Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

28 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 4528 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

Рис. 9.53. Рентгенограммы грудной клетки больной К. в прямой и боковой проекциях.

https://t.me/medicina_free

наступила внезапно. Учитывая, что вскрытие не производилось, наиболее вероятными ее причинами можно считать тромбоэмболию легочной артерии или аритмогенный генез. Вторая пациентка – женщина, оперированная профессором Ф.В.Бал

лю зеком в 1968 году, в возрасте 18 лет. Ей было выполнено ушивание ДМПП и протезирование пульмонального клапана шариковым протезом по поводу врожденного порока сердца – триады Фалло. Впоследствии она вышла замуж, родила сына и до сих пор живет и продолжает работать клиническим лаборантом в Военно медицинской академии. Приводим рентгенограммы грудной клетки этой пациентки через 33 (!) года после протезирования пульмонального (!) клапана (рис. 9.53).

Таким образом, пульмональный клапан, как наименее функционально нагружен-

ный, крайне редко поражается инфекционным процессом.

При инфекционном эндокардите пульмонального клапана показана хирургическая санация, заключающаяся в иссечении пораженных створок с обработкой зоны поражения растворами йода, спирта или первомура. Протезирование пульмонального клапана нецелесообразно.

9.2.5. многоклапанный ИнфекцИонный эндокардИт

Трудно представить себе ситуацию, когда одномоментно травмируются сразу несколько клапанов. Но все же многоклапанные поражения при инфекционном эндокардите – не редкость. Здесь, по-видимому, играют роль чрезвычайно высокая патогенность микроорганизмов-возбудителей, резкое снижение иммунорезистентности организма и, по всей вероятности, анатомическая близость пораженных внутрисердечных структур. Скорее всего, инфекционный эндокардит при многоклапанном поражении возникает не одновременно на всех клапанах, а последовательно. А вот скорость распространения инфекционного процесса с одной структуры на другую может быть различной – от 2–3 дней до нескольких недель и месяцев.

271

Взгляда на анатомическое расположение клапанного аппарата сердца достаточно,

https://t.me/medicina_free

чтобы предположить высокую вероятность перехода инфекционного процесса с одного из них на другой. При остром аортальном инфекционном эндокардите струя регургитации травмирует переднюю створку митрального клапана, перед этим «омывая» септический очаг на аортальном клапане и неся в себе возбудителя инфекции. При инфекционном эндокардите митральной локализации поток крови через аортальный клапан также нередко инфицирован, т.к. кровь, омывающая вегетации на митральном клапане, через мгновение контактирует со створками аортального. Анатомические барьеры между митральным и трикуспидальным клапанами тоже не представляются непреодолимыми (например, открытое овальное окно встречается у

Приводим клиническое наблюдение.

Рядовой срочной службы Л., 18 лет, призван в армию в июне 1999 г. После подготовки в учебном подразделении направлен в район боевых действий, где находился в течение 2 месяцев. Сам в боевых действиях не участвовал, выполнял задачи по бытовому устройству полевого лагеря, нес караульную службу. 6 и 7 января 2000 г. длительное время находился в мокрой одежде и обуви на открытой местности, не имея возможности просушить их, что привело к возникновению отморожений кистей и стоп.

обратился в медпункт части, откуда был эвакуирован в ближайший хирургиче-

8.01 ский стационар. Начата антибактериальная и детоксикационная терапия, для чего была произведена кавакатетеризация справа. При этом возник ятрогенный пневмоторакс, потребовавший дренирования правой плевральной полости. В дальнейшем переведен в госпиталь, где продолжалась интенсивная терапия (гемотрансфузии, введение белковых препаратов, активное дренирование), в результате чего правое легкое расправлено, дренаж удален.

13 января 2000 года для лечения имеющихся отморожений конечностей поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии. На следующий день, в связи с подозрением на наличие гемопневмоторакса, переведен в клинику торакальной хирургии. При осмотре дежурным хирургом: больной пониженного питания (масса тела 48 кг при росте 176 см), поступил в состоянии средней тяжести. Кожные покровы бледные, на стопах и кистях гнойно-некротические изменения. Пульс 90 в 1 минуту, АД 140/60 мм рт.ст., гемодинамика стабильная, аускультативно – систоло-диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией, на рентгенограмме отмечается увеличение сердца в размерах с признаками наличия жидкости в плевральных полостях. Обращает на себя внимание расширение средостения в верхней трети. Высказано предположение о наличии инфекционного эндокардита. 17 января осмотрен кардиохирургом. Клинико-эхокардиографически у больного диагностирован первичный инфекционный эндокардит с острым разрушением митрального, аортального, трикуспидального и пульмонального клапанов с наличием лабильных флотирующих вегетаций (рис. 9.54).

18 января переведен в клинику сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова. Несмотря на проводимую интенсивную терапию сепсиса и сердечной недостаточности, состояние больного прогрессивно ухудшалось. Произошла эмболия левой подвздошной артерии фрагментами вегетаций с клапанов сердца, и к середине следующего дня в связи с нарастающей сердечно-легочной недостаточностью больной был переведен на искусственную вентиляцию легких, а затем в 17 часов по жизненным показаниям в критическом состоянии взят в операционную. Продольная срединная стернотомия.

20–30% всех людей).

272

Одновременно выделена непульсирующая левая общая бедренная артерия, через кото-

https://t.me/medicina_free

рую зондом Фогарти удалены из левой наружной подвздошной артерии крупный эмбол (фрагмент вегетаций с клапана сердца) и свежий тромб. Получен хороший анте- и ретроградный кровоток. Стенка артерии ушита непрерывным швом. Подключен АИК: полые вены – восходящая аорта. Поперечная аортотомия. Фармакохолодовая кардиоплегия в устья венечных артерий и наружное охлаждение сердца. На всех трех створках аортального клапана рыхлые крошащиеся массивные вегетации. Некоронарная

Рис. 9.54. Эхокардиограмма больного Л. А – вегетация на митральном клапане; Б – вегетации

на митральном и аортальном клапанах; В – вегетации на митральном и трикуспидальном клапанах; Г – тотальная аортальная недостаточность; Д – митральная недостаточность; Е – тотальная недостаточность клапанов.

273

створка практически полностью разрушена. Клапан иссечен. Санация корня аорты

https://t.me/medicina_free

(первомур, йод). Правая атриотомия. Трикуспидальный клапан полностью разрушен. На остатках всех трех створок – массивные рыхлые вегетации. Сохранившиеся фрагменты створок также полностью иссечены. Санация правых камер (первомур, йод). Доступ в левое предсердие через его правую стенку. На обеих створках митрального клапана массивные вегетации. Часть хорд разорвана и разрушенная передняя створка пролабирует в полость левого предсердия. Клапан иссечен. Фиброзное кольцо обработано первомуром, йодом. Поперечным разрезом несколько выше клапана вскрыт легочный ствол. На одной из его створок, примыкающей к аорте, массивные, рыхлые, легко фрагментирующиеся вегетации. Вегетации удалены, а воспаленная и частично разрушенная створка резецирована (рис. 9.55). Санация клапана легочной артерии (первомур и йод). Стенка легочной артерии ушита двурядным непрерывным швом. В митральную позицию 13 швами на прокладках вшит дисковый протез МИКС-МДМ-27. В аортальную позицию 12 швами на прокладках имплантирован двустворчатый протез КАРБОНИКС-АДМ-24. В трикуспидальную позицию вшит 13 швами на прокладках дисковый протез ЭМИКС-МДМ-31. Двурядный непрерывный шов аорты и стенок предсердий. Профилактика воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора после возобновления коронарного кровотока. В связи с неэффективностью сердечной деятельности проводилось вспомогательное кровообращение

Рис. 9.55. Операция у больного Л. А – вегетации в области некоронарной створки клапана аор-

ты; Б – вегетации на клапане легочной артерии; В – вегетации на митральном клапане; Г – вегетации на трикуспидальном клапане.

274

в течение 70 минут, к поверхности правого желудочка подшиты электроды для времен-

https://t.me/medicina_free

ной электрокардиостимуляции и навязан ритм с частотой 100 в 1 минуту. Допол тельный гемостаз на сердце, аорте и в ране. После стабилизации гемодинамики АИК отключен. Восста время операции 8 часов 30 минут, время ИК – 269 минут, время пережатия аорты – 161 минута.

В отделении реанимации отмечалась прогрессирующая миокардиальная слабость, несмотря на массивные дозы препаратов инотропной поддержки, и через 4 часа после операции наступила асистолия. Реанимационные мероприятия неэффективны. Констатирована смерть больного.

Результат бактериологического посева с иссеченных клапанов сердца – высеяны Ps.

aeruginosa и Staph. еpidermidis.

Этот случай необычен с нескольких точек зрения. Во-первых, налицо молниеносное течение септического эндокардита с острым разрушением клапанного аппарата. От момента возможного начала заболевания до летального исхода прошло не более 12 суток.

-вторых, поражение всех четырех клапанов сердца относится к явной казуисти-

Во ке. Нам в литературе встретилось всего 4 случая описания подобной патологии. Два явились посмертной находкой, еще в двух случаях заболевание диагностировано при жизни, но больные погибли, не дожив до операции. В нашем случае мы все же попытались спасти жизнь молодому человеку, прооперировав его в крайне невыгодных условиях практически полного отсутствия резервов (масса тела 48 кг при росте 176 см) и вторичного иммунодефицита. Попытка оказалась неудачной, однако, будь пациент хотя бы несколько покрепче, можно было бы рассчитывать на успех даже и в таком случае. Следует акцентировать внимание хирургов и кардиологов на возможности и необходимости скорейшего хирургического вмешательства на всех четырех клапанах сердца при их поражении, т.к. в подобной ситуации только ранняя операция может спасти жизнь больному. И чем раньше она будет предпринята, тем больше будет шансов добиться успеха.

Приведем более типичный случай инфекционного эндокардита с поражением двух клапанов.

Музыкант военного оркестра, З., 41 года (рост – 182 см, масса тела – 78 кг) в апреле 2000 года перенес «простудное» заболевание, с подъемом температуры выше 39°С, после которого длительное время сохранялись субфебрилитет, общая слабость, потливость, познабливание, снижение работоспособности. Лечился самостоятельно. Несмотря на плохое самочувствие, по распоряжению руководства оркестра был отправлен в длительную командировку на полгода. Находясь в командировке, в августе 2000 года заметил пульсирующее образование в верхней трети бедра. Все это время отмечал одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, потливость, общую слабость, быструю утомляемость и раздражительность. Вернувшись из командировки, 26 сентября обратился к врачу и был сразу же госпитализирован по месту службы. Консультирован кардиохирургом и 19 октября того же года переведен в клинику сердечно-сосудистой хирургии имени П.А.Куприянова, где выявлен инфекционный эндокардит с поражением аортального и митрального клапанов (рис. 9.56), артериит левой общей бедренной артерии с исходом в ее аневризму, выраженная недостаточность общего кровообращения. При эхокардиографии визуализируются вегетации на аортальном и митральном клапанах сердца.

новился собственный ритм с частотой 90–100 в 1 минуту. Общее

ни-

275

вегетации

https://t.me/medicina_free

А Б

Рис. 9.56. ЭхоКГ больного З. А – вегетации на аортальном клапане; Б – вегетации на митраль-

ном клапане.

АК

вегетации

31 октября 2000 года по жизненным показаниям выполнена операция: резекция аневризмы и протезирование левой бедренной артерии, санация камер сердца и протезирование аортального и митрального клапанов в условиях ИК и холодовой кардиоплегии. На первом этапе разрезом по линии Кена выделена общая левая бедренная артерия на уровне разделения ее на поверхностную и глубокую. После пережатия приводящей и отводящей (поверхностной) артерий аневризма вскрыта. В полости ее выявлено устье глубокой артерии бедра, кровотечение из которой остановлено введением катетера Фогарти. В полости аневризмы обнаружены также тромботические массы и кусочек кальцината, вероятнее всего инфицированный эмбол с клапанов левой половины сердца. Стенка глубокой артерии бедра рыхлая, воспаленная, признана непригодной для имплантации в протез. Она прошита и перевязана. Стенки аневризмы частично иссечены. Общая бедренная и поверхностная артерии бедра пересечены в пределах здоровых тканей. Выполнено протезирование артерии фторлавсановым протезом, пропитанным желатинолем. Гемостаз. Шов раны.

Вторым этапом из правосторонней переднебоковой торакотомии подключен АИК по схеме: полые вены – правая бедренная артерия. Поперечная аортотомия. Холодовая кардиоплегия в устья венечных артерий. Аортальный клапан фиброзно изменен, створки его не смыкаются. Аортальное отверстие зияет, по краям створок – множественные мелкие кальцинаты с гроздьевидными вегетациями. Клапан иссечен. Доступ в левое предсердие через его правую стенку. Митральный клапан также фиброзно изменен, створки его подвернуты. По краям также мелкие кальцинаты и вегетации. Клапан иссечен с оставлением задней створки и подклапанных структур. Санация камер сердца (спирт, йод). В митральную позицию отдельными П-швами на прокладках вшит дисковый протез МИКС-МДМ-27 с импрегнированной серебром оплеткой. В аортальную позицию вшит дисковый протез МИКС-АДМ-23. Двурядный непрерывный шов стенок левого предсердия и аорты. Профилактика воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора. АИК отключен при удовлетворительных показателях гемодинамики.

Послеоперационное течение гладкое. Операция гемодинамически эффективна. Септический процесс купирован. Раны зажили первичным натяжением.

Гистологическое исследование интраоперационного материала: бактериальный язвенный эндокардит аортального клапана, отек, фиброз и гиалиноз митрального клапана.

276

При контрольном осмотре состояние удовлетворительное, признаков рецидива

https://t.me/medicina_free

инфекционного эндокардита нет.

Говоря о многоклапанном протезировании, всегда возникает вопрос, насколько предполагаемый объем вмешательства хорошо переносится больными и не создает ли это каких мер, совершенно реально стояла проблема гемолиза эритроцитов из

-либо дополнительных проблем. В эпоху шариковых протезов, напри-

-за их травматизации запирательными элементами при наличии двух и, особенно, трех клапанов. Как показывает практика, сейчас ничего подобного не происходит. Современные конструкции клапанов легки, обладают хорошими гемодинамическими характеристиками, биологически инертны и не дают никакого гемолиза, т.к. практически нет травмы эритроцитов.

Таким образом, ранние операции – единственный выход, позволяющий надеяться на успех. Причем, чем более вирулентна флора, тем быстрее следует оперировать больного. Даже эндокардит с поражением всех четырех клапанов сердца не должен удерживать хирурга от попытки спасти больного оперативным путем.

9.3. ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ КЛАПАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

В большинстве случаев аортальной и митральной локализации первичного инфекционного эндокардита требовалось протезирование клапанов. Клапан

сохраняющие операции у этих больных оказались невыполнимыми из-за обширности разрушений клапанного аппарата. В подавляющем большинстве (80%) это были поздние вмешательства, предпринятые после продолжительного консервативного лечения.

Особенностью протезирования аортального клапана при первичном эндокардите является то, что протез приходится фиксировать к воспаленным, отечным тканям несформировавшегося рубцом фиброзного кольца. В связи с этим часто возникает необходимость формировать опору для протеза пликацией начального отдела стенки аорты с непрочным фиброзным кольцом большим количеством швов, чтобы предупредить в последующем развитие параклапанной недостаточности (рис. 9.57).

Особенности замены митрального клапана при первичном инфекционном эндокардите обусловлены непрочностью фиброзного кольца атриовентрикулярного отверстия, что требует наложения частых швов на прокладках.

Необходимо отметить, что иссечение клапанов в каждом отдельном случае требует индивидуального подхода. Во первых, необходимо радикально ликви-

Рис. 9.57. Формирование опоры для фиксации искусственного клапана пликацией на-

чального отдела стенки аорты при первичном инфекционном эндокардите.

277

дировать очаг инфекции, а во-вторых, оставить достаточно тканей для надежной

https://t.me/medicina_free

фиксации клапанного протеза. Обычно макроскопическая оценка состояния клапанных структур позволяет правильно оценить объем иссечения створочного аппарата. При вмешательствах по поводу неинфицированных пороков митрального клапана, при его иссечении стараются резецировать хорды у верхушек папиллярных мышц, не нарушая целостности сложной системы миокардиального каркаса желудочков. Однако при иссечении митрального клапана при вмешательствах по поводу инфекционного эндокардита нередко имеет место поражение инфекционным процессом и большей части папиллярных мышц. Кроме того, в основании папиллярных мышц нередко локализуются абсцессы миокарда. Это обстоятельство требует более радикального иссечения подклапанных структур. Но при возможности следует обходиться без иссечения остатков створок и подклапанных структур, что, во-первых, обеспечивает более надежную фиксацию протеза, а во-вторых, эта методика позволяет сохранить ненарушенной систолическую функцию левого желудочка, что уменьшает вероятность развития в послеоперационном периоде острой миокардиальной слабости и дилатации ЛЖ в отдаленные сроки после операции.

Способ фиксации митрального протеза выбирается в зависимости от состояния фиброзного кольца. Однако нередко при подшивании протеза приходится в разных отделах окружности фиброзного кольца в зависимости от сохранности каркаса использовать несколько приемов и способов. Процесс фиксации протеза весьма ответственный. И при выполнении этого этапа операции требуется особая тщательность. Кроме принятия мер по предупреждению всевозможных осложнений на этом этапе хирург должен быть движим стремлением получить как можно лучший отдаленный результат. Имеется в виду надежность фиксации протеза, обеспечение условий хорошей его приживляемости, профилактика рецидива инфекционного процесса.

Техника имплантации протеза в митральную позицию достаточно стандартна. Можно использовать отдельные П-образные швы на прокладках (самая часто применяемая нами техника) или 8-образные швы без прокладок, а также непрерывный или полунепрерывный шов проленовой нитью 2/0. Следует, пожалуй, оговорить лишь одну особенность – целесообразность сохранения задней створки с ее подклапанными структурами. Впервые эту идею обосновал и применил на практике C.W.Lillehei et al. еще в 1964 г. Позднее в нашей стране работами московских (Скопин И.И. и др., 1990; 2001) и нижегородских кардиохирургов (Добротин С.С. и др., 1996) было показано, что полное иссечение клапана с подклапанными структурами нарушает архитектонику левого желудочка. Последний превращается в мешковидное образование со сниженной фракцией выброса, т.к. иссечение подклапанных структур лишает сердечную мышцу фиксации к «скелету» сердца, к коему относится в частности фиброзное кольцо. Отсюда – меньшая эффективность сокращений и, соответственно, низкая фракция выброса. Кроме того, при этом теряется тонус и нарушается последовательность сокращения стенок левого желудочка, что может приводить к спонтанным разрывам его по задней поверхности. Ушить такой разрыв снаружи, как правило, не удается. Наиболее правильным считается повторное пережатие аорты, остановка сердца, удаление имплантированного протеза, закрытие возникшего дефекта задней стенки левого желудочка изнутри ксеноперикардиальной заплатой с последующим репротезированием митрального клапана и восстановлени-

278

ем сердечной деятельности. Естественно, что этот вариант сопровождается высокой

https://t.me/medicina_free

летальностью, но он все же дает шанс спасти больного. Чтобы не возникало подобных осложнений, целесообразно при протезировании митрального клапана оставлять заднюю створку с ее подклапанными структурами (наиболее приемлемый и часто используемый вариант). В некоторых случаях для сохранения архитектоники левого желудочка стараются оставлять переднюю створку или ее фрагменты в виде площадок с прикрепляющимися хордами 1 порядка. Эти площадки фиксируют к фиброзному кольцу митрального клапана с последующим выколом на оплетку протеза. В тех случаях, когда невозможно сохранить створки с хордами 1 порядка, рекомендуют создание искусственных хорд из нитей PTEF (Gore репротезировании митрального клапана, когда во время предыдущей операции подклапанные структуры не были сохранены.

При вторичном инфекционном эндокардите процесс нередко распространяется за пределы клапанного эндокарда и в зависимости от вида расстройств гемодинамики может поражать пристеночный эндокард левого предсердия и левого желудочка,

также эндотелий восходящей аорты.

Коррекция пороков при вторичном инфекционном эндокардите мало отличается от таковой при обычном ревматическом поражении. Однако санация камер при вторичном эндокардите представляется более сложной, так как бактериальное поражение и деструкция тканей бывают более обширными и выходят далеко за пределы клапанного эндокарда. При вторичном инфекционном эндокардите чаще встречается сочетанное поражение ревматически измененных клапанов. Наи боль шие технические трудности в санации возникают в случаях, когда инфекционное поражение сочетается с тяжелым кальцинозом или абсцедированием. Основной этап в этих случаях существенно затягивается. Вместе с тем при вторичном инфекционном эндокардите после иссечения очагов деструкции и инфицирования в большинстве наблюдений оставался полноценным опорный каркас для фиксации протеза. Кроме того, при эндокардите на ревматически измененных клапанах бактерии вегетируют в верхних слоях и не распространяются в глубь рубцово измененных тканей створок или организованных тромбов. Это позволяет достаточно надежно санировать камеры сердца обычными приемами и при митральном стенозе или умеренной недостаточности выполнить пластическую операцию с сохранением клапана.

Особой изощренности вмешательства требует ситуация интимности абсцедирования или рыхлого кальциноза с венечными артериями. Переход воспалительного процесса и деструкции на стенку аорты – одна из самых тяжелых форм эндокардита, при которой наряду с коррекцией собственно порока сердца необходимо санировать и пластически укрепить всю восходящую аорту.

Вторичный инфекционный эндокардит трикуспидальной локализации встретился только у 264 больных. Во всех случаях инфекционное поражение трикуспидального клапана находили на операции по поводу эндокардита другой локализации (митральной, аортальной и при ДМЖП). Однако у 169 больных со вторичным инфекционным эндокардитом наряду с вмешательствами на митральном клапане различными способами выполнена пластическая коррекция трикуспидальной недостаточности, а у 95 человек произведено его протезирование.

Как при первичном, так и при вторичном клапанном инфекционном эндокардите в большинстве случаев необходимо протезирование клапанов. При митральной же

-Tex), особенно при

279

локализации вторичного инфекционного эндокардита у ряда больных удается вы-

https://t.me/medicina_free

полнить клапансохраняющие операции.

Так, при разрывах створок без грубых их разрушений после санации применяли непрерывный прямой шов ткани паруса. У 88 человек при центральном разрыве передней створки митрального клапана применена ее пластика клиновидной заплатой из аутоперикарда (рис. 9.58).

Ушивание перфораций передней створки митрального клапана выполнено в тех случаях, когда они были в диаметре до 0,8 см или имели щелевидную форму. Во всех

чаях использовалось ук реп ление швов прокладками. У 67 больных с изолирован-

слу ным раз

ры вом хорд выполнена фик сация шва ми свободного края лишенной опо ры

створки к противоположной (рис.

9.59). Приводим клиническое наблюдение.

В начале марта 1986 г. в клинику госпитальной хирургии Военно-меди-

Рис. 9.58. Пластика передней створки митрального клапана заплатой из ксеноперикарда.

цин ской академии поступил из инфекционной больницы пациент К.,

лет. Из анамнеза уда-

35 лось установить, что заболевание началось в декабре 1985 г. с внезапного подъема температуры выше 40°С и появления

сильных головных болей. Был госпитализирован «Скорой помощью» в инфекционную больницу с

диагнозом «менингит», который впоследствии был подтвержден. По этому поводу получал соответствующее лечение. Забо

левание, однако, ослож нилось двусторонней абсцедирующей пневмонией, и в это же время появился грубый систо-

В Г

лический шум над сердцем. Предположили воз-

Рис. 9.59. Клапансохраняющие операции при инфекционном эндокардите. А, Б – ушивание перфорации задней створки ми-

трального клапана, развившейся в результате абсцедирования в ее основании; В, Г – шовная митральная вальвулопластика при разрыве хорд переднего паруса.

можность инфекционного эндокардита с формированием мит раль ной недостаточности. В даль-

280

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 4528 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202629 Мб0Книга_962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_963_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_964_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202629 Мб0Книга_967_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_97_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_972_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_974_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202628 Мб0Книга_976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf