Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
с нарушением внутрисердечной гемодинамики и развитием в последующем инфек-
https://t.me/medicina_free
ционного септического эндокардита, считаются обреченными на гибель. Эта так называемая «хирургическая» группа составляет почти 50% всех пострадавших с
ушибами сердца. По-видимому, в военное время этот вид патологии может стать более
частым в структуре изолированных и сочетанных закрытых повреждений грудной
клетки, в связи с чем изучение инфекционных осложнений этого вида травмы приобретает определенное военно-медицинское значение.
Опыт клиники представляют 22 больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита, осложнившего ушибы сердца. Эти наблюдения подвергают сомнению справедливость общепринятого мнения о бесперспективности хирургического
направления в лечении этого вида патологии. Приводим несколько наиболее интересных наблюдений, подтверждающих эту мысль.
Больной Л., 43 года, при автомобильной аварии получил тяжелое сотрясение головного мозга, открытый перелом правой голени, вывих левого плечевого сустава и
тяжелый ушиб грудной клетки с закрытым переломом нескольких ребер и ушибом
сердца. При оказании неотложной специализированной врачебной помощи и обследовании на фоне умеренной острой сердечной недостаточности был выявлен диастолический шум над проекцией аортального клапана и снижение артериального диастолического давления до 30–20 мм рт.ст. Диагностировано острое разрушение аортального клапана в результате ушиба сердца. Длительно лечился по поводу политравмы
специализированном стационаре. Выписался из больницы через 2,5 месяца в относи-
в
тельно удовлетворительном состоянии без явных признаков декомпенсации кровообращения. Через 3 месяца после ушиба сердца на фоне субфебрилитета произошла
эмболия сосудов правой почки. Клинически стала прогрессировать декомпенсация кровообращения и усугубилась недостаточность аортального клапана (артериальное
давление стало 150/0 мм рт.ст.). С диагнозом «инфекционный эндокардит» в течение
1,5 месяцев лечился в терапевтическом стационаре. Неоднократно из артериальной
крови высевался золотистый стафилококк. Лечение оказалось безуспешным.
Заболевание перешло в септическую фазу, и появились характерные для аортального
порока признаки коронарной недостаточности.
Переведен в клинику и по жизненным
показаниям оперирован на сердце. На
операции в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии
установлено, что одна створка аортального клапана почти полностью оторвана
от фиброзного кольца, две другие поражены инфекционным процессом и тотально разрушены (рис. 13.14). Выполнены санация камер сердца и протезирование аортального клапана биопротезом
из телячьего перикарда. После тяжело
протекавшего послеоперационного периода больной выздоровел. Через год после
операции на сердце вернулся к прежней
работе.
Рис. 13.14. Аортальный клапан больного Л.,
43 года, иссеченный во время операции.
371
Больной У., 26 лет, поступил в клинику 15.02.2001 переводом из клиники военно-
https://t.me/medicina_free
полевой хирургии.
14.02.2001 при лобовом столкновении легковых автомобилей на скорости около
км/ч получил закрытую травму груди. Доставлен в клинику военно-полевой хирургии
60
машиной «скорой помощи» спустя 56 минут после аварии. При поступлении состояние
больного расценено как средней степени тяжести, которая была обусловлена сочетанным характером травмы, шоком II ст. При обследовании установлен диагноз: сочетанная травма головы, груди. Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытая травма
груди. Ушиб сердца. Перелом VI ребра слева по средне-подмышечной линии. Закрытая
травма живота. Степень повреждений при поступлении оценивалась как тяжелая.
Выполнен комплекс противошоковых мероприятий, лапароцентез, ушивание ран
верхней и нижней губы.
15.02.2001 стал выслушиваться грубый голосистолический шум с максимумом
вдоль левого края грудины. При трансторакальной ЭхоКГ в мышечной части МЖП
визуализирован перерыв изображения в области верхушки ЛЖ длиной 7 мм с патологическим сбросом крови слева направо (рис. 13.15). На обзорных рентгенограммах
грудной клетки в язычковых сегментах определяется инфильтрация легочной ткани
без четких границ размером 7 х 6 см неоднородной структуры. Справа на границе
среднего и нижнего легочного поля дисковидный ателектаз. Другие легочные поля воздушны, без особенностей. Корни структурны, расширены за счет легочных артерий.
Синусы свободны. Купол диафрагмы правильной формы. Органы средостения не смещены. Сердце в поперечнике не расширено. Рентгенологическая картина ушиба левого
легкого, наличия дефекта межжелудочковой перегородки.
Переведен в клинику сердечно-сосудистой хирургии. Осмотрен невропатологом. В
нев-
рологическом статусе элементы симптома Бабинского справа и менингеальные знаки.
А
В
372
Б
Рис. 13.15. Эхокардиограмма больного У.,
26 лет. А – исследование в В-режиме (крестом
отмечен дефект межжелудочковой перегородки); Б, В – исследование в режиме цветового
картирования кровотока (виден переток крови в систолу через дефект межжелудочковой
перегородки в полость правого желудочка).
Рис. 13.16. Операция у больного У., 26 лет. Этапы оперативного вмешательства.
https://t.me/medicina_free
Учитывая стабильное состояние больного, решено отсрочить оперативное вмешательство. 17.02.2001 – при контрольном осмотре невропатолога очаговой симптоматики выявлено не было.
18.02 – при выполнении ЭхоКГ в динамике отмечено прогрессирующее увеличение
правых камер и расширение легочной артерии (ПЖ – 3,1 см, ЛА – 3,5 см, Ао – 2,5 см).
19.02.01 – выполнена операция: срединная стернотомия, пальцевая ревизия, при
которой выявлено, что дефект МЖП локализовался не в области верхушки, а передней стенки сердца. Доступ к МЖП через переднюю стенку ПЖ, выявлен отрыв МЖП
от передней стенки сердца с формированием щелевидного линейного булавовидного
дефекта длиной 3 см, ткани МЖП размозжены, имбибированы кровью (рис. 13.16).
С техническими трудностями из-за прорезывания швов выполнено ушивание
А Б
В Г
Рис. 13.17. Схема повреждения (А, Б) и оперативного вмешательства (В, Г) у больного У., 26 лет.
373
ДМЖП 8-ю отдельными швами на прокладках в условиях искусственного кровообра-
https://t.me/medicina_free
щения и фармакохолодовой кардиоплегии (рис. 13.17). Время пережатия аорты составило 44 минуты, время ИК – 67 минут и общее время операции 270 минут.
Послеоперационный период протекал благополучно, через 2 недели выписан в удо-
влетворительном состоянии.
Представляют интерес и случаи травматического повреждения митрального
клапана.
Больной Т., 18 лет, военнослужащий, переведен в клинику сердечно-сосудистой
хирургии из окружного военного клинического госпиталя.
Из анамнеза: 14.01.2002 г. вследствие суицидной попытки (падение с 5 этажа)
получил тяжелую сочетанную травму головы, груди. Закрытая черепно-мозговая
травма. Ушиб головного мозга легкой степени, субарахноидальное кровоизлияние.
Закрытая травма груди, закрытый двойной перелом задних отрезков 2–3 ребер
по
средней подмышечной линии слева с переходом на боковую поверхность.
Тяжелый ушиб левого легкого, левосторонний гемоторакс. Ушиб сердца тяжелой
степени, травматический шок II ст. С данным диагнозом пациент находился
клинике анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицин-
в
ской академии в тяжелом состоянии с 15.01 по 5.03 (причем в течение 40 суток –
на ИВЛ). После проведенного реанимационного, хирургического (дренирование
плевральных полостей, средостения от 16.01, остановка кровотечения, декортикация легкого, расправление его, ушивание раны сегмента легкого S5, санация
и дренирование левой плевральной полости), а также интенсивной терапии
состоя ние пациента стабилизировалось. Больной переведен в окружной военный
клинический госпиталь, где продолжено лечение. Учитывая наличие аускультативной картины митральной недостаточности, подтвержденной при ультразвуковом обследовании (посттравматического генеза), больной после консультации
кардиохирурга, 6.05.2002 г. переведен для дальнейшего оперативного лечения в клинику сердечно-сосудистой хирургии.
В клинике в результате обследования установлено наличие посттравматического
митрального порока в виде недостаточности МК II–III ст. (вследствие частичного
разрыва хорд МК?, частичного разрыва створок МК?) (рис. 13.18). Учитывая суици-
дальную попытку в анамнезе, а также
самовольный уход из отделения с 10.05 на
11.05, заявления больного о нежелании
пребывать в медицинском лечебном учреждении (в противном случае он «уйдет
из отделения» и т.д.) больной консультирован специалистом-психи ат ром, после
чего, согласно его рекомендациям, пациент переведен 11.05 в клинику психиатрии с диагнозом: психопатоподобное
состояние с суицидными тенденциями.
Рис. 13.18. Эхокардиограмма больного Т.,
18 лет. Определяется флотирующая хорда
мит рального клапана вследствие ее травматического разрыва.
После обследования установлен диагноз:
последствия ЗЧМТ (ушиб ГМ, субарахноидальное кровоизлияние от 15.01.2002)
с психопатоподобным синдромом. Реко-
374
мендовано по завершении хирургического лечения дальнейшее лечение и освидетель-
https://t.me/medicina_free
ствование в психиатрическом отделении.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс 90 уд/мин удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт.ст., гемодинамика стабильная. Аус
куль татив-
но – ослабление I тона, систолический шум на верхушке.
Дыхание везикулярное, с жестким компонентом, в нижних отделах слева резко
ослаблено (вследствие травмы).
При контрольном ЭхоКГ от 16.05.2002 г. выявлена недостаточность митрального
клапана II–III ст., данных за наличие тромба нет. Размер ЛП – 33 мм. Учитывая
характер патологии, больному показано плановое оперативное лечение – хирургическая коррекция недостаточности митрального клапана в условиях ЭКК. Однако
в настоящее время порок относительно компенсирован, ЛП не увеличено, выраженных
явлений недостаточности кровообращения нет (НК – I). При беседе пациент от операции категорически отказался, мотивируя «моральной неготовностью» к хирургическому лечению.
Учитывая категорический отказ от предложенного хирургического лечения, больной переведен для дальнейшего консервативного лечения. Дальнейшая судьба пациента, к сожалению, неизвестна.
Приводим и другой пример коррекции посттравматической митральной недостаточности, осложненной инфекционным эндокардитом.
Пациент П., 26 лет, поступил в НМХЦ им. Н.И.Пирогова 30.07.2009. с жалобами
на умеренную одышку, сердцебиение, боли и невозможность движения (из-за резкой
боли) в правой нижней конечности, деформацию правой нижней конечности.
Из анамнеза известно, что 17.06.2009 г. пациент получил травму на производстве
– упал с высоты 6 этажа. Пациент бригадой скорой медицинской помощи доставлен в стационар, где после первичного осмотра и обследования установлен предварительный диагноз:
Сочетанная травма: ушиб грудной клетки, множественные открытые переломы
правой бедренной кости в средней трети и нижней трети с дефектом кости, переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей правой стопы, вывих плюсневых
костей (рис. 13.19, 13.20). Перелом нижней челюсти со смещением.
В стационаре пациенту оказана медицинская помощь: первичная хирургическая
обработка открытого перелома правой ноги (с удалением костных отломков) и иммо-
Рис. 13.19. Состояние правой ноги больного П., 26 лет, при поступлении. Видна гипсовая лонгета и место первичной хирургической обработки раны в нижней трети правого бедра. Отмечается выраженная деформация.
375
Рис. 13.20. Рентгеновские снимки больного П., 26 лет, при поступлении. Видны множествен-
https://t.me/medicina_free
ные многооскольчатые переломы правого бедра. Определяется большой (более 10 см) дефект
бедренной кости, а также угловая деформация отломков.
билизация правой ноги гипсовой лонгетой (06.2009), шинирование перелома нижней
челюсти со смещением (06.2009.)
Однако с 30 суток нахождения в стационаре у пациента появилась одышка, стали
нарастать явления сердечной недостаточности. Выполнено эхокардиографическое
обследование, выявлено поражение митрального клапана сердца с развитием недостаточности митрального клапана III ст., гипертермия до 38°С. Для дообследования и
дальнейшего лечения, он переведен в НМХЦ им. Н.И.Пирогова.
При ЭхоКГ исследовании выявлен отрыв хорд к передней створке митрального клапана с развитием недостаточности митрального клапана III степени, мелкие вегетации на МК, а также повышение расчетного систолического давления в легочной артерии до 50–55 мм рт.ст.
На основании данных комплексного обследования установлен диагноз:
Основное заболевание: Тяжелая сочетанная травма (от 17.06.2009.). Ушиб грудной
клетки. Ушиб сердца с отрывом хорд к передней створке митрального клапана с развитием недостаточности МК III степени. Инфекционный эндокардит митрального клапана.
Осложнение основного заболевания: Легочная гипертензия, НК II А ст.
Сопутствующая патология: множественные открытые переломы правой бедренной кости в средней трети и нижней трети с дефектом кости, переломы ладьевидной,
кубовидной и клиновидной костей правой стопы, вывих плюсневых костей.
Иммобилизация гипсовой лонгетой (06.2009.). Перелом нижней челюсти со смещением, шинирование (06.2009.).
Принято решение первым этапом операции выполнить протезирование митрального клапана, вторым этапом операции произвести вмешательство на правой нижней
конеч
ности.
376
Рис. 13.21. Интраоперационный вид митрального клапана. Видна флотирующая передняя
https://t.me/medicina_free
створка митрального клапана, а также оторванные хорды к центральному ее сегменту. Справа –
разрыв передней створки до фиброзного кольца (стрелка), края отечные, с мелкими вегетациями.
05.08.2009 г. выполнена операции санации камер сердца, протезирование митрального клапана протезом «МедИнж-27» с сохранением задней створки в условиях искусственного кровообращения и ФХКП. Интраоперационно выявлено тотальное
спаяние листков перикарда, вероятно вследствие посттравматического перикардита. При ревизии МК обнаружен разрыв передней створки МК с наличием единичных
мелких вегетаций (рис. 13.21).
В послеоперационном периоде пациент получал консервативную терапию в про-
фильном отделении.
Однако, учитывая нарушение функции правой ноги III ст., невозможность и
опасность проведения попыток реконструктивно-восстановительных операций на
поврежденном сегменте и, прежде всего, из-за опасности развития гнойносептических осложнений, что особенно неблагоприятно в условиях наличия искусственного клапана сердца с целью сохранения жизни пациенту было принято решение вторым этапом вмешательства выполнить ампутацию правой нижней конечности. 25.08.2009. выполнена ампутация правой нижней конечности на уровне
средней трети бедра.
Послеоперационный период протекал благоприятно. Следует отметить, что
после второго этапа хирургического лечения, несмотря на характер выполненной
операции
– ампутацию правой нижней конечности – существенно расширились возможности проведения восстановительного лечения. Пациенту проведена программа
реабилитации в стационаре, направленная на коррекцию нарушений со стороны
опорно-двигательного аппарата и патологии органов кровообращения.
Больной неоднократно наблюдался нами и в дальнейшем. Продолжена его медицинская и социальная реабилитация по месту жительства. Он освоил новую профессию
программиста. В дальнейшем больному изготовлен функциональный протез правой
нижней конечности, в настоящее время он самостоятельно ходит.
Итак, приведенные наблюдения позволяют полагать, что хирургическая санация камер сердца и устранение нарушений внутрисердечной гемодинамики даже
у крайне тяжелобольных с инфекционным эндокардитом, развившимся в результате различных ранений сердца, могут не только спасти жизнь больного, но и
377
практически излечить его от этого тяжелого в прогностическом отношении ослож-
https://t.me/medicina_free
нения. Однако не вызывает сомнений, что более ранние плановые операции могли
бы быть проще в техническом отношении, менее травматичными и, в итоге, предупредили бы развитие тех тяжелых осложнений, которые в настоящих наблюдениях стали показанием к неотложному вмешательству на сердце чрезвычайно
высокого риска.
Осмысливание этого скромного, но трудного опыта стимулирует пересмотр отношения к ранениям сердца вообще. Сегодня, когда становление хирургии «открытого» сердца в основном завершилось и продолжается успешное развитие других
аспектов кардиохирургии с очевидным уменьшением общей летальности, когда
существуют оптимальные транспортные средства эвакуации раненых, а также всесторонне совершенствуется организация медицинской службы, появилась реальная возможность оказания своевременной специализированной помощи таким
больным с получением хороших результатов лечения и достаточно полной их реабилитацией.
378
https://t.me/medicina_free
На этой картине размером 2 м на 3 м Томас Икинс (Thomas Eakins, 1844–1916) изобразил профессора Дэвида Эгнью (David Hayes Agnew, 1818–
Томас Икинс. Клиника Эгнью. 1889. Музей искусств, Филадельфия, США.
1892) – хирурга Пенсильванского университета в г. Филадельфия, проводящего операцию мастэктомии по поводу рака груди у молодой женщины.
Хирург, сделав надрез, отошел в сторону и объясняет присутствующим в аудитории, что происходит на столе, где работают его ассистенты.
ГЛАВА XIV
https://t.me/medicina_free
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
У БЕРЕМЕННЫХ
P
14.1. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ
C
Инфекционный эндокардит у беременных обычно является осложнением сепсиса,
развивающегося в результате иммунодефицитного состояния в разные сроки беременности. При этом инфекционный процесс, как правило, возникает на фоне какоголибо гемодинамически незначимого врожденного или приобретенного порока сердца,
не служившего противопоказанием для беременности, и редко бывает первичным.
Сам по себе сепсис и тем более инфекционный эндокардит с его обязательными
гемодинамическими расстройствами и прочими осложнениями, а также обычно проводимая интенсивная антибактериальная химиотерапия отрицательно влияют на
формирование плода и течение беременности, в связи с чем возникновение этого заболевания является абсолютным показанием к прерыванию беременности независимо от ее срока.
Инфекционный эндокардит может развиться как у матери, так и у плода. Известны
секционные находки внутриутробного септического эндокардита у четырех детей 1,
2, 10, 13 дней, родившихся у здоровых женщин. В поздние сроки беременности эндокардит может быть осложнением сформировавшихся у плода различных аномалий
развития сердца. Дети с внутриутробным инфекционным эндокардитом обычно
рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения.
В случае развития во время беременности инфекционного эндокардита опасность
и тяжесть этого заболевания диктуют необходимость лечебных мероприятий, направленных прежде всего на спасение матери.
Нами оперирована одна такая больная. Учитывая редкость и поучительность
этого наблюдения, приводим его подробно.
У больной Д., 36 лет, на 16–17-й неделе второй нормально протекавшей беременности развился сепсис с его характерными клиническими проявлениями (высокая лихорадка гектического типа, ознобы, проливные поты, анемия, лейкоцитоз, протеинурия).
Госпитализирована в терапевтический стационар, где начата интенсивная противосептическая терапия. Через 2 недели от начала заболевания на фоне тяжелой септической интоксикации произошло острое разрушение аортального клапана, проявившееся появлением диастолического шума над сердцем, ослаблением второго тона над
380
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана