Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
венозной. Об этом свидетельствует более частая высеваемость микроорганизмов из
https://t.me/medicina_free
артериальной крови (100%), чем из венозной (44,4%), при экспериментальной транзиторной массивной бактериемии. Количественная оценка артерио
ента напряженности бактериемии в экспериментах с использованием бактерий, меченных изотопом йода
в 4,5–5 раз выше, чем венозной. Кроме того, результаты серии опытов с использованием ганглионарного блока доказывают значение прямой механической фильтрации
крови тканями. Непосредственное влияние ганглиоблокаторов на фильтрующий
сектор (расширение артериол и открытие артерио
ствует более свободному проникновению бактериальных конгломератов в венозную
часть сосудистого русла, в связи с чем артерио
бактериемии достоверно уменьшается. Результаты экспе риментов также свидетельствуют о том, что даже при локализации септичес кого очага в правых отделах сердца,
несмотря на достаточно выраженные фильтрующие свойства малого круга кровообращения, напряженность артериальной бактериемии выше, чем венозной.
Приведенные экспериментальные данные подтверждаются и результатами клинических исследований оперированных больных инфекционным эндокардитом, которым выполнено параллельное бактериологическое исследование артериальной и
венозной крови. Взятие крови производили по общепринятым правилам: по 10 мл на
100 мл соответствующей среды. Венозную кровь забирали либо из локтевой вены,
либо через катетер, установленный в подключичной вене, артериальную – из бедренной артерии путем ее пункции.
С целью повышения механического воздействия на обсемененные клапаны, что
способствует более обильному высвобождению в кровоток бактерий, непосредственно перед взятием крови при отсутствии у больного лихорадки ему предлагали
умеренную физическую нагрузку. Такое повышение функциональной нагрузки на
сердце (при отсутствии гипертермии, тахикардии и с учетом тяжести состояния
больного) достигалось пяти-, семикратным переходом больного из положения лежа
в положение сидя.
До операции бактериологическое исследование артериальной и венозной крови
было выполнено у каждого больного от 3 до 7 раз. Кроме бактериологического исследования крови и операционного сердечного материала (иссеченные клапаны, папиллярные мышцы, тромботические массы) проводили и бактериологическое исследование тканей, взятых из операционной раны (подкожно-жировая клетчатка,
мышцы), т.е. исследовался так называемый фильтрующий сектор.
Положительные артериальные гемокультуры до операции были получены от 3 до
5 раз у 85% больных. Соответственные штаммы микроорганизмов высеяны и из операционного материала этих больных. Положительные венозные гемокультуры были
получены лишь у 29% больных от 1 до 2 раз (табл. 6.1).
Полученные клинические данные позволяют считать, что бактериологическое исследование артериальной крови по своей диагностической значимости существенно
выше, чем аналогичное изолированное исследование венозной гемокультуры. Повидимому, артерио-венозный градиент напряженности бактериемии обусловлен,
с одной стороны, биологической и механической фильтрацией крови тканями, с другой, возможно, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевой фильтр
и попавших в венозную часть большого круга кровообращения, в определенной сте-
-131, показала, что напряженность артериальной бактериемии
-венозных анастомозов) способ-
-венозный градиент напряженности
-венозного гради-
111
Таблица 6.1. Частота положительных результатов бактериологического исследования кро-
https://t.me/medicina_free
ви и операционного материала у больных инфекционным эндокардитом с различными его
клиническими проявлениями
Степень клинических проявлений
инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит
с
развернутой клинической картиной, %
Инфекционный эндокардит
без ярких клинических проявлений, %
Инфекционный эндокардит
без клинических проявлений, %
Положительные гемокультуры до операции Высев бактерий
венозные артериальные
49 93,5 100
27 89 100
– 25 100
из
сердца
пени изменяется, и, таким образом, вероятность их полноценного роста на искусственных питательных средах уменьшается.
Можно отметить, что более напряженная артериальная бактериемия, по
-видимому,
может иметь место и при нагноительных заболеваниях легких, поскольку коллектором крови, оттекающей от них, являются левые камеры сердца, откуда кровь, обогащенная не только кислородом, но и микроорганизмами, устремляется в артериальную часть большого круга кровообращения. Однако клинические и инструментальные возможности распознавания нагноительных заболеваний легких достаточно
широки и без бактериологического исследования крови. Тем не менее, разница
между напряженностью артериальной и венозной бактериемии (или ее отсутствие)
как при инфекционном эндокардите, так и при нагноительных заболеваниях легких
может оказаться критерием качественного состояния макроорганизма, т.е. его общебиологических резервов, защитных сил и т.д. В связи с этим параллельное бактериологическое исследование венозной и артериальной крови приобретает более широкое значение.
Этиологический диагноз был достоверно верифицирован у 86% больных, у которых при обследовании и лечении в клинике получены положительные артериальные
и венозные гемокультуры, а также выделен возбудитель из операционного материала
(иссеченные клапаны, вегетации, тромботические наложения и т.д.). У 82% человек
возбудитель был высеян из артериальной крови, в том числе у 29% одновременно
получены и положительные венозные гемокультуры. У 4% человек при стойких отрицательных артериальных и венозных гемокультурах возбудители были выделены
из операционного сердечного материала. У 14% больных возбудитель остался не
идентифицирован. В клинику они поступили в среднем через 3–5 месяцев от начала
болезни после интенсивной антибактериальной терапии с «залеченным» общим процессом уже без клинических проявлений собственно сепсиса, но с тяжелыми изменениями клапанов, недостаточностью кровообращения и различными осложнениями
во внутренних органах. Но у 26% из них при гистологическом исследовании клапанов бактерии найдены в глубоких слоях организованных тромботических наложений, прикрытых фибрином, или в кальциевых конгломератах, откуда они, вероятно,
не могли попасть в кровоток.
Анализ видов микроорганизмов, высеянных из крови больных до операции и из
сердца во время оперативного вмешательства (табл. 6.2), свидетельствует о том, что
наиболее частым возбудителем первичного инфекционного эндокардита является
112
золотистый стафилококк. Необходимо
https://t.me/medicina_free
отметить, что золотистый стафилококк
был выделен в большинстве наблюдений
клинически развернутого заболевания.
На втором месте по высеваемости были
E. coli и Staphylococcus epidermidis. Эти
возбуди
те ли обнаруживались в случаях
вторичного инфекционного эндокардита. При относительно небольшом числе
наблюдений обращает на себя внимание
довольно высокий процент высева S.
epi-
der midis, которому до последнего време-
ни не придавалось сколько-нибудь серьезного значения как возможному возбудителю инфекционного эндокардита.
Таблица 6.2. Виды микроорганизмов,
полу ченные при бактериологическом исследовании крови и из операционного материала оперированных больных
Виды микроорганизмов %
Staphylococcus aureus, Ber 18,9
S. epidermidis, Ber 25,2
Еscherichia coli, Ber 21,0
Streptococcus viridans, Ber 6,3
S. pneumoniae, Ber 4,2
S. faecalis, Ber 6,3
Pseudomonas aeruginosa, Ber 5,6
Escherichia coli + Candida albicans 3,5
Staphylococcus aureus + Candida albicans 3,5
Escherichia coli + Staphylococcus epidermidis 4,9
В подавляющем большинстве наблюдений выделенные возбудители были нечувствительны к антибиотикам, наиболее
распространенным в амбулаторной и клинической практике (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин).
При анализе наших наблюдений прослеживается определенная зависимость различных форм инфекционного эндокардита от вида возбудителя. Как уже отмечалось,
золотистый стафилококк, как правило, вызывал заболевание с острым началом, характерными клиническими проявлениями и быстрым разрушением клапанов сердца. Этот микроорганизм чаще поражает до того неизмененные клапаны у молодых
людей, т.е. является возбудителем первичного инфекционного эндокардита. Почти
во всех наблюдениях заболевание у этих больных протекало по септическому типу, а
антибактериальная терапия была безуспешной.
При вторичном инфекционном эндокардите, когда золотистый стафилококк поражает эндокард на фоне врожденного порока или ревматического изменения клапанов, клинические проявления болезни были также очевидны и характеризовались
довольно яркой симптоматикой сепсиса. У больных длительное время была высокая
лихорадка гектического типа, сопровождающаяся прогрессирующим уменьшением
массы тела, общей слабостью. Однако разрушение рубцовоизмененных клапанов
долго или вообще не наступало. Редкими для этого возбудителя были и тромбоэмболические осложнения.
В клинических проявлениях эндокардита, вызванного золотистым стафилококком, как ни при каком другом возбудителе, преобладали явления тяжелой интоксикации с поражением почек и развитием дистрофии миокарда, недостаточность которого, как правило, и определяла исход заболевания.
В отличие от золотистого белый стафилококк (S. еpidermidis) чаще был возбудителем вторичного инфекционного эндокардита с медленным началом, длительным
тече нием и неяркими проявлениями заболевания. Разрушения клапанов при вызванном им первичном эндокардите развиваются медленно. Однако ранними и тяжелыми были тромбоэмболические осложнения. При вторичном эндокардите клинические его проявления, как правило, принимались за активацию ревматического
процесса или расценивались как другое неясное инфекционное заболевание.
113
Примерно сходную клиническую картину проявлений заболевания дает Escheri-
https://t.me/medicina_free
chia coli, которая почти одинаково часто с белым стафилококком встречалась
в
структуре возбудителей инфекционного эндокардита. Для нее тоже более характерно вторичное поражение эндокарда, практически не поддающееся антибактериальной терапии.
Очень тяжелым было течение эндокардита, вызванного синегнойной палочкой.
При бурно протекающем заболевании с яркими клиническими манифестациями,
порой с клиникой септического шока, в сердце находили минимальные по объему
вегетации и обычно малые разрушения клапанного аппарата. У больных с синегнойным сепсисом в связи с тем, что у них рано появились шумы в сердце, был заподозрен эндокардит, и они были относительно рано оперированы. Как показали наши
наблюдения, такие больные рано гибнут от тяжелой септической интоксикации или
септического шока до распознавания синегнойного эндокардита.
Сочетание возбудителей обнаруживалось обычно только при длительно текущих
формах заболевания, преимущественно активно многократно рецидивирующих и
длительно леченных различными антибиотиками. При этом характер клинических
проявлений соответствовал свойствам ведущего микроорганизма. Однако в подавляющем большинстве сочетания разных возбудителей были характерными для
вторичного инфекционного эндокардита. Это дает основание предполагать, что первичное поражение эндокарда вызывается каким
щее грибковое поражение или вступление в симбиоз другого микроорганизма присоединяются в процессе течения болезни и в значительной степени определяются
характером лечения.
Изучение анамнеза позволило установить у большинства больных (74%) связь
начала заболевания с перенесенными накануне всевозможными неуточненными респираторными и прочими инфекциями. Их анализ с большой вероятностью может
свидетельствовать о перенесенных вирусных заболеваниях. В наших бактериологических наблюдениях нет информации о роли вирусов в поражении эндокарда.
Однако анамнестический анализ и морфологические сопоставления не исключают
первичного повреждения клапанного эндокарда вирусами с последующей бактериальной агрессией.
У 14% больных с довольно характерной клинической картиной инфекционного
эндокардита и соответствующими операционными находками посевы крови и материала из сердца оказались стерильными. Однако гистологическое исследование выявило во всех этих случаях наличие выраженной круглоклеточной гистиоцитарной
инфильтрации в тканях разрушенных, рубцово измененных клапанов, свидетельствующее о длительном хроническом воспалительном процессе, вероятнее всего,
инфекционного генеза.
Эти данные, в частности, свидетельствуют о возможности существования клинически неманифестирующих очагов «дремлющей» инфекции в сердце в течение многих
месяцев и даже лет, которые тем не менее остаются потенциально опасными и создают реальную угрозу развития послеоперационного инфекционного эндокардита даже
у больных с пороками сердца чисто ревматического генеза. В первую очередь это касается случаев, связанных с тяжелым кальцинозом клапанов, и определяет необходимость проведения санации камер сердца после иссечения пораженных кальцинозом
клапанов даже при отсутствии клинических признаков активной инфекции.
-то одним возбудителем. После дую-
114
6.2.2. Полимеразная цеПная реаКция в этиологичесКой диагностиКе
https://t.me/medicina_free
инфеКционного эндоКардита
Выделение чистых культур затруднено вследствие биологических особенностей и
значительного количества возбудителя в исследуемом материале, что послужило
не
стимулом для разработки генетических методов индикации и идентификации микро
ор га низма. Однако длительность и трудоемкость многих из них выдвинули в раз-
ряд наи
более перспективных метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), за разработку которого Кэри Муллис (Kary Banks Mullis) в 1993 г. был удостоен Нобелевской премии.
Для экспресс
-диагностики возбудителей инфекционных осложнений в клинике
мы начали применять метод ПЦР.
Суть ПЦР заключается в идентификации специфического участка молекулы
ДНК с последующим копированием или амплификацией этого участка с целью получения достаточного количества копий, которые могут быть выявлены доступными
методами детекции. С помощью ПЦР одна молекула идентифицируемой ДНК
может быть обнаружена в присутствии миллионов других молекул ДНК.
ПЦР позволяет проводить амплификацию in vitro фрагмента ДНК по типу репликации ДНК in vivo. Этот метод основан на многократном копировании выбранной нуклео-
тидной последовательности генома с помощью ДНК-полимеразы, синтезирующей взаимно комплементарные цепи ДНК, начиная с двух олигонуклеотидных праймеров (затравок), комплементарных противоположным цепям ДНК в участках, ограничивающих
выбранную область генома и ориентированных 3'
-концами навстречу друг другу. При
синтезе ДНК праймеры физически встраиваются во вновь образуемые молекулы ДНК,
и каждая из таких цепей, синтезированных с помощью одного из праймеров, может служить матрицей для синтеза комплементарной нити с
помощью другого праймера.
Метод обладает широкими возможностями для обнаружения возбудителей инфекционных заболеваний различной этиологии. Относительная простота постановки, быстрота, высокая чувствительность и специфичность придают ПЦР значительные преимущества при лабораторной диагностике вирусных инфекций, а также при
выявлении микроорганизмов, культивирование которых слишком длительно и трудоемко, а различные варианты иммунохимической диагностики не вполне надежны.
Для исследования с использованием ПЦР при выявлении патогенных микроорганизмов доступны не только свежевзятые образцы, но и замороженные, фиксированные этанолом или формалином пробы.
ПЦР – единственный в настоящее время методический подход, способный доказать присутствие в образце обладающих патогенным потенциалом некультивируемых форм микроорганизмов с последующей их идентификацией путем амплификации. Выдача результата исследования – через 6 часов.
«Классическая» ПЦР состоит из 3 основных этапов.
I. Подготовка исследуемого образца в целях выделения ДНК/РНК из клеток.
II. Непосредственная амплификация выделенных участков ДНК.
III. Детекция продуктов ПЦР, получившихся на втором этапе.
«Классическая» направленная ПЦР является одним из методов амплификации и
состоит из 30–40 повторяющихся циклов. Каждый цикл ПЦР включает в себя 3 этапа (рис. 6.2).
115
Денатурация – 95°С
https://t.me/medicina_free
5'
3'
3'
5'
5'
3'
A
2
A
1
3'
5'
Элонгация (синтез амплификонов)
праймеров – 72°С
5'
3'
5'
3'
Рис. 6.2. Принципиальная схема «классической» направленной амплификации нуклеиновых
кислот методом полимеразной цепной реакции. A1, А2 – специфические праймеры.
A
2
A
2
A
1
A
1
3'
5'
3'
5'
Отжиг (присоединение)
праймеров А
3'
5'
, А2 – 55°С
1
ДНК полимераза
Денатурация ДНК и отжиг
праймеров – 20–25 раз
3'
5'
Первый этап – денатурация ДНК посредством нагревания, двойная цепь ДНК
разделяется на 2 отдельные цепи.
Второй этап – присоединение (отжиг) праймеров.
Третий этап – элонгация (достраивание) праймеров.
Достижением в области ПЦР-анализа явилась разработка автоматизированной
системы для проведения ПЦР-диагностики, включающей в себя процессы амплификации и детекции с выдачей результатов на табло компьютера. При этом процесс
лизиса материала и выделение ДНК/РНК осуществляется ручным методом с использованием предлагаемого фирмой набора реагентов. За счет этого достигается
быстрое (за 10–25 мин) и эффективное выделение ДНК/РНК из материала с дальнейшим его использованием в автоматизированной системе. Производительность
такой системы (144 анализа за 6 ч) позволяет осуществлять амплификацию и детекцию на 2 независимых платах, что обеспечивает проведение реакции для определения 2 различных возбудителей.
Одним из методов, которым пользуются для определения нескольких возбудителей в материале, является мультиплексная ПЦР, позволяющая определить в одной
пробе ДНК сразу нескольких возбудителей, что особенно актуально, так как часто
при диагностике обнаруживаются смешанные формы инфицирования. Такой подход
уже используется в диагностической практике.
Таким образом, ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний обладает следующими преимуществами.
1. Прямое определение наличия возбудителя: многие традиционные методы диаг-
ностики, например, иммуноферментный анализ, выявляет белки
-маркеры, являющиеся продуктами жизнедеятельности инфекционных агентов, что дает лишь косвенные
свидетельства наличия инфекции. Выявление специфического участка ДНК возбудителя методом ПЦР дает прямое указание на присутствие возбудителя инфекции.
116
2. Высокая специфичность метода ПЦР обусловлена тем, что в исследуемом мате-
https://t.me/medicina_free
риале выявляется уникальный, характерный только для данного возбудителя фрагмент ДНК. Специфичность задается нуклеотидной последовательностью праймеров, что исключает возможность получения ложных результатов в отличие от методов иммуноферментного анализа, где нередки ошибки с перекрестно реагирующими
антигенами.
3. Высокая чувствительность метода позволяет выявить даже единичные клетки
бактерий и вирусов. Чувствительность составляет 10–1000 клеток в пробе (чувствительность иммунологических и микроскопических тестов 1000–100 000 клеток).
4. Универсальность процедуры выявления различных возбудителей. Материалом
для исследования методом ПЦР служит ДНК возбудителя. Метод основан на выявлении фрагмента ДНК или РНК, являющегося специфичным для конкретного организма. Сходство химического состава всех нуклеиновых кислот позволяет применять унифицированные методы проведения лабораторных исследований. Это дает
возможность диагностировать несколько возбудителей из одной биопробы (кровь,
слизь, моча, мокрота).
5. Высокая скорость получения результата анализа. Так как при этом методе не
требуется выращивания культуры возбудителя, то результат можно получить за
4–4,5 часа.
6. Возможность диагностики не только острых, но и хронических латентных инфекций. Особенно эффективен метод ПЦР для диагностики трудно культивируемых форм микроорганизмов.
Однако вопрос широкого использования ПЦР для этиологической диагностики
инфекционного эндокардита требует своего углубленного изучения.
6.2.3. серологичесКие исследования в диагностиКе
инфеКционного эндоКардита
В качестве вспомогательного диагностического метода, уточняющего этиологическую роль микроорганизмов в развитии инфекционных осложнений, используют серо логические реакции. Постановка реакции агглютинации с выделенным аутоштаммом позволяет определить нарастание титра антител в сыворотке крови
больного.
Дополнительным звеном при бактериологической диагностике служат серологические реакции определения титров анти-альфа-стафилотоксина в сыворотке крови.
При стафилококковых инфекциях, сопровождающихся воспалительным процессом,
эрозиями, язвами, стафилококки могут проникать в кровь через слизистую оболочку
кишечника и вызывать явления бактериемии и генерализацию процесса.
Имеют также значение и серологические методы исследования (реакция агглютинации, реакция связывания комплемента и преципитации) кандидомикозов, но с
некоторыми ограничениями. Поверхностные и локальные кандидозные процессы
(молочница полости рта, заболевания желудочно-кишечного тракта) не всегда вызывают существенные иммунологические изменения в организме больного, и соответствующие антитела не улавливаются в обычных серологических реакциях. Тем
больным, у которых неоднократно обнаруживали мицелий дрожжеподобного гриба
или в большом количестве высевали его культуру, ставили серологические реак-
117
ции – реакцию агглютинации и реакцию связывания комплемента. Обе реакции
https://t.me/medicina_free
имеют диагностическую ценность лишь в случае генерализованного или висцерального кандидомикоза. В эксперименте на кроликах показано, что массивная антибиотическая терапия, проведенная в процессе иммунизации Candida albicans, значительно угнетает у них последующую реакцию связывания комплемента.
Сравнивая диагностическую ценность обеих реакций, отдельные исследователи отмечают, что более специфические результаты дает реакция агглютинации. Однако для
постановки диагноза необходимо применять комплекс двух серологических реакций.
6.2.4. эКсПресс-метод оценКи несПецифичесКой резистентности организма
с Помощью лизосомально-Катионного теста у КардиохирургичесКих
больных
Отдельным пунктом необходимо остановиться на состоянии защитного потенциала
у кардиохирургических больных. Исходя из показаний к оперативному лечению инфекционного эндокардита, больные поступают на операцию с заведомо ослабленной
резистентностью. У них отмечаются: повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), лейкоцитоз, лимфопения, повышение уровня IgG, IgМ, IgА, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уменьшение содержание гемоглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение титров изогемагглютинина b,
рост стрептолизина-О. Сформировавшийся порок и развившиеся вследствие этого
явления недостаточности кровообращения еще более усугубляют имеющуюся депрессию иммунной системы. Ни у кого не вызывает сомнения отрицательное влияние
на резистентность к инфекции высокотравматичных хирургических вмешательств,
особенно операций в условиях искусственного кровообращения. Это влияние затрагивает все системы организма. ИК вызывает циркуляторные, метаболические и иммунологические сдвиги, требующие мобилизации адаптационных реакций. Вследствие развивающегося стресса страдает органный кровоток, развиваются гипоксия и
ацидоз. Неизбежно возникающая иммунодепрессия, обусловленная классическими
механизмами, описанными впервые Г.Селье, усугубляется применением во время
операции и в раннем послеоперационном периоде больших доз гормонов, антибиотиков и других препаратов, обладающих иммуносупрессивной активностью. Поэтому
определение одного из интегральных показателей неспецифической резистентности
организма – среднего цитохимического коэффициента катионных белков позволяет
прогнозировать возможные инфекционные осложнения. Оценку неспецифической
резистентности организма проводят с помощью лизосомально
-катионного теста.
Тест основан на суммарном цитохимическом выявлении в нейтрофильных гранулоцитах ферментных (лизоцим, миелопероксидаза, нейтральная эластаза, катепсин G) и
неферментных (лактоферрин, низкомолекулярные протаминоподобные субстанции) катионных белков. Они обладают широким спектром бактерицидного действия, свойствами медиатора воспаления, фактора проницаемости, стимулятора фагоцитоза. Метод прост в производстве, не требует специальной аппаратуры и особых
условий работы.
Для приготовления мазка использовали кровь, взятую из пальца руки. Мазок высушивали на воздухе и окрашивали спиртовым раствором красителя прочный зеленый (colour index 42053), рН = 8,15 в течение 20 минут. Затем препараты споласки-
118
вали дистиллированной водой и переносили на 20 секунд в раствор азура А. Кра си-
https://t.me/medicina_free
тель смывали водой, препарат высушивали. Окрашенный препарат рассматривали
с
помощью иммерсионного микроскопа с 900-кратным увеличением. Лизосомы ней-
трофильных гранулоцитов окрашивались в ярко
-зеленый цвет. Оценку результатов
цитохимического выявления катионных белов проводили путем расчета среднего
цитохимического коэффициента по формуле Астальди и Верга:
(3а+2,5б+2в+1,5г+1д+0,5е+0ж)
100
,
где буквы (а–ж) обозначают количество однотипных клеток с определенной степенью окрашивания цитоплазмы, а цифры (3–0) – степень интенсивности окрашива-
1 мазке определяли 100 клеток. В норме средний цитохимический коэффици-
ния. В
ент катионных белков составляет 1,58 ± 0,01 для мужчин и 1,58 ± 0,03 для женщин.
У кардиохирургических больных (в том числе с инфекционными осложнениями)
исследовано содержание катионных белков в нейтрофилах периферической крови с
помощью лизосомально
до операции, на 1
-е, 7-е и 14-е сутки после вмешательства.
-катионного теста. Исследования проводились в динамике
В дооперационном периоде показатели среднего цитохимического коэффициента
катионных белков соответствовали норме в обеих группах. На 1
-е сутки после вмешательства отмечено снижение уровня среднего цитохимического коэффициента
катионных белков на 24% и на 16% в I и II группах соответственно.
-е сутки послеоперационного периода у больных, имевших инфекционные
На 7
ос ложнения, показатели среднего цитохимического коэффициента катионных белков были более низкими, чем у больных с благополучным послеоперационным
тече
нием. В конце 2-й недели после вмешательства на фоне проводимого лечения
у неотложных больных этот показатель приходил к норме, тогда как у осложнившихся больных он имел более низкие значения. Динамика среднего цитохимического коэффициента катионных белков у кардиохирургических больных представлена в табл. 6.3.
Полученные результаты свидетельствуют об имеющемся снижении одного из существенных показателей неспецифической резистентности в послеоперационном
периоде, на фоне которого развиваются инфекционные осложнения. Использование
лизосомально-катионного теста у кардиохирургических больных позволяет в динамике оценить состояние неспецифической резистентности. Снижение среднего цитохимического коэффициента катионных белков на 30% от нормы до показателей
1,2–0,9, как правило, в последующем
(через 2–3 суток) сопровождается инфекционными осложнениями. Если динамика среднего цитохимического коэффициента катионных белков усилиями
самого организма больного или с помощью лечебных мероприятий не возвращается к нормальным показателям, то
инфекционные осложнения неминуемы.
Безусловно, в ряде случаев лизосомальный катионный тест поможет лечащим
Таблица 6.3. Динамика среднего цитохимического коэффициента катионных
белков
Время
взятия крови
До операции 1,62 ± 0,16 1,58 ± 0,12
1-е сутки 1,24 ± 0,1 1,33 ± 0,14
7-е сутки 1,36 ± 0,08 1,42 ± 0,12
14-е сутки 1,45 ± 0,04 1,55 ± 0,02
Осложненные Без
осложнений
119
врачам своевременно предсказать инфекционные осложнения, в т.ч. и развитие ин-
https://t.me/medicina_free
фекционного эндокардита. Такая простая экспресс
менно провести коррекцию лечебных мероприятий для повышения уровня неспецифической резистентности.
-диагностика позволяет своевре-
6.3. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вопросы, касающиеся иммунологических сдвигов при инфекционном эндокардите, довольно широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе, а в
связи с развитием в последнее время хирургического направления в лечении некоторых форм инфекционного эндокардита они приобретают особое практическое значение. И с нашей точки зрения, это вполне оправданно, так как именно иммунная система осуществляет контроль за своевременным удалением из организма любого
чужеродного материала, и в первую очередь микробных возбудителей. Поэтому сбои
в ее работе фактически означают ослабление резистентности организма и приводят,
в частности, к развитию инфекционных осложнений. Тем самым нарушение функционирования иммунной системы оказывает существенное влияние на непосредственные результаты оперативного лечения пороков сердца.
О тех или иных нарушениях функционирования у кардиохирургических больных
иммунной системы, являющейся основной в обеспечении противомикробной защиты, пишут многие исследователи. В первую очередь это касается количественной
диспропорции субпопуляции лимфоцитов с угнетением в основном клеточного
звена, снижения индекса бластной трансформации лимфоцитов на различные митогены, нарушения синтеза иммуноглобулинов М, G, А, дефектов в системе комплемента, механизмов иммунокомплексного повреждения и т.д.
Специфические и неспецифические иммунологические и неиммунологические
механизмы защиты организма от чужеродного материала связаны между собой и
зависят от генетического статуса, возраста, питания, эндокринных и других факторов индивидуума. Важным, но не всегда надежным барьером служат эпителий,
роговой слои, секреты придатков кожи, а также мерцательный эпителий слизистых
оболочек. Наряду с фагоцитирующими макрофагами и гранулоцитами большое
значение имеют продукты их секреции (лизоцим, коллагеназа, эластаза, лизосомальные ферменты, цитокины). Важную роль в иммунорезистентности играет система комплемента.
Клеточный иммунитет представлен двумя взаимосвязанными механизмами:
• специфической активацией Т-лимфоцитов с высвобождением лимфокинов;
• активацией макрофагов.
Клеточная цитотоксичность проявляется в трех формах: 1) антителозависимая
клеточная цитотоксичность, при которой антитела связываются с объектом-мишенью
и клеткой-эффектором; 2) прямая клеточная цитотоксичность, обусловленная сенсибилизированными Т-лимфоцитами; 3) естественная цитотоксичность, опосредуемая естественными клетками-киллерами (NK-клетки).
Гуморальные антитела при участии комплемента могут оказывать бактерицидное
действие. Связывание возбудителя с антителами стимулирует фагоцитоз такого
комплекса макро- и микрофагами.
120
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана