Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
вляют ИВЛ до восстановления дыхания. По возможности нужно
ввести сердечные средства (2–4 мл кордиамина, 1 мл 10% раствора
кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина и др.). Контроль за состоянием
пострадавшего должен быть непрерывным и длительным, так как
возможна повторная остановка дыхания и сердечной деятельности.
На область электроожогов накладывают асептическую повязку. В
отличие от термических ожогов отторжение некротических тканей
происходит более медленно. Некрэктомию в силу этих особенностей проводят в несколько этапов.
Закапывать в землю пораженного молнией категорически запрещается, так как дыхание затрудняется или восстановиться ему труднее, кровообращение – тоже, тело охлаждается, необоснованно затягивается время вместо оказания действенной помощи.
12.5. Тепловой и солнечный удар
Тепловой удар – остро развивающееся болезненное состояние,
вызванное нарушением терморегуляции организма. Он возникает в
результате перегревания при длительном воздействии высокой температуры окружающей среды в сочетании с повышенной физической нагрузкой, пользования одежды из синтетической ткани или
не по сезону, пребывания в помещениях с повышенной влажностью
при отсутствии адекватной вентиляции, при пожарах в шахтах, рудниках.
Тепловой удар, вызванный длительным воздействием на организм прямых солнечных лучей, называется солнечным ударом. Особенно опасно неумеренное пребывание на солнце с непокрытой головой, что приводит к резкому перегреванию тела и головного мозга.
Тепловой и солнечный удары проявляются почти одинаково. Появляются покраснение кожи, нарастает вялость, усталость, головная
боль, тахикардия, учащение дыхания, могут возникнуть носовые
кровотечения. Повышается температура, присоединяется тошнота,
рвота, шум в ушах. Если не оказывается помощь, состояние пострадавшего ухудшается, он теряет сознание, присоединяются судороги.
Дыхание становится неровным, поверхностным, пульс не определяется, больной может погибнуть от отека головного мозга, вследствие
паралича дыхания и остановки сердца.
241
Пострадавшего бережно и быстро уносят в прохладное место
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
(в тень, помещение), укладывают на спину с приподнятой головой,
снимают с него одежду, обеспечивают доступ свежего воздуха, на
лоб укладывают смоченную в холодной воде ткань. Если есть возможность, обливают холодной водой. Для возбуждения дыхания используют нашатырный спирт. При ухудшении состояния осуществляют искусственное дыхание, приступают к закрытому массажу
сердца. Осторожно транспортируют в лечебное учреждение для
дальнейшего проведения лечебных мер.
Глава 13
Укусы ядовитых змей, пчёл и ос
Укусы ядовитых змей
Укусы ядовитых змей чаще происходят при походе в лес. На большей части территории России укусы наносят обыкновенная и черная
гадюки. Это может случиться во время сбора ягод, грибов, лесных
трав, а также при поворачивании упавших деревьев, выкорчеванных
пней, в траншеях, палатках. Дети могут пострадать при разорении
птичьих гнезд, в которые заползают змеи, охотясь на птенцов. Укус
змеи – акт ее самозащиты. Кусает обычно напуганная или раздраженная змея, когда ее хотят поймать или убить, наступят ногой, наткнутся рукой. Поэтому в кустах и листве лучше шарить палкой.
Змеи могут укусить не только в лесу, на болоте, но и в домашних
условиях у держателей экзотических животных ради прихоти.
На месте укуса на небольшом расстоянии друг от друга видны
точечные ранки, нанесенные зубами змеи. После укуса появляются
и усиливаются жгучая боль, озноб, снижение кожной чувствительности, краснота, кровоподтек, отек мягких тканей вокруг пораженного места, красные полосы по ходу лимфатических сосудов (лимфангиит), увеличение лимфатических узлов. Нарастает мышечная
слабость, походка становится неустойчивой. Иногда возникает возбужденное состояние.
Пострадавший бледнеет, покрывается холодным потом, отмечает
жажду, горечь и сухость во рту, тошноту, могут появиться головная
242
боль, рвота, понос, судороги, расстройство речи, глотания. Кровяное
давление падает, появляется аритмия, нарушается дыхание, которое
становится все более редким, больной может потерять сознание.
Иногда наступает смерть от остановки дыхания из-за восходящего
паралича, начинающегося с нижних конечностей. Развитие отека сопровождается кровоизлияниями, иногда обильными, во внутренние
органы. В тяжелых случаях в пораженной конечности депонируется
до 2–3 литров крови (Султанов М.Н., 1977). Максимальной выраженности все проявления достигают через несколько часов, состояние больного может оставаться тяжелым в течение 2–3 дней. Возможно появление геморрагических пузырей, глубоких длительно
не заживающих язв, омертвения тканей, нагноительных процессов
(абсцессы, флегмоны). Укусы в конечности менее опасны, чем укусы в голову и туловище. Быстрая ходьба, бег, физическая нагрузка
ускоряют поступление токсинов из первичного депо. Относительно
первой помощи существуют различные рекомендации.
В.М. Буянов (1994) предлагает немедленно выше места укуса
наложить кровоостанавливающий жгут или закрутку, рассечь кожу
в зоне укуса до появления крови, на этот участок поставить банку
для отсоса крови. Если в области укуса развился отек или пострадавшему введена противозмеиная сыворотка, то отсасывать яд и
накладывать жгут бессмысленно. В то же время Е.И. Чазов (1990)
считает необходимым немедленно выдавить из ранки несколько капель крови, интенсивно отсасывать яд ртом из ранок в течение 10–15
минут и сплевывать. Позже это делать бесполезно, так как яд распространяется в организме очень быстро. Наложение жгута на пораженную конечность, как правило, противопоказано, поскольку он
способствует нарушению кровообращения, усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в
ней, сброс яда в лимфатическую систему, ишемию конечности. Наложение жгута, по его мнению, выше места укуса на 30–40 минут
допустимо лишь при укусах кобры из-за специфики ее яда.
М.Н. Султанов (1977, 1981), основываясь на собственном опыте,
предупреждает о возможных осложнениях (долго не заживающие
раны, гангрена) после разрезов в зоне укуса змеи. Прижигание места укуса лишено оснований: яд не разрушается, так как проникает
глубоко.
243
Нужно обработать рану 3% раствором перекиси водорода, рас-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
твором марганцовокислого калия или йода. На рану накладывают
асептическую повязку. Пострадавшего надо уложить и запретить
двигаться, ибо движение ухудшает функцию сердечно-сосудистой
системы, усиливает ортостатические нарушения мозгового кровообращения. Целесообразно произвести иммобилизацию конечности, обеспечить ей приподнятое положение и охлаждение (пузырь
со льдом и др.). Для снижения болей применяют анальгин, амидопирин, ацетилсалициловую кислоту. С целью снятия чувства страха,
эмоционального возбуждения вводят промедол, седуксен. Обеспечивают обильное питье (вода, крепкий чай, молоко, минеральная вода).
Транспортировать следует только лежа на носилках.
Как можно раньше нужно применить поливалентную противозмеиную сыворотку по Безредко: в подлопаточную область вначале
вводят подкожно 0,5 мл. Если нет анафилактической реакции, через
30 минут – половину оставшейся дозы, еще через полчаса – полную
дозу. Внутрь дают 1–2 таблетки преднизолона, димедрола, супрастина или тавегила. Г.П. Рычагов и В.Е. Кремень (1999) рекомендуют
провести циркулярную новокаиновую блокаду конечности проксимальнее места укуса 0,5% раствором новокаина с 0,1–0,2 мл 0,1 раствора адреналина, внутривенно ввести 5 мл 10% раствора кальция
хлорида. А.Р. Расулов и Д.В. Бердымурадов (1994) проводят футлярную новокаиновую блокаду выше места укуса. При наличии ран следует ввести противостолбнячную сыворотку.
В случае необходимости применяют кардиотонические и стимулирующие дыхание средства, иногда приходится прибегать к искусственному дыханию, наружному массажу сердца, а при отеке
гортани – к трахеостомии. В стационаре целесообразно провести
форсированный диурез. Если в области раны появился некроз тканей, ее промывают раствором перманганата калия, закрывают повязкой с мазью Вишневкого.
Укусы пчел и ос
Отравление ядом пчел и ос может сопровождаться развитием разнообразных, иногда тяжелых клинических проявлений. Характер и
степень выраженности их зависят от индивидуальной чувствитель-
244
ности к яду, от места введения и количества введенного яда, температуры окружающей среды. При введении яда в области головы и
лица отравление развивается быстрее и протекает тяжелее. В литературе описаны случаи возникновения острого инфаркта миокарда
после жаления ос (Колесникова М.А. и Гольдберг Г.А., 1991; Пекуш
А.П. и соавт., 1991).
При единичном ужалении появляется боль, чувство жжения, гиперемия, отечность тканей. Может возникнуть общая слабость, головокружение, тошнота. У особо чувствительных людей развивается аллергическая реакция: отек, крапивница, боли в животе и др.
Первая помощь состоит в осторожном аккуратном удалении
жала из кожи или слизистой оболочки пальцами или пинцетом. Место укуса надо смазать спиртом, водкой, одеколоном, нашатырным
спиртом, настойкой календулы, гидрокортизоновой мазью, раствором бриллиантовой зелени, марганцовокислого калия. Иногда помогает мазь «Звездочка». Целесообразно при возможности применить
антигистаминные препараты (димедрол – 0,03, пипольфен или супрастин по 0,025 г).
Приложения
Приложение 1
Положения этого приказа в значительной мере изменены принятыми в последние годы нормативами СанПиН, однако в условиях
ограниченных возможностей деятельности ВОП они могут быть использованы как доказавшие свою эффективность.
Приказ № 720 Министерства здравоохранения СССР
от 31 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи
больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиле-
нии мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»
(в сокращении)
«…проблема хирургической и внутрибольничной инфекции приобрела особое значение в связи с увеличением частоты гнойных заболеваний и послеоперационных осложений. В отдельных случаях
245
некоторые гнойные заболевания (маститы, панариции и др.) клини-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
чески протекают очень остро и нередко быстро ведут к генерализации гнойного процесса и к смерти больных. Даже такие простейшие
мероприятия, как внутримышечные инъекции лекарственных препаратов, у ряда больных могут вызвать развитие тяжелых по клиническому течению постинъекционных осложнений.
Рост числа гнойных хирургических заболеваний и осложнений,
в том числе и внутрибольничных, является следствием целого ряда
причин: изменения среды обитания микробов и их свойств, внедрения в практику все более сложных оперативных вмешательств, увеличения числа оперированных больных пожилого возраста и пр. Наряду с этим крайне неблагоприятное влияние на развитие гнойных
осложнений и возникновение внутрибольничных хирургических
инфекций оказывают широкое, часто нерациональное и бессистемное применение антибиотиков, несоблюдение правил асептики и
антисептики, а также нарушение санитарно-гигиенических условий
в больницах и клиниках, направленных на выявление, изоляцию источников инфекции и прерывание путей ее передачи.
В ряде лечебно-профилактических учреждений больные с гнойными процессами находятся в одних палатах вместе с другими больными.
Выписки из инструкций приказа № 720
l.7. Распространение возбудителей внутрибольничных инфекций происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным.
Основными факторами передачи являются: воздух, руки, многочисленные) объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.).
1.8. Для профилактики и борьбы с послеоперационными осложнениями организуют и проводят комплекс санитарно-гигиенических
мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников
инфекции и перерыв путей передачи. Комплекс включает: своевременное выявление и изоляцию в специальные отделения (секции),
палаты больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно-септическими заболеваниями, своевременное выявление
носителей патогенного стафилококка и их санацию, применение вы-
246
сокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля, организацию централизованной
стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов, шприцов, использование методов и средств дезинфекций для обработки
различных объектов внешней среды (постельные принадлежности,
мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда и т. д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных
инфекций.
2.4. После осмотра больного с гнойно-септическим заболеванием, обработки гнойных ран персонал обеззараживает руки растворами бактерицидных препаратов.
2.5. В качестве средств для дезинфекции рук применяют 80% этиловый спирт, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% (0,125% по активному хлору) раствор хлорамина.
Рабочие растворы указанных препаратов готовит аптека.
2.6. При обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргексидином препарат наносят на ладонные поверхности кистей в количестве 5–8 мл и втирают его в кожу в течение 2 минут.
2.7. Обработку рук растворами хлорамина производят в тазу. В
таз наливают 3 литра раствора. Руки погружают в препарат и моют в
течение 2 минут. Указанный раствор пригоден для 10 обработок рук.
2.8. Щетки для обработки рук моют и кипятят в 2% содовом растворе в течение 15 минут. Чистые щетки хранят в стерильных биксах, вынимают по мере надобности стерильным корнцангом.
2.10. Исследование ран и смену повязок проводят в перевязочной
в халатах, шапочках, полностью закрывающих волосы, масках, перчатках. При обработке больных с гнойными ранами дополнительно
надевают клеенчатый фартук, который после работы обеззараживают.
3.4. Больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (секции, отделения гнойные хирургии). В этих палатах устанавливают бактерицидные облучатели закрытого типа.
3.5. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями персонал
работает в халатах, масках и шапочках. Руки обеззараживают, как
указано в пунктах 2.4, 2.5, 2.6, 2.7.
247
3.12. В отделении соблюдают порядок и чистоту. Уборку произ-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
водят не реже 2 раз в день влажным способом мыльно-содовым раствором. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную
уборку проводят с обязательным использованием дезинфектантов.
5.1. Операционный блок отделяют от остальных помещений хирургического отделения тамбуром, оборудованным источником бактерицидного ультрафиолетового излучения. Двери в операционном
блоке держат постоянно закрытыми.
5.5. Хирурги, операционные сестры и все лица, участвующие в
операции, перед операцией надевают операционное белье (пижаму,
тапочки, шапочку, халат). Перед входом в операционный блок халат снимают, надевают маску, бахилы и проходят в предоперационную, где производят обработку рук и надевают стерильный халат,
перчатки и маску. Строго соблюдают «правило красной черты». Все
входящие в операционную за красную черту должны быть одеты в
стерильное белье.
5.6. Все другие лица перед входом в операционную надевают
4-слойную марлевую повязку и тщательно убирают волосы под
шапочку, после чего надевают бахилы. Для использованных бахил
устанавливают бак с крышкой. Не разрешают хождение персонала
в операционном блоке в уличной обуви. Вход в операционный блок
персоналу, не участвующему в операции, запрещают.
5.9. Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в операционный блок (каталку, баллоны с газами и т. д.), перед входом в операционный блок обрабатывают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.
5.10. Стол для стерильного инструментария покрывают стерильной простыней непосредственно перед операцией, раскладывают на
ней стерильный инструментарий и закрывают сверху стерильной
простыней.
5.11. Перевязочный материал и инструментарий, использованные
в ходе операции, собирают в специально выделенные ёмкости.
5.12. Строго запрещают хранение в операционном зале предметов, не используемых во время оперативного вмешательства.
5.13. Строго разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок. В случае наличия одной перевязочной обработку гнойных ран
248
производят после проведения чистых манипуляций с последующей
тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.
5.15. Медицинская сестра во время перевязок больных с нагноительными процессами надевает клеенчатый фартук, который после
каждой перевязки протирает ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, и обрабатывает руки раствором бактерицидного препарата.
5.19. Уборку операционного блока, перевязочных палат и отделений реанимации и интенсивной терапии проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфицирующих
средств.
6.1. Обработка рук персонала, участвующего в операции: хирургов, анестезиологов-реаниматоров, операционных сестер, сестеранестезиологов и др., является обязательной.
6.2. Для обработки рук перед хирургической операцией используют различные препараты, разрешенные фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения, в том числе рецептуру «С-4»
(смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) и хлоргексидин
биглюконат (гибитан).
6.3. Рецептуру «С-4» готовят из необходимого количества перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном сосуде», последний помещают в холодную воду на 1–1,5 часа
и периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более
суток в стеклянном сосуде с герметичной пробкой в прохладном месте. Для обработки рук используют 2,4% раствор рецептуры «С-4».
Количество ингредиентов для приготовления рецептуры «С-4»
Количество
рабочего
раствора, л
1 17,1 6,9 8,1 до 1
2 34,2 13,8 16,2 до 2
5 85,6 34,5 40,5 до 5
10 171,0 69,0 81,0 до 10
30–33% перекись
водорода, мл
Количество ингредиентов
муравьиная кислота
100%, мл 85%, мл
вода, л
Таблица 1
249
Раствор готовят и используют только в день операции. Перед об-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
работкой рук раствором рецептуры «С-4» руки моют водой с мылом без щетки в течение 1 минуты. После этого руки ополаскивают
водой для удаления мыла и вытирают стерильной салфеткой. Затем
руки обрабатывают в течение 1 минуты рецептурой «С-4» в эмалированном тазу, после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. После окончания работы руки смазывают
обычным смягчающим средством.
6.4. Для обработки рук хирургов применяют раствор хлоргексидина биглюконата. Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного
раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Для обработки
рук используют 0,5% спиртовый раствор препарата. Для получения
раствора препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40.
6.5. Методика обработки рук хлоргексидином биглюконатом. После предварительного мытья рук с мылом и последующим протиранием стерильной марлевой салфеткой производят обработку рук
ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина в течение 2–3 минут.
6.6. Для обработки кожи операционного поля применяют йодонат,
йодопирон, хлоргексидин биглюконат. Применять настойку йода для
обработки кожи операционного поля запрещается.
Рабочие растворы йодоната готовят extempore путем разбавления
исходного раствора в 5 раз кипяченой или стерильной водой.
Кожу операционного поля без предварительного мытья обрабатывают двукратным смазыванием стерильными тампонами, смоченными 5–8 мл раствора йодоната или йодопирона (1% по свободному
йоду).
6.7. Для изоляции кожи операционного поля применяют специ-
альную плёнку (протектор).
6.8. Обработка перчаток в ходе операции.
Таз с раствором рецептуры «С-4» вносят в операционную и через
каждые 45–60 минут проводят повторную обработку перчаток в процессе операции.
6.9. После окончания операции весь хирургический инструмен-
тарий подлежит предстерилизационной очистке с целью удаления
250
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана