Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1597 - файл
.pdf
Я хочу стать хирургом. Советы, которым можно следовать и
которыми можно пренебречь / М. Р. Рокицкий - М. : ГЭОТАРМедиа, 2014. - 96 с. - ISBN 978-5-9704-3061-3.
2
Оглавление
Введение…2
Что такое хирургия…3
Личность хирурга…6
Детская хирургия…37
Пути становления и совершенствования хирурга…41
Женщина-хирург…44
Хирургические мифы…46
Хирургия и средства массовой информации…49
Новые этические и правовые проблемы в хирургии…50
Поучительные наблюдения из практики…58
Размышления о Клятве Гиппократа…70
Заключение…75
Введение
Для чего и для кого я пишу эту книгу? Попробую объяснить. Каждый
год, встречаясь со студентами, поступившими на первый курс
педиатрического факультета нашего медицинского университета, я
задавал один и тот же вопрос: «Кто из вас хочет стать хирургом?» Как
правило, человек двадцать, почти все юноши, поднимали руки. А
почему именно хирургом? Этот вопрос многих ставил в тупик - ну, я
хочу спасать жизни людей...
В общем, типично «киношный» образ - хирург выходит из
операционной, вытирает маской потный лоб и после мхатовской паузы
изрекает трепещущим родственникам сакраментальное: «Будет
жить». (Замечу, что настоящий хирург никогда такое не скажет, ибо
отлично понимает, что операция - это только полдела, а впереди
послеоперационный период с его неожиданностями и
осложнениями...) Вспоминая себя в положении этих ребят, должен
сознаться, что определенную роль играла и мысль о том, как будет
здорово на вопрос любимой девушки: «А кем ты будешь?» - ответить:
«Хирургом». И только после многих лет работы у постели больного и
за операционным столом, многих успехов, ошибок, разочарований и
побед начинаешь понимать, что такое наша многотрудная,
благородная и подчас неблагодарная профессия - хирургия.
Таким образом, этой книгой, этими беседами, адресованными
будущим и молодым хирургам, я попытаюсь облегчить для них
вхождение в нашу специальность, помочь избежать ошибок,
допущенных мною и моими коллегами.
Без права продажи, без права рекламы @orda_air
Я позволяю себе эту попытку, опираясь на свой опыт оперирующего
t.me/medicina_free
хирурга с сорокапятилетним стажем, опыт заведующего кафедрой
детской хирургии с тридцатитрехлетним стажем и восьмилетний опыт
работы в Комитете по охране здоровья Государственной Думы
Российской Федерации.
Я отчетливо понимаю, что каждый из вас, дорогие читатели, изберет
свой путь в хирургию, именно поэтому к заголовку «Я хочу стать
хирургом» я добавил подзаголовок «Советы, которым можно
следовать и которыми можно пренебречь». С Богом, в добрый путь!
Что такое хирургия
Хирургия - ремесло, наука или искусство? Обоснование каждого
определения. Хирург и хирургия, определяющая роль хирурга.
Триединство хирургии - едина в трех лицах.
Проще всего определить хирургию как медицинскую специальность,
решающую вопросы лечения оперативными методами. В известной
степени это справедливое, но далеко не исчерпывающее
определение.
Мнение оппонента: хирургия - это только ремесло, ни о какой науке
и, тем более, искусстве речи быть не может! Режь и шей - вот и вся
хирургия!
Согласен, ремесло, в хорошем понимании этого слова - важнейшая
составная часть хирургии. Но рукодействие должно опираться на
научно обоснованные показания к операции, выбор методики и
времени ее проведения, рациональной предоперационной подготовки
и тактики послеоперационного ведения. А разве не искусством
являются микрохирургические операции или пластика пищевода при
его атрезии у новорожденных?! Разве не научный поиск более
щадящих методов вмешательства привел к возникновению
эндоскопической хирургии, возможности и сфера применения которой
расширяются с каждым годом?
Именно научный подход к анализу результатов хирургического
лечения ряда заболеваний, более глубокое изучение их этиологии и
патогенеза, понимание истинных механизмов их возникновения и
развития позволили принципиально изменить не только тактику, но и
стратегию их лечения. Так, в годы моей хирургической юности
(пятидесятые годы прошлого века) наиболее популярным методом
3
лечения язвенной болезни желудка была его резекция. Выявление
t.me/medicina_free
роли микробного фактора в этиопатогенезе этого заболевания
в корне изменило подход к лечению в пользу консервативной терапии
и резко сузило показания к резекции желудка. То же можно сказать о
методах лечения полостных образований легких - кист и булл, - на
смену травматичной широкой торакотомии с иссечением кисты
пришли эндоскопические методы и методы «малой» хирургии,
сочетающие окклюзию дренирующего кисту бронха с активной
аспирацией из нее и введением в полость склерозирующих смесей.
Тысячи научных публикаций и докладов на ежегодных
международных и национальных конгрессах и съездах, сотни и сотни
новых монографий знаменуют прогресс хирургической науки!
Наконец, еще несколько слов об искусстве - я имею в виду не только
мастерство выполнения уникальных операций, но в первую очередь
искусство диагностики. Приведу только два примера из практики моего
учителя, профессора Сергея Леонидовича Либова (первый имел
место в Куйбышеве, ныне Самаре, второй - в Минске).
В годы моей аспирантуры я в составе бригады хирургов дежурил по
клинике. Внезапно у шестилетней девочки, госпитализированной в
плановом порядке по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи,
появились сильные загрудинные боли, напоминающие таковые при
стенокардии. На экстренно выполненной электрокардиограмме -
признаки нарушения коронарного кровотока в области передней
стенки левого желудочка, в анализе крови - лейкоцитоз. Вызванный
нами профессор осмотрел девочку и сказал: «Готовьте ребенка к
левосторонней торакотомии, здесь острый аппендицит в
диафрагмальной грыже!» Я хорошо помню наши ошеломленные лица.
Левосторонняя торакотомия выявила следующую картину: через
отверстие в левом куполе диафрагмы, занимающее почти половину
его (ложная диафрагмальная грыжа - грыжевой мешок отсутствует), в
левую плевральную полость перемещены слепая кишка на длинной
брыжейке и петли тонкого кишечника. Флегмонозно измененный
червеобразный отросток припаян к перикарду над левым желудочком,
перикард на этом участке воспален, утолщен. По-видимому,
воспаленный перикард вызвал рефлекторный спазм подлежащих
коронарных сосудов, что, в свою очередь, повлекло клинические
проявления стенокардии и соответствующие изменения на
электрокардиограмме! Отметим, что сегодня и уточнение диагноза, и
сама аппендэктомия были бы успешно выполнены торакоскопически.
4
Второй пример: молодая женщина поступила в клинику по поводу
t.me/medicina_free
повторяющихся легочных кровотечений. Впервые кровохарканье
появилось в 13 или 14 лет. Многократно обследовалась по поводу
туберкулеза. На обзорных рентгенограммах и томограммах легких в
проекции верхней доли правого легкого имеется затемнение два на
три сантиметра неправильно округлой формы. Предварительный
диагноз: артерио-венозная аневризма верхней доли правого легкого.
Во время консультации профессора при более детальном расспросе
больной удалось выяснить, что кровохарканье, как правило,
совпадало во времени с началом менструаций. Шеф предположил
врожденное нарушение закладки - транспозицию ткани матки в легкое.
Операция подтвердила это предположение: в один из сегментарных
бронхов верхней доли правого легкого открывалась полость,
напоминающая по форме маленький наперсток, стенка которой
представляла собой все слои стенки матки!
Приведенные выше примеры, на мой взгляд, демонстрируют
высочайшее искусство диагностики, основанное в обоих наблюдениях
на внимании к необычному симптому. В дальнейшем мы еще
вернемся к этой особенности диагностики.
Таким образом, можно утверждать, что хирургия включает в себя в
качестве составляющих элементы и ремесла, и науки, и искусства. И
от каждого из вас, от каждого хирурга будет зависеть, чем для вас
станет хирургия. Многие считают, что для начинающих хирургов,
особенно сельских и центральных районных больниц, хирургия - это
прежде всего ремесло, рукодействие, а наука - это удел крупных
клиник и центров. Это далеко не так - только постоянное
ознакомление с хирургической литературой (журналами и
монографиями) позволит вам быть в курсе современных методов
диагностики и лечения, в том числе и тех заболеваний, с которыми
вам приходится ежедневно сталкиваться.
Каждый вечер читайте литературу по своим больным, не
откладывая это на завтра!
Ищите причины каждой неудачи, каждого осложнения, каждой
ошибки, не откладывая это на завтра!
Помните, что «хороший врач - всегда исследователь. Он
исследователь если не в лаборатории, то у постели больного»
(В.А. Манассеин). Это высказывание полностью относится и к
хирургам.
5
В заключение раздела напомню, что в двадцатые годы прошлого
t.me/medicina_free
столетия на страницах медицинских журналов разгорелась бурная
дискуссия, вызванная статьей прославленного хирурга Сергея
Петровича Федорова «Хирургия на распутье». В этой публикации
автор фактически лишает хирургию как науку перспектив развития.
Наиболее убедительные аргументы против такой точки зрения
выдвинул не менее прославленный хирург Сергей Сергеевич Юдин.
Жизнь подтвердила справедливость его позиции: бурное развитие
хирургической науки, рождение новых ее отраслей - кардиохирургии,
трансплантологии, хирургии новорожденных и многих других -
убедительно демонстрируют перспективы и возможности
хирургической науки!
Итак, хирургия являет собой единство трех составляющих:
ремесла, науки и искусства.
Личность хирурга
Хирург - это личность! Черты характера, необходимые
хирургу и неприемлемые для него. Хирургами рождаются или
становятся?
Эту беседу, дорогой читатель, я хочу начать с нескольких цитат,
адресованных врачам, а следовательно, и вам, хирургам!
«Профессия врача - это подвиг. Она требует самоотвержения,
чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это» (А.П.
Чехов).
«Я с глубоким уважением отношусь к благородной работе врачей,
особенно хирургов, никогда не имеющих уверенности в следующей
спокойной минуте ни днем, ни ночью, ибо промедление в
хирургическом деле может быть смерти подобно. И я вижу, что
нравственное удовлетворение в сознании избавления людей от
неминуемой беды делает операторов людьми гуманными» (А.П.
Карпинский).
«Врачу необходимы гуманизм, бескорыстие, правдивость, ученость,
скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в
общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и
любовь к Родине» (М.Я. Мудров).
Прославленный французский прозаик Андре Моруа, приглашенный
выступить на Национальном конгрессе французских врачей, сказал:
6
«Завтра, как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним
t.me/medicina_free
и свою страшную, все возрастающую ответственность. И жизнь врача
останется такой же, как и сегодня - трудной, тревожной, героической и
возвышенной».
Итак, какие же черты характера, особенности облика и поведения
необходимы хирургу? Нам постоянно приходится иметь дело с
людьми - с больными и их родственниками; чрезвычайно важно
расположить их к себе, завоевать их доверие. Нередко решающим
является первое впечатление от встречи с врачом, от его внешности,
манер, стиля поведения. Аккуратность, подтянутость, четкость,
доброжелательность, точность и обязательность - вот черты,
привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие, независимо от
возраста.
Мнение оппонента: кому это все надо? Ведь нам, молодым хирургам,
как правило, приходится иметь дело с «проходными» операциями
типа грыжесечения, аппендэктомии. Через три-семь дней после
операции выписал больного - и все дела! Кому нужны это доверие,
первое впечатление и прочие «сантименты»?
Вы не правы, молодые коллеги! Это для вас предстоящая вашему
пациенту операция - обычное дело, теряющееся в череде десятков и
сотен подобных. Для больного и его родственников операция - это
потрясение, стресс, чрезвычайное событие. И, отдавая себя или
близкого человека в руки фактически первого встречного, чужого
человека, с которым видишься впервые, хочется верить ему.
Некоторые молодые хирурги считают особым шиком появиться перед
родственниками только что оперированного больного «в белом
халате, забрызганном кровью» (как пелось в одном душещипательном
романсе) - дешево все это, друзья! Аккуратный, подтянутый врач
скорее вызовет к себе расположение и доверие.
Точность и обязательность - важные качества, которыми не стоит
пренебрегать. Если вы назначили больному или его родственникам
встречу на определенный час - будьте на месте вовремя, а если по
уважительной причине не смогли быть (экстренная операция, тяжелый
больной и т.д.), оставьте записку, передайте свои извинения, но
покажите, что вы не забыли о назначенной встрече.
Доброжелательность, приветливость врача - важнейшее условие
успеха. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное
выражение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача,
как кажется молодым хирургам; напротив, такой человек
7
не вызывает к себе симпатии. Неторопливость в общении с больным,
t.me/medicina_free
четкая последовательность, подчеркнутое внимание к пациенту
входят в понятие врачебного профессионализма. Крайне
неблагоприятное впечатление производит врач, на ходу
осматривающий больного, не говоря уже о том, что спешка неизбежно
влечет за собой серьезные упущения и ошибки. Недопустимы
реплики: «Ну, скорее, короче, я спешу в операционную», «Мне
некогда, у меня кроме вас еще двадцать пять больных» и т.д. Даже
если все действительно обстоит именно так, больному и его родным
нет дела до спешки и проблем врача - им сейчас требуется ваши
безраздельное внимание и забота! У вас много пациентов, но для
больного и его родственников, обратившихся к вам за помощью,
сейчас существует только один конкретный врач - это вы.
«Врач должен быть добрым и человеколюбивым. Для больного он
должен быть отцом, для выздоравливающего - охранителем, для
здорового - другом» (Гиппократ).
Выдержка, умение владеть собой в самых критических и
экстремальных ситуациях обязательны для хирурга. Некоторые
хирурги в подобных ситуациях срываются на крик, швыряют
инструменты (иногда это все показное), «блистают» нецензурной
словесностью (тоже, по мнению некоторых, особый шик).
Это не только неприятно видеть и слышать. Такое поведение
дезорганизует ассистентов и операционную сестру, нарушает ритм
работы хирургической бригады.
За девять лет работы с профессором С.Л. Либовым я ни разу не
слышал, чтобы он повысил голос! За всю мою хирургическую жизнь я
сорвался один раз. Привожу этот, не делающий мне чести, пример.
Я закончил обычную для нашей клиники операцию - удаление нижней
доли правого легкого. Больного (десятилетнего мальчика) увезли в
послеоперационную палату, я вымылся и был готов начать
следующую операцию. В этот момент в операционную вбегает кто-то
из моих коллег: «Михаил Рафаилович, скорее в послеоперационную!»
Вбегаю в палату и вижу ужасающую картину - дренажная банка
переполнена кровью, больной заинтубирован (краем глаза замечаю
незнакомого мне анестезиолога). Операционная сестра уже подает
инструменты, прямо на кровати вскрываю правую плевральную
полость - она полна крови. Сердцебиения вялые. Правой рукой
захватываю наощупь культю корня удаленной нижней доли, левой
провожу массаж остановившегося сердца. Коллеги продолжают
переливание крови, подтащили лампу, наладили отсасывание крови
8
из плевральной полости. Накладываю зажим на культю корня нижней
t.me/medicina_free
доли, освобождаю правую руку, сердце пошло. Осматриваю культю
нижней доли - кровотечение вызвано соскользнувшей лигатурой с
нижней легочной вены (толщина лигатуры не соответствовала тонкой
вене). Моя вина! Готовлюсь наложить новую прошивную лигатуру, и в
этот момент анестезиолог громко заявляет: «Профессор, прекращайте
операцию - у больного широкий зрачок» (широкий зрачок - один из
симптомов гибели мозга). Вот тут-то я и крикнул: «Уберите этого *******
к *****!» Через мгновение незнакомого анестезиолога заменил наш
заведующий отделением, я закончил операцию (как потом оказалось,
этот анестезиолог - новый клинический ординатор - был в палате во
время катастрофы и правильно провел интубацию). Через несколько
часов мальчик проснулся, никаких нарушений деятельности мозга, к
счастью, не было.
На следующий день на утренней конференции в присутствии
студентов мы разобрали этот случай. Я признал, что наложил
чрезмерно толстую прошивную лигатуру, что и привело к ее
соскальзыванию, похвалил правильные действия анестезиолога и
публично принес извинения ему и всем присутствовавшим при моем
срыве. Я подчеркнул, что никакая экстремальность ситуации не
оправдывает моего безобразного поведения (поверьте, я был в этом
абсолютно искренен). А в заключение я обратился к этому
анестезиологу: «А теперь, коллега, сходите в палату и поговорите с
мальчиком, которого Вы сначала спасли, а потом хотели отказать ему
в праве на жизнь!»
Приведенное выше наблюдение поучительно, на мой взгляд, с
нескольких точек зрения. Во-первых, запомните допущенную мною
ошибку: прежде чем завязать узел на обычной или прошивной
лигатуре, прикиньте, не слишком ли она толста по сравнению
сосудом, то есть нет ли риска соскальзывания ее. Во-вторых, при
симптомах профузного внутриплеврального раннего
послеоперационного кровотечения решение о повторной
реторакотомии и, для начала, временной остановке кровотечения
необходимо принимать и осуществлять на месте, ибо
транспортировка больного в более комфортные для реторакотомии
условия операционной чревата роковой потерей времени. Далее, не
прекращайте борьбу за жизнь даже так называемого безнадежного
больного (к этой теме мы еще вернемся в других беседах). Не
позволяйте себе срывов, подобных допущенному мною. Каждая
ошибка, вне зависимости от того, кто ее допустил, должна быть
детально обсуждена в коллективе. Если вы допустили бестактность,
извинения должны быть принесены публично.
9
Итак, самообладание - это черта характера, без которой хирург
t.me/medicina_free
немыслим!
Решительность - способность быстро принимать решение, не
перекладывая ответственность на консультантов - необходимая
хирургу черта. Оговорюсь, что решение должно быть обоснованным,
опираться на установленный диагноз. Решительность отнюдь не
отрицает коллегиальности при обсуждении складывающейся
ситуации. Приведу пример, правда, здесь советоваться было не с кем,
да и некогда: я ехал в такси, на заднее сиденье подсадили женщину с
мальчиком двух-трех лет. Вдруг женщина закричала: «Он задыхается,
помогите!» Я обернулся и увидел посиневшего ребенка, хватающего
ртом воздух. Остановив машину, я выскочил, схватил малыша за ноги
и стал трясти его вниз головой. Изо рта на асфальт выскочил литой
пластиковый шарик, мальчик свободно задышал. Отмечу, что своим
спасением он обязан не столько мне, сколько яркой лекции
профессора А.М. Аминева, чей образ и рекомендации моментально
всплыли в моей памяти!
Чтобы у вас, коллеги, не создалось впечатления о моей полной
безгрешности, приведу обратный пример: в первые дни моей
самостоятельной работы в районе в хирургическое отделение
поступил мальчик 12 лет с жалобами на учащенное болезненное
мочеспускание и боли внизу живота. При осмотре: живот мягкий,
болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины
отрицательны. При ректальном исследовании - болезненность при
пальпации переднего свода. В крови - лейкоцитоз 12 000, в моче -
лейкоциты. Я колебался между двумя диагнозами: острое воспаление
мочевого пузыря (и, соответственно, консервативная тактика) и
острый аппендицит тазовой локализации (экстренная операция). Мне
казалось, что больше данных за цистит (учащенное мочеиспускание,
локализация болей, отсутствие симптомов раздражения брюшины,
воспалительные изменения в анализах мочи), но в то же время я
боялся упустить острый аппендицит. Советоваться было не с кем единственный хирург уехал в отпуск. На протяжении пяти-шести часов
я каждые 15 минут снова и снова осматривал больного и повторял
анализы, пока наконец опытная операционная сестра Анна
Кирилловна Неткачева не сказала: «Рафаилыч, Плясунов (главный
врач, хирург) давно бы взял его на стол!» На операции выяснилось,
что флегмонозно измененный червеобразный отросток расположен в
малом тазу, верхушка его припаяна к передней стенке мочевого
пузыря.
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025