Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Наложение жгута
После пальцевого прижатия магистральных артерий надо приступать к наложению стандартного или импровизированного жгута,
который обеспечивает сдавление мягких тканей вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости.
Чаще используют жгут Эсмарха, который представляет собой резиновую трубку длиной до 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком
– на другом. На бедре целесообразнее применять более толстую трубку, на плече – более тонкую. С помощью жгута останавливают кровотечение на конечностях. Разновидностями жгута Эсмарха являются
эластичные резиновые ленточные жгуты, жгуты с пелотом и другие.
При отсутствии медицинского жгута можно воспользоваться любой резиновой трубкой, резиновым бинтом, ремнем, платком, косынкой, подтяжками, полотенцем, веревкой, закруткой, галстуком.
Жгут накладывают выше (проксимально) места кровотечения по
возможности ближе к ране, конечность следует приподнять, чтобы
обеспечить отток крови из вен. Если необходимо наложить жгут
на шею, сосудисто-нервный пучок здоровой стороны надо предварительно защитить шиной Крамера. В качестве защитного каркаса
можно использовать и руку больного, прибинтовав ее к голове (Волколаков Я.В., 1989). Чтобы избежать ущемления кожи, жгут рекомендуется накладывать поверх одежды, полотенца, косынки, платка,
лоскута материи, нескольких туров бинта (рис. 47).
Жгут, резиновый бинт, трубку и т.п. энергично растягивают, делают 2–3 оборота вокруг конечности, закрепляют концы крючком и
цепочкой или завязывают узлом. Первый тур должен быть самым
тугим. Затягивать жгут надлежит до прекращения кровотечения из
раны и исчезновения периферического пульса, что определяется
пальпаторно и появлением бледности кожи. Слабо затянутый жгут
усиливает кровотечение, так как сдавливает только вены, что ведет к
застою крови в конечности – она становится синюшной, вены наполняются. Чрезмерное затягивание усиливает без нужды болевые ощущения и нередко травмирует нервные стволы, что может привести к
парезам и параличам, особенно на верхней конечности. Это касается
прежде всего лучевого нерва, который при сдавливании мягких тканей жгутом прижимается к твердой плечевой кости, возле которой
51
он проходит. Поэтому на плече жгут следует накладывать в верхней
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
его трети, где нервы при сдавливании жгутом вминаются в мышцы,
а лучевой нерв еще не подошел к кости, тотчас ниже дельтовидной
мышцы. Слишком туго затянутый жгут может вызвать образование
гематом, поверхностных ран и некрозов. Можно использовать пнев-
матическую манжетку
аппарата для измерения
артериального давления.
Жгут должен быть хорошо виден, его нельзя
закрывать одеждой или
бинтом. В холодное время года конечность дистальнее жгута надо тепло
укутать. Время наложения жгута указывается
в записке, которую прикрепляют к жгуту, одежде
пострадавшего, и в соответствующих медицинских документах.
Длительное прекращение артериального
кровоснабжения может
повлечь за собой угрозу
омертвения тканей дис-
Рис. 47. Временная остановка
кровотечения
1 – остановка кровотечения из сосудов предплечья и кисти максимальным сгибанием; 2 – остановка кровотечения из подмышечной артерии
максимальным разгибанием в плечевом суставе;
3 – остановка кровотечения из сосудов голени и
стопы; 4 – остановка кровотечения из бедренной
артерии; 5 – остановка кровотечения наложением жгута; 6 – остановка кровотечения наложением на сосуд кровоостанавливающего зажима в
ране и тугой тампонадой
тальнее жгута. Кроме
того, обескровливание
снижает сопротивляемость тканей к инфекции,
ослабляет их регенераторные способности и может
создать благоприятные
условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому его нельзя держать
52
непрерывно более 1,5–2 часов и надо стремиться как можно скорее
доставить пострадавшего в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения оперативным путем. Если по каким-то
причинам этого сделать не удалось и эвакуация задерживается, то
по истечении 2 часов жгут должен быть снят на несколько минут,
магистральный сосуд пережимают пальцем на протяжении или в
ране через стерильный тампон. Затем его накладывают снова проксимальнее прежнего места. В холодное время года жгут желательно
распускать каждый час. Жгут нарушает приток артериальной крови
по коллатералям – в этом его отрицательная роль.
Для остановки артериального кровотечения можно воспользоваться закруткой из косынки, ремня и т.п. Для предупреждения
ущемления кожи подкладывают плотную ткань, завязывают свободно вокруг конечности косынку и т.п., образуют петлю. В нее вводят
палочку, вращая ее, закручивают до тех пор, пока кровотечение не
остановится. Палочку фиксируют. Закрутка имеет преимущество
перед жгутом, так как позволяет дозировать степень сдавливания
мягких тканей, но наложение ее требует больше времени.
При венозных и небольших кровотечениях жгут накладывать нецелесообразно, поскольку их можно остановить иными методами
(возвышенное положение конечности, давящая повязка).
Для временной остановки кровотечения, особенно при высоких
отрывах конечностей, можно наложить на кровоточащий в ране или
культе сосуд кровоостанавливающий зажим. Нужно следить за тем,
чтобы в зажим не были захвачены расположенные рядом нервные
стволы. После наложения зажима кожу вокруг раны необходимо
смазать раствором антисептика и наложить асептическую повязку.
Временное шунтирование артерий можно осуществить в условиях операционной или перевязочной, когда нет условий для наложения сосудистого шва на крупный кровеносный сосуд (отсутствие
навыков у врачей, необходимого инструментария, шовного материала и т.д.). Оно позволяет восстановить кровообращение в тканях
в течение нескольких часов до прибытия сосудистого хирурга или
эвакуации пострадавшего в хирургическое специализированное
отделение. Для этого в просвет периферического и центрального
концов поврежденного артериального сосуда вводят трубку от си-
53
стемы для переливания крови, а
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
при ее отсутствии – резиновую
или стеклянную трубку соответствующего диаметра и фиксируют ее с двух сторон лигатурами
(рис. 48).
Если концы артерии смяты
и введение трубки затруднено,
Рис. 48. Временное шунтирование
поврежденного кровеносного сосуда отрезком поливиниловой трубки
от системы одноразового перелива-
ния крови
можно оба конца трубки снабдить иглами крупного диаметра,
зафиксировав их лигатурами в
концах трубки, и ввести в просвет сосуда.
2.3. Окончательная остановка кровотечения
Осуществляется в условиях операционной во время первичной
хирургической обработки раны несколькими методами. Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено путем закручивания
сосуда. Кровоточащий конец его захватывают кровоостанавливающим зажимом, вследствие чего он раздавливается. Конец сосуда вытягивают и закручивают в одну сторону. Интима закрывает просвет,
что способствует образованию тромба. Применяется редко из-за
травматичности и ненадежности.
При перевязке сосуда его конец захватывают кровоостанавлива-
ющими зажимами Кохера, Бильрота, Гольстеда по возможности
изолированно от окружающих
тканей и вокруг него затягивают
шелковую или кетгутовую лигатуру. Зажим снимают, а лигатуру затягивают до предела. Лишь
после этого можно завязывать
второй узел, иначе лигатура мо-
Рис. 49. Окончательная остановка
кровотечения
Перевязка поврежденного сосуда в ране
жет соскользнуть. Перевязать
надлежит центральный и периферический концы сосуда. При
54
перевязке крупных магистральных сосудов для надежности нужно
наложить две лигатуры, одна из них, ближняя к дефекту стенки,
должна быть прошивной (рис. 49).
В тех случаях, когда концы кровоточащего сосуда трудно выделить и изолировать из окружающих его тканей, производят обкалывание сосудов, так как лигатура может соскользнуть. Через мягкие
ткани, в которых располагается захваченный кровоостанавливающим зажимом конец сосуда, циркулярно иглой проводится нить и
завязывается одновременно со снятием зажима – сосуд сдавливается вместе с мягкими тканями. В редких случаях, когда в глубоких
ранах перевязать сосуд не представляется возможным, приходится
оставлять кровоостанавливающий зажим на продолжительный срок,
дожидаясь тромбирования сосуда. Такую меру следует считать вынужденной и ненадежной из-за
возможного возобновления кровотечения.
Перевязка сосуда на протяжении проводится в том случае, когда невозможно найти
концы кровоточащего сосуда в
ране (ранение ягодичных артерий, челюстной, язычной артерии и т.д.). Этот метод может
сопровождаться хронической
ишемией органа. В настоящее
время в клиниках, где есть ангиорентгенаппаратура, в трудных
случаях используется метод эндоваскулярного гемостаза. Для
обнаружения и обнажения сосуда проводят разрез тканей по
проекционным линиям (рис. 50).
К артерии оперативный доступ возможен прямой (по проекционной линии) и окольный
– рядом с проекционной ли-
Рис. 50. Проекционные линии для
обнажения и перевязки магистраль-
ных артерий на конечностях
1 – подключичной и плечевой; 2 – лучевой и локтевой; 3 – бедренной; 4 – подколенной; 5 – передней большеберцовой;
6 – задней большеберцовой
55
нией, когда возникает угроза повреждения расположенных поверх
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
артерии крупных нервов (срединный нерв в средней трети плеча).
Строго послойно рассекаются ткани. Крупные сосуды конечностей,
в соответствии с законом Н.И. Пирогова, располагаются вместе с магистральными нервами и облечены глубоким внутренним листком
собственной фасции. Разобщение их даже аккуратными, деликатными приемами с помощью анатомического пинцета, желобоватого
зонда и т.п. неизбежно будет сопровождаться травматизацией этих
элементов, обрывом их мелких ветвей. Разумнее воспользоваться
гидравлической препаровкой, вводя в фасциальный футляр до его
вскрытия раствор новокаина, который осторожно раздвинет элементы пучка. Помимо бережного разобщения элементов сосудистонервного пучка раствор новокаина должен предупредить или хотя
бы уменьшить механическую травму, неизбежно вызываемую туго
затягиваемой вокруг кровеносного сосуда лигатурой. Она способна
обусловить рефлекторное спастическое сужение коллатеральных
ветвей магистральной артерии, резкую ишемию тканей и необходимость ампутации конечности.
Исход перевязки крупного сосуда во многом зависит от степени
развития окольного кровообращения между сегментами конечности,
расположенными проксимальнее и дистальнее места наложения лигатуры. Коллатеральное кровообращение будет осуществляться главным образом через существующие в данной зоне анастомозы между
ветвями различных артериальных стволов, так как вновь образованные коллатерали смогут функционировать лишь через полтора-два
месяца. После перевязки магистрального артериального ствола кровоток по коллатеральным ветвям, до этого слабо выраженный, значительно усиливается и становится основным источником кровоснабжения конечности дистальнее зоны наложения лигатуры. Для снятия
сосудистого спазма целесообразнее использовать 1–2% раствор новокаина. Через некоторое время фасциальный футляр вскрывают, с
помощью диссектора выделяют сосуд, вокруг артерии проводят две
лигатуры и завязывают их морским или хирургическим узлом. На
центральный конец накладывают дополнительно прошивную лигатуру. Между нею и дистальной лигатурой артерию пересекают для
снятия спазма и улучшения коллатерального кровообращения, так
56
как действие раствора новокаина постепенно прекращается (ДолгоСабуров Б.А., 1961; Уотсон-Джонс Р., 1972).
Нити срезают, когда убедятся, что оба конца сосуда перевязаны
надежно. Рана послойно ушивается.
Перевязка артерий в зависимости от уровня может быть безопас-
ной, относительно безопасной и крайне опасной.
1 группа. Перевязка безопасна: наружная сонная и ее ветви; внутренняя подвздошная и ее ветви; глубокая артерия бедра; глубокая
артерия плеча; лучевая и локтевая; передняя и задняя большеберцовые артерии.
2 группа. Перевязка относительно безопасна: подключичная артерия; позвоночная; подмышечная – выше (проксимальнее) подлопаточной; бедренная – дистальнее глубокой артерии перевязывать
как можно ближе, проксимальнее к месту ее отхождения; плечевая
– дистальнее отхождения глубокой артерии плеча.
3 группа. Перевязка крайне опасна: общая сонная; внутренняя
сонная; подмышечная; плечевая – проксимальнее отхождения глубокой артерии плеча; общая подвздошная; наружная подвздошная;
бедренная – проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра;
подколенная артерия.
Это связано с наличием и развитием коллатералей.
Перевязка лицевой артерии
Производят разрез длиной 5 см несколько ниже и параллельно
нижнему краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от угла
челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с m.
platysma. Артерию отыскивают у переднего края жевательной мышцы, где она перегибается через край челюсти. На выделенный артериальный ствол накладывают лигатуру. При недостаточном обнажении артерии существует риск захватить в нить ramus marginalis n.
facialis.
Перевязка общей сонной артерии
Производится на всех участках ее протяжения; удобнее подходить к ней в пределах сонного треугольника. Положение больного
– на спине с подложенным под лопатки валиком; голова несколько
откинута назад и отведена в противоположную сторону. Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с
57
уровня верхнего края щитовидного хряща вниз, длиной 5–6 см. Рас-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
секают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с m. platysma, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу выделяют
тупым путем и смещают крючком кнаружи. Через тонкий задний
листок фасциального ложа обычно просвечивают m. omohyoideus,
составляющая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. По
биссектрисе угла расположена темная полоса, соответствующая внутренней яремной вене. Часто операционное поле пересекает ramus
superior ansa cervicalis, иннервирующая передние шейные мышцы.
Нерв отводят кнутри, яремную вену – кнаружи. Сосуд выделяют на
протяжении 3 см. Со стороны яремной вены под артерию подводят
две лигатуры, которые завязывают с промежутком в 1,5 см. С целью
разрушения иннервационного прибора сонной артерии её пересекают между лигатурами. В результате снимается поток раздражений,
следующих в полость черепа и вызывающих спазм сосудов мозга.
На центральный конец артерии целесообразнее накладывать две лигатуры, одна из них должна быть прошивной. На место бифуркации
общей сонной артерии лигатуру накладывать не рекомендуется. Перевязка общей сонной артерии приводит к выпадению функции различных отделов мозга, а в 30 % случаев – к смерти. Это вызывается
недостаточностью анастомозов виллизиева круга.
Перевязка подключичной артерии под ключицей
Разрез проводят на 1 см ниже ключицы в зоне ее средней трети в поперечном направлении. Он оканчивается у края дельтовидной мышцы и проникает через кожу, подкожную клетчатку, волокна
большой грудной мышцы, фасцию. У медиального края малой грудной мышцы находят подключичную артерию. Она находится между
плечевым сплетением (латерально) и подключичной веной (медиально). Перевязывают по общим правилам (рис. 51).
Перевязка подкрыльцовой (подмышечной) артерии
Больной лежит на спине. Верхняя конечность отводится от туловища в сторону под прямым углом и укладывается на приставной столик.
Проекционную линию можно определить несколькими способами:
а) по передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову); б) на границе
между передней и средней третью ширины подмышечной впадины
(по Лисфранку); в) продолжив в зону подмышечной впадины проек-
58
цию медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Разрез кожи длиной 8–10 см проводят, чуть отступив кпереди от проекционной линии,
соответственно положению плечеклювовидной мышцы. Рассекают
переднюю стенку фасциального влагалища мышцы, отводят ее кпереди и разрезают заднюю стенку
влагалища. С фасцией связана
подкрыльцовая вена, поэтому
рассекать фасцию следует очень
осторожно. Находят в ране подкрыльцовую артерию, которая
закрыта вилкой соединяющихся
ножек срединного нерва или уже
сформировавшимся срединным
нервом. При выделении артерии
нужно минимально травмировать расположенные вокруг нее
нервы: кнаружи – мышечно-кожный; кнутри – локтевой, медиальные кожные нервы плеча и
предплечья; сзади – лучевой и
Рис. 51. Перевязка подключичной
артерии под ключицей
1 – дельтовидная мышца; 2 – большая
грудная мышца, 3 – поверхностная фасция шеи; 4 – глубокий листок грудной
фасции; 5 – подключичная вена; 6 – подключичная артерия; 7 – плечевое сплетение
подкрыльцовый. Вену тупыми
крючками оттягивают кнутри,
срединный нерв – кнаружи, выделяют и перевязывают артерию
(рис. 52).
Перевязка плечевой арте-
рии в средней трети плеча
Проекционная линия артерии соответствует медиальной
бороздке плеча, но для подхода
к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом,
чтобы исключить ранение или
вовлечение в рубец срединного
нерва. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной
Рис. 52. Перевязка подкрыльцовой
артерии
1 – плечеклювовидная мышца; 2 – глубокий листок грудной фасции; 3 – мышечно-кожный нерв; 4 – срединный нерв;
5 – подкрыльцовая артерия
59
Рис. 53. Перевязка плечевой арте-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
рии в средней трети плеча
1– двуглавая мышца плеча; 2 – плечевая
артерия; 3– плечевая вена; 4 – 3 плечевая
фасция; 5 – срединный нерв
Рис. 54. Перевязка плечевой арте-
рии в локтевой ямке
1 – двуглавая мышца плеча; 2 – плечевая
артерия; 3 – плечевая вена; 4 – срединный нерв; 5 – апоневроз двуглавой мышцы (фасция Пирогова); 6 – собственная
фасция плеча
5–6 см ведут по медиальному
краю двуглавой мышцы плеча,
на 1–1,5 см кнаружи и кпереди
от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
и собственную фасции. Показавшуюся в ране двуглавую мышцу
крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки
влагалища двуглавой мышцы
находящийся над артерией срединный нерв тупым крючком
отодвигают кнутри с предварительной гидравлической препаровкой. Артерию изолируют от
сопровождающих вен и перевязывают (рис. 53). Ее целесообразнее перевязывать дистальнее отхождения глубокой
артерии плеча.
Перевязка плечевой арте-
рии в локтевой ямке
Конечность отводят под прямым углом и фиксируют в положении супинации. Проекционную линию проводят от точки,
расположенной на 2 см выше
внутреннего мыщелка плечевой
кости, через середину локтевого
сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине
локтевого сгиба. Перевязывают
и пересекают срединную вену
локтевого сгиба, оберегая от по-
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана