Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
тера мочи, а также измерения почасового диуреза. Падение спонтанного диуреза ниже 40–60 мл/час свидетельствует о дефиците
спланхнического кровотока в качестве достоверного признака сохраняющегося шока.
В травматологии известно, что локализация перелома позволяет судить о вероятной величине кровопотери в первые сутки в зоне
травмы: голень, предплечье – 0,5–1 л, плечо, бедро – до 1–1,5 л, таз,
позвоночник – до 1,5–2 л и более. О величине наружной кровопотери судят ориентировочно при оказании первой помощи на месте
происшествия, наличие и степень опасности внутриполостных кровотечений до момента операции оценивают клинически.
Наряду с мероприятиями по остановке наружного кровотечения,
временной иммобилизации, наложению повязок на раны, восстановлению проходимости дыхательных путей (удаление изо рта и носа
крови, слизи, рвотных масс, выдвижение и удерживание нижней челюсти, применение носовых или ротовых воздуховодов, если они
не стимулируют рвоту, или масок) и оптимизации дыхания (дача
кислородно-воздушной смеси, устранение открытого или напряженного пневмоторакса, при необходимости вспомогательное дыхание
мешком или мехом методом тугой маски и др.) необходимо ввести
обезболивающие средства (местные анестетики, наркотические
анальгетик, седативные) и немедленно начать инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) или профилактику шока.
Объем ИТТ зависит от величины кровопотери и фазы развития
шока, то есть важно не только устранить дефицит ОЦК, но и обеспечить его соответствие емкости сосудистого русла. В связи с падением сосудистого тонуса при тяжелом шоке общий объем ИТТ должен
не менее чем в 1,5–2 раза превышать ориентировочную величину
кровопотери. Г.Н. Цыбуляк (1995) считает, что чем больше величина
кровопотери, тем больше должна быть степень превышения объема
ИТТ, а именно при кровопотере до 20 % ОЦК – в 1,5–2 раза, 40 %
ОЦК – 2–2,5 раза и 50 % ОЦК и выше – в 3 раза.
Массивной крово- и плазмопотере всегда сопутствует дефицит
внеклеточной жидкости, так как компенсаторная гемодилюция
приводит к мобилизации жидкости в сосудистое русло. Для ликвидации этого дефицита в состав инфузионной терапии включают
71
растворы кристаллоидов (р-ры Рингера, Рингер-лактата, стеро-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
фундин, йоностерил, плазма-лит и другие изоосмолярные полиионные растворы). Однако при внутривенном введении большая
часть кристаллоидов (до 90 %) быстро покидает сосудистое русло и поступает в интерстициальное пространство. Волемическим
эффектом кристаллоиды обладают в том случае, если их вливать
в значительном объеме, превосходящем величину кровопотери в
3–5 раз. Подобный метод устранения гиповолемии достигается
путем перегрузки организма жидкостью и чреват развитием общего интерстициального отека, в том числе отека легких и мозга. В
противовес такой тактике появилась концепция «малообъемной
реанимации», когда в качестве электролитного раствора используется 7,2% раствор NaCl в дозе 4 мл/кг внутривенно в течение 3–5
минут. Введение 250 мл гипертонического раствора NaCl приводит
к подъему осмотического давления в сосудистом русле и перераспределению из интерстициального пространства воды в 4–5 раз
больше введенного объёма, волемический эффект удерживается
40–60 минут.
Считается, что при потере крови до 1 л (для взрослого это 20 %
ОЦК) в большинстве случаев можно ограничиться вливанием одних
плазмозаменителей (гелофузин, растворы гидрооксиэтилкрахмала –
инфукол, гемохес, рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил, волювен, или
волюлайт, венофундин, или тетраспан), донорских коллоидов (свежезамороженная плазма) в сочетании с кристаллоидами в соотношении 1:1. Коллоидные препараты способны стойко поддерживать
объем жидкой части крови, заменяя плазменные белки до момента
их мобилизации из интерстиция.
При небольшой кровопотере коллоидные препараты применяют
самостоятельно, при больших объемах кровопотери – в сочетании
с эритроцитной массой, свежезамороженной плазмой (СЗП) и кристаллоидами. Главное достоинство коллоидов – широкая доступность и быстро наступающий волемический эффект. Фирма Fresenius
Kabi предлагает для практического применения в шоковой ситуации
высокоэффективный комбинированный препарат ГиперХАЕС, который представляет сочетание гипертонического 7,2% раствора NaCl
и 6% ХАЕС-стерила.
72
При кровопотере до 2 л эритроцитная масса, СЗП и плазмозаменители с кристаллоидами переливают в соотношении 1:1. При еще
большем объеме кровопотери требуется переливать 2 объема эритроцитной массы и СЗП и 1 объем коллоидов с кристаллоидами.
Снижение концентрации гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита до
0,30 л/л требует немедленного развертывания гемотрансфузии.
При декомпенсированном шоке, когда артериальное давление
падает ниже 70 мм рт. ст. и инфузионная терапия не приводит к
его повышению, необходимо в комплекс противошоковой терапии
включать сосудисто-тонизирующие средства (адреналин, норадреналин, мезатон, допамин) внутривенно капельно и кортикостероиды
(200–300 мг преднизолона). Отсутствие реакции на недостаточную
по скорости и объему ИТТ, введение адреномиметиков и гормонов
свидетельствуют о развитии резистентного шока. Он характеризуется глубокими метаболическими нарушениями и истощением механизмов адаптации.
Инфузионно-трансфузионная терапия травматического шока
Тактика оказания неотложной помощи при травматическом шоке
требует обеспечения следующих условий:
y немедленной остановки видимого наружного кровотечения (на-
ложение жгута, гемостатических турникетов, асептической повязки, тампонирование раны) на догоспитальном этапе;
y непрерывного мониторинга показателей состояния больного:
ЭКГ, ЧСС, SрO2, частоты дыхания, etCO2, температуры тела,
учета почасового диуреза при помощи катетеризации мочевого
пузыря. Присутствие квалифицированного медицинского персонала рядом с больным должно быть постоянным, в том числе
в период транспортировки больного на догоспитальном этапе, в
приемном отделении и в диагностических кабинетах;
y обеспечения адекватного сосудистого доступа (2–3 вены) при
помощи пластиковых катетеров (бранюль). Пунктировать и катетеризировать вены предпочтительно на верхних конечностях.
Скорость вводимого раствора зависит от диаметра катетера.
Размеры катетеров, их цветовая маркировка и скорость вводимого раствора представлена в таблице 2.
73
Таблица 2
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Размеры катетеров, их цветовая маркировка и скорость вводимого
раствора
Размер катетера Цвет катетера
14 G Оранжевый 250–360
16 G Серый 130–220
18 G Зеленый 75–120
20 G Розовый 40–80
22 G Синий 20–40
24 G Желтый 10–20
Скорость инфузии,
мл/мин
При отсутствии адекватного сосудистого доступа проведение
инфузионной терапии может осуществляться при помощи внутрикостного доступа, который обеспечивается при помощи пункции и
катетеризации губчатых участков трубчатых костей.
Главная задача инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) – не
допустить остановки кровообращения и обеспечить поддержание
адекватного перфузионного давления (АД систолическое не менее
80 мм рт. ст., АД среднее не менее 60 мм рт. ст.).
Создание адекватной объемной скорости ИТТ должно осуществляться на основе взвешенной, а не хаотичной программы. За основу может быть взята программа ИТТ для проведения волемической терапии на догоспитальном этапе, разработанная профессором
В.А. Михайловичем и соавт. (1990) (табл. 3).
Таблица 3
Программа инфузионно-трансфузионной терапии на догоспитальном
этапе (Михайлович В.А. и соавт., 1990)
Время тран-
спортировки,
мин
5–10 коллоиды 400 мл
коллоиды 400 мл +
10–20
кристаллоиды 500
мл
до 1000 1000–2000 > 2000
Объем кровопотери и ИТТ, мл
коллоиды 100–200
мл/мин до появления АД
коллоиды 800 мл +
кристаллоиды 1000
мл
коллоиды 200–250
мл/мин до появления АД
коллоиды до 1600
мл + кристаллоиды
1000 мл
74
Продолжение таблицы 3
Время тран-
спортировки,
мин
10–20
20–30
до 1000 1000–2000 > 2000
коллоиды 400 мл +
кристаллоиды 800
мл
коллоиды 400–800
мл + кристаллоиды
800 мл
Объем кровопотери и ИТТ, мл
коллоиды 1000 мл +
кристаллоиды 1000
мл
коллоиды 1200 мл +
кристаллоиды 1000
мл
коллоиды до 2000
мл + кристаллоиды
1000 мл
коллоиды до 2000
мл + кристаллоиды
2000 мл
Наиболее часто применяемые в клинической практике кристаллоидные изоосмолярные сбалансированные растворы представлены
в таблице 4. Их волемический эффект составляет 25–30 %.
Таблица 4
Наиболее часто применяемые кристаллоидные изоосмолярные
сбалансированные растворы
Ингредиенты, ммоль/л
Раствор
Плазма
крови
Рингерлактат
Ионостерил
ПлазмаЛит 148
Лактасол 140 4 1,5 1 115 3,5 30 294
Трисоль 133 13 – – 98 48 – 292
Рингер 140 4 6 – 150 24 – 307
Стерофундин изотонический
+
Na
132–152 3,5–5,0 2,1–2,6 0,8–1,0 96–105 24–26 – 280–300
131 4 2 1 111 3 30 280
137 4 1,65 1,25 110 13 36,8 291
140 5 – 1,5 98 26 27 295
140 4 2,5 1 127
+
K
Ca
2+
Mg
2+
Cl-HCO3-Ацетат
ацетат
24 + ма-
лат 5
Осмо-
ляр-
ность,
мосм/л
304
Не рекомендуется для купирования травматического шока применение 0,9% раствора натрия хлорида (так называемого физиологического раствора) в виде монотерапии, так как его введение в
75
больших объемах (более 2 л) при кровопотере, ДВС-синдроме и по-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лиорганной недостаточности приводит к развитию:
y гиперхлоремического метаболического ацидоза;
y вазоконстрикции почечных артерий;
y снижению гломерулярной фильтрации и диуреза;
y развитию гипотензии вследствие снижения концентрации ренина;
y к нарушению механизмов трансцеллюлярного обмена;
y к нарушению свертывания крови за счет структурных измене-
ний IX фактора, нарушения образования Xa фактора, нарушения образования тромбина, усиления фибринолиза и повышения потребления протеина С.
На основании исследовательских работ и накопленного опыта в
ИТТ травматического шока используется метод «малообъёмной реанимации», основанный на внутривенном введении гипертонических
растворов NaCl. При использовании этого метода в программу ИТТ
включается 7,5% NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела в сочетании с
современными плазмозаменителями, что позволяет снизить объем
ИТТ примерно на 30 %. В настоящее время с этой целью разрешены
для клинического применения комбинированные растворы ГиперХАЕС и Гемостабил. Рассчитанный объем этих растворов вводится
внутривенно в течение 30–40 минут.
Эффект действия указанных растворов основан на быстрой мобилизации эндогенной жидкости во внутрисосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту за счет высокого волемического индекса (200 %), что в свою
очередь приводит к быстрому увеличению АД, выбросу предсердного натрийуретического пептида, что увеличивает диурез, уменьшению повреждения эндотелия.
Традиционная ИТТ тяжелого травматического шока основана на
использовании больших объёмов кристаллоидных растворов, синтетических и донорских коллоидов.
Лечение острой кровопотери объёмом до 30 % ОЦК (1500 мл)
осуществляется инфузией только кристаллоидных и коллоидных
растворов.
При кровопотере более 30% ОЦК в программу интенсивной терапии должны подключаться препараты и компоненты крови. Объем
и структура ИТТ зависят от объема кровопотери, тяжести шока и
определяются согласно таблице 5.
76
Таблица 5
Объем и состав ИТТ в зависимости от объема кровопотери
Объем
кровопотери
мл % ОЦК
<750 <15
750–
1500
1500–
2000
>2000 >40
15–30
30–40
перфто-
ран
200–
300
500–
700
800–
1000
1000–
1500
Трансфузионные среды (мл)
кри-
сталло-
иды
1500 – – – – –
1500–
2000
1000–
1500
800–
1000
колло-
иды
600–
800
800–
1200
1200–
1500
аль-
бумин
10%
100–
200
200–
300
СЗП
– – – –
1000–
1500
1500–
2000
эр.
масса
По
показа-
ниям
1–2
дозы
тромбоци-
ты
–
4–6 доз
Учитывая положительные и отрицательные эффекты различных
коллоидных средств, при их выборе предпочтение необходимо отдавать:
y гидроксиэтилкрахмалам (ГЭК) с молекулярной массой 130000
Дальтон (Волювен, Венофундин, РеоХес 130);
y гидроксиэтилкрахмалам с молекулярной массой 200000 Даль-
тон (Гемохес 6% (10%), ХАЕС-стерил 6%, Инфукол 6% (10%),
РеоХес 200);
y препаратам на основе желатина (Гелоплазма-баланс, Гелофу-
зин, Желатиноль).
Таблица 6
Сравнительная характеристика современных коллоидных растворов
на основе желатина
Показатель
Молекулярный вес
(дальтон)
Объемный эффект (%) 100 100 50 50–70
Продолжительность
эффекта (час)
Натрий ммоль/л 150 154 162 146,2
Хлор ммоль/л 100 120 162
Гелоплазма
баланс 3%
45 000 30 000 20 000 35 000
3 – 4 3 – 4 1–2 1–2
Гелофузин
Желатиноль 8%Гемацель 3%
(мочевина)
77
Продолжение таблицы 6
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Показатель
Магний ммоль/л 1,5 0 0
Калий ммоль/л 5 0 0
Осмолярность мосм/кг 295 274 371
рН 5,8–7,0 7,1–7,7 6,8–7,4
Лактат ммоль/л
Срок годности (лет) 2 3 4 8
Гелоплазма
баланс 3%
30
Гелофузин
0 0
Желатиноль 8%Гемацель 3%
(мочевина)
0
Декстраны (полиглюкин, реополюглюкин) не соответствуют
стандартам безопасности. При их применении есть риск развития
респираторного дистресс-синдрома, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, поэтому в настоящее время их применение
для противошоковой терапии не рекомендуется.
Таблица 7
Максимально допустимые суточные дозы для коллоидных растворов
Коллоидный раствор
Гелоплазма Баланс 45 кДальтон 60–200
Гелофузин 30 кДальтон 60–200
Желатиноль 20 кДальтон 30–40
Полиглюкин 60 20 1,2
Реополиглюкин 35 12 1,2
Волювен 130/0,4/9:1 50 2,0
Венофундин 130/0,42/6:1 50 2,0
Реохес 130/0,42 33
Волекам 170/0,6 20 2,0
ХАЕС-стерил 6% 200/0,5/5:1 33 2,0
Гемохес 6% 200/0,5/5:1 33 2,0
Рефортан 200/0,5/5:1 33 2,0
ХАЕС-стерил 10% 200/0,5/5:1 20 2,0
Гемохес 10% 200/0,5/5:1 20 2,0
РЕФОРТАН-плюс 20 2,0
Стабизол 400/0,7 20 2,0
Характеристика
раствора
Максимальная суточная доза
мл/кг г/кг
78
В программу волемической терапии шока рекомендуется включать сбалансированный раствор на основе янтарной кислоты – Реамберин, обладающий антигипоксическим и антиоксидантным действием, положительным влиянием на аэробные процессы в клетке,
что способствует снижению продукции свободных радикалов и восстанавлению энергетического потенциала клеток при кровопотере.
Взрослым Реамберин вводят внутривенно капельно со скоростью
не более 90 капель в мин (1–4,5 мл/мин) в объеме 400–800 мл/сут.
По Европейским рекомендациям 2010 года трансфузионная терапия травматического шока должна соответствовать следующим
рекомендациям:
y поддерживать целевую концентрацию гемоглобина в интервале
70–90 г/л;
y контролировать состояние коагуляции и проводить мероприя-
тия, направленные на ее коррекцию;
y проводить мониторинг концентрации ионизированного каль-
ция во время массивной трансфузии;
y использовать раннее введение СЗП пациентам с массивной кро-
вопотерей;
y вводить тробоцитарную взвесь для поддержания числа тромбо-
цитов более 50×109/л, начальная доза тромбоконцентрата 8–10
доз;
y использовать введение ингибиторов фибринолиза у пациентов
с упорным кровотечением по результатам мониторинга скорости фибринолиза (транексамовая кислота).
Симпатомиметики применяются при сохранении артериальной
гипотонии только при наличии восполненного ОЦК. Дозировка и
выбор симпатомиметика (в том числе комбинация симпатомиметиков) должна определяться индивидуально, с учетом клинической
картины и хирургического гемостаза. Препаратом первой очереди
является адреналин. Симпатомиметики должны вводиться внутривенно при помощи перфузора (инфузомата), в их отсутствии – капельно в разведении на 5% глюкозе или р-ре Рингера.
Критериями адекватности восполнения дефицита ОЦК являются
нормализация АД, ЦВД, почасового диуреза, микроциркуляции в области кистей и стоп, снижение лактата и метаболического ацидоза.
79
Список литературы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
1. Ключевский В.В. Травматический шок (диагностика и лечение):
руководство для врачей / В.В. Ключевский, К.А. Гураль, Г.Ц. Дамбаев, Э.В. Недашковский, С.В. Бобовник. – Ярославль, 2009. – 286 с.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине: руководство для врачей / под ред. член-корр. РАМН проф.
Б.Р. Гельфанда. – М., 2009. – 255 с.
3. Мороз В. Шок: учебно-методическое пособие для студентов,
ординаторов и врачей / В.В. Мороз, И.Г. Бобринская, В.Ю. Васильев
и др. – М., 2011. – 30 с.
4. Киров М.Ю. Основы интенсивной терапии и анестезиологии
в схемах и таблицах: учеб. пособие / М.Ю. Киров, В.В. Кузьков,
Э.В. Недашковский и др. – Изд. 3-е, испр. и доп. – Архангельск,
2011. – 192 с.
5. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия: справочник / И.Н. Мокеев. – Изд. 4-е, испр. и доп. – М., 2002. – 232 с.
6. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике
врача первого контакта: справочник / А.Л. Костюченко. – СПб., 1998.
– 248 с.
Глава 4
Оперативные методы восстановления
проходимости дыхательных путей
4.1. Коникотомия
Показания: опасная для жизни обструкция на уровне голосовой
щели и выше, невозможность выполнить трахеостомию или недостаток времени для её срочного проведения. Обструкция может быть
вызвана инородным телом, травмой, спазмом или параличом голосовых связок. Операция заключается в пересечении конусовидной
связки между щитовидным и перстневидными хрящами.
Опускаясь пальцами по средней линии от верхней вырезки щитовидного хряща, обнаруживают впадину между его нижним краем
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана