Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Более чем у 80% пациентов кисты име-
https://t.me/medicina_free
ли гиподенсивную интенсивность (в сравнении с плотностью реберной ткани).
казатели плотности содержимого кис-
По
ты колебались в пределах 0–20 ед. Н,
фиброзной капсулы паразита – 36–50 ед.
Н. Сравнительная денситометрическия
оценка содержимого кисты и окружающей ее легочной ткани в 7 наблюдениях
(15%) выявила размытые контуры оболочки, свидетельствующие о перифокаль
ном воспалении легочной ткани.
У большинства пациентов определялся специфический признак эхинококкоза – кальциноз капсулы кисты, частичный или полный.
МРТ-картина при эхинококкозе сердца представлена на рис. 15.12, 15.13.
По показаниям, учитывая возможность сочетанного паразитарного поражения, помимо исследования органов
грудной клетки необходимо выполнять
КТ других органов. Так, КТ оказала диагностическую помощь у ряда пациентов с
подозрением на паразитарное поражение
головного мозга, в одном наблюдении она
подтвердила наличие кисты (рис. 15.14).
При выявлении природы очаговых
образований органов грудной полости,
что всегда является непростой задачей,
следует допускать как его паразитарную
природу, так и иной характер. Более
того, в ряде случаев имеет место сочетание паразитарных и непаразитарных
очаговых образований. Так, у одной нашей пациентки при обследовании помимо эхинококковой кисты легкого была
выявлена аденокарцинома нижнедолевого бронха. У другого больного эхинококкоз сердца и легкого сочетался с туберкуломами в обоих легких.
Пример сложности дифференциальной диагностики демонстрирует следующее клиническое наблюдение.
Пациентка Я., 35 лет. Поступила в
клинику 16.04.2007 г. На момент осмотра
-
Рис. 15.9. Пациент Б., 23 лет. Диагноз: эхинококкоз сердца и легких. КТ. Паразитарные
кисты сердца и правого легкого (обозначены
стрелками). В левом легком определяются
множественные туберкуломы.
Рис. 15.10. Тот же пациент. КТ. Боковая проекция.
Рис. 15.11. Тот же пациент. КТ. Сагиттальная проекция. Эхинококковая киста правого
желудочка (обозначена стрелкой) и несколько
туберкулом в левом легком.
401
Рис. 15.12. Пациент Р., 36 лет. Диагноз: эхи-
https://t.me/medicina_free
нококкоз с поражением сердца, легких, головного мозга.
кокковые кисты сердца.
Рис. 15.13. Пациент В., 23 лет. Диагноз: эхинококкоз сердца. МРТ. Эхинококковая киста
МЖП (обозначена стрелкой).
Рис. 15.14. Пациент Р., 36 лет. Диагноз: эхинококкоз с поражением сердца, легких, головного мозга. КТ головного мозга. Парази-
тарная киста теменной доли.
МРТ. Множественные эхино-
жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что в 2005 г., проживая в Ташкенте, перенесла левостороннюю пневмонию, протекавшую без повышения температуры с длительным сухим кашлем.
Диагноз рентгенологически подтвержден.
С 14.03.2007 г. стала отмечать боль в
правой подмышечной области, по правой
реберной дуге при глубоком вдохе. Боли
вскоре прошли. При рентгенографии органов грудной клетки в легких с обеих сторон
обнаружены мягкие очаговые тени без
четких контуров. Госпитализирована в
Национальный центр грудной хирургии
им. Св. Георгия НМХЦ им. Н.И.Пирогова
для обследования и оперативного лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, лимфатические узлы не увеличены.
В
легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Область сердца не изменена, аус
культативно тоны ритмичные, ясные, шумов
нет. ЧСС 82 в минуту, АД 120/80
мм
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный
во
всех отделах, печень и селезенка не
увеличены. Отеков нет.
При обследовании: В общем анализе
крови: гемоглобин 13,7 г/л; лейкоциты
7,96 × 10
6
/л, Ht – 42. Лейкоцитарная
формула: сегментоядерные – 79%, палочкоядерные – 3%, лимфоциты – 10%,
моноциты – 7%, эозинофилы – 1%. Реакция Вассермана, Нbs Ag, HCV, антитела к ВИЧ – отрицательные. Группа
крови 0 (I), Rh – отрицательная. Серо логические реакции на эхинококкоз (РИФА,
РНГА) – отри цательные.
КТ органов грудной клетки: в легочной
ткани, преимущественно в субплевральных отделах, определяются множественные мягкотканные образования
однородной структуры диаметром 0,6–
3,2 см. Кон ту ры большей части неровные, нечеткие, ок ру жающий легочный
рисунок усилен, визуализируются плевропульмональные спайки.
402
УЗИ органов брюшной полости: признаки перегибов желчного пузыря.
https://t.me/medicina_free
Клинический диагноз: эхинококкоз, эхинококковые кисты правого и левого легких.
Заключение: показана эхинококкэктомия из левого легкого.
Оперирована 30.04.2007 г. Опе
ра тив ный доступ – левосторонняя переднебоковая
торакотомия в V межреберье. При интраоперационной ревизии в левом легком выявлены 4 очаговых образования от
резекции левого легкого с использованием АИГ
10 до 40 мм. Произведены сублобарные атипичные
-неодимового лазера. Данные интраоперационного исследования макропрепарата (рис. 15.15) и гистологического исследования – множественные туберкуломы легкого.
Таким образом, клиническая картина заболевания в целом, данные анамнеза (проживание в эндемичном по эхинококкозу регионе) и результаты объективных методов исследования, несмотря на отрицательные результаты обоих серологических
тестов, были ошибочно трактованы как «эхинококкоз».
У другой пациентки, у которой были выявлено очаговое образование в легком,
характерной рентгенологической картиной, был предположен эхинококкоз легких.
с
Однако интраоперационное морфологическое исследование макропрепарата и последующая гистологическая верификация диагноза выявили ангиосаркому. Еще
од ной пациентки с 8 очаговыми образованиями правого легкого, у которой на осно-
у
вании данных дооперационного обследования был заподозрен эхинококкоз, клиническая картина была обусловлена множественными гамартохондромами.
Остается несомненным, что на текущий момент практически нет ни одного метода
исследования, позволяющего выявить паразитарное поражение на ранних стадиях
развития гельминта и, соответственно, обнаружить все мелкие отсевы эхинококка,
как, например, представленные на рис. 15.16. Это является весомым аргументом
в
пользу обязательного проведения химиотерапии после хирургического удаления
выявленных крупных гидатид.
Наибольшую трудность представляет собой выбор доступа при множественном
характере поражения с вовлечением в процесс, помимо сердца, обоих легких.
С одной стороны, предоставляется возможность выполнить удаление всех кист из
одного хирургического доступа – стернотомии, тем более что она достаточно часто
Рис. 15.15. Пациентка Я., 35 лет. Диагноз до
операции: эхинококкоз легких. Интраопера-
ционный макропрепарат удаленного очагового образования легкого: туберкулома.
Рис. 15.16. Пациентка Г., 47 лет. Диагноз: сочетанный эхинококкоз легких и печени. Слу-
чайно выявленные интраоперационно мелкие
эхинококковые кисты желчного пузыря.
403
используется при одномоментных операциях по поводу двустороннего поражения
https://t.me/medicina_free
легких. С другой стороны, при такой тактике операционная травма может оказаться
настолько большой, что риск вмешательства превысит эффект от него. В такой ситуации представляется логичным разделить вмешательство на два этапа с интервалом между ними 2–4 недели. При этом, основываясь на данных предоперационного
обследования, первым этапом выполняли торакотомию на той стороне, где существовала более высокая вероятность развития серьезных осложнений. Аналогичный
подход был применен и при состоявшемся в стационаре разрыве легочной кисты.
Также было отдано предпочтение тактике выполнения двух торакотомий у пациента,
перенесшего менее полугода назад вмешательство на сердце по поводу его паразитарного поражения, когда уже во время первой операции (доступ – продольная стернотомия) были отмечены очень большие технические трудности мобилизации сердца, связанные с паразитарным процессом.
Дилемма противоположного характера имела место у пациентов с поражением только правых отделов сердца и правого легкого. И если у одной пациентки, оперированной
из правосторонней торакотомии 5-ю месяцами ранее, с выраженным адгезивным плевритом на стороне предыдущего вмешательства, практически не было сомнений в выборе доступа в пользу стернотомии, то у неоперированного в прошлом пациента предпочтение было отдано стернотомии, основываясь на характере поражения сердца –
кисте правого желудочка больших размеров. В свою очередь, использование левосторонней торакотомии может быть ограничено только ситуациями, изначально не предполагающими удаления кисты в условиях ИК, – при кистах перикарда слева и, частично, – при кистах левого желудочка и нижней трети межжелудочковой перегородки.
Несмотря на то, что интраоперационная ЭхоКГ оказывает существенную помощь, как в выявлении паразитарных кист сердца, и в доступе к ним в условиях
измененной анатомии, существуют сугубо технические трудности мобилизации
гидатид из окружающих тканей. Поэтому, по мере накопления опыта, концепция
оптимальной тактики выделения эхинококковых кист претерпела изменения. Так,
уже при первой операции у пациента с солитарной кистой верхушки левого желу-
дочка была использована техника гидравлического препарирования. Она
состояла в следующем. В проекции наиболее выступающей час
ти стенки сердца субэпикардиально инъе цировали
0,9%-ный раствор хлорида натрия в
объеме 5–10 мл, тем самым инфильтрируя ткани и отслаивая эпикард от фиброзной капсулы кисты (рис. 15.17).
Далее выполнили препарирование острым и тупым путем, останавливая кровотечение из мелких, но многочисленных источников электрокоагуляцией.
Рис. 15.17. Пациент Р., 36 лет. Диагноз: эхинококкоз с поражением сердца, легких, головного мозга. Этап оперативного лечения:
гидравлическое препарирование эхинококковой кисты сердца.
Затем выполнили разрез, соответствующий по размерам наконечнику вакуумного аспиратора, и ликвидировали
всю жидкую составляющую кисты и
404
фрагменты хитиновой оболочки. После
https://t.me/medicina_free
прод
ления разреза оставшиеся фраг-
менты кисты удалили по частям. Рези
дуальную полость заполнили контактным гермицидом (80% водный раствор
глицерина) на 10 минут, после чего ее
ушили наглухо.
Аналогичная техника была применена
и у второго пациента, оперированного по
поводу рецидива эхинококкоза, с наличием множественных кист в сердце, однако
она была дополнена пункцией кисты для
ее декомпрессии (рис. 15.18). Параллель
Рис. 15.18. Интраоперационная пункция
-
эхинококковой кисты.
но пункция преследовала и диагностические цели – для определения жизнеспособности сколексов содержимое кисты подвергли микроскопии с 8–56-кратным увеличением. В дальнейшем срочная микроскопия пунктата была использована у всех оперированных. Следует подчеркнуть, что мы
считаем микроскопическое исследование важным элементом вмешательства, так как
характер кисты (живая/погибшая) существенным образом влияет на тщательность
антипаразитарных мероприятий, длительность обработки кисты гермицидами, а в конечном итоге
– определяет прогноз в отношении рецидива инвазии. Погибшие герми-
нативные элементы представлены на рис. 15.19 (А), живые – на рис. 15.19 (Б).
Несмотря на то, что «идеальная» эхинококкэктомия предусматривает полное удаление кисты, с фиброзной капсулой или без нее, без вскрытия просвета гидатиды, к
сожалению, подобный вид операций практически неприменим в хирургии сердца – из-за
чрезвычайной травматичности и, зачастую, невозможности замещения остаточного
дефекта. Поэтому наиболее распространенной тактикой в отношении кардиальных
гидатид является эхинококкэктомия, сопровождающаяся вскрытием их просвета.
Имеются немногочисленные публикации о другом характере выполняемых вмешательств – оментопластике, как сообщают Р.С.Аминов с соавт. (2007), или оставлении
А Б
Рис. 15.19. Микроскопия нативного препарата: А – содержимое погибшей кисты; Б – живые
протосколексы.
405
Рис. 15.20. Пациент Б., 23 лет. Диагноз: эхи-
https://t.me/medicina_free
нококкоз сердца и легких.
нококкэктомия из сердца и легкого. Этап:
кисетный шов (желтая стрелка) вокруг эхинококковой кисты (синяя стрелка).
Рис. 15.21. Тот же пациент. Этап вмешательства: дополнительный кисетный шов вокруг
места вскрытия эхинококковой кисты (обозначен стрелкой).
Рис. 15.22. Тот же пациент. Этап вмешательства: ликвидация содержимого кисты
вакуум-аспиратором.
Операция: эхи-
остаточной полости в том виде, в каком
она оказывается после удаления хитиновой оболочки кисты, как сообщают
C.L.Birincioglu et al. (2003). Следует отметить, что подобные вмешательства выполняют спорадически, в конкретных
клинических ситуациях, в то время как
эхинококкэктомия «претендует» на универсальность вне зависимости от наружного или внутрисердечного расположения кист. В то же время кисты, хотя бы
частично выходящие на наружную поверхность сердца и доступные для мобилизации, подразумевают возможность
выполнения вмешательства без подключения АИК. Учитывая возрастающий в
этих условиях риск внезапного развития
массивного кровотечения, для контроля
ситуации целесообразно выполнение кисетного шва вокруг наружных контуров
гидатиды (рис. 15.20). Для его выполнения использовали монофиламентную
нить пролен 2/0; концы нити проводили
в турникет.
Следующим этапом выполняли еще
один кисетный шов, уже меньшего размера, вокруг места предполагаемого
вскрытия стенки гидатиды нитью пролен
3/0 (рис.
15.21). Основное назначение
этого шва – профилактика истечения содержимого кисты, что может вызвать обсеменение паразитом окружающих тканей. С этой же целью область вмешательства отграничивали салфетками.
Далее производили разрез линейной
или крестообразной формы в месте произведенной ранее пункции размером, достаточным для установки в полость кисты
нако нечника вакуум-аспиратора, но не
превосходящим его. Всегда предпочитали
использовать наконечники большого диаметра (рис. 15.22). При этом возможно
быст рое удаление жидкого содержимого
кисты и фрагментов хитиновой оболочки
(рис. 15.23). После прекращения поступления отделяемого наконечник извлека-
406
ли, и ножницами производили расшире-
https://t.me/medicina_free
ние разреза в продольном направлении
(в
варианте овальной формы кисты) или,
учетом анатомического расположения
с
кисты, в
направлении наименьшей травматизации структур сердца. Затем фрагментарно извлекали пинцетом остатки
хитиновой оболочки (рис. 15.24). После
антипаразитарной обработки резидуальную полость ушивали наглухо.
При расположении паразитарной
кисты в области нижней трети межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка ее удаление также произведено без ИК (рис. 15.25).
Данными ЧП ЭхоКГ подтверждалось
отсутствие сообщения полости кисты с
кровотоком. Произведено гидравлическое препарирование и мобилизация
фрагмента стенки кисты в проекции
пролабирования гидатиды на наружную
стенку левого желудочка с частичным
расслоением нижнего отдела межжелудочковой перегородки. Выполнен кисетный шов вокруг мобилизованного участка, вскрыт просвет гидатиды, удалено ее
содержимое. После антипаразитарной
обработки полости кисты, она была ликвидирована сшиванием стенок левого
желудочка и межжелудочковой перегородки.
При внутрисердечном расположении
кист, не контактирующих с наружной
поверхностью сердца, их удаление производили в условиях ИК. АИК подключали по схеме «восходящая аорта –
полые вены». Перед канюляцией правого предсердия проводили пальцевую ревизию через его ушко – для исключения
возможности перфорации стенки кисты
венозной канюлей. После пережатия
аорты выполняли антеградную кристаллоидную кардиоплегию в корень аорты,
а также для защиты миокарда применяли наружное охлаждение сердца льдом.
Просвет кист вскрывали в местах их
Рис. 15.23. Тот же пациент. Этап: ликвидация фрагмента хитиновой оболочки кисты
(обозначен стрелкой) наконечником вакуумаспиратора.
Рис. 15.24. Тот же пациент. Этап вмешательства: ликвидация фрагмента хитиновой обо-
лочки кисты (обозначен стрелкой) пинцетом.
Рис. 15.25. Пациент Р., 36 лет. Диагноз: эхинококкоз с поражением сердца, легких, головного мозга. Этап вмешательства: закрытая
эхинококкэктомия из нижней трети МЖП
без ИК.
407
Рис. 15.26. Пациентка Е., 73 лет. Диагноз:
https://t.me/medicina_free
Эхинококкоз сердца. Операция: закрытая
эхинококкэктомия из МПП в условиях ИК.
Этап вмешательства: рассечение МПП в проекции эхинококковой кисты (стрелка).
Рис. 15.27. Та же пациентка. Этап: вакуумаспирация содержимого кисты.
Рис. 15.28. Та же пациентка. Этап: ушивание остаточной полости кисты двухрядным
швом.
наибольшего пролабирования крестообразным разрезом (рис.
15.26).
После ликвидации жидкого содержимого (в одном случае – с признаками
нагноения) (рис. 15.27) разрез продлевали, удаляли фрагменты хитиновой оболочки и проводили антипаразитарную
обработку. Остаточную полость ушивали наглухо двурядным обвивным швом
нитью пролен 3/0 способом, аналогичным используемому для ушивания межпредсердной перегородки при ее вторичном дефекте (рис. 15.28).
Несмотря на принципиальную возможность проведения консервативной
терапии перикардиальных кист, в литературе имеются описания летальных исходов при разрыве изолированных кист
перикарда. Показанием к вмешательству
являлись следующие факторы: невозможность исключить вовлечение в паразитарный процесс сердечных структур;
размеры кисты (около 7 см в одном наблюдении и 5 × 8 см в другом наблюдении); угроза развития осложнений.
У одного пациента операция не представляла значительных трудностей с
технической точки зрения. После выполнения левосторонней переднебоковой торакотомии киста, располагавшаяся спереди от диафрагмального нерва
(рис. 15.29), была иссечена вместе с перикардом в пределах здоровых тканей.
В другом наблюдении имел место выраженный адгезивный перикардит с развитием массивных сращений между перикардом и левыми отделами сердца,
возможно, связанный с предшествовавшим прорывом кисты в полость перикарда (рис. 15.30). Разделение спаек сопровождалось нарушениями гемодинамики, однако кисту удалось иссечь в
пределах здоровых тканей.
Таким образом, проблемы диагностики и лечения эхинококкоза сердца попрежнему далеки от решения. На многие
408
Рис. 15.29. Пациент Х., 21 года. Диагноз.
https://t.me/medicina_free
Эхинококкоз. Эхинококковая киста перикарда (стрелка). Операция: эхинококкэкто-
мия паразитарной кисты перикарда.
Рис. 15.30. Пациент В., 23 лет. Диагноз: эхинококкоз, эхинококковая киста перикарда.
Операция: эхинококкэктомия паразитарной
кисты перикарда.
вопросы, на которые мы не смогли ответить при ретроспективном анализе материала, ответ возможен только по мере дальнейшего накопления опыта. Данная работа –
одно из первых исследований в России, посвященных проблеме эхинококкоза сердца. Нет сомнения, что последующие исследования внесут более существенный вклад
в улучшение результатов лечения этой непростой и, к счастью, немногочисленной,
категории пациентов. Однако мы искренне надеемся, что результаты нашего исследования будут способствовать прогрессу знаний в этом направлении клинической
медицины.
409
Фрида Кало. Две Фриды. 1939. Музей современного искусства, Мехико-сити, Мексика.
https://t.me/medicina_free
Известная мексиканская художница Фрида Кало (Frida Kahlo de Rivera, 1907–1954) работала в стиле наивного искусства и фолк-арта, но иногда ее причисляли к сюрреалистам. У нее была очень сложная и насыщенная
драматическими событиями жизнь. В 6 лет Фрида перенесла полиомиелит, после чего на всю жизнь осталась
хромой. В 18 лет она попала в тяжелую аварию, сопровождавшуюся переломом позвоночника, ребер, таза, правой
ноги, повреждением матки.
В 1929 г. Фрида стала женой художника Диего Риверы, который был старше ее на 21 год (см. стр. 36, 41);
их сближали и взгляды на искусство, и коммунистические убеждения. Бурная совместная жизнь Кало и Риверы давно стала легендой. В 1937 г. в доме Диего и Фриды нашел убежище Лев Троцкий, который позже из-за
вспыхнувшего между ним и Фридой чувства был вынужден покинуть их дом. В 1939 г. супруги развелись,
но затем снова сошлись год спустя. Как говорила сама Фрида: «В моей жизни было две катастрофы: авария и
Диего Ривера».
Свои переживания после развода с Риверой она воспроизвела в автопортрете «Две Фриды», изображающем
ее две индивидуальности: мексиканскую (справа, держит в руках медальон с портретом мужа в детстве) и европейскую (в кружевном белом платье). Сердца двух женщин соединяет лишь одна тонкая артерия; от смертельной
потери крови из перерезанной артерии (символ утраты любимого человека) спасает лишь хирургический зажим.
Фрида Кало умерла от воспаления легких в 1954 г., через неделю после того, как отметила свое 47-летие.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана