Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
в шансе продлить жизнь. На основании математической обработки клинико-лабо-
https://t.me/medicina_free
раторных данных нами разработан диагностический алгоритм, дающий возможность
не
только оценить резервы организма и прогнозировать исход оперативного лечения,
но также проводить целенаправленную коррекцию с целью его улучшения.
У пациентов с внутрисердечной инфекцией осуществлялась подготовка, в основном как к неотложной операции.
В программу подготовки больных включали:
• кардиотонизирующую терапию, направленную на уменьшение или устранение
декомпенсации кровообращения;
• инфузионно
зателей красной крови и коррекцию ее белкового состава;
• антибактериальную терапию;
• иммунокорригирующую терапию с целью стимуляции иммунной защиты орга-
низма;
• лечение сопутствующих почечно-печеночной, дыхательной недостаточности;
• коррекцию нарушений водно
равновесия.
Эту программу продолжали осуществлять в ходе операции и в послеоперационном периоде.
-трансфузионную терапию, направленную на нормализацию пока-
-электролитного баланса и кислотно-щелочного
8.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ПОЛОЖЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Несмотря на то, что больной инфекционным эндокардитом сам по себе не представляет опасности для окружающих в плане его контагиозности, тем не менее возможно активное открытое обсеменение операционной, инструментов, дыхательной
аппаратуры и АИК, в связи с чем организация таких операций несколько отличается
от других вмешательств на сердце, выполняемых по поводу различных его пороков.
Операции на сердце по поводу инфекционного эндокардита должны выполняться в специальной операционной, где другие вмешательства не проводятся.
Аппаратура этой операционной не используется при других операциях и не
должна вывозиться из зала. Для таких операций содержится специальный АИК с
дополнительными дета лями. Режим обработки и подготовки аппарата после операции по поводу инфекционного эндокардита ужесточается. Операционная убирается более часто, по специальному графику и еженедельно проводится бактериологический контроль воздуха, оборудования операционной, шовного материала и инструментов.
Операция организуется таким образом, чтобы поддерживать постоянный высокий
асептический режим. Для этого готовится намного больше инструментария и белья,
чтобы можно было сменить его при необходимости. В операционной находится
тазик с первомуром, где можно тотчас замочить инструменты или обмыть руки хирургам и сестрам. Особо строгий асептический режим соблюдается в отношении
шовного, пластического материала и клапанных протезов. Для этого последние размещаются на отдельном столике, откуда сестра берет их специальным инструментом,
исключая контакт с другими операционными предметами.
181
Принципиально важным при вмешательствах на сердце в условиях активного
https://t.me/medicina_free
инфекционного эндокардита является использование монофиламентного шовного
материала (леска, супрамид, пролен и пр.), а также применение в качестве заплат
на дефекты в перегородках и прокладок для швов ауто
- или ксеноперикарда.
Применение для этих целей плетеного синтетического материала как возможного
в последующем резервуара инфекции опасно и должно быть исключено. Механические и биологические протезы клапанов, к сожалению, имеют синтетичес
кую
оплетку седла, которая также может быть резервуаром инфекции. С целью предупреждения инфицирования синтетической оплетки клапана в послеоперационном
периоде и развития связанных с этим инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается специальной фибринной отвердевающей композицией, содержащей большую дозу 2–3 антибиотиков, а также другими антибактериальными веществами (например, серебросодержащими материалами и др.).
Особенности техники коррекции пороков сердца в условиях активного инфекционного эндокардита обусловлены распространенностью деструктивных процессов и
физическим состоянием тканей, которые обычно отечные, рыхлые, в результате чего
легко разволокняются при манипуляциях и прорезаются при наложении швов
8.1, 8.2). Наличие васкулита и воспалительных изменений в тканях сердца
(рис.
Рис. 8.1. Инфекционный эндокардит митрального клапана. Видны множественные вегетации
с отрывом хорд. Ткани клапана отечные, рыхлые, по краям створки различной степени зрелости
вегетации. В результате воспаления отмечается выраженное ослабление прочности тканей фиброзного кольца.
182
Рис. 8.2. Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана. Видна перфорация
https://t.me/medicina_free
передней створки. На задней створке (в области задне
флотирующая вегетация.
-медиальной комиссуры) определяется
Рис. 8.3. Интраоперационный вид и препарат клапана пациента с двустворчатым аортальным
клапаном, вторичным инфекционным эндокардитом. Массивные кальцинаты переходят на фи-
брозное кольцо клапана, особенно в области левой коронарной и некоронарной створок. Фиксация протеза к фиброзному кольцу технически существенно затруднена.
183
Рис. 8.4. Вторичный инфекционнный эндокардит митрального клапана на фоне ревматическо-
https://t.me/medicina_free
го митрального порока. Определяется массивный кальциноз в передне-латеральной комиссуре
с наличием вскрывшегося абсцесса (вверху – интраоперационная ревизия, внизу – препарат иссеченного клапана).
может быть причиной развития гематом и локального отека с атриовентрикулярным
блоком при даже обычных физических воздействиях. Все это требует особой деликатности манипуляций и очень бережного отношения к тканям.
Достаточно проблематичными во время операции могут оказаться и обызвествленные легко крошащиеся инфицированные структуры сердца, фиксация протезов
к которым крайне затруднительна (рис. 8.3, 8.4, 8.5) и требует применения различных способов фиксации протезов (рис. 8.6, 8.7).
Особенности внутрисердечного этапа операции при инфекционном эндокардите
связаны с многообразием распространения инфекционного процесса в сердце и обусловливаемых им разрушений внутрисердечных структур. В результате вмешательства отличаются своей нестандартностью.
Наряду с изолированными клапанными поражениями нередко возникают
различ ные сочетания клапанных и неклапанных локализаций инфекционного
процесса в сердце с весьма сложными нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
Несмотря на то, что при инфекционном эндокардите чаще встречаются сочетанные внутрисердечные поражения (клапанные и неклапанные), в этой главе представлены особенности вмешательств при каждом виде поражения отдельно.
184
Рис. 8.5. Вторичный инфекционный эндокар-
https://t.me/medicina_free
дит, осложненный кальцинозом аортального
(вверху) и митрального (внизу) клапана.
А Б
Рис. 8.6. Схема фиксации
протеза клапана к фиброзному кольцу вместе с эндокардом левого предсердия.
Рис. 8.7. Схема фиксации аортального протеза 8-образными швами (А) и с выколом швов наружу аорты (Б).
185
8.3. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
https://t.me/medicina_free
В совокупности с прочими факторами значительная часть операционной травмы
приходится на долю доступа к сердцу.
Общепринятые доступы к сердцу для вмешательств на нем в условиях искусственного кровообращения сопряжены с продольной или поперечной стернотомией. Все
они полностью отвечают требованиям оперативных вмешательств на «сухом» сердце.
Вместе с тем эти доступы весьма травматичны, в значительной степени усугубляют
общую хирургическую агрессию и нередко отягощают ближайший послеоперационный период кровотечениями, выраженным болевым синдромом с нарушением механики дыхания, нежелательной афферентной импульсацией с вытекаю
щими отсюда последствиями. Стернотомия и последующий остеосинтез грудины сопряжены с массивным повреждением костного мозга, возникновением обширного костного дефекта, а
также конфликтом с вилочковой железой. Все это существенно повышает вероятность
развития таких послеоперационных инфекционных осложнений, как нагноение раны,
остеомиелит грудины, гнойный медиастинит, перикардит, эмпиема плевры, сепсис.
Особенно велик риск возникновения этих осложнений у
больных с бактериальным
эндокардитом, находящихся в тяжелом иммунодефицитном состоянии. Лечение таких
больных, тяжесть состояния которых обусловлена септической интоксикацией на
фоне крайней недостаточности кровообращения, операционной травмы и последствий
общей искусственной перфузии, представляет огромные трудности и требует больших
усилий персонала. Достаточно отметить, что гнойный медиастинит как осложнение
срединной стернотомии после операции в условиях экстракорпорального кровообращения у больных с различными приобретенными и врожденными пороками сердца
возникает у каждого пятого больного, а летальность при этом составляет 40–60%.
Для уменьшения общей травмы при операции на «сухом» сердце и вероятности
перечисленных выше послеоперационных осложнений для доступа к сердцу мы
А Б
Рис. 8.8. Схема оперативного доступа к сердцу (А). Вид сердца из щадящего доступа к нему (Б).
1 – восходящая аорта; 2 – правое предсердие; 3 – левое предсердие; 4 – верхняя полая вена.
186
стали использовать правостороннюю переднебоковую торакотомию в IV или V меж-
https://t.me/medicina_free
реберье иногда с пересечением 1–2 хрящей верхних ребер, но без пересечения грудины (рис. 8.8).
Правосторонняя передне
вом легком. В кардиохирургии этот доступ применяется для выполнения закрытой
митральной и трикуспидальной комиссуротомий, для пересадки аномально впадающих в правое предсердие вен правого легкого. Доступ используется также для наложения кавапульмонального анастомоза, при закрытии некоторых дефектов меж
ной перегородки и реконструктивных вмешательствах на правой венечной артерии.
В целом техника и элементы правосторонней переднебоковой торакотомии не отличаются от общепринятых. Разница заключается лишь в том, что для обеспечения
достаточно широкого подхода к сердцу хрящи ребер пересекаются в непосредственной близости от их головки, а последняя вычленяется из грудино-реберного сустава.
Необходимо отметить, что при активном инфекционном эндокардите, особенно
при септическом панкардите, может быть воспаление и перикарда с достаточно большим скоплением инфицированной жидкости в его полости, массивными наложениями фибрина, кровоизлияниями или различной зрелости спаечным процессом
с осумкованными гнойниками. В подобных случаях уже на этом этапе необходима
готовность к выполнению санации полости перикарда антисептиками, а также применить меры профилактики микробного обсеменения операционного поля, полости
плевры и инструментария. Перикард вскрывается L
впереди диафрагмального нерва. После отслаивания тупфером от перикарда вилочковой железы верхняя часть разреза продолжается максимально высоко на восходящую аорту. Нижняя часть разреза проходит спереди от нижней полой вены и достигает диафрагмальной поверхности. По заднему краю перикард фиксируется нитями
держалками обычным образом. По переднему краю держалки накладываются со стороны внутренней поверхности, отступя от края разреза на 4–6 см.
Пальцевая ревизия камер сердца (особенно левых) выполняется с максимальной
деликатностью и мерами предупреждения артериальной эмболии тромбами или вегетациями, которые могут легко отрываться и освобождаться в кровоток при манипуляциях пальцем. В качестве таких мер профилактики материальной эмболии сосудов
головного мозга является поднятие головного конца операционного стола и пережатие анестезиологом сонных артерий больного при введении хирургом пальца в левое
предсердие. Окклюзия их сохраняется до соответствующей команды хирурга.
После осмотра сердца, его пальпации, манометрии и пальцевой ревизии камер
передние перикардиальные держалки натягиваются таким образом, чтобы сердце
максимально сместилось вправо. При этом в перикардиальную рану выстоят 2/3 восходящей аорты, все правое предсердие и обе полые вены, правая стенка левого предсердия и большая часть правого желудочка.
В этой позиции из описываемого доступа к сердцу без особых трудностей по классической схеме подключается АИК (рис. 8.9), используя для артериальной магистрали восходящую аорту, с достаточными удобствами выполнимы все виды вмешательств на клапанах (рис. 8.10), включая их протезирование, операции на межпредсердной перегородке, а также осуществимы мероприятия по надежной профилактике
воздушной эмболии. С началом искусственного кровообращения, холодовой кардиоплегии и вскрытием полостей сердце еще больше вывихивается вправо.
-боковая торакотомия используется при операциях на пра-
пред серд-
-образным разрезом на 8–10 мм
-
187
А Б
https://t.me/medicina_free
Рис. 8.9. Вид сердца из передне-торакотомного доступа. А – наложены обтяжки на полые
вены; Б – подключен АИК.
А
В
Рис. 8.10. Правосторонняя переднебоковая торакотомия: А – интраоперационный вид сердца
после выполненной правосторонней торакотомии; Б – протезирование аортального клапана из
переднебоковой торакотомии; В – ревизия митрального клапана из переднебоковой торакотомии; Г – интраоперационная ревизия у больной с ИЭ ТК из правостороннего торакотомного
доступа (видна крупная вегетация на передней створке ТК).
188
Б
Г
В условиях кардиомегалии доступ к митральному клапану осуществляется через
https://t.me/medicina_free
правую стенку левого предсердия ниже межпредсердной борозды, выводя иногда
разрез до основания верхнедолевой легочной вены. У больных с первичным бактериальным эндокардитом и острым разрушением клапанов сердце, как правило, небольшое, в связи с чем не всегда удается войти в левые камеры через правую стенку левого предсердия. Поэтому вмешательство на митральном клапане чаще выполняли
через межпредсердную перегородку из правой атриотомии.
Для доступа к аортальному клапану производится продольный или поперечный
разрез восходящей аорты. При этом иногда при выраженном левостоянии основания
аорты с началом внутрисердечного этапа операции первому ассистенту необходимо
подтянуть аорту за наложенный на нее зажим. Этот прием полностью устраняет неудобства при манипуляциях на аортальном клапане. Он иногда бывает необходим
также при зашивании аорты. Доступ к трикуспидальному клапану обычный, и в описании его нет необходимости.
Холодовая кардиоплегия позволяет широко манипулировать на сердце из щадящего доступа в условиях неразвившейся кардиомегалии. Холодное сердце податливо, легко вывихивается вправо, выворачивается в атриотомный доступ своей внутренней поверхностью, а следовательно, может быть хорошо осмотрено и санировано. Таким образом создаются оптимальные условия для последующей коррекции
порока. В случаях острой необходимости доступ к сердцу может быть быстро расширен за счет поперечного пересечения грудины.
Одной из особенностей описанного выше доступа к сердцу является то, что при
нем исключается канюлирование левого желудочка через его верхушку. В связи
с
этим профилактика воздушной эмболии проводится по методике, несколько отличающейся от общепринятой. Так, при протезировании митрального клапана по завершении внутрисердечного этапа операции, зашивая стенку левого предсердия,
следние 2 стежка первого ряда непрерывного шва не затягиваются с тем, чтобы
по
через оставшееся отверстие обеспечивалась самостоятельная эвакуация крови и воздуха. На верхнюю точку восходящей аорты ниже зажима накладывается кисетный
шов, в его центре узким скальпелем рассекается стенка аорты. Если операция выполнялась в условиях холодовой кардиоплегии, то используется отверстие в аорте от
канюли кардиоплегической системы. Одновременно головной конец стола опускается вниз, начинается искусственная вентиляция легких и создается «подпор» в аорте
увеличением производительности артериального насоса. Хирург левой рукой браншами зажима расширяет отверстие в аорте, а правой рукой массирует сердце до прекращения поступления из разреза в аорте пузырьков воздуха. Продолжая массировать сердце, медленно, не допуская гемодинамического и термического «удара» по
миокарду, он открывает аортальный зажим, и возобновляется коронарный кровоток.
Анестезиолог, наблюдая за сердцем и действием хирурга, должен быть готов по команде или самостоятельно после снятия зажима с аорты пережать сонные артерии до
возникновения первых сокращений сердца и сохранять окклюзию до полного удаления воздуха из левых камер. После устойчивого восстановления сердечной деятельности шов на аорте завязывается, по необходимости дополнительно укрепляется и
завершается гемостаз на стенке левого предсердия.
При протезировании аортального клапана профилактика воздушной эмболии
проводится по той же программе, что и после вмешательства на митральном клапане:
189
выпускаются первая порция крови и воздух из левого желудочка через не полностью
https://t.me/medicina_free
зашитый разрез в аорте (доступ к аортальному клапану) с одновременным массажем
сердца до восстановления самостоятельных сокращений. Иногда для временной разгрузки левых камер сердца до восстановления его полноценной деятельности используется специальный гибкий катетер, который проводится в левое предсердие
через межпредсердную борозду.
При восстановлении сердечной деятельности дефибрилляцией мероприятия по
профилактике воздушной эмболии выполняются в определенной последовательности и организуются путем взаимодействия членов бригады с соблюдением известных мер предосторожности. Такая система профилактики воздушной эмболии позволила полностью избежать этого крайне опасного осложнения.
«Щадящий» доступ к сердцу прошел всестороннее клиническое испытание и сначала был применен у 158 тяжелобольных с различными формами инфекционного
эндокардита: у 59 из них произведено протезирование митрального клапана, у 83 –
аортального (10 больным из этой группы выполнена также пластика восходящей
аорты) и 16 пациентам осуществлено митрально-аортальное протезирование. В последующем вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения
стали выполняться в нашей клинике преимущественно из правосторонней переднебоковой торакотомии без пересечения грудины. Всего из описанного доступа в клинике оперировано более 4000 человек с различными пороками сердца, в том числе
более 3500 больных с инфекционным эндокардитом. У 497 больных щадящий доступ
применен при повторных операциях на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения. Необходимость расширения подхода к сердцу за счет пересечения
грудины возникла только в трех случаях: у одного больного при повреждении стенки
левого желудочка во время иссечения резко обызвествленного митрального клапана,
у второго – при кровотечении из левого предсердия, поврежденного при ушивании
его ушка после удаления из него массивных тромбов и у третьего – при повторном
оперативном вмешательстве у пациента с крайне тяжелым спаечным процессом в
полости перикарда. Все три пациента выздоровели.
Опыт применения описываемого доступа позволяет считать, что он менее травматичен, чем известные другие подходы к сердцу, связанные со стернотомией. Доступ
вполне отвечает требованиям и принципам вмешательств на сердце в условиях ис-
Таблица 8.1. Сравнительные данные о частоте послеоперационных осложнений при использовании различных доступов для операции на сердце в условиях ЭКК*
Вид доступа Число
Срединная
стернотомия
Переднебоковая
торакотомия
с пересечением
грудины
Щадящий доступ 45 1 2 –+
* Результаты специального исследования в трех примерно однородных группах больных с пороками сердца
несептической этиологии.
190
больных
45 6 10 8 7 7 + + +
45 7 5 5 3 5 +
Виды осложнений
кровотечение медиастинит эмпиема
плевры
остеомиелит
грудины
сепсис степень
анемии
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана