Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
нее. Целесообразность одновременного использования двух и более антибактериаль-
https://t.me/medicina_free
ных препаратов обусловливают:
•
тяжелое течение инфекции, требующее немедленного начала антибактериаль-
ной терапии до установления этиологического диагноза;
•
полимикробная этиология инфекции, когда компоненты микробной ассоциации
могут иметь различную чувствительность к антибиотикам;
•
предупреждение или замедление развития резистентности возбудителя;
усиление химиотерапевтического эффекта в расчете на синергизм антибактери-
•
альных препаратов;
•
уменьшение развития токсического действия препаратов.
Необходимость комбинации антибактериальных препаратов обусловлена еще одним
положением. Каждый клиницист, располагающий определенным опытом лечения
больных с тяжелой формой инфекции, имеет наблюдения, когда применение антибиотика даже в максимальных дозах с учетом полученной антибиотикограммы выделенного возбудителя не имело эффекта. Выделяют три группы причин этого явления:
1) часто устанавливается чувствительность к антибиотикам не возбудителя забо-
левания, а ассоцианта;
2) истинные возбудители, чувствительные к применяемому антибиотику, элиминируются в процессе лечения, и поэтому септический процесс поддерживается
устойчивыми формами микробов в результате либо суперинфекции, либо смешанной инфекции;
3) несмотря на установленный факт чувствительности выделенного микроба к используемому антибиотику, лечение может быть неэффективным вследствие внутриклеточного расположения возбудителя и плохого проникновения антибиотика
внутрь клетки.
После операции по поводу абсцедирующих форм инфекционного эндокардита
целесообразно проводить не менее 2–3 курсов антибиотикотерапии, а в отдельных
случаях и более, как это принято при лечении сепсиса.
Мы разделяем мнение В.Г.Бочоришвили и соавт. (1988), что больные, перенесшие внутрисердечную инфекцию (тем более ее абсцедирующую форму!), после
клинического выздоровления подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, так как никто не гарантирован от рецидива, а, возможно, и суперинфекции.
Оптимальным является проведение обследований после выписки из стационара
в сроки: через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев, через год, а затем один раз
в год всю жизнь. При контрольном обследовании проводится физикальное исследование, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки,
лабораторное исследование, а также выявляется субъективная оценка состояния
самим больным по разработанной в клинике анкете. Цель диспансерного наблюдения – не констатация факта отдаленного результата хирургического лечения, а
своевременное распознавание признаков декомпенсации сердечной деятельности,
рецидива инфекции, контроль за эффективностью проводимых профилактических мероприятий. При малейшем клиническом неблагополучии больные подлежат госпитализации и превентивному противорецидивному антибактериальному
лечению. Это же проводится и в тех случаях, когда после шестимесячного диспансерного наблюдения остается высокий уровень антистафилококковых антител или
значительные сдвиги в гемограмме (чаще всего увеличение СОЭ). При возобнов-
331
лении лихорадки обязательно выполняется посев крови. Совпадение гемокульту-
https://t.me/medicina_free
ры с резуль
показание к срочной госпитализации для курса антибактериальной терапии. Отри
ца тельные венозные гемокультуры при сохранении лихорадочного состояния требуют повторения исследования с обязательным определением гемокультуры артериальной крови. У больных с протезами клапанов в первый год обязательно проводится исследование коагулограммы для оценки адекватности дозы принимаемого
антикоагулянта.
В отличие от риска тромбоэмболических осложнений риск генерализованных
форм инфекции у этой категории реконвалесцентов не уменьшается, а, возможно,
даже увеличивается. Это положение делает исключительно обязательным выполнение любого инвазивного исследования, а тем более манипуляции (не говоря уже
об оперативных вмешательствах), с проведением антибиотикопрофилактики в ее
классическом понимании (антибиотик широкого спектра назначается до манипуляции в достаточной дозе коротким курсом). А при лечении любой бактериальной
инфекции (например, ангина) необходим полноценный курс антибактериальной
терапии. Мы считаем обос
значение антибактериальных препаратов в случае вирусной инфекции, особенно в
периоды эпидемий.
Необходимо подчеркнуть, что диспансерное наблюдение необходимо организо
вывать по месту жительства реконвалесцента, с соблюдением лечебно-профилактических указаний оперировавших хирургов.
татами дооперационных бактериологических исследований – прямое
нованным даже в отдаленные сроки после операции на-
-
-
332
Эдвард Мунк. Больная девочка. 1907. Галерея Тэйт, Лондон, Англия.
https://t.me/medicina_free
Норвежский живописец Эдвард Мунк (Edvard Munch, 1863–1944) – один из первых представителей экспрессионизма и символизма, творчество которого оказало большое влияние на современное искусство. Для работ
Мунка характерны мотивы одиночества, тоски и смерти. В 1886 г. он написал картину «Больной ребенок», позднее признанную одной из самых важных в истории норвежского искусства. Позже, в течение последующих 40 лет,
Мунк создал еще пять картин с таким же сюжетом и названием. Представленная картина – четвертая в этой серии
работ. Образ больной девочки-подростка, около которой беспомощно склонила голову ее мать, символизирует
безысходность и приближение трагического финала. Этот сюжет – отчаянная эмоциональная реакция художника
на смерть его старшей сестры Софи, умершей от туберкулеза в возрасте 15 лет.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА ХI
КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ
ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ
P
Инфекционный эндокардит – закономерное осложнение или исход естественного
течения ряда врожденных пороков. Он наиболее часто возникает при пороках с выраженным турбулентным током крови, обусловленным существенным градиентом
давления между различными камерами или отделами сердца. Постоянная травма эндокарда струей крови поддерживает хронический асептический воспалительный процесс. Бактериемия на фоне срывов в иммунной защите, которые, как правило, имеются у больных врожденными пороками сердца с легочной гипертензией и декомпенсацией кровообращения, способствует внедрению микроорганизмов и развитию инфекционного эндокардита. К таким порокам относятся: открытый артериальный проток,
дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, атриовентрикулярная коммуникация, а также врожденный стеноз устья аорты или легочного ствола. Другие врожденные пороки сердца реже осложняются инфекционным эндокардитом.
Необходимо отметить, что инфекционный эндокардит осложняет, как правило,
малые дефекты межжелудочковой перегородки или узкий открытый артериальный
проток, которые обычно гемодинамически незначимы. При них тонкая, но сильная
струя крови обладает большой кинетической энергией и тяжелее повреждает эндокард. Известно, что именно малые дефекты межжелудочковой перегородки и узкие
открытые артериальные протоки могут спонтанно закрываться. Такое закрытие, повидимому, происходит через эндокардит, в периоды ремиссии которого развивается
организация тромботических наложений, гиперплазия живого и рубцевание погибшего эндокарда с обтурацией отверстия или протока. Однако это редкое явление.
Только 1–1,5% малых ДМЖП и ОАП подвержены спонтанному закрытию. Чаще все
же инфекционный процесс имеет тенденцию к генерализации. Переходя на другие
внутрисердечные структуры, разрушает их и усугубляет порок сердца, что без хирургического вмешательства делает прогноз для жизни больного крайне неблагоприятным. Кроме того, спонтанное закрытие ОАП или ДМЖП не исключает рецидива
инфекционного эндокардита, так как очаг инфекции остается не санированным, а
такие больные должны еще долго оставаться под наблюдением кардиолога (2–3 года).
При коррекции врожденных пороков, осложненных инфекционным эндокардитом,
вмешательство, как правило, не ограничивается типичными приемами и методиками.
334
11.1. ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
https://t.me/medicina_free
При дефекте межжелудочковой перегородки после санации камер, иссечения
пораженного вегетациями рубцового валика по краю дефекта, резекции воспаленного гипертрофированного гребня и мобилизации сращенной с нижним краем отверстия септальной створки трикуспидального клапана и ее подклапанных структур ликвидируется опорный каркас для посадки заплаты. В связи с чем выполняется атипичное закрытие дефекта заплатой из ауто- или ксеноперикарда со стороны левого желудочка, где эндокард, как правило, интактен и сохранены лучшие
условия для полноценного приживления трансплантата. При такой позиции заплаты швы можно затягивать нетуго, так как герметичность обеспечивается градиентом давления. Кроме того, исключается прорезание швов, а при попадании в них
проводящих путей предупреждается возникновение полного поперечного блока
сердца. В том случае, когда после санации есть возможность ушить дефект межже-
Рис. 11.1. Материалы аутопсии больной Х. У пациентки на фоне ДМЖП и двустворчатого
аортального клапана развился инфекционный эндокардит с разрушением клапана аорты. Выполнена операция санации камер сердца, ушивание ДМЖП (5 × 6 мм) и протезирование аортального клапана. Течение послеоперационного периода осложнилось развитием геморрагического инсульта, явившегося непосредственной причиной смерти больной. Сверху слева – протез
в аортальной позиции. Под протезом видны швы (стрелка) на ДМЖП. Вверху справа – ДМЖП
после удаления протеза и герметизирующих швов. Слева снизу – инфаркты селезенки, свидетельствующие о достаточно высокой активности инфекционного процесса у больной. Справа
снизу – обширный очаг кровоизлияния в левой теменной области.
335
Рис. 11.2. Закрытие дефекта меж-
https://t.me/medicina_free
желудочковой перегородки и пластика створки аортального клапана
единым ксеноперикардиальным лос-
А
В
Б
Г
Д
кутом: А – доступ к дефекту межже-
лудочковой перегородки (поперечная
правая вентрикулотомия) и аортальному клапану (поперечная аортотомия); Б
желудочковой перегородки частью
ксе ноперикардиального лоскута; В –
пластика правой коронарной створки
аортального клапана другой частью
лоскута; Г – форма ксеноперикардиального лоскута; Д – профиль лоскута
на межжелудочковой перегородке и
аортальном клапане.
– закрытие дефекта меж-
лудочковой перегородки, учитывая состояние тканей, используются прокладки
для швов из ксеноперикарда.
Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки может сочетаться с вмешательством на аортальном и (или) трикуспидальном клапане ввиду разрушения их инфекционным процессом.
Механизм повреждения створки аортального клапана при высоком дефекте межжелудочковой перегородки связан первоначально с пролапсом створки в дефект перегородки, а в последующем и с присоединением инфекционного эндокардита (рис.
11.1).
Распространенность поражения и степень деструкции клапанов, как правило, требуют
их протезирования. Однако иногда возможны клапаносохраняющие и комбинирован-
ные пластические операции.
Так, при сочетании высокого дефекта
межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью за счет разрушения прилежащей к дефекту створки могут быть выполнены изолированная пластика аортального паруса и закрытие дефекта перегородки единым
лоскутом ксеноперикарда (рис. 11.2.).
Эта операция разработана в клинике
и выполнена у 44 больных. Преимущества
ее перед закрытием дефекта межжелудочковой перегородки с протезированием аортального клапана очевидны.
Рис. 11.3. Схема механизма развития инфекционного эндокардита трикуспидального
клапана и его разрушения при ДМЖП.
Поражение трикуспидального клапана при дефекте межжелудочковой перегородки, как правило, носит весьма раз-
336
рушительный характер, так как струя крови из дефекта при каждой систоле левого
https://t.me/medicina_free
желудочка совершает гидродинамический удар по створке трикуспидального клапана и ее опорным структурам (рис. 11.3.), подвергая их хронической травме с последующим неизбежным инфицированием. Как правило, в подобных случаях требуется
протезирование клапана.
Необходимо отметить, что развивающаяся вследствие инфекционного эндокардита и в последующем сопутствующая ДМЖП недостаточность трикуспидального
клапана нередко до операции не диагностируется, а выявляется только во время оперативного вмешательства.
11.2. ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК
Открытый артериальный проток, осложненный инфекционным процессом (септический боталлинит) (рис. 11.4), встретился у 23 взрослых больных в возрасте
16–45 лет, у которых до развития сепсиса не было гемодинамических показаний
перевязке протока. Первому больному со стертой клинической картиной инфекци-
к
онного боталлинита была выполнена обычная перевязка протока с последующим
курсом антибактериальной терапии, однако для ликвидации инфекционного процесса этого оказалось недостаточно. Через 2 месяца больной повторно оперирован в
условиях искусственного кровообращения. На операции обнаружены абсцесс в области перевязанного протока и обширное бактериальное поражение эндотелия бифуркации легочного ствола. Выполнена санация всего легочного ствола и устий легочных артерий; удалены вегетации и абсцесс, укреплена стенка аорты в области
бывшего устья артериального протока. Больной выздоровел. Это наблюдение и последующий опыт убедили, что вмешательство по поводу инфекционного септического боталлинита должно выполняться в условиях искусственного кровообращения,
Рис. 11.4. Аортография у больного А., 22 лет с боталлинитом, осложнившимся развитием
аневризмы боталлова протока.
337
так как выделение и перевязка протока в условиях активного воспаления недоста-
https://t.me/medicina_free
точны для ликвидации инфекционного очага и опасны тяжелым кровотечением.
условиях искусственного кровообращения доступом через легочный ствол созда-
В
ются возможности последовательной и тщательной санации просвета самого протока, бифуркации легочного ствола, контроля и санации других отделов сердца, а
также надежного закрытия протока различными методами.
11.3. ТЕТРАДА ФАЛЛО
Осложненную инфекционным эндокардитом тетраду Фалло наблюдали у 12 больных. Несмотря на то, что за время, прошедшее после первой операции Блелока
(1944
г.), о тетраде Фалло было накоплено много сведений, разработаны способы ее
радикальной коррекции и множество паллиативных операций, хирургическое лечение этого сложнейшего порока сердца остается трудной практической задачей. Осо
бенно проблематичным становится вопрос об оперативном вмешательстве, и прогноз значительно отягощается, когда порок осложняется инфекционным эндокардитом. Имеющиеся в литературе отдельные сообщения об успешных вмешательствах
при тетраде Фалло, естественное течение которой осложнилось инфекционным
эндо
кардитом, не содержат каких-либо обобщающих материалов.
Особые технические трудности при коррекции этого порока в условиях инфекционного эндокардита связаны с распространением деструктивного процесса на выходной отдел гипертрофированного правого желудочка, край дефекта межжелудочковой перегородки, а также с возможностью поражения и разрушения аномально
развитого клапана легочного ствола.
Иссечением пораженного гипертрофированного гребня, стенки правого желудочка, части трабекул с вегетациями и края дефекта достигается максимальное удаление
инфицированных тканей, но этот этап операции обычно весьма травматичен, сопряжен с вероятностью полной поперечной блокады сердца и, кроме того, после него
существенно меняются взаимоотношения между внутрисердечными структурами.
После иссечения всех пораженных тканей повторяется химическая санация с увеличенной экспозицией антисептика, для чего полость правого желудочка на 3–4 минуты тампонируется смоченным в антисептике тампоном.
Радикальная коррекция порока проводится по общему принципу, но требует в
каждом случае изощренной индивидуальной техники. Для пластики межжелудочковой перегородки и расширения выходного отдела правого желудочка или легочного
ствола материалом выбора также является дупликатура аутоперикарда или ксеноперикардиальный лоскут. После закрытия дефекта межжелудочковой перегородки
тщательно оценивается компетентность трикуспидального клапана, который может
пострадать во время предыдущего этапа операции вследствие повреждения подклапанных структур.
Особое значение при радикальной коррекции тетрады Фалло, осложненной инфекционным эндокардитом, имеет вопрос о вмешательстве на пульмональном клапане. Учитывая выраженные нарушения сократительной способности миокарда у
больных с врожденными пороками сердца, осложненными инфекционным эндокардитом, мы предпочитаем его полное восстановление. Так, при истинном клапанном
-
338
стенозе без тяжелого поражения створок инфекционным процессом и достаточной
https://t.me/medicina_free
ширине фиброзного кольца, что встретилось у 5 больных, была выполнена комиссуротомия с последующим расширением легочного ствола вшиванием заплаты, как это
было сделано в приводимом ниже наблюдении.
Больная Б., 14 лет, в пятилетнем возрасте по поводу тетрады Фалло выполнена паллиативная операция – аортолегочный анастомоз по Поттсу. Поступила
в клинику 2.09.1980 г. с жалобами на одышку, сердцебиение, периодические повышения температуры тела до 39°С с ознобами. Клинические признаки полностью
соответствовали указанной форме врожденного порока сердца (интенсивный цианоз слизистых и кожных покровов, развитая сеть подкожных вен, форма пальцев в
виде «барабанных палочек», выраженная деформация грудной клетки). Над всей
поверхностью сердца выслушивается систоло-диастолический шум. Печень увеличена, определяется умеренный асцит. Диурез снижен. Артериальное давление
85/30 мм рт.ст. Перед поступлением в клинику во время приступа лихорадки
произошла тромбоэмболия левой плечевой артерии. При бактериологическом исследовании крови – рост Staphylocоccus epidermidis в сочетании с Escherichia coli.
Диагностирован инфекционный эндокардит в септической фазе. Начата интенсивная комплексная антибактериальная и иммунная терапия с целью подготовки
к оперативному лечению. 5.09.1980 г. на фоне высокой лихорадки с потрясающим
ознобом и тяжелого цианотического приступа развилась эмболия висцеральных
артерий с выраженным болевым абдоминальным синдромом, наросли явления декомпенсации кровообращения.
6.09.1980 г. по жизненным показаниям предпринята операция. Срединная стернотомия. Сердце резко расширено за счет правого желудочка. Легочный ствол сужен на
протяжении от фиброзного кольца пульмонального клапана до бифуркации. Легочные
артерии достаточного диаметра. Над левой легочной артерией пальпаторно определяется выраженное систоло-диастолическое дрожание. При электроманометрии:
давление в легочной артерии 18/10 мм рт.ст., в правом и левом желудочках –
мм рт.ст.
85/15
Аортолегочный анастомоз для закрытия из этого доступа оказался недоступным. Подключен АИК. Холодовая кардиоплегия перфузией венечных артерий через
корень аорты аутокровью, смешанной с фармакологическим оксигенированным раствором. Продольно рассечен легочный ствол. В левую легочную артерию введен мочевой катетер Фолея с баллоном, раздуванием которого перекрыт аортолегочный
анастомоз, в результате чего прекратилось поступление крови из аорты и достигнуто «сухое» поле. При ревизии пульмонального клапана выявлен выраженный конусовидный стеноз его с отверстием в 2 мм. Диаметр фиброзного кольца клапана около
2 см. Выполнено рассечение всех трех комиссур и отверстие расширено до 1,8 см.
Экономная поперечная правая вентрикулотомия. Толщина стенки правого желудочка – 2,5 см. При осмотре полости правого желудочка обнаружены большой высокий
дефект межжелудочковой перегородки (около 3 см) и умеренная транспозиция
аорты. Эндокард нижнего края дефекта межжелудочковой перегородки, истинного
правого желудочка и «третьего» желудочка обширно изъязвлен, с множеством фиксированных тромботических наложений. На папиллярных мышцах и хордах трикуспидалыюго клапана – свободные вегетации желтоватого цвета. Произведены расширение выходного отдела правого желудочка, иссечение миокарда. Осмотрены ми-
339
А
https://t.me/medicina_free
Б
В
Рис. 11.5. Схема порока у больной Б., 14 лет.
А – схема порока; Б – радикальная коррекция
тетрады Фалло; В – закрытие аортолегочного
анастомоза.
тральный и аортальный клапаны.
Последние интактны и состоятельны.
После тщательной санации камер сердца растворами формальдегида и надмуравьиной кислоты, обильного промывания их салофуром произведена обработка пораженных участков ультразвуком.
Дефект межжелудочковой перегородки
закрыт трехслойной заплатой из ауто
перикар да со стороны правого желудочка. Легоч
ный ствол расширен вшиванием
в него заплаты из дупликатуры аутоперикарда (рис.
11.5.). После восстановления сердечной деятельности удален баллонный катетер из левой легочной артерии. Операция завершена имплантацией
электродов электрокардиостимуляции
и субтотальной перикардэктомией.
После радикальной коррекции тетрады
Фалло и ушивания раны груди из левосторонней заднебоковой торакотомии
выполнено закрытие аортолегочного соустья. Дан ные электроманометрии
(правый желудочек – 40/10 мм рт.ст.,
легочная артерия – 35–30/16, левый
желудочек – 100/12) свидетельствовали о гемодинами ческой эффективности
вмешательства.
В послеоперационном периоде наблюдались тяжелые нарушения ритма в виде
пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, трудно купирующихся медикамен тозно. Несмотря на тяжесть послеоперационного лечения, обусловленную
сердечной недостаточностью на фоне
расстройств ритма и проводимости, явления интоксикации исчезли на вторые
сутки после операции. Постепенно нормализовались показатели крови и мочи.
Антибактериальная терапия прекращена через 10 суток после операции. При
многократном бактериологическом исследовании венозной и артериальной
крови роста микроорганизмов не получено. Раны зажили первичным натяжением. Больная выписана из клиники через
-
340
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана