Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Северный государственный медицинский университет
ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Руководство для врачей общей практики в 2 томах
Том 1
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Под редакцией проф. Р.Н. Калашникова
и проф. Э.В. Недашковского
3-е издание, исправленное и дополненное
Архангельск
2014
УДК 616-089
ББК 54.5
О 75
Коллектив авторов:
Р.Н. Калашников, Э.В. Недашковский, В.П. Быков, Р.П. Матвеев, А.У. Минкин, С.М. Дыньков, М.А. Калинин, В.М. Сатыбалдыев, С.П. Боковой, С.В. Бобовник, С.С. Зарубин, А.Я. Журавлев,
Л.А. Смольников
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и
реаниматологии СГМУ М.Ю. Киров; доктор медицинских наук, главный хирург Минздрава Архангельской области, зам. главврача АОКБ
по хирургической работе В.Е. Оловянный; доктор медицинских наук,
профессор кафедры общей хирургии СГМУ В.А. Попов
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Северного государственного медицинского университета
О 75 Основы неотложной хирургической помощи: В 2 т. – Т. 1.
Общая часть: руководство для врачей общей практики / под ред.
Р.Н. Калашникова, Э.В. Недашковского. – Изд. 3-е, испр. и доп.
– Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2014. – 305 с.
ISBN 978-5-91702-148-5
Настоящая книга призвана облегчить задачу оказания неотложной хирургической помощи. В общей части приведены принципы соблюдения асептики
и антисептики, основы хирургической техники и первичной хирургической
обработки ран, вопросы оказания первой врачебной помощи при кровотечениях и травмах. Даны основы реанимации при состояниях, угрожающих
жизни пострадавших. В третьем издании пересмотрены некоторые методы
хирургической помощи с современных позиций.
Книга рассчитана на врачей общей практики и на молодых врачей других
специальностей, не имеющих опыта практической работы в экстренных ситуациях. Также полезна и для студентов медицинских вузов.
УДК 616-089
ББК 54.5
ISBN 978-5-91702-148-5 © Коллектив авторов, 2014
© Северный государственный
медицинский университет, 2014
80-летию СГМУ посвящается
Предисловие
Второе издание книги в двух томах быстро нашло своего читателя. Через 10 лет пособие исчезло из свободной продажи и сейчас
доступно лишь в фондах библиотеки.
С 2011–2012 учебного года в медицинских вузах страны вводится новый стандарт обучения. За прошедший после выхода второго
издания книги срок в хирургической науке произошли заметные
изменения: появились новые хирургические технологии, в частности эндоскопические операции, новые методы хирургических вмешательств, в структуры здравоохранения пришли новые врачебные
и сестринские кадры и т.д. Всё это требует иметь и новую учебнометодическую базу, новые или обновлённые учебные пособия для
студентов и врачей при обучении в вузах, на факультетах и курсах
повышения квалификации.
Для составления новой редакции нашей книги привлечена группа
специалистов, имеющих большой хирургический опыт, и заведующие профильными кафедрами. Цель переиздания книги состояла в
более современном, полном и качественном изложении основ хирургии, что должно приносить пользу в сложной деятельности врача
общей практики.
Введена новая глава «Неотложные хирургические манипуляции
и амбулаторные операции при патологии ЛОР-органов», предложен
новый стандарт подхода к проведению сердечно-легочной реанимации в соответствии с рекомендациями Европейского реанимационного совета (2010) и др.
Все замечания будут приняты с благодарностью.
Коллектив авторов
3
Глава 1
Основы общей хирургии
1.1. Хирургические операции
Хирургической операцией называется механическое вмешательство (хирургическое воздействие), проводимое с лечебной или диагностической целью. При каждом оперативном вмешательстве используют какой-либо оперативный доступ и оперативный приём.
Оперативный доступ обеспечивает подход к органу, кровеносному сосуду, нервному стволу и т.д. Он должен создавать достаточный
простор при хирургических вмешательствах и в то же время не сопровождаться значительной травмой мягких тканей с пересечением
функционально важных кровеносных сосудов и нервов.
Оперативный приём – способ хирургического вмешательства на
конкретном органе. На желудке, например, достаточно лишь рассечь
его стенку, чтобы извлечь инородное тело (гастротомия), в других
случаях приходится удалять его часть (резекция) или удалять совсем
(гастрэктомия).
Операции делятся на радикальные и паллиативные. Радикальными называются операции, с помощью которых стремятся полностью
излечить заболевание, например, удалить червеобразный отросток
при аппендиците. Паллиативные операции направлены лишь на
облегчение состояния больного в тех случаях, когда невозможно
полностью устранить патологический очаг. Например, создают желудочный свищ для кормления больного при неоперабельном раке
пищевода.
По срокам выполнения хирургические операции подразделяются
на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции проводятся в неотложном порядке. К ним относятся: остановка кровотечения в ране, вскрытие трахеи (трахеотомия) при её закупорке инородными телами (пуговица, значки, фрагменты зубных протезов),
дифтерийными плёнками и др. Срочные операции выполняются в
течение нескольких часов с момента поступления больного в стационар после уточнения диагноза и предоперационной подготовки.
Например, срочная лапаротомия по поводу острой кишечной непро-
4
ходимости, перфоративной язвы. Плановые операции проводят при
заболеваниях, не требующих немедленного хирургического вмешательства. Их выполняют после тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного. Кроме того, различают
одномоментные операции, когда операция осуществляется в один
приём (холецистэктомия и т.п.). Операции, выполняемые в два-три
и более этапов (кожная пластика), называются многомоментными.
Повторные операции – хирургические вмешательства, проводимые
несколько раз по поводу одного и того же заболевания. Существуют
также сочетанные (симультанные) операции, когда они проводятся
одновременно на разных органах, например, аортокоронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия.
При проведении операции необходимо соблюдать обязательные
условия: выполнять оперативное вмешательство безболезненно, с
минимальной кровопотерей и обеспечить благоприятные условия
для заживления раны. Соблюдение стерильности является мерой,
предупреждающей обсеменение раны бактериальной флорой из
многочисленных источников.
Основной причиной нагноения является проникновение микроорганизмов в рану во время проведения операции. Патогенная микрофлора может переноситься через предметы, соприкасающиеся с
раной (хирургические инструменты, шовный и перевязочный материал, операционное белье), проникать из окружающей среды (воздух, загрязнённый пылью и капельками влаги, выделяемой персоналом операционной, самим больным). Проникновение бактерий в
ткани и серозные полости происходит также вследствие вскрытия
просвета пищеварительного тракта, других инфицированных анатомических образований (бронхи, мочевыводящие пути). Соблюдение
стерильности позволяет предупредить обсеменение раны микробной флорой и обеспечить первичное заживление.
Санитарно-эпидемиологический режим, профилактика внутрибольничной инфекции и послеоперационных гнойных осложнений
регламентируются санитарно-эпидемиологическими правилами и
нормативами СанПин 2.1.3.2630 – 10 от 18 мая 2010 г. № 58 (см. приложение).
Широко применявшиеся много лет способы обработки рук перед
операцией Спасокукоцкого – Кочергина и Альфельда в настоящее
5
время используют редко, но к ним придётся прибегнуть, когда нет
возможности использовать более современные.
Способ Спасокукоцкого – Кочергина: свежеприготовленный тёплый 0,5% раствор нашатырного спирта наливают в два стерильных
таза. Стерильной салфеткой поочерёдно моют кисти и предплечья
рук в течение 3 минут в каждом тазу. Высушив руки стерильной
салфеткой или полотенцем, в течение 5 минут их обрабатывают 96°
спиртом, а область ногтей смазывают йодонатом.
При способе Альфельда руки моют щётками с мылом в тёплой
проточной воде в течение 10 минут, затем высушивают стерильной
салфеткой или полотенцем, обрабатывают 5 минут 96° спиртом, область ногтей смазывают йодонатом (рис. 1).
Надевают стерильные резиновые перчатки. В ходе операции повторно моют перчатки или меняют их при значительном загрязнении.
Операционное поле отграничивают стерильными простынями,
прикрепляя их к коже больного бельевыми цапфами, или пришивают. Промышленностью освоен выпуск стерильного операционного
белья, которое удобно использовать в экстренных условиях.
Рекомендации ВОЗ для выполнения оперативных вмешательств
(при отсутствии возможности стерилизации белья)
Операционное белье замочить на 1 час в концентрированном растворе антисептика (хлоргексидина), отжать и положить влажным на
кожу больного после обработки операционного поля. Перевязочный
материал (тампоны, марля) замачивается в слабом растворе
хлоргексидина (1:1000). Хирургические инструменты замачивают в концентрированном растворе антисептика на 1 час, а
перед употреблением переносят
в слабый раствор антисептика.
Руки моют 5 минут в чистой
проточной воде с мылом, затем
опускают на короткое время в
70° спирт и дают просохнуть
Рис. 1. Мытье рук
перед работой в ране. Опериро-
6
вать следует только в резиновых перчатках из-за опасности инфицирования ВИЧ-инфекцией и гепатитом. Операционное поле дважды
обрабатывается раствором антисептика.
1.2. Обезболивание
Лучшими методами обезболивания следует считать такие, которые отличаются простотой, безопасностью для больного, не требуют
сложного оборудования и дефицитных медикаментов.
Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому
При этом виде обезболивания происходит выключение периферических нервных окончаний, воспринимающих болевые раздражения.
Это осуществляется путем послойного пропитывания тканей в области операции 0,25% раствором новокаина, который, приходя в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, вызывает
перерыв проводимости нервных импульсов. Инфильтрацию тканей
раствором новокаина производят послойно. Сначала через тонкую
иглу анестезирующий раствор вводят в толщу кожи, создавая по всей
длине будущего разреза так называемую «лимонную корочку». Затем прокалывают образовавшийся кожный желвак, иглу продвигают
в подкожную клетчатку, нагнетая раствор новокаина в этот слой, а за
ним под фасцию, в мышцы и более глубокие ткани (рис. 2).
Рис. 2. Местная инфильтрационная анестезия
А – инфильтрация кожи новокаином («лимонная корочка»),
Б – послойная инфильтрация тканей
7
Анестезия методом тугого «ползучего» инфильтрата по А.В.
Вишневскому состоит в том, что все ткани соответственно предполагаемому разрезу туго пропитывают 0,25% раствором новокаина.
Раствор новокаина, распространяясь по футлярам, входит в соприкосновение с нервными ветвями и окончаниями, омывая их и вызывая обезболивание в отличие от методов проводниковой анестезии, основанных на поисках нервов иглой. Своим продвижением в
плотных анатомических образованиях «ползучий» инфильтрат помогает осуществлять «гидравлическую препаровку тканей», лучше
различить кровеносные и нервные стволы. После рассечения кожи и
подкожной клетчатки подлежащие ткани вновь инфильтрируют новокаином, что способствует строго послойному их рассечению. Хирург попеременно пользуется шприцем и скальпелем. Первая одноразовая доза 0,25% раствора новокаина в начале операции – 500 мл.
Затем на протяжении каждого часа операции – не свыше 1000 мл
(Машковский М.Д., 1993). Для увеличения времени действия на 100
мл новокаина добавляют 2–3 капли 0,1% раствора адреналина.
Проводниковая (регионарная) анестезия
Данная анестезия состоит в обезболивании нервных стволов или
сплетений на их протяжении. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают пять видов проводниковой анестезии: стволовую, анестезию нервных сплетений, анестезию нервных
узлов (паравертебральную), спинно-мозговую, перидуральную. Она
достигается введением раствора анестетика в окружности нервов или
сплетений (периневрально) или непосредственно под оболочки (эндоневрально). Раствор анестетика вводят в небольшом объеме в ткани по проекции нервных элементов или под контролем зрения после
обнажения крупных нервных стволов (при ампутациях). Анестетик
прерывает проведение потока импульсов по нервному провод нику и
обеспечивает анестезию и релаксацию мышц всей иннервируемой
области. Ослабляет последствия перераздражения нервной системы
при травмах или заболеваниях, нормализует сосудистый тонус, окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады.
При укусах ядовитыми змеями под влиянием блокады перестает
нарастать, а затем ликвидируется токсический отек конечности. При
8
выполнении проводниковой анестезии следует систематически проводить аспирационную пробу, чтобы не допустить попадания иглы
и введения анестетика в кровеносные сосуды, расположенные рядом
с нервами.
Проводниковое обезболивание пальцевых нервов
по А.И. Лукашевичу – Оберсту
Показания: операции на пальце.
У основания пальца накладывают резиновый жгутик. Дистальнее его с тыльно-боковой стороны через тонкую иглу медленно послойно вводят 3–4 мл 1–2% раствора новокаина с обеих сторон в
зоне основной фаланги. Модификация метода предусматривает введение 3–4 мл 1–2% раствора новокаина в межпальцевые промежутки (рис. 3). Для профилактики болей от сдавления предлагается накладывать жгутик на предварительно обезболенный участок. Если к
раствору новокаина добавлен адреналин, наложение жгутика необязательно.
Проводниковую анестезию пальцевых нервов целесообразно
проводить проксимальнее деления общих пальцевых нервов. Уровень деления соответствует линии, проведенной на тыле кисти
от пястно-фалангового сустава
1 пальца к локтевому краю. На
тыле кисти в межкостных промежутках через тонкую иглу
обезболивается кожа. Через образовавшийся желвак в сторону
ладони продвигается длинная
игла, впереди которой посылается 0,5–1% раствор новокаина,
инфильтрирующий ткани. Конец иглы останавливают под кожей ладони, в каждый межкостный промежуток вводится 15–20
мл раствора новокаина.
Рис. 3. Регионарная анестезия
по Лукашевичу – Оберсту
9
Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу
а) Надключичный способ
Показания: травма верхней конечности, оперативные вмеша-
тельства на верхней конечности у пожилых пациентов, у больных,
которым противопоказано общее обезболивание из-за сердечнососудистой или дыхательной патологии.
Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону. Над серединой ключицы определяют пальпацией пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от нее
располагаются ветви плечевого сплетения. Левым указательным
пальцем кнаружи от середины ключицы и кзади оттесняют подключичную артерию. После анестезии кожи у верхнего края ключицы
иглу продвигают кзади вниз и кнутри под углом 30° до упора в I
ребро. Отодвинув иглу чуть назад, направляют ее кверху. Встреча
конца иглы с нервным стволом проявляется в виде стреляющей боли
(«удар электрическим током») по ходу руки, на что больной отвечает
10
Рис. 4. Схема новокаиновой блокады
плечевого сплетения
1 – I ребро; 2 – точка введения инъекционной иглы; 3 – ключица; 4 – длинные ветви плечевого сплетения
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана