Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А
https://t.me/medicina_free
Б
В
Рис. 6.29. ЧПЭхоКГ больного ИЭИК. А – визуализируются вегетации (veg.) на предсердной
поверхности протеза; Б – визуализация с использованием функции RES, В – определяется перерыв изображения между протезом МК и фиброзным кольцом (параклапанная фистула); Г – обратный ток через параклапанную фистулу.
Г
вых признаков развития ИЭИК большое значение для его диагностики также имеет
выявление параклапанных фистул, в 85–90% случаев сопровождающих его развитие
и являющихся одним из наиболее ранних его признаков. Формирование параклапанной фистулы в послеоперационном периоде на фоне лихорадки, как правило, является первым симптомом развившегося ИЭИК. Однако наличие параклапанной фистулы не является строго специфичным для
инфекционного поражения искусственного клапана. Пара клапанная недостаточность может формироваться вследствие прорезывания швов сквозь рыхлые
воспаленные ткани фиброзного кольца, а
также при массивном его кальцинозе.
Описаны случаи травматического «отрыва» протеза и образования парапротезного сообщения между камерами
сердца. При выявлении обратного тока
на искусственном клапане сердца необходимо четко определить его природу.
Рис. 6.30. Вегетация на протезе АК. ИЭ, развившийся через 6 мес. после операции.
151
Рис. 6.31. Слева – ЧПЭхоКГ. Определяется перерыв изображения в области протеза МК и фло-
https://t.me/medicina_free
тирующая вегетация. Справа – допплерография трансмитрального кровотока. Определяется
обратный ток (параклапанная фистула) в области митрально-аортального контакта.
Выявление тромба в области искусственного клапана, спонтанное эхоконтрастирование камер сердца, перикардит и септическое поражение внутренних органов
(септические печень, почки, селезенка, асцит) являются менее специфичными признаками ИЭИК. Данные признаки, как правило, выявляются при обследовании
больных ИЭИК, особенно в случае позднего их обследования, но могут быть выявлены и у пациентов без ИЭИК (например, асептический тромбоз искусственного
клапана в случае прекращения антикоагулянтной терапии).
С целью улучшения точности ультразвуковой диагностики ИЭИК его признаки
по своей специфичности могут быть подразделены на «большие» и «малые».
К «большим» признакам относятся:
1) наличие вегетаций на искусственном клапане и параклапанных структурах;
2) визуализация эхо-негативной полости внутрисердечного абсцесса;
отсутствие непрерывности эхосигнала между клапанным кольцом протеза и
3)
параклапанными структурами, дискордантное движение их относительно друг друга
(«отрыв» протеза).
К «малым» признакам относятся:
1) появление парапротезной фистулы;
2) наличие тромба в области искусственного клапана;
3) спонтанное эхоконтрастирование камер сердца;
4) признаки септического поражения внутренних органов.
Диагноз инфекционного эндокардита считается «достоверным» при выявлении не
менее одного «большого» и двух «малых» признаков или двух «больших» с наличием характерной клинической картины ангиогенного сепсиса. При выявлении только
одного «большого» признака или менее трех «малых» на фоне сохраняющейся лихорадки для окончательного установления ИЭИК требуется динамическое наблюдение с использованием ЧПЭхоКГ, положительные результаты бактериологического
исследования крови и наличие характерной клинической картины. Такой подход к
результатам ультразвукового обследования позволяет избежать случаев ложной диагностики ИЭИК.
Основные положения об ультразвуковой диагностике ИЭЕК (раннее проведение
ЭхоКГ, использование всех современных возможностей метода, проведение ЭхоКГ в
152
комплексе с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, обеспечение
https://t.me/medicina_free
динамического наблюдения, наличие прямой связи между кардиохирургом и специалистом ультразвуковой диагностики) сохраняют свое значение и при обследовании больных с подозрением на развитие ИЭ искусственных клапанов сердца, однако
существует и целый ряд характерных особенностей.
Первое ультразвуковое обследование больного с искусственным клапаном сердца
(помимо контрольного исследования сразу после операции) должно быть выполнено не позднее чем на 3–4
исследования должен включать в себя выполнение трансторакальной эхокардиографии с использованием В
чии устойчивой гемодинамики такое исследование позволяет оценить сократимость
миокарда, состояние центральной гемодинамики, функционирование искусственного клапана (в комбинации В
ного элемента протеза, его раскрытие), определить наличие и степень трансклапанной регургитации. Впоследствии эти данные должны использоваться в ходе динамического наблюдения и могут помочь избежать ошибок диагностики.
Сроки проведения ультразвукового обследования, направленного на выявление
ИЭИК, зависят от момента развития лихорадки в послеоперационном периоде. Для
формирования вегетаций, различимых при ультразвуковом исследовании, абсцессов
сердца, тромбоза или «отрыва» искусственного клапана необходимо время. Для образования вегетаций размерами более 4–5 мм необходимо около 6–7 дней при активном течении ИЭ. Даже такой наиболее рано выявляемый признак развития ИЭИК,
как парапротезная фистула обнаруживают лишь на 4–5-е сутки от начала лихорадки
и в первую очередь благодаря характерной аускультативной картине. При этом обнаружение фистулы служит признаком параклапанного распространения инфекции и,
как правило, сопровождает развитие парапротезного абсцесса.
Исходя из времени, необходимого для формирования внутрисердечных изменений, характерных для ИЭИК, полное ультразвуковое обследование больных с подозрением на развитие ИЭИК с использованием всех УЗ-режимов необходимо проводить на 6–7-е сутки от момента развития лихорадки. В случае подозрения на развитие позднего ИЭИК (при сохраняющейся в течение более 6 дней лихорадке без
ответа на проводимую терапию) комплексное ультразвуковое обследование необходимо проводить не позднее чем через 10 дней от момента развития лихорадки. Ультра звуковое обследование включает в себя:
• исследование функционирования искусственного клапана;
• выявление признаков ИЭ;
• оценку внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда;
• исследование ультразвуковых изменений органов брюшной полости.
Наиболее трудновыполнимая задача – исследование функционирования искусственного клапана, выявление признаков его инфекционного поражения, степень
вовлечения параклапанных структур. Основным препятствием при этом служит сам
механический клапанный протез, представляющий собой для ультразвука эхоплотное тело, дающее выраженную акустическую тень.
Проведение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) у пациентов с подозрением на развитие ИЭИК сталкивается с целым рядом трудностей. Во-первых, при
наличии у больного нагноения раны или переднего медиастенита ограничивается
-й день послеоперационного периода. Минимальный объем
-, М-режимов и постоянно-волнового допплера. При нали-
- с M-режимом можно оценить подвижность запиратель-
153
область, необходимая для проведения исследования. Сформировавшиеся рубцы и
https://t.me/medicina_free
спайки служат препятствием для прохождения ультразвукового луча, значительно
ухудшая качество получаемого ультразвукового среза. При обследовании больных с
искусственными клапанами в митральной и трикуспидальной позиции для исследования доступными являются только желудочки сердца и желудочковая поверхность
клапанов, так как тень от клапанов делает невозможным полную визуализацию
предсердий. При обследовании больных с искусственным аортальным клапаном для
исследования доступна только сторона клапана, обращенная в полость левого желудочка, а из параклапанных структур – область правого коронарного сектора и межжелудочковая перегородка. Помимо всего этого при ТТЭхоКГ используются датчики с меньшей разрешающей способностью, чем при ЧПЭхоКГ.
Все перечисленное значительно снижает возможности метода в диагностике
ИЭИК, однако простота и доступность, отсутствие побочных эффектов и противопоказаний заставляют первоначально проводить трансторакальное обследование у пациентов с подозрением на развитие ИЭИК. Несмотря на все недостатки ТТЭхоКГ
позволяет достаточно точно оценить состояние внутрисердечной гемодинамики, сократимость миокарда, выявить тромбоз искусственного клапана и нарушение подвижности запирательного элемента протеза. Вегетации у больных ИЭИК при
ТТЭхоКГ выявляют крайне редко. В случае развития абсцессов сердца ТТЭхоКГ позволяет обнаружить только крупные полости размером более 1 см в области межжелудочковой перегородки. Основное значение ТТЭхоКГ имеет для обнаружения парапротезных фистул, достаточно точно выявляемых с помощью допплеровского исследования. В ходе трансторакального исследования необходимо по возможности
придерживаться стандартной последовательности, используя все доступные эхокардиографические позиции, стараясь получить оптимальный ультразвуковой срез
с наилучшей визуализацией искусственного клапана и параклапанных структур.
Больным с подозрением на развитие ИЭИК в первую очередь показано проведение чреспищеводной эхокардиографии, обладающей значительно большей разрешающей способностью по сравнению с трансторакальной вследствие отсутствия
акустических препятствий между датчиком и сердцем, широкого акустического окна
и использованием высокой частоты сканирования. Использование чреспищеводного
бипланового датчика, генерирующего ультразвук в диапазоне от 3,5 до 7,0 Мгц, позволяет выявлять даже небольшие вегетации размерами около 3–5 мм.
Таким образом, основным методом ультразвуковой диагностики инфекционного
эндокардита искусственных клапанов сердца, методом выбора следует считать именно ЧПЭхоКГ. В ходе проведения самой ЧПЭхоКГ основное внимание следует уделять детальному обследованию пораженного клапанного протеза и параклапанных
структур. Именно возможность такого детального обследования с изучением деталей размерами в 2–3 мм представляет основную ценность метода. В результате обследования можно установить наличие и точную локализацию вегетаций, тромботических наложений, ограничение подвижности диска искусственного клапана.
При обследовании пациентов с искусственными клапанами необходимо использовать все ультразвуковые режимы. Наибольшие возможности дает использование
В
- и М-режимов и их комбинаций с цветным, постоянно-волновым и импульсным
допплером. В- и М-режимы позволяют оценить функцию сердца, рассчитать
основные показатели центральной гемодинамики, оценить состояние искусствен-
154
ного клапана. Основную информацию чаще всего можно получить во время иссле-
https://t.me/medicina_free
дования из парастернального и апикального доступа при ТТЭхоКГ и из позиций на
уровне средней и верхней трети пищевода (в проекции основания сердца) при
ЧПЭхоКГ. После общего обследования в В
на необходимо детально изучить с использованием функции увеличения (RES) и
в
режиме DTI. В ряде случаев именно с помощью режима допплеровской визуализации тканей можно дифференцировать подвижные вегетации от элементов клапанного протеза. Большое значение имеет также использование цветной допплерографии. С ее помощью по наличию интенсивно окрашенных турбулентных потоков
можно обнаружить параклапанную фистулу, полость вскрывшегося абсцесса, сообщающегося с полостью сердца. В область выявленных с его помощью патологических потоков крови устанавливают контрольный объем импульсного или
постоянно
ности регургитации. С целью сокращения времени обследования, нередко дос таточно трудного из-за тяжелого состояния больных, все исследование необходимо
записывать на видеопленку, и обработку полученных результатов осуществлять на
основании видеозаписи.
При проведении обследования необходимо учитывать, что инфекционный процесс у пациентов с ИЭИК протекает особенно тяжело. Быстро и неожиданно могут
развиться различные осложнения, угрожающие жизни больного, консервативная
терапия очень редко может приостановить прогрессирующее течение заболевания.
Для таких больных жизненно важным является ранняя диагностика ИЭ и выявление его осложнений, т.к. именно это во многом определяет тактику их лечения;
сроки, необходимость и вид оперативного вмешательства. Для решения данной задачи необходимо проведение ЭхоКГ наблюдения с частотой обследования не реже
раза в 2–3 дня, в комплексе с другими инструментальными и лабораторными ис-
1
следованиями.
В целом существует определенная закономерность в выявлении ультразвуковых
признаков ИЭИК при его раннем развитии. В большинстве случаев поражается искусственный аортальный клапан, намного реже ИЭ поражается клапан в митральной
позиции, и совсем редко развивается ИЭ искусственного трикуспидального клапана.
Для поражения протезов митрального и трикуспидального клапанов характерен
меньший обьем разрушений, параклапанные абсцессы формируются редко, достаточно поздно и не достигают больших размеров; часто развивается тромбоз пораженных клапанов. При ЭхоКГ возможно выявление тромбоза клапанов, крупных вегетаций и параклапанных фистул. Для поражения искусственного аортального клапана
характерно развитие больших разрушений. При проведении ЭхоКГ достаточно часто
можно выявить параклапанные абсцессы (рис. 6.32, 6.33), достигающие значительных размеров, как правило, удается обнаружить параклапанную фистулу и чаще
всего в проекции правого коронарного сектора с направлением струи регургитации
вдоль межжелудочковой перегородки. Выявление вегетаций возможно только при
проведении ЧПЭхоКГ. Вне зависимости от локализации ИЭ при обследовании больных позднее, чем через 3 недели от момента развития лихорадки необходимо особое
внимание уделять изучению параклапанных структур. Как правило, к этому времени
уже формируются параклапанные абсцессы с полостью, размеры которой доступны
для выявления с помощью ЭхоКГ.
-волнового допплера, уточняя наличие, направление и степень выражен-
-режиме область искусственного клапа-
155
Рис. 6.32. ЧПЭхоКГ. Визуализируется абсцесс межжелудочковой перегородки. Справа – об-
https://t.me/medicina_free
ласть абсцесса в режиме регионарного увеличения (стрелка).
Рис. 6.33. Допплерография у того же больного. Определяется сообщение между аортой и полостью абсцесса.
В отличие от больных с ранним ИЭИК при обследовании пациентов с лихорадкой
в позднем послеоперационном периоде проведение трансторакальной эхокардиографии значительно затруднено из-за сильного ухудшения качества получаемого ультразвукового среза и плохой визуализации структур сердца. Это, в свою очередь,
отражается на частоте выявления ультразвуковых признаков инфекционного эндокардита. Чаще всего при детальном обследовании удается обнаружить параклапанную фистулу. Основную информацию дает использование чреспищеводной ЭхоКГ,
с ее помощью удается обнаружить формирование вегетаций, абсцессов сердца.
Помимо этого с помощью ЭхоКГ выявляется тромбоз искусственного клапана, неполный «отрыв» клапана.
Так же, как при обследовании пациентов с ранним ИЭ искусственных клапанов,
так и при обследовании пациентов с поздним его развитием, полного соответствия
между выявляемой ультразвуковой картиной и макроскопическими находками не
наблюдается. При макроскопической оценке определяется гораздо больший объем
разрушений и реальная картина инфекционного поражения значительно серьезнее
ультразвуковых данных.
Если обследование производится в сравнительно поздние сроки, часто к моменту
проведения ЭхоКГ уже завершается процесс организации вегетаций, происходит
156
самопроизвольное вскрытие и дренирование внутрисердечных абсцессов, наблюда-
https://t.me/medicina_free
ются достаточно выраженные явления внутрисердечного кальциноза. Становится
понятной сложность обследования параклапанных структур и невысокий процент
выявления вегетаций и параклапанных абсцессов. Таким образом, для ультразвуковой картины позднего ИЭИК характерна меньшая выраженность поражения.
Изменения, как правило, локализуются в области искусственного клапана, редко наблюдается обширное параклапанное распространение с массивными внутрисердечными разрушениями. Наиболее частыми находками при эхокардиографии являются
параклапанные фистулы, септическое изменение внутренних органов и признаки их
тромбоза. В целом, такая ультразвуковая картина соответствует клиническому течению позднего ИЭИК, причиной которого обычно служат менее агрессивные возбудители, чем при раннем поражении ИК. Поздний ИЭИК развивается в более длительные сроки с формированием меньших внутрисердечных разрушений и характеризуется более благоприятным исходом.
При сравнении различных вариантов проведения ультразвукового обследования
больных с подозрением на развитие ИЭИК преимуществом обладает проведение
комплексного обследования с учетом особенностей течения заболевания и последовательным использованием трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии,
обязательным динамическим ультразвуковым мониторингом. Введение в практику
обследования больных ЧПЭхоКГ позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ,
повысить информативность метода.
Осуществление ранней диагностики ИЭИК, диагностики его на том этапе, когда
еще отсутствует яркая клиническая симптоматика, является основной задачей проведения ультразвукового обследования у таких пациентов. Многое здесь зависит от
лечащего врача, определяющего показания, необходимость и время проведения
ЭхоКГ, ведь каким бы замечательным и чувствительным не был диагностический
метод, все его преимущества теряют смысл при запоздалом использовании.
В заключение хотелось бы сказать несколько слов о сочетанных поражениях
клапанного аппарата. К сожалению, многоклапанный инфекционный эндокардит относится к разряду наиболее сложных задач кардиохирургии по лечению
инфекционного эндокардита. Это продиктовано, прежде всего, следующими особенностями:
• многоклапанный инфекционный эндокардит наблюдается, чаще всего, у пациентов с резко ослабленными защитными силами организма, тяжелыми нарушениями
иммунитета, гомеостаза, что значительно усугубляет как течение заболевания, так и
послеоперационного периода;
• наличие инфекционного поражения нескольких клапанов утяжеляет оперативное вмешательство: увеличивается операционная травма, время аноксии, возрастает
частота повреждения различных структур сердца (проводящие пути, коронарные
артерии, стенки сердца).
Морфологически многоклапанный эндокардит также проявляется наличием вегетаций, формированием недостаточности клапанного аппарата. Одной из особенностей такого поражения является быстрое прогрессирование инфекционного процесса и сердечной недостаточности.
Наличие поражения двух клапанов, например, митрального и аортального, требует проведения интраоперационно ревизии и трикуспидального клапана.
157
Таким образом, роль эхокардиографии в диагностике различных форм инфекци-
https://t.me/medicina_free
онного эндокардита неоспорима. Безусловно, 100% диагностики не бывает и быть не
может. Только практические знания, умноженные на совершенство современной
диагностической аппаратуры, позволяют вплотную приблизиться к точной и своевре
менной диагностике инфекционного поражения внутрисердечных структур.
В целом эхокардиографическая диагностика инфекционного эндокардита требует
определенного опыта, который, однако, довольно быстро приобретается при систематической работе и верификации данных ультразвукового исследования с интраоперационными находками.
Анализ полученных данных подтверждает их высокую диагностическую значимость и позволяет считать, что из всех инструментальных методов эхокардиография обладает наибольшими возможностями в распознавании внутрисердечного
очага инфекции. Она помогает не только решить общие вопросы диагностики инфекционного эндокардита, но и позволяет составить достаточно полное представление о частных вопросах внутрисердечной патологии – наличии вегетаций, характере и степени распространения септического поражения в сердце и разрушений
внутрисердечных структур, а также определить в каждом конкретном случае
общую лечебную и оперативную тактику. Эхокардиография должна выполняться
всем больным с неясными заболеваниями, сопровождающимися лихорадочным
течением.
Необходимо отметить, что этот неинвазивный метод в эпоху научно
прогресса достаточно интенсивно совершенствуется, в результате увеличивается
его разрешающая способность, в связи с чем в перспективе его диагностические
возможности станут еще шире. Поэтому для диагностики инфекционного эндокардита, особенно его ранних стадий, эхокардиография будет иметь первостепенное
значение.
-технического
6.5. РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ
ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ
Проблема диагностики и дифференциальной диагностики скрытых воспалительных процессов у пациентов до настоящего времени остается актуальной и сложной.
Нет такой отрасли медицины, где бы вопросы диагностики безадресных очагов инфекции не вызывали озабоченности врачей из-за отсутствия простых, неинвазивных
или малоинвазивных методов выявления этих очагов. Например, у больных с лихорадками неясного генеза, перенесших операцию, а также при пересадке трансплантатов органов и тканей, протезировании сосудов и клапанов сердца.
Не всегда достаточно информативной в диагностике инфекционного эндокардита бывает и ЭхоКГ, особенно при наличии остаточного воздуха в послеоперационном периоде в раневой полости переднего средостения. Нередко на фоне
мощного эхосигнала от протеза клапана сердца ЭхоКГ дает артефакты, занижает
степень выраженности и распространенности воспалительно-деструктивного
процесса в сердце.
Для постановки диагноза инфекционного осложнения важно оценить клиническую картину, лабораторные и инструментальные данные в динамике и понять,
158
когда к обычному раневому процессу присоединился инфекционный процесс, что
https://t.me/medicina_free
само по себе, является нелегкой задачей.
ЭхоКГ не способна отличить малые фокусы инфекции от кальцификации клапанов и оценить другие медиастинальные структуры, которые могут быть вовлечены в
воспалительный процесс. Это подтверждает мнение о том, что она часто не может
дифференцировать активный процесс от структурных изменений у вылеченных пациентов.
С целью выявления очагов инфекции в последние годы получили широкое распространение в клинической практике, главным образом за рубежом, методы радионуклидной диагностики. Эти методы отличаются безопасностью и высокой информативностью.
Первым радиофармпрепаратом (РФП), использованным в диагностике внутрисердечных очагов инфекции, стал
за счет отложения в тканях комплексов
67
Gа-цитрат. Он накапливается в месте инфекции
67
Ga-трансферрин и поглощения микроорганизмами, поэтому обладает высокой диагностической информативностью при послеоперационной оценке состояния протеза клапана сердца, наличии лихорадки неясного генеза, позволяет определить локализацию первичного источника инфекции,
а также распространение септических эмболий в другие органы. Чувствительность
67
Ga в распознавании протезной инфекции составляет от 70 до 100%, а специфич-
ность достигает 100%.
Появление однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ)
значительно улучшило распознавание внутрисердечных очагов инфекции. ОФЭКТ
лучше, чем планарная томография, позволяет проводить дифференцировку между
патологическим накоплением изотопа вследствие воспаления и нормальной визуализацией гемопоэтичного костного мозга в грудных позвонках и грудине, точнее
определять локализацию воспалительного очага, вовлекающего створки клапана,
соединительную ткань кольца и подлежащего эндокарда. К недостаткам галлия относят необходимость проведения сцинтиграфии через 48–72 часа после инъекции
РФП и значительную лучевую нагрузку на больного.
Существенный прогресс наметился в связи в разработкой метода визуализации
воспалительных очагов с использованием элементов белой крови, меченных радионуклидами. Наибольшее распространение в этом отношении получил индийоксим-111 (
111
In). Этот жирорастворимый РФП легко проникает через клеточную
мембрану лейкоцитов и с успехом используется в диагностике абсцессов грудной
клетки и мягких тканей, перикардита, миокардита, инфекции протеза, абсцессов сердца, брюшной полости, а также очагов воспаления и нагноения других локализаций.
Улучшенными свойствами, с точки зрения физических и радиационно-
гигиенических требований, обладает генераторный радионуклид технеций-99m
99m
Tc). Монохроматическое гамма-излучение с энергией 140 кэВ и короткий пери-
(
од полураспада являются оптимальными для сцинтиграфии. Простота получения
99m
существенно облегчает использование
Tc для метки форменных элементов
крови.
Новая эра иммунологических исследований началась с открытием технологии
приготовления стационарных клонов гибридных клеток, продуцирующих моноклональные антитела, которые направлены против неспецифического перекрестно реагирующего антигена, расположенного на мембране гранулоцитов и их предшествен-
159
ников в костном мозге. Потенциальными местами скопления антител являются веге-
https://t.me/medicina_free
тации, воспалительные инфильтраты клапанного и параклапанного эндокарда,
а
также миокардиальные и параклапанные абсцессы.
Иммуносцинтиграфия отражает динамику и интенсивность воспаления: она становится отрицательной при улучшении клинической картины и выздоровлении
пациен
та.
Успешное использование сцинтиграфии мечеными лейкоцитами для выявления
патологии вне трансплантата подробно описано в литературе. У пациентов с лихорадкой неясного генеза после протезирования клапанов сердца продемонстрированы
нормальные томограммы в области протезов и положительные – в отношении других
локализаций (колиты, инфицированные катетеры и гематомы, подпеченочные и тазовые абсцессы, перфорированная поперечно-ободочная кишка, септичес кий артрит).
Начиная с 1995 года в клинике мы большинству пациентов с системной воспалительной реакцией неясного генеза в послеоперационном периоде для выявления
внутригрудных, внутрисердечных очагов инфекции и воспалительных очагов других
локализаций производили радионуклидную диагностику методом двухизотопной
сцинтиграфии.
Сцинтиграфию с помощью меченных
99m
Тc ГМПАО аутолейкоцитов проводили
следующим образом. Белые кровяные клетки пациента (смесь лейкоцитов) выделяли
из цельной крови путем лейкоцитофереза за 6–16 часов до введения. Не
перед инъекцией лейкоцитную массу вводили во флакон с
99m
Tc-ГМПАО (500 МБк),
по средственно
флакон слегка встряхивали и выдерживали в течение 15 минут при комнатной температуре. Меченые лейкоциты затем вводили обратно в кровяное русло, и их распределение в теле пациента устанавливали с помощью ОФЭКТ Elscint Apex
-SP-6.
Сцинтиграфическое исследование проводилось через 1–3 и 24 часа после инъек-
ции меченых лейкоцитов и введения
201
Tl (74 МБк). Эти временные интервалы
определялись характером и локализацией патологического процесса. Первым этапом исследования было выполнение сцинтиграфии всего тела. На полученных изображениях отмечались места повышенного накопления РФП. Затем проводили
ОФЭКТ интересующих областей.
С целью уточнения локализации внутрисердечных очагов инфекции у некоторых
99m
больных выполняли двухизотопную томосцинтиграфию с
цитами и кардиотропным РФП –
201
Тl-хлоридом, основанную на различии энергети-
Tc-ГМПАО аутолейко-
ческих пиков этих радионуклидов (140 кэВ и 76 кэВ соответственно). Данная мето-
201
дика позволяла получить изображение контуров сердца после введения
Тl и таким
образом определить более четкую топическую картину очага воспаления или нагноения. Больным, у которых с помощью ОФЭКТ были обнаружены воспалительные
очаги инфекции, производили контрольную сцинтиграфию в позднем послеоперационном периоде для оценки эффективности их санации.
Использовали однофотонный эмиссионный компьютерный томограф
NUCLETRON с гамма-камерой Elscint и вычислительным комплексом APEX-SP-6
(производство Израиль). Применялся параллельный низкоэнергетический коллиматор общего назначения. Параметры сбора по эллипсоидной кривой при одновременном введении обоих радиофармпрепаратов: дуга – 360°, шаг – 6°, время сбора на
кадр – 15–20 секунд. Режим сбора: с разделением данных по пику каждого нуклида
99m
Tс-ГМПАО – 140 кэВ,
201
Tl – 74 кэВ. Данные, полученные при полипозиционном
160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана