать грубым манипуляциям,
препаровать без необходимости (гематома), отсепаровывать, так как
впоследствии могут возникнуть аррозии, кровотечения и невралгии.
124
В ходе обработки несколько раз меняют скальпели, ножницы, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы. Рану многократно промывают 0,02% раствором фурацилина, 3% раствором перекиси водорода,
физраствором.
Повреждения крупных сосудов в ране должны устраняться во время первичной хирургической обработки. При повреждении сосудов
кисти и стопы следует прибегнуть к окончательной остановке кровотечения, т.е. к перевязке. Вместе с тем повреждение магистрального
сосуда (бедренной, подколенной, подмышечной, плечевой артерий)
может вызвать развитие гангрены или хронической артериальной
недостаточности конечности к периферии от наложенной лигатуры.
В этом случае методом выбора для врача остается временное шунтирование сосуда и быстрая доставка пострадавшего в хирургическое
отделение. Для временного шунтирования кровотока в просвет поврежденной артерии вставляется плотноэластическая трубка с фиксацией ее концов лигатурами. Такой «шунт» может функционировать от нескольких часов до нескольких суток (Новиков Ю.В., 1985).
Ряд сосудистых хирургов возражают против временного шунтирования и рекомендуют, перевязав концы сосудов в ране, немедленно
транспортировать больного в отделение ангиохирургии.
Идеальным способом окончательной остановки кровотечения является сосудистый шов (см. главу «Кровотечения»). Однако Б.Д. Комаров (1984) не без основания считает, что магистральные сосуды и
нервы восстанавливают лишь в специализированном лечебном учреждении.
В условиях массового поступления раненых сосуды перевязывают или шунтируют, а нервы не сшивают. Раннее определение вида
повреждения нервных стволов может быть затруднительным, так
как даже при легких повреждениях нерва в первое время возможно
полное нарушение проводимости. При сотрясении нерва функция
проводимости может восстанавливаться только через 1–2 недели.
При частичном же анатомическом перерыве нерва полное нарушение проводимости сменяется частичным лишь через 2–4 недели и
даже позднее.
При повреждении нервов применяют первичный отсроченный
шов. Сущность его состоит в том, что во время первичной хирурги-
125
ческой обработки поврежденный нерв не сшивают. Его лишь укла-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
дывают в межмышечный промежуток, с той целью, чтобы он не был
запаян рубцовой тканью. После заживления раны, что наступает
обычно через 2–4 недели, больного переводят в специализированное нейрохирургическое отделение, где нейрохирурги в плановом
порядке выполняют операцию сшивания поврежденного нерва.
Поврежденные сухожилия пальцев в ране в большинстве случаев
подлежат обязательному сшиванию во время первичной хирургической обработки. Известно, что при несшитых сухожилиях мышца
подвергается ретракции (сокращению), которая с течением времени
усиливается. В более отдаленные сроки после повреждения (через
недели и месяцы) сократившаяся мышца в силу бездействия подвергается атрофии, поэтому восстановление целости поврежденного
сухожилия в отдаленные сроки неминуемо потребует их пластического удлинения и длительной восстановительной тренировки атрофированных мышц, однако восстановление функции почти никогда не бывает полным по причине рубцовых сращений сухожилия с
окружающими тканями. Таким образом, функциональные результаты будут гораздо хуже, чем после сшивания сухожилий во время
первичной хирургической обработки.
Сухожильный шов всегда показан при первичной хирургической
обработке, когда возможно закрытие зоны сухожильного шва неповрежденными тканями. Сухожильный шов не следует применять
только при обширных, тяжелых механических травмах с размозжением мягких тканей и костей, в сильно загрязненной ране, а также
когда рана после обработки оставляется открытой. Определяя показания к первичному шву сухожилий, хирург прежде всего должен
быть уверен в возможности заживления раны первичным натяжением.
Рациональные разрезы для оперативного доступа на боковых поверхностях пальцев, а также лоскутные разрезы на ладони и предплечье позволяют избежать спаяния сухожилия с кожным рубцом.
При наложении сухожильного шва следует бережно относиться
к окружающим тканям, предупреждать их высыхание во время операции путем увлажнения раствором новокаина и физраствором. Размозженные концы сухожилия следует отсечь лезвием бритвы. По-
126
врежденные сухожилия сгибателей, как правило, расходятся очень
далеко. Найти концы сухожилия помогает максимальное сгибание
конечности в суставе и наложение резинового жгута на предплечье
(«выжимание»), а иногда необходим и дополнительный разрез для
отыскания проксимального конца сухожилия. Обнаруженные концы
сухожилия прошивают прочной нитью-держалкой, которая помогает
сопоставить концы сухожилия. Вид сухожильного шва выбирают в
зависимости от характера, локализации повреждения, калибра сшиваемого сухожилия, степени диастаза, а также возраста и профессии
пострадавшего. Используют постоянные (неснимаемые) и блокирующие (снимаемые) швы сухожилий (рис. 70).
Постоянные (неснимаемые) швы Ланге, Кюнео, Блоха и Бонне,
В.И. Розова применяют для сшивания сухожилий на предплечье –
вне синовиальных влагалищ.
Блокирующие (снимаемые) швы хорошо
фиксируют и снимают нагрузку с проксимального
отрезка сухожилия, создают хорошую адаптацию
концов сухожилия. Такие
швы (шов Беннела, С.Я.
Долецкого и А.Г. Пугачева) целесообразно применять при повреждении сухожилий на кисти, в зоне
синовиальных влагалищ,
где неудаляемые швы могут нарушать скользящую
поверхность сухожилий и
способствовать рубцовому срастанию сухожилия
с окружающими тканями.
Снимают блокирующие
швы через 3 недели.
При повреждении су-
1 – шов Ланге; 2 – шов Кюнео; 3 – шов Блоха
и Бонне; 4 – шов В.И. Розова; 5 – адаптационный шов Беннела; 6 – адаптационный шов по
С.Я. Долецкому и А.Г. Пугачеву
Рис. 70. Швы сухожилий
127
ставов первичная хирургическая обработка раны проводится под
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
жгутом, памятуя о богатом кровоснабжении капсулы суставов. Достигнув разрезом капсулы, ее вскрывают и удаляют инородные тела
и костные отломки. Капсулу сустава зашивают, но на кожу швы не
накладывают. Швы в области сустава накладываются в виде первичных отсроченных швов или вторичных швов. В случае угрозы инфекционного артрита выполняют постоянное проточное дренирование одноразовой системой крупного сустава (коленного, плечевого).
Обязательна фиксация конечности гипсовой повязкой (окончатой
или мостовидной) в функционально-выгодном положении конечности. При сквозных огнестрельных ранениях конечности рану иссекают по ходу раневого канала, включая кожу входного и выходного
отверстий.
В случае рвано-ушибленных ран нередко имеется значительная
отслойка кожи с подкожной клетчаткой. Поэтому необходимо более
широкое иссечение тканей с целью удаления нежизнеспособных
участков, особенно подкожной клетчатки, которая легко некротизируется и подвергается острому нагноению. После обработки рваноушибленных, рубленных и укушенных ран швы также не накладывают.
После завершения первичной хирургической обработки на рану
накладывают первичный шов или оставляют ее открытой. Частично
или полностью открытыми приходится оставлять раны: а) с большим
количеством загрязненных и размозженных тканей; б) когда иссечение невозможно из-за анатомических взаимоотношений; в) большие
лоскутные раны с обширной отслойкой кожи, когда наложение швов
вызовет чрезмерное натяжение и некроз; г) при ранах с обширными гематомами, сдавливающими отслоившиеся слои кожи, д) раны
ягодичной, перианальной областей, голени и стопы. В мирное время
после радикальной хирургической обработки, проведенной в первые
6–8 часов, можно наложить первичный шов, если возможно наблюдение за оперированным больным в течение 5–7 суток. Если такой
возможности нет, то надо оставить рану открытой для первичного
отсроченного шва или раннего вторичного шва раны.
Ушивание раны надо начинать с ее дна, последовательно, строго
послойно, инфильтрируя ткани раствором антибиотиков. Затем на-
128
кладывается асептическая повязка. При обширных ранениях мягких
тканей конечностей, а также при переломе костей – гипсовая повязка
в функционально выгодном положении конечности.
Первичный отсроченный шов. Накладывается в условиях массового поступления раненых через 24–48 часов после первичной
хирургической обработки раны; в случаях, когда нельзя наблюдать
за раненым (фронтовые условия), когда хирургическая обработка
раны проводится в поздние сроки. После хирургической обработки раны накладывают редкие (не менее 2 см друг от друга) узловые
шелковые швы, проводя нитку большой иглой через все слои под
дном раны. Швы не завязывают. На рану накладывается стерильная
повязка. Через 3–4 дня после первичной хирургической обработки,
если нет отека, нагноения, мертвых тканей, не дожидаясь появления
грануляций, швы затягивают и завязывают (провизорные швы).
Другой метод наложения первичного отсроченного шва. После
хирургической обработки рану закрывают стерильной повязкой
и через несколько дней (до 5–6) накладывают швы через все слои
раны. Рану можно закрыть и полосками липкого пластыря, которые
удерживают сближенными ее края.
Дренирование раны
Важное принципиальное значение имеет заключительный момент хирургической обработки ран – ее шов или дренирование. Раневой канал, как первичный, так и образовавшийся в результате операции, используется в качестве основного дренажного коллектора.
При необходимости производят дополнительные рассечения – контрапертуры.
Дренажные трубки, марлевые выпускники и тампоны вводят в
рану в зависимости от создавшихся в ней топографо-анатомических
соотношений. Значение дренирования ран с большой зоной повреждения столь велико, что иногда приходится жертвовать здоровыми
тканями, если после обработки раны этого требуют условия ее дренирования.
Опыт минувших войн показал, что отказ от дренирования ран после их обработки, плотное зашивание ран ведут во многих случаях
к развитию тяжелой раневой инфекции. При правильной обработке
129
ран в мирное время опыт медицинских учреждений позволяет широ-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ко применять первичный шов и даже первичную кожную пластику
при условии стационарного лечения раненого и широкого использования антибиотиков.
По механизму действия различают три вида дренажей (рис. 71).
1. Для пассивного оттока из раны применяют резиновые и полихлорвиниловые трубки с боковыми отверстиями, выведенные через
контрапертуры из самой низкой точки раневой полости. Используются при глубоких ранах. Отток жидкости по дренажу происходит в
емкость, находящуюся ниже раненной конечности.
2. Дренирование раны
путем резорбции отделяемого введением тампонов из гигроскопической
марли, иногда смоченной препаратами, обладающими осмотическим
действием (дебризан).
Эффективно только при
поверхностных ранах.
3. Активное дренирование раны. Используют
постоянное капельное
промывание раны антибактериальными жидкостями и антибиотиками
через полихлорвиниловые
трубки с боковыми отверстиями, введенными в
рану. Выполняют аспирацию отделяемого из раны,
создавая отрицательное
Рис.71. Дренирование ран
А – пассивное дренирование раны; Б – дренирование поверхностной раны марлевыми тампонами; В – активное дренирование раны в сочетании с проточным промыванием раны
давление в ней путем подключения к отводящим
трубкам отсоса или водоструйного насоса.
130
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана