Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

28 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 4524 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

Современные конструкции клапанных протезов позволяют адекватно корригиро-

https://t.me/medicina_free

вать гемодинамику и получить хорошие клинические результаты. Вместе с щепризнано, что функциональный результат оперативного вмешательства не только от адекватности операции, но и от сохранности сократительного миокарда.

Клиническое течение даже гемодинамически выраженных аортальных пороков характеризуется длительным периодом компенсации кровообращения и долгим отсутствием жалоб у больных, несмотря на значительную нагрузку по работе. Этот латентный период в течении болезни может длиться 10–15 лет и более, хотя левый желудочек на этом этапе испытывает значительные перегрузки. Появление первых субъективных симптомов болезни (одышка, повышенная утомляемость, головокружение при физической нагрузке) свидетельствует о срыве компенсации, об угрожающем переломе в состоянии больного. У больных с аортальными пороками с этого момента болезнь обычно быстро прогрессирует, несмотря на строгий режим и соответствующую терапию. Появляются один или несколько признаков из грозной триады симптомов: обмороки при физической нагрузке, стенокардия, сердечная астма, которые могут привести к гибели больного через 1–2 года. При консервативном лечении этих больных мало оснований для оптимизма. Если больной с аортальным пороком направляется к хирургу тогда, когда уже имеются проявления общей сердечной недостаточности (увеличение печени, отеки, асцит), то это означает, что нужное время упущено. В связи с этим особенно важным фактором является своевременная оценка состояния гемодинамики и сократительного миокарда, выполненная на основе комплексного клинико оперативного вмешательства у больных с клиническим проявлением болезни сомнений не вызывает. Споры вызывает вопрос о показаниях к операции у больных, у которых отсутствуют жалобы.

В условиях стационара этот вопрос решается индивидуально после получения комплекса клинико-инструментальных и лабораторных данных, позволяющих судить о тяжести общего состояния больного, показателях внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Прямыми показаниями к операции многие авторы считают ангинозные боли, обмороки и сердечную астму. По этому поводу Е.Репперт еще в 1968 г. считал, что оперативное вмешательство у больного с одним или несколькими признаками упомянутой выше триады обеспечит более длительную и производительную жизнь, чем медикаментозная терапия.

Однако ориентация только на субъективное состояние больного может обусловить тактическую ошибку. Поэтому при определении показаний к операции на сегодняшний день делается акцент на объективные критерии. Так, в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН придерживаются следующего подхода при постановке показаний к хирургической коррекции аортального стеноза: при I стадии заболевания (градиент систолического давления менее 50 мм рт.ст.) операция не показана, но больные нуждаются в динамическом наблюдении; если во II стадии (ГСД более 50 мм рт.ст.) имеется умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и отсутствуют головокружение и боли в области сердца, предпочитают выжидательную тактику, проводя тщательное диспансерное наблюдение. Появление у больных новых жалоб, возрастание перегрузки левого желудочка по данным ЭКГ или признаков начинающейся левожелудочковой недостаточности уже

-инструментального обследования. Необходимость

тем об-

зависит

231

являются достаточным основанием для операции. Абсолютно показана операция

https://t.me/medicina_free

больным с резким стенозом (ГСД более 80 мм рт.ст.).

Хирургическое лечение необходимо, если при аортальной недостаточности появились признаки хронической недостаточности кровообращения или жалобы, соответствующие III или IV функциональному классу NYHA. Любая отсрочка хирургического вмешательства отрицательно влияет как на непосредственные, так и на отдаленные результаты.

Уменьшение объемной нагрузки на левый желудочек после имплантации клапана способствует нормализации его функции, если миокард не претерпел необратимых изменений до операции. Когда же такие изменения наступили, возникает прогрессирующая сердечная недостаточность, которая является самой частой причиной смерти после технически успешно выполненного хирургического вмешательства. Чтобы избежать послеоперационной недостаточности кровообращения, замена клапана у

больных с тяжелой аортальной недостаточностью должна производиться до появ-

ления жалоб, свидетельствующих о серьезной миокардиальной дисфункции.

Важную информацию о размерах и функции левого желудочка у больных с хронической аортальной недостаточностью можно получить с помощью эхокардиографии. О необходимости хирургического лечения аортальной недостаточности свидетельствуют следующие ЭхоКГ-показатели: 1) диастолический размер левого желудочка 75 мм и более; 2) систолический размер левого желудочка 55 мм и более; 3) фракция укорочения меньше 25% или фракция изгнания меньше 40%; 4) соотношение радиуса левого желудочка и толщины его стенки больше 3,8 (Ross,

Определение показаний к оперативному лечению инфекционного эндокардита – весьма ответственная задача. В современных условиях по мере разработки методов санации камер сердца, изучения результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита, а также совершенствования методик его ранней диагностики показания к оперативному лечению существенно расширились. Основной целью хирургического лечения этой патологии стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях и до развития других тяжелых осложнений. Это основывается прежде всего на возможности ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволил выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при осложненных формах ДАК:

больной относится к III или IV функциональному классу по классификации

•

NYHA при выраженном аортальном пороке;

• появление одного или нескольких признаков из так называемой триады симпто-

мов – обмороки, сердечная астма, ангинозные боли;

•

больной относится к I или II функциональному классу по NYHA при снижении сократительной способности миокарда левого желудочка, выражающейся в уменьшении фракции изгнания ниже 50% или увеличении конечно-систолического объема свыше 60 мл/м, несмотря на медикаментозное лечение;

• градиент систолического давления более 50 мм рт.ст. при изолированном аор-

тальном стенозе;

• повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 15 мм

рт.ст. при значительной аортальной недостаточности;

1981).

232

• острое разрушение аортального клапана при инфекционном эндокардите;

https://t.me/medicina_free

•

артериальные тромбоэмболии при инфекционном эндокардите;

признаки формирования абсцесса корня аорты при инфекционном эндокардите

•

двустворчатого аортального клапана;

•

неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.

Противопоказания к операции могут быть общего и частного характера. К первому относится состояние больного, которое может отрицательно повлиять на исход операции и угрожать его жизни: диабет, гипертония, перенесенные инфаркт или инсульт, злокачественная опухоль. При инфекционном эндокардите эти противопоказания являются относительными и требуют индивидуальной оценки. Относитель ными противопоказаниями являются возраст и ожирение.

Операция противопоказана при тотальном понижении сократительной функции миокарда, особенно если это сопутствует длительно существующему аортальному пороку. Если снижение сократительной функции миокарда произошло вследствие крупноочагового или выраженного диффузного кардиосклероза и связано с необратимыми изменениями в сердечной мышце, то операция не даст эффекта и будет чревата серьезными опасностями.

Наличие тяжелых, необратимых изменений во внутренних органах, развившихся в результате инфекционного эндокардита (глубокие склеротические изменения миокарда, легких, почек и печени, тяжелые необратимые изменения со стороны центральной нервной системы в результате эмболии сосудов головного мозга и пр.), являются противопоказанием к вмешательству. Такие больные подлежат симптоматической терапии.

Наилучшие результаты лечения могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого заболевания и профилактический в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

9.2.2. ИнфекцИонный эндокардИт мИтрального клапана

9.2.2.1. Анатомические особенности митрального клапана

Как известно, митральный клапан состоит из фиброзного кольца, имеющего овальную форму, двух створок (хотя количество их может достигать пяти), нескольких папиллярных мышц с 20–70 сухожильными хордами. От каждой папиллярной мышцы большая часть хорд прикрепляетcя к соответствующей створке, но часть – к противоположной. Размеры хорд колеблются от 0,5 см до 2,8 см. Сосочковые мышцы могут иметь одно основание и несколько верхушек. Хорды отходят как от верхушек, так и от тел папиллярных мышц. Общее количество сосочковых мышц в левом желудочке варьирует от 2 до 6. Они являются продолжением миокарда желудочка и занимают среднюю треть длины его стенок. Длина окружности фиброзного кольца митрального клапана обычно составляет 9–12 см (в среднем 8,1 ± 1,7 см). Задняя створка у ному кольцу), чем передняя. Ориентировочный размер передней створки у взрослых 3,0 × 2,8 см, задней – 5,7 × 2,0 см. Между размерами створок и толщиной фиброзного кольца зависимость прямо пропорциональная. Дополнительные створки образуются в 38,5% наблюдений за счет расщепления задней. Средняя площадь митрального отверстия – 8,0 ± 2,0 кв.см.

же, но более длинная (по протяженности прикрепления к фиброз-

233

Самое большое количество разночтений относительно анатомии митрального

https://t.me/medicina_free

клапана касается, пожалуй, его хордального аппарата. Ранее большинство авторов использовали классификацию, предложенную J.Tandler в 1913 году, по которой хорды имеют 3 разновидности:

•

хорды 1-го порядка прикрепляются к свободному краю створки (краевые хорды); хорды 2-го порядка прикрепляются к желудочковой поверхности створки

•

на

6–8 мм от ее свободного края;

хорды 3-го порядка прикрепляются к базальной части створки к ее желудочко-

•

вой поверхности.

К серьезным недостаткам этой классификации можно отнести отсутствие морфо функциональных различий меж ду хордами. Например, структуры, классифицируемые J.Tandler как хорды разного порядка, могут выполнять одну функциональную роль ввиду наличия общего начала.

J.Brock (1952) акцентировал внимание на двух утолщенных хордах, прикрепленных к «более центральной части» передней створки, определив область их прикрепления как «критическую» для функции этой створки. По современным представлениям, это – опорные хорды передней створки митрального клапана (рис. 9.22).

Тщательное исследование взаимоотношения морфологии хорд с местами их прикрепления к створкам привело J.Lam et al. в 1970 г. к разработке новой классификации хорд митрального клапана. По предложенному им принципу, истинные хорды ЛЖ делятся на хорды створок и межстворочные, т.е. комиссуральные. Хорды створок делятся, в свою очередь, на хорды передней створки и хорды задней створки. Первые представлены двумя типами – хордами утолщенной зоны и опорными хордами. Хорды задней створки представлены тремя типами – хордами утолщенной зоны, хордами расщелин задней створки и базальными хордами. Ложные хорды исключены из этой классификации. В классификации J.Lam подчеркивается различие между хордами створок и комиссуральными хордами, а также определяются четыре различных типа хорд створок митрального клапана в зависимости от места их при-

крепления к створкам:

1 – комиссуральные хорды, которые, прикрепляясь к комиссурам, определяют место деления митрального клапана на переднюю и заднюю створки;

2 – хорды, прикрепляющиеся к утолщенным зонам передней и задней створок митрального клапана. Две хорды утолщенных зон передней створки толще, чем аналогичные хорды задней

Б А

створки и хорды другой локализации. Эти хорды утолщенных зон передней створки называются опорными, т.к. несут основную нагрузку. Они крепятся к

Рис. 9.22. Опорные хорды передней створки митрального клапана со стороны желудочковой поверхности створки (А – передне-

латеральная опорная хорда, Б – заднемедиальная опорная хорда).

желудочковой поверхности на 4 и 8 часах полуокружности передней створки по линии смыкания створок. Хорды утолщенной зоны в типичном случае

234

делятся на три ветви до прикрепления к створке, хотя некоторые из этих хорд имеют

https://t.me/medicina_free

менее трех ветвей. В последнем случае элементы прилегающих соседних хорд перекрывают эти зоны, восполняя дефицит;

3 – хорды расщелин задней створки крепятся к двум зонам расщепления задней створки между срединным и переднелатеральным гребнем, а также между срединным и задне-медиальным гребнем;

4 – базальные хорды представлены одиночными утолщенными нитями, которые идут от задней стенки ЛЖ и прикрепляются к базальной зоне задней створки митрального клапана.

Учитывая постоянный интерес к клапансберегающим операциям, в патологоанатомическом отделении были изучены 60 нормальных митральных клапанов. Для исследования отбирались сердца умерших, не имевших клинических и эхокардиографических проявлений митральной регургитации. Из них было 37 мужчин и 23

женщины. Средний возраст составил 54 года (от 17 до 72 лет).

Эти исследования подтвердили, что функциональная анатомия створок во многом определяется строением подклапанного аппарата и местами прикрепления хорд. Идентификация комиссур, делящих клапан на переднюю и заднюю створки, производится по комиссуральной хорде (comissural hordae tendineae). В норме существуют две такие хорды. Одна идет к передне-латеральной комиссуральной зоне, другая – к задне-медиальной. Это особенно важно при выполнении открытой митральной комиссуротомии.

Комиссуральная хорда в 98,3% случаях отходит единым стволом от верхушки соответствующей папиллярной мышцы и далее дает радиальные ветви, прикрепляющиеся к свободному краю комиссуральных зон створок. Точное распознавание этих хорд позволяет в сложных случаях выделить антеро-латеральную и задне-медиальную комиссуральные зоны и две створки, переднюю и заднюю. Комиссуральные хорды являются основными опорными «стволами», вторичные ветви которых крепятся к свободному краю комиссуральных зон створок митрального клапана (рис. 9.23).

Папиллярные мышцы также являются ориентиром комиссур митрального клапана. Передне-латеральная папиллярная мышца в 85% случае имеет одну головку, от вершины которой отходит комиссуральная хорда. Задне-меди аль ная папиллярная мышца в 63,3% случаях имеет одну головку, в 21,7% случаев – две, а в 15% случаев три головки.

Сухожильные хорды передней створки, прикрепляются к дистальной ее части, которая грубее и толще при пальпации, в связи с чем ее называют утолщенной зоной. Она полукруглая по форме, расширяется в центральной части створки и

сужается по направлению к комиссуральным зонам, переходя в них. Максимальная ширина утолщенной зоны составляет от 0,8 до 1,0 см при измерении от свободного края передней створки до линии смыкания ее с задней.

Рис. 9.23. Комиссуральные хорды митрального клапана. А – передне-латеральная, Б –

задне-медиальная.

235

Передняя створка митрального клапана имеет полулунную или трапециевидную

https://t.me/medicina_free

форму. На предсердной поверхности ее имеется гребень, идущий вдоль свободного края створки, но на расстоянии 0,8–1,0 см от него. Гребень представляет собой линию смыкания створок митрального клапана и формируется прикрепляющимися хордами утолщенной зоны передней створки митрального клапана. Утолщенная зона створки находится между гребнем и свободным краем створки (рис. 9.24). В момент смыкания створок клапана, утолщенная зона входит в контакт с задней створкой митрального клапана. Между утолщенной зоной и кольцом клапана передняя створка представлена мембранозной частью. Эта часть не имеет прикрепляющихся к

ней хорд, но со стороны желудочковой поверхности к ней могут фиксироваться

продолжения хорд, прикрепляющихся к утолщенной зоне.

Передняя створка митрального клапана участвует в формировании выходного тракта ЛЖ, прикрепляясь к фиброзному основанию сердца, где граничит с левой коронарной и некоронарной створками клапана аорты.

Хорды, прикрепляющиеся к этой зоне, называются хордами утолщенной зоны. В 86,7% случаях каждая хорда утолщенной зоны разделялась на 3 ветви перед прикреплением к створке клапана. Одна хорда крепится к свободному краю створки и является краевой хордой, вторая – по линии смыкания створок и третья – далее от края створки (рис. 9.25).

Свободный край задней створки

Рис. 9.24. Вид передней створки с подклапанным аппаратом (утолщенная зона обведе-

на пунктирной линией).

имеет небольшие по глубине расщелины. В 56 из 60 случаев задняя створка имела большой средний гребень и два меньших по размеру: передне-лате раль-

ный и задне-медиальный комиссуральный гребни.

К задней створке крепятся хорды трех типов. Базальные хорды (IV тип) имеются только у задней створки. Эти хорды крепятся к базальной части задней створки, и в 86,8% они отходили от задней стенки ЛЖ. Каждая базальная хорда представлена одиночным тяжем, расширяющимся перед прикреплением к створке.

Рис. 9.25. Типичный вариант крепления хорд утолщенной зоны к передней створке: А –

краевая хорда; Б – хорда, прикрепляющаяся по линии смыкания створок; В – хорда, прикрепляющаяся за линией смыкания створок.

Второй тип хорд, прикрепляющихся к задней створке митрального клапана, морфологически сходен с хордами утолщенной зоны передней створки. В целом

236

эти хорды короче и тоньше по сравнению с хордами утолщенной зоны передней

https://t.me/medicina_free

створки. Задняя створка не имеет опорных хорд, но имеет хорды, прикрепляющиеся к местам расщелин и, соответственно, называемые хордами расщелин задней створки (рис.

9.26).

От каждой из этих хорд радиально отходят вторичные ветви, подобно вее

ру. Они крепятся к свободному краю задней створки. В каждой из расщелин основная хорда идет глубже края расщелины и крепится к прилегающей зоне створки. Две хорды расщелин де

лят заднюю створку на три гребня, и она имеет более широкое

по протяженности прикрепление к кольцу, чем передняя (рис. 9.27).

Каждая расщелина задней створки имеет свою хорду, по которым можно ее идентифицировать. На задней створке выделяли три зоны: утолщенную, мембранозную (или свободную) и базальную.

Утолщенная зона определялась так же, как и на передней створке по линии смыкания и свободному краю створки. Как и на передней створке, утолщенная зона является наиболее широкой частью срединного гребня и сужается по направлению к расщелинам и комиссурам. Гребни имеют узкую свободную зону, распространяющуюся по направлению к кольцу, где, не доходя 2–3 мм до кольца, она переходит в базальную. Последняя получает хорды, идущие от трабекул задней стенки ЛЖ. Наиболее четко базальная зона выражена на срединном гребне задней створки митрального клапана из-за большого числа прикрепляющихся к ней базальных хорд.

Рис. 9.26. Хорды задней створки митрального клапана: А – хорда расщелины задней створки;

Б – передне ки; В – срединный гребень задней створки; Г– хорды утолщенной зоны задней створки.

-латеральный гребень задней створ-

Замыкательная функция митрального клапана достигается удержанием створок в одной плоскости с митральным кольцом. Это достигается за счет нали-

чия 4 типов хорд створок митрального клапана. Морфология и структура хордального аппарата определяются локализацией мест прикрепления хорд к створкам митрального клапана, т.е. функция отдельных хорд вытекает из их морфоло-

гического строения. Комиссуральные хорды, имея веерообразную структурно пространственную организацию, складываются в момент закрытия митрального клапана, приводя к смыканию створки и комиссуральные зоны митрального клапана. Хорды утолщенной зоны, каж-

Рис. 9.27. Задняя створка митрального клапана: А – срединный гребень задней створки;

Б – передне-латеральный гребень; В – заднемедиальный гребень; Г – передне-латеральная папиллярная мышца; Д – задне-медиальная папиллярная мышца.

237

дая из которых идет от одной основной хорды, представляют собой функциональные

https://t.me/medicina_free

единицы, а опорные хорды, будучи наиболее мощными структурами, прикрепленными к передней створке, удерживают строгую линию распределения нагрузки в плоскости кольца митрального клапана. Хорды расщелин задней створки и базальные несут основную нагрузку в удержании задней створки в плоскости кольца. Хорды утолщенной зоны створок, комиссуральные хорды и хорды расщелин задней створки имеют двойную функциональную роль, т.к. наряду с удержанием створок в плоскости митрального кольца сохраняют и линию смыкания створок, предотвращая митральную регургитацию.

Знание топографической и функциональной анатомии митрального клапана абсолютно необходимо для проведения клапансберегающих пластических операций.

Из важных анатомических образова-

ЛКА ПКА

ний, о которых необходимо помнить при протезировании митрального клапана, следует упомянуть близость аортального клапана (в области митрально-аорталь ного контакта), огибающей артерии и левой ножки пучка Гиса (6–15 мм от фиброзного кольца). Близость аорталь-

МА-

сочленение

ного клапана нужно учитывать при наложении швов на фиброзное кольцо в области передней комиссуры, чтобы не захватить в шов некоронарную створку аортального клапана, вызвав тем самым артифициальную аортальную недостаточность. Бли зость же огибающей артерии (рис. 9.28) чревата ее прошиванием с развитием периоперационного острого инфаркта миокарда и тяжелой миокардиальной слабости, как правило, с летальным исходом.

Рис. 9.28. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального клапана:

А – схема; Б – препарат.

238

9.2.2.2.

Особенности клинической картины и суть нарушений внутрисердечной гемодинамики при инфекционном эндокардите митрального клапана

Митральная недостаточность относится к тем порокам сердца, которые протекают не столь драматично, как, например, острое разрушение аортального клапана. Но такое обстоятельство только расхолаживает и терапевтов, и хирургов в отношении сроков оперативного лечения. Именно эта мягкость течения и приводит, в конце концов, к менее удач-

ным результатам хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального

https://t.me/medicina_free

клапана. Приводим клинический пример.

Больной О., 30 лет, во время эмоционального телефонного разговора вдруг почувствовал, что «в груди что-то оборвалось». Происходило это в часы вечернего досуга в его собственной квартире и, в буквальном смысле, в кругу семьи. При этом молодому человеку внезапно стало так плохо, что супруга сразу же вызвала «Скорую помощь», и он был срочно госпитализирован в отделение реанимации одной из ведомственных городских больниц. Со слов жены выяснилось, что в последние 2–3 дня муж чувствовал какое-то недомогание, познабливание, но не придавал этому значения. В больнице при рентгенографии грудной клетки выявлено тотальное затемнение правого легочного поля. Это сопровождалось подъемом температуры тела и выраженной дыхательной недостаточностью. Поэтому состояние больного было расценено как острая правосторонняя сливная пневмония: сразу же налажено дыхание кислородом через маску, лечение антибиотиками, сердечными гликозидами, дезагрегантами и т.п.

Однако, все усилия не дали желаемого результата в течение ближайших 6–7 дней. Кроме всего прочего, у больного с момента поступления выслушивался грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом в точке Боткина и над верхушкой. В связи с этим и был приглашен на консультацию кардиохирург. Все это время пациент продолжал находиться в отделении реанимации из-за выраженной сердечно-легочной недостаточности. Явления дыхательной недостаточности доминировали, возможно, потому, что в условиях строгого постельного режима физическая активность больного фактически была сведена к нулю. Диагноз тотальной митральной недостаточности сомнений не вызывал. Показания к операции на сердце были однозначные. Но в то же время клинико-рентгенологически определялась картина тяжелой сливной правосторонней пневмонии. И брать больного на операцию в условиях ИК с такими легкими казалось неоправданным.

Принято решение продолжить консервативную терапию и попытаться добиться разрешения пневмонии, после чего вернуться к вопросу об операции на сердце.

В течение двух недель эта тактика осуществлялась с кратковременным улучшением, однако состояние больного начало прогрессивно ухудшаться и бесперспективность консервативной терапии стала очевидной. После повторной консультации кардиохирурга пациент был переведен в клинику сердечно-сосудистой хирургии

Рис. 9.29. А – разрушенный митральный клапан больного О.; Б – тотальная митральная недостаточность у больного О.

БA

239

им. П.А.Куприянова в тяжелом состоянии. Эхокардиографическое исследование под-

https://t.me/medicina_free

твердило тотальную митральную недостаточность (рис. 9.29).

Вечером того же дня легочно-сердечная недостаточность наросла и больной переведен на ИВЛ. Сердечная деятельность поддерживалась умеренными дозами допамина (4–6 мкг/кг/мин). Сохранялись выраженная интоксикация и гипоксемия. Сознание отсутствовало (кома).

Шансов спасти больного было ничтожно мало, поэтому была предпринята операция «отчаяния». 06.12.1996 г. было выполнено срочное оперативное вмешательство. Правосторонняя передне-боковая торакотомия в IV межреберье с пересечением хря ща верхнего ребра. В плевральной полости около 500 мл серозной жидкости. Правое легкое багрово-синюшного цвета и практически тотально опеченелое. Естественно, что такое легкое совершенно не спадалось и, конечно, не функционировало. Подключен АИК: полые вены – левая бедренная артерия. Холодовая кардиоплегия в корень аорты. Доступ в ЛП через его правую стенку. Передняя створка митрального клапана полностью оторвана и пролабирует в полость левого предсердия. По краям в области разрыва – вегетации. Клапан иссечен с оставлением интактной задней створки, и после санации левых камер (спирт, йод) в митральную позицию имплантирован отечественный дисковый протез МИКС-МДМ-31. Двурядный шов стенки левого предсердия. Профилактика воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора. Однако попытки отключения АИКа приводили к быстрому падению гемодинамики и, несмотря на максимальные дозы адреномиметиков, глюкокортикоидов сердечная деятельность угасала на глазах. Длительное (в течение

минут) вспомогательное кровообращение также не возымело действия.

130 Констатирована смерть больного на операционном столе. Общее время операции – 378 минут, время искусственного кровообращения – 211 минут, время пережатия аорты – 72 минуты.

Случай этот нетипичный из-за столь острого начала и не совсем обычных пропорций в проявлениях заболевания. Несмотря на то, что диагноз митральной недостаточности не вызывал сомнений при первом же осмотре, смущало то, что легочные проявления почему-то были односторонними. Учитывая, что такая рентгенологическая картина отмечалась с момента поступления, то вполне вероятно, что заболевание все же началось с пневмонии, а митральная недостаточность просто усугубила его. Но этот ход мыслей оказался ошибочным. Сейчас трудно сказать, смогли бы мы спасти этого человека, взяв его на операцию сразу же после первого осмотра. Возможно, и не смогли бы. Но то, что шансов у нас было бы значительно больше – несомненно, хотя бы из-за частично сохранившихся резервов миокарда и, возможно, еще обратимых изменений в легких.

Сейчас понятно, что первичным был порок сердца – острая митральная недостаточность в результате первичного инфекционного эндокардита митрального клапана с разрывом его передней створки, а изменения со стороны легких развились как следствие этого. Смутило молниеносное начало заболевания с преобладанием симптомов дыхательной недостаточности и необычная рентгенологическая картина со стороны легких. Конечно, в таком случае без ликвидации причины вряд ли возможно устранить легочную патологию.

Этот пример сконцентрировал в сжатом виде негативные стороны острого разрушения митрального клапана при инфекционном эндокардите. В более «классиче-

240

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 4524 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202629 Мб0Книга_962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_963_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_964_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_967_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_97_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_972_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_974_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf