Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
По тяжести и глубине поражения различают 4 степени отморо-
жения.
При отморожении I степени кожа пострадавшего бледная, мало
чувствительная или вовсе не чувствительна. После согревания появляются сильные боли. Кожа становится гиперемированной, синюшной или багровой, отечной. Границы гиперемии и отека совпадают.
Воспалительные явления держатся около недели, затем постепенно
исчезают. Начинается шелушение кожи. В последующем может сохраняться повышенная чувствительность этих тканей к холоду.
Отморожение II степени характеризуется отслойкой эпидермиса и появлением пузырей, заполненных светлым желеобразным
содержимым. Отек тканей распространяется проксимальнее границ
пузырей. Ростковый слой кожи в области дна пузырей сохраняется. Возможно субфебрильное повышение температуры тела, озноб.
Некротизированный «капюшон» пузырей постепенно отторгается.
Раневые поверхности эпителизируются через 1,5–2 недели без развития грануляций и рубцов. При образовании фибринозного струпа
процесс эпителизации растягивается до 2,5–4 недель. Сниженная
чувствительность и синюшность кожи в зоне поражения могут сохраняться достаточно долго. При выраженном отеке подногтевых
пространств ногтевые пластинки могут отслаиваться от своего ложа
и постепенно отторгаться, но затем отрастают вновь без признаков
деформации. Отморожения I и II степени относятся к поверхностным формам отморожения.
При III степени отморожения поражаются все слои кожи. Чаще
всего страдают кончики пальцев и тыльные участки над межфаланговыми суставами. Могут формироваться геморрагические пузыри с
последующим развитием некроза, либо ткани постепенно темнеют
(первоначально багрово-цианотичные) и гибнут к 8–12-м суткам без
предварительного образования пузырей. Как правило, наблюдается
общая температурная реакция на протяжении 1–2 недель. Затем некротические ткани отторгаются с формированием гранулирующих
ран. Небольшие по площади раны заживают самостоятельно путем
рубцевания и краевой эпителизации. Если поражается ростковая
зона ногтя, то после отторжения ногтя он может вырастать утолщенным и сильно деформированным либо вообще не отрастает.
231
При отморожении IV степени происходит омертвение всех сло-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ев тканей, включая кость. Поэтому попытка отогреть поврежденную
часть тела не удается – она остается холодной и совершенно нечувствительной вследствие гибели нервных окончаний. Кожа цианотична, иногда с коричневым или фиолетовым оттенком, покрывается
пузырями с темной жидкостью, расположенными в непосредственной близости от живых тканей. Отмороженные ткани постепенно
темнеют до черного цвета с формированием некроза к 8–11-м суткам
и линии демаркации к концу 2 – началу 3-й недели. При небольшом
объеме погибших тканей (дистальные отделы пальцев) возникает
сухой некроз с мумификацией (высыханием) мертвых тканей. При
значительном объеме поражения, включая часть кисти, стопы и более, некроз протекает по типу влажной гангрены. Больных постоянно лихорадит в течение 1–1,5 недель, затем температура принимает
субфебрильный характер.
Отморожения III и IV степени оцениваются как глубокие формы.
Они могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом, лимфангоитом, лимфаденитом, артритом, тендовагинитом, сепсисом. Может
развиться анаэробная газовая инфекция, столбняк.
При обширных тяжелых отморожениях заболевание протекает в
4 стадии. Первая стадия – шоковая – продолжается на протяжении
первых суток от момента согревания пострадавшего. Вторая стадия –
токсемическая – длится с конца первых и до 10–12 суток, связана с поступлением токсинов омертвевших тканей в организм больного. Третья стадия – инфекционно-септическая. Она обусловлена нагноением
тканей в зоне отморожения и поступлением микробных токсинов в
организм пострадавшего. Четвертая стадия – репаративная. Начинается в момент отторжения некротических тканей и заканчивается рубцеванием и эпителизацией ран при глубоких формах отморожения.
Первая помощь состоит в быстрейшей доставке пострадавшего в
теплое помещение, снятии промерзшей одежды, обуви, согревании.
Обмороженные участки нельзя растирать снегом, так как находящиеся в нем мелкие льдинки могут травмировать кожу и способствовать
инфицированию пораженной поверхности. При отморожении носа,
ушных раковин I степени согревание можно осуществлять растиранием теплыми чистыми руками или мягкой тканью до появления
232
розовой окраски, смазать 70° спиртом и стерильным вазелиновым
маслом. В оказании первой медицинской помощи нуждаются лица,
у которых отмороженные ткани находятся в дореактивном периоде.
Однако только 10,1 % от числа всех пациентов Европейского Севера
России, госпитализированных в стационар по поводу отморожения
конечностей, поступают в дореактивном периоде отморожения (Сатыбалдыев В.М.).
В качестве первой медицинской помощи в прошлом применялось
быстрое отогревание тканей в емкостях с теплой водой, температура
которой на протяжении 20–60 минут постепенно повышалась от +18
до +40 °С. Одновременно производился массаж (мытье) конечности
мочалкой с мылом от периферии к центру.
Более эффективным признан современный метод медленного
отогревания тканей «изнутри» (по Голомидову). Пострадавшему
на месте происшествия (на улице) на отмороженные участки тела
накладывается теплоизолирующая повязка, которая предназначена
защитить ткани от дальнейшего охлаждения на открытом воздухе
и предупредить их от быстрого (с поверхности) согревания в помещении. При этом первоначально восстанавливается кровоток в зоне
обморожения, а затем происходит отогревание окружающих тканей
теплом поступившей крови. Методика предполагает одновременное
применение лечебных мероприятий, улучшающих кровоснабжение
отмороженных тканей (спазмолитики, реологи и т.д.) и увеличивающих теплообразование внутри организма (горячий чай, кофе, пища,
50–100 мл водки, грелки на магистральные артерии пострадавшей
от холода конечности).
Максимальный лечебный эффект обеспечивает использование
многокомпонентной паротеплоизолирующей бинтовой повязки
(МПТБП), которая применяется в дореактивном периоде для оказания первой медицинской помощи, а в реактивном периоде (7–
10 дней) – для патогенетически обоснованного местного лечения
отморожения (Сатыбалдыев В.М., 1999). С целью лечения МПТБП
накладывается непосредственно на раневые дефекты, которые образуются после полного и тщательного удаления пузырей в процессе
первичной хирургической обработки (при этом пузыри удаляются
без обезболивания).
233
МПТБП состоит из 4 слоев и напоминает влажный согревающий
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
компресс. На всю зону отморожения накладывается двухслойная
марлевая салфетка, смоченная раствором лекарственных веществ,
включающим димексид, гепарин (1,0 мл и более), никотиновую кислоту (1% от 1,0 до 10,0 мл), галидор (1,0–2,0 мл). Димексид (ДМСО)
должен составлять от 30 до 40 % объема данной лекарственной смеси. ДМСО «проводит» в отмороженные ткани данные лекарственные
вещества и тем самым способствует ликвидации местного спазма сосудов и препятствует локальному процессу тромбообразования. Эта
салфетка покрывается полиэтиленовой пленкой, на которую укладывается толстый слой серой ваты. Повязка фиксируется марлевым
бинтом. Первый палец на кисти бинтуется отдельно. Проксимальнее
МПТБП на конечность для борьбы с отеком накладывается влажновысыхающий тип повязки с раствором риваноля со спиртом или
с раствором йодопирона. Смену повязок желательно производить
ежедневно, но в легких случаях отморожения допустимы перевязки через день. Лечение продолжают до формирования некроза или
начала эпителизации поверхностных дефектов. Противопоказанием
к применению МПТБП служат обширные глубокие отморожения
(некроз всей кисти или стопы и более), наличие аллергии на лекарственные компоненты повязки.
В дореактивном периоде и в первые часы реактивного периода
при наличии соответствующих условий пострадавшему должна
быть проведена футлярная новокаиновая блокада на уровне предплечья или голени (50–100 мл 0,25–0,5% раствора новокаина). Всем
больным, имеющим раны, показана профилактика столбняка согласно инструкции (ПСС 3000 ЕД дробно по Безредко или 0,5–1,0 мл
столбнячного анатоксина подкожно).
Лица, находящиеся в реактивном периоде отморожения, нуждаются в лечебных мероприятиях в условиях амбулатории (I–II степень
отморожения) или стационара (при обширных или множественных
отморожениях II степени и глубоких отморожениях любой площади
и локализации).
После окончания применения МПТБП больных с поверхностными формами отморожения переводят на лечение повязками с лекарственными веществами, ускоряющими эпителизацию (ливиан,
234
оксициклозоль, левовинизоль, пантенол и др.). У больных с глубокими формами отморожения при наличии гранулирующих ран используются повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин,
левомеколь) и мазями со стимулирующими веществами (солкосерил, вульнозан, масло шиповника). Временное закрытие небольших
гранулирующих ран можно производить препаратами на основе
природных полимеров (альгипор, альгимаф). При небольших мягкотканных некрозах применяют протеолитические ферменты, иммобилизированные на различных носителях (лизосорб, дальцекс-трипсин).
Пострадавшим с отморожением конечностей в реактивном периоде должна проводиться комплексная инфузионная терапия с
использованием набора лекарств, обладающих патогенетической
направленностью механизма действия: спазмолитики (папаверин,
никотиновая кислота, дротаверин, эуфиллин, галидор), гепарин до
60000ЕД в сутки, фибринолитики (стрептаза, стрептодеказа), гормоны (гидрокортизон), витамины С, B1, В6, гемоделютанты и улучшающие реологию крови (реополиглюкин, гемоHES, пентоксифиллин),
антибиотики по результатам посевов, не менее 2 л жидкости, вводимой ежедневно внутривенно на протяжении 7 суток (не желательны
инфузионные растворы с ионами Са).
При наличии соответствующих условий лекарственные препараты предпочтительнее вводить внутриартериально. Лечение не должно прерываться до полного заживления. Эффект лекарственной терапии может быть усилен дополнительными приемами воздействия
(новокаиновые футлярные, внутрикостные, перидуральные блокады, физиопроцедуры в виде УВЧ, магнитотерапии, ГБО-терапии).
При определении тактики консервативного лечения (объема лекарственной терапии) очень важно как можно раньше определить
возможную (окончательную) форму отморожения – поверхностную
или глубокую. Сложность определения глубины отморожения обусловлена медленной динамикой некробиотического процесса. Оптимальными сроками для правильного определения степени отморожения по локальным клиническим проявлениям травмы будут: для I
степени 1–2-е сутки после криотравмы, для II степени – 2–3-и сутки,
для III степени – 3–7-е сутки и для IV степени – 5–11-е сутки после
235
криовоздействия. Предварительные данные о степени тяжести по-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вреждения можно получить и в дореактивном периоде. Для этого
необходимо определить степень холодовой нагрузки, полученной
тканями (в баллах) путем перемножения экспозиции на холоде (в часах) на показатель отрицательной температуры наружного воздуха
(в градусах). В интервале от 1 до 9 баллов можно прогнозировать I
степень отморожения, в интервале от 10 до 60 баллов – II степень, от
60 до 70 баллов – III. При холодовой нагрузке более 70 баллов развивается IV степень отморожения. Расчеты ориентированы на случаи
криотравмы обнаженных конечностей, но без их контакта с охлажденными предметами. При наличии такого контакта отморожение
развивается в 8–10 раз быстрее, чем от действия холодного воздуха.
Оперативное лечение выполняется у больных с глубокими формами отморожения и только в хирургическом стационаре. В первые
трое суток больному может быть проведена превентивная хирургическая обработка зоны отморожения. Она заключается в рассечении
отмороженных тканей, направлена на снятие их напряжения, обусловленного отеком, и на улучшение микроциркуляции. В интервале между 3–7-ми сутками выполняются некротомии, после которых
уменьшается отек тканей, влажная гангрена может перейти в сухую,
снижается интоксикация организма. В более поздние сроки больному производят некротомию (при III степени отморожения) и ампутацию (при IV степени отморожения). Образующиеся дефекты мягких
тканей чаще всего закрывают, используя различные виды пластики.
12.3. Общее охлаждение
Общее охлаждение (гипотермия) наступает при охлаждении всего организма. Замерзают заблудившиеся, выбившиеся из сил люди,
изнуренные или истощенные болезнями, находящиеся в состоянии
алкогольного опьянения. В условиях Севера этому способствуют вынужденные переходы на огромные расстояния между населенными
пунктами, плохая проходимость в лесах, среди болот и т.д. Потеря
сознания при болезненных состояниях вдали от жилья, отсутствии
спутников также может завершиться общим охлаждением. Ему способствуют такие исключительные обстоятельства, как резкое похолодание воздуха, сопровождающееся длительным снегопадом в со-
236
четании с дождем и сильным ветром, продолжительное пребывание
человека в холодной воде.
Общее охлаждение возникает при понижении температуры тела
ниже 34 °C, а в прямой кишке – ниже 35 °С (Гостищев В.К., 1993).
Смерть человека при охлаждении наступает, когда температура тела
достигает 20–25 °C (Рожинский М.М., Катковский Г.Б., 1981; Гостищев В.К., 1993).
Различают 3 степени прогрессирующего охлаждения: легкую
(адинамическую) при снижении температуры тела в прямой кишке
до 35–32 °С, средней тяжести (ступорозную) при снижении тела в
прямой кишке до 32–28 °С, тяжелую (судорожную) при снижении
температуры тела в прямой кишке до 28–26 °С.
Легкая степень проявляется ознобом, бледными или синюшными кожными покровами, «гусиной кожей». Сознание сохранено или
затуманено. Появляются общая слабость, усталость, сонливость,
безразличие, скованность движений, тихая, замедленная, скандированная речь. Пульс становится редким, артериальное давление –
нормальное или умеренно повышено.
Охлаждение средней тяжести характеризуется угнетением сознания, выраженной сонливостью, скованностью движений, поверхностным и редким (до 8–12 в 1 мин) дыханием, амимией. Пульс
слабый, урежается до 40–50 в 1 мин, развивается умеренная артериальная гипотония. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные.
Для тяжелой формы характерна полная потеря сознания, все
мышцы напряжены. Судорожное сокращение жевательных мышц
приводит к прикусыванию языка, а сокращение мышц плечевого пояса – к трудно ликвидируемому сгибанию предплечий в локтевых
суставах. Ноги умеренно согнуты или находятся в выпрямленном
состоянии. Зрачки узкие, их реакция на свет вялая или отсутствует.
Пульс слабого наполнения, урежается до 32–30 в 1 мин и определяется только на крупных сосудах, артериальное давление может не
определяться. Дыхание поверхностное, храпящее, редкое (до 4–6 в
1 мин). Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь.
Смерть наступает от остановки сердца, отека мозга и легких.
Первая помощь должна быть направлена на прекращение охлаждения, быстрое согревание и восстановление нормальной тем-
237
пературы тела. Если поблизости нет жилья, нужно быстро разжечь
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
костер и обогреть пострадавшего, энергично растереть тело. При
первой возможности пострадавшего нужно перенести в теплое помещение и начать согревание. Наиболее целесообразно погрузить
его в ванну с водой температуры 36 °С, которую доводят за 15–20
минут до 38–40 °С (выше нельзя!). Согревание в ванне продолжают
в течение 1,5–2 часов, пока температура тела в прямой кишке не достигнет 35 °С. Одновременно проводят массаж тела с помощью намыленных губки или мочалки.
Если условий для согревания в ванне с теплой водой нет, пораженного тепло укутывают, дают выпить немного вина, спирта, горячего чая, кофе, молока. Если больной не пришел в сознание, надо
осторожно влить их через рот.
При отсутствии дыхания и сердечной деятельности на фоне общего массажа и согревания надо проводить искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца. В лечебные действия необходимо включить внутривенное введение 40–60 мл 40% раствора
глюкозы, 5–10 мл 10% раствора хлорида кальция, а для устранения
ацидоза – 200–300 мл 5% раствора бикарбоната натрия. Подкожно
вводят 1 мл 10% раствора кофеина, 1 мл кордиамина.
Целесообразно применение анальгетиков, дезагрегантов, антигистаминных препаратов, антикоагулянтов, витаминов (С, В, РР). При
гипотонии необходимы инфузии декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) и контроль почасового диуреза.
Об эффективности лечебных мероприятий свидетельствует появление сердечных сокращений, пульса на периферических сосудах,
нормализация цвета кожных покровов и возобновление озноба. Затем наступает глубокий сон с ровным, спокойным дыханием.
Осложнением гипотермии могут быть бронхит, трахеобронхит,
пневмония, нефрит, а также отек легких и головного мозга. Последние
требуют применения, соответственно, кортикостероидных гормонов
(преднизолон, гидрокортизон) и осмодиуретиков (лазикс, маннитол).
Список литературы
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т. 1. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 864 с.
238
2. Пропедевтика хирургии / под ред. В.К. Гостищева, А.И. Кова-
лева. – М.: МИА, 2008. – 904 с.
12.4. Электротравма и поражение молнией
Электротравма возникает от действия электрического тока большой силы при непосредственном или косвенном контакте пострадавшего с источником электроэнергии. Мокрая одежда, обувь, влажная
и потная кожа оказывают минимальное сопротивление току – опасность поражения возрастает. Электротравма может быть получена и
от разряда атмосферного электричества – молнии.
Прохождение электрического тока или разряда через организм
могут вызвать сложный комплекс местных и общих изменений, повреждающее влияние на весь организм или отдельные ткани.
Под влиянием тепла, образующегося при прохождении электрического тока по тканям тела, в местах входа и выхода тока образуются ожоговые раны – «знаки тока». Форма их может быть различной,
чаще диаметром 2–3 см с кратерообразным втяжением в центре без
признаков воспаления по периферии. Иногда мягкие ткани омертвевают даже до кости (IIIб–IV степени). В первые часы «метки тока»
имеют вид беловатых или коричневых пятен, на месте которых формируется плотный струп. Вокруг выраженный отек тканей. При поражении молнией из-за расширения сосудов возникают «знаки тока»
древовидной формы в виде темно-бурых полос.
Особенность ожогов от воздействия электричества – их полная
безболезненность вследствие гибели нервных окончаний. По сравнению с термическими ожогами сухой некроз отторгается медленнее. Из-за тромбоза кровеносных сосудов некротический процесс в
тканях прогрессирует и распространяется не только на всю толщу
кожи, но и на мышцы и кости. Ткани, расположенные под кожей,
гибнут на более широком протяжении, чем кожа, некроз может быть
ограничен участком диаметром 2–3 см.
При электротравме общие явления более опасны. В легких случаях они могут проявляться в виде обморока, головокружения, общей
слабости, нервного потрясения. Тяжелые поражения сопровождаются электрошоком, потерей сознания, остановкой дыхания, судорогами, фибрилляцией желудочков сердца. Остановка сердца может
239
наступить в момент травмы или спустя несколько часов и даже дней
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вследствие остановки дыхания и фибрилляции желудочков. Бледность кожного покрова, широкие зрачки, не реагирующие на свет,
отсутствие дыхания и пульса создают картину мнимой смерти. Признаки жизни могут быть установлены только при внимательном выслушивании тонов сердца, сердечную деятельность можно восстановить.
При оказании первой помощи необходимо: 1) освободить пора-
женного от действия электротока, 2) начать реанимационные меры,
3) быстро доставить больного в лечебное учреждение для оказания
квалифицированной и специализированной врачебной помощи.
Немедленное прекращение действия электрического тока может
быть достигнуто выключением тока (повернуть рубильник, выключатель, предохранительные пробки, перерубить провод лопатой с
деревянной ручкой, топором), отведением электрических проводов
от пострадавшего сухой палкой, веревкой, доской. Оказывающий
помощь для самозащиты должен обмотать руки прорезиненной материей или надеть перчатки, встать на сухой деревянный щит, сухую
доску, сухую одежду. Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при неотключенных проводах опасно. Без отключения
тока пострадавшего иногда невозможно оторвать от проводов из-за
спазма мускулатуры кистей рук. Если нет возможности отключить
пострадавшего от электрического тока, надо браться за те части
одежды, которые не прилегают непосредственно к его телу (подол
платья, полы пиджака, пальто).
Отбросив провод палкой, доской, нужно оттащить пораженного
и тщательно осмотреть его. В легких стадиях при сохранении сознания для оказания первой помощи дают доступные сердечные, болеутоляющие средства. Как можно быстрее надо доставить в стационар в положении лежа и тепло укрытым. Во время транспортировки
необходимо очень внимательно наблюдать за состоянием пораженного электротоком или молнией, так как в любую минуту оно может
резко ухудшиться – произойдет остановка дыхания или сердечной
деятельности.
В этом случае надо начать искусственное дыхание изо рта в рот
или изо рта в нос и закрытый массаж сердца. В стационаре осущест-
240
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана