Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1597 - файл
.pdf
Мораль - не надо нарушать старое правило: при подозрении на
t.me/medicina_free
острую патологию органов брюшной полости малейшее сомнение
должно толковаться в пользу экстренной лапаротомии или
лапароскопии.
И еще: помните, что острый аппендицит - одно из самых коварных
заболеваний, острый аппендицит в паховой или в диафрагмальной
грыже, тазовой, забрюшинной или подпеченочной локализации...
Пожалуй, только черепно-мозговой локализации пока еще не
встречалось!
Наблюдательность - чрезвычайно важная черта для хирурга.
Способность подметить незначительные, слабо выраженные
симптомы заболевания, оценить
вынужденное положение и поведение больного, уловить так
называемые малые симптомы, обратить внимание на необычные
проявления - все это существенно облегчает путь к правильному
диагнозу.
Терпение и терпимость необходимы хирургу. «Неблагодарность, с
которой врач сталкивается так часто, не должна вызывать презрения к
людям» (Г. Глязер). Хирург должен быть готов выслушать жестокие
упреки и обвинения, как правило, несправедливые и необоснованные,
но можем ли мы спорить с родителями, только что потерявшими
своего ребенка, или возражать родственникам только что погибшего
больного, доказывая свою правоту?! Много лет назад в нашу клинику
на девятый (!) день болезни был доставлен мальчик с запущенным
разлитым аппендикулярным перитонитом. Состояние ребенка было
крайне тяжелое, родители на протяжении девяти дней болезни за
медицинской помощью не обращались. Несмотря на операцию и
интенсивную терапию спасти ребенка не удалось. После
патологоанатомического вскрытия мы с оперировавшим хирургом
возвращались из морга под вопли толпы родственников: «Зарезали!
Загубили!» Как хотелось сказать им: где же вы были все эти девять
дней болезни? Это вы загубили ребенка! Нет, не имеем мы на это
права, мы не должны усугублять и без того страшную психическую
травму родителей.
Другой пример, пример высочайшей человеческой духовности,
высших человеческих качеств: в нашей клинике умер ребенок с
осложненной формой бактериальной деструкции легких. Через
несколько дней отец и мать с букетом цветов пришли к нам
поблагодарить врачей: «Мы видели, как вы старались, как хотели
11
спасти нашего сына... » Оба этих случая произошли десятки лет
t.me/medicina_free
назад, но я вижу их так, как будто это было вчера...
Самокритичность - важное свойство. Надо уметь реально оценивать
собственные возможности, умение, опыт и при необходимости
пригласить для обсуждения коллегу или более опытного специалиста.
Хирург должен уметь критически оценивать результаты своей
деятельности, анализировать причины неудач и осложнений только таким путем можно уменьшить их число.
Бескорыстие и самоотверженность, преданность избранной
профессии, умение получать моральное удовлетворение от своей
работы - важные черты любого врача, особенно хирурга! К
сожалению, в последние годы все чаще приходится слышать, что за
операцию и консультацию нужно заплатить врачу, эта форма
благодарности в некоторых лечебных учреждениях стала почти
нормой. Больно видеть это... Возможно, мои взгляды безнадежно
устарели, но я счастлив, что прожил свою хирургическую жизнь, ни
разу не унизив себя подобной «благодарностью»!
Скромность, сдержанность - полезные для хирурга качества. Право
же, крайне неприятно видеть хирурга (обычно это бывает в застолье),
взахлеб повествующего о своих героических хирургических
«подвигах». «Я вчера спас жизнь трем больным». Таким «спасителям»
я напомню описанный одним из журналистов эпизод из жизни
прославленного хирурга Кристиана Барнарда, первым
осуществившего пересадку сердца человеку: во время встречи
Барнарда с Президентом США последний попросил хирурга
рассказать какой-нибудь случай, когда он спас чью-то жизнь. Барнард
сказал: «Это было в начале моей работы врачом, меня вызвали на
одну из отдаленных ферм - обычный двор, куры, к столбу привязана
коза... Я осмотрел больного - тяжелая пневмония, начал терапию,
ввел антибиотики, но состояние не улучшалось. Через несколько
часов жена больного подошла ко мне и сказала: «Доктор, позвольте
применить народное средство - завернуть его в теплую шкуру только
что убитой козы». «Подождем еще пару часов», - сказал я. Через час
состояние больного улучшилось, спала температура, дыхание стало
свободным. Я вышел во двор, вдохнул свежего воздуха, взглянул на
козу и понял, что сегодня я реально спас жизнь живому существу!»
Милосердие - это забытое, к сожалению, слово отражает способность
врача сочувствовать больному, его страданиям (вдумайтесь в это
слово: «сочувствовать» - значит чувствовать вместе!), соболезновать
переживаниям его родственников, понимать боль и состояние
родителей малыша, готовящегося к операции. Можно и дальше
12
перечислять качества, необходимые для хирурга, но все они могут
t.me/medicina_free
быть объединены одним словом - профессионализм!
Теперь кратко остановимся на чертах, абсолютно несовместимых с
врачеванием вообще и с хирургией в особенности.
Равнодушие - страшная черта! Душевная пустота, когда человеку
все безразлично, когда работа воспринимается как вынужденная
необходимость. Такой человек, занимающий должность врача,
страшен, опасен, таким людям нет места во врачевании, тем более в
хирургии! Нельзя быть врачом с девяти до пятнадцати часов. Врач
- это круглосуточно, это пожизненно! «У меня нет последнего часа
работы, а есть последний больной» (Л.Л. Гиршман).
Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко
встречаются среди хирургов (иногда, особенно у молодежи, - это
черты надуманного «образа хирурга», дескать, хамоватость вызывает
уважение). Следует всегда помнить, что хирург, как и любой врач, прежде всего интеллигентный человек. Этим сказано все.
Трусость - недопустимая для хирурга черта. Такие врачи избегают
тяжелых, рискованных операций, лишая больного подчас последнего
и единственного шанса на спасение, списывая его в разряд
«безнадежных». Я убежден, что для хирурга термина «безнадежный
больной» вообще быть не должно! Видя перед собой на первый
взгляд неоперабельного или неизлечимого больного, вы обязаны
сделать все возможное и невозможное для его спасения, а в случае
неудачи у вас остается лишь право на бессонную ночь и
размышления о том, что еще надо было сделать. Поверьте мне, мои
молодые коллеги, что у каждого опытного хирурга за плечами есть
наблюдения, когда удавалось спасти больного, находившегося в
самой критической ситуации! Не опускайте руки раньше времени,
помните, что разумно обоснованный риск, операции по жизненным
показаниям, порой операции отчаяния - неизбежная составляющая
хирургии.
Лживость, бесчестность - это вообще плохо, но для врача, тем
более для хирурга, абсолютно недопустимо! Я знал хирурга, который
пытался завоевать авторитет таким путем: беседуя с родственниками
больного, готовящегося к самой обычной операции, он говорил:
«Положение серьезнейшее, предстоит очень сложная операция, но
постараюсь его спасти!» И «спасал». Довольно скоро этому
«спасателю» пришлось уйти из клиники.
13
Иногда молодые хирурги, стремясь успокоить больного и его близких,
t.me/medicina_free
говорят: «Да что вы волнуетесь, простенькая операция, работы на
полчаса». Помните, любая операция - это агрессия с
непредсказуемой реакцией организма на нее! На любом этапе,
начиная с премедикации и вводного наркоза и кончая
послеоперационным периодом, нас могут ждать любые
неожиданности. Поэтому на стандартный вопрос родственников:
«Доктор, а Вы гарантируете успех?» - должен последовать столь же
стандартный ответ: «Нет, никаких гарантий ни один хирург вам не
даст. Наш опыт дает основания полагать, что все будет хорошо, но
операция - это операция».
Заканчивая перечисление положительных и отрицательных качеств,
одну черту я выделю особо - это чувство ответственности!
Ответственности за больного, за поставленный вами диагноз, за
проведенную операцию, ответственности за допущенную вами
ошибку! Безответственным людям места в хирургии нет!
Зачем, с какой целью взялся я за перечисление положительных и
отрицательных качеств хирурга? Дело в том, что именно эти качества
во многом определяют личность хирурга, его человеческие черты.
Прославленный детский хирург, академик С.Я. Долецкий, известный
неординарностью мышления, однажды рассказал, что уже будучи
профессором, сложившимся хирургом, он написал на листе бумаги
положительные и отрицательные качества и проверил самого себя.
Оказалось, что есть над чем работать, что менять в
себе, что изживать, что воспитывать! Полагаю, что хирургам, а
молодым или будущим в особенности, полезно проводить подобную
проверку, конечно, при условии абсолютной честности и
самокритичности. (Однажды поздним вечером я ехал в поезде в
Саранск на операцию. В купе я был один. На остановке в купе вошел
молодой парень изрядно навеселе. «Привет, я Вася. Тракторист». - «А
я Миша, хирург». - «Миша, скажи, ты часто себе о себе правду
говорил?» Я был ошеломлен таким вопросом.) Так вот, дорогие
коллеги, давайте почаще себе о себе правду говорить и делать из
этого разговора необходимые выводы.
Теперь попробуем вместе ответить на вопрос: хирургами рождаются
или становятся? Согласитесь, почти все перечисленные выше
качества не являются врожденными. Таким образом, хирургами
становятся, но путь этот нелегок и длится всю жизнь!
Этические аспекты хирургии
14
Хирургия и деонтология. Деонтологические проблемы
t.me/medicina_free
молодых хирургов. Хирург и больной, хирург и родственники
больного. Хирург и медицинские сестры, операционные
сестры. Предшествующий диагноз.
Медицинская деонтология (от греческих слов «деон» - долг и «логос» учение) - наука о долге врача перед больным и перед обществом,
причем речь идет не только о чисто профессиональных обязанностях,
но и о нравственных аспектах, духовности, человечности.
Деонтологические проблемы всегда находились в центре внимания
ведущих отечественных хирургов. Традиции, заложенные Н.И.
Пироговым в его статьях и в «Дневнике старого врача», достойно
продолжены плеядой выдающихся российских хирургов - А.Н.
Бакулевым, Б.В. Петровским, В.И. Бураковским, А.А. Вишневским, С.С.
Юдиным, С.Л. Либовым, Н.Н. Петровым, Н.М. Амосовым, С.Я.
Долецким и др.
Развитие общества и прогресс медицины выдвигают принципиально
новые вопросы, знание которых обязательно для практикующего
врача, особенно хирурга. Пересадка органов, новые возможности
реанимации и длительного замещения важнейших жизненных
функций организма, развивающаяся хирургия плода - все это и многое
другое требуют новых правовых и этических подходов.
Бурная технизация и компьютеризация медицины наряду с
бесспорными достоинствами имеют и серьезный недостаток - на
второй план отходят такие понятия, как клиническое мышление врача,
его духовность, нравственные категории и т.д. Прогрессивное
внедрение в клиническую практику сложных инвазивных
методик значительно увеличило число ятрогенных соматических
заболеваний. Наконец, проблема ошибок в хирургии, с которой
неизбежно столкнется каждый хирург, также не теряет своей
значимости.
Личность хирурга во многом определяет решение
деонтологических проблем. Эта фраза несет двойную смысловую
нагрузку. Во-первых, сам подход к решению деонтологических
проблем во многом характеризует личность хирурга. Во-вторых,
решение деонтологических проблем способствует формированию
личности хирурга.
Хирург и больной, хирург и родственники больного, общение этих
людей - одна из серьезнейших деонтологических проблем. «Хирург -
15
это человек, вооруженный ножом, и, как всякое вооруженное лицо, он
t.me/medicina_free
представляет опасность для окружающих, если применяет свое
оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено» (А.В.
Гуляев).
Общение хирурга с пациентом и его близкими так или иначе касается
главного - предстоящей или уже проведенной операции. При беседе с
больным хирург должен проявить качества психолога, так как надо
помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед
операцией. Снять этот страх или хотя бы уменьшить его - первейшая
задача хирурга. Абсолютно недопустимы уверения в том, что
предстоящая операция простенькая. «Подумаешь, уберем вашу язву
(долю легкого) - делов-то!» Лживость таких фраз лежит на
поверхности, они способны еще более обеспокоить больного.
Спокойная, уверенная беседа о необходимости вмешательства, опыте
хирургов, успешности подобных операций в данной клинике - все это
успокаивает пациента, особенно если он общается с
выздоравливающими больными, перенесшими аналогичную
операцию.
Для начинающих хирургов молодость нередко является фактором,
осложняющим беседу о предстоящей операции, - не раз вам придется
увидеть недоверие в глазах родственников больного, услышать
просьбу пригласить более опытного врача. По себе помню, как это
обидно, но поставьте себя на место родителей больного ребенка!
Здесь очень важно не показать эту обиду, не раздражаться, не
допустить резких выражений («Ах вам не нравится - ищите сами
другого врача!») В такой ситуации наиболее правильным будет
пригласить на консультацию более опытного коллегу, например
заведующего отделением. Рассказывают, что Станислав Яковлевич
Долецкий, уже будучи профессором, однажды осматривал ребенка в
приемном покое и сказал родителям о необходимости немедленной
госпитализации и срочной операции. Надо заметить, что Станислав
Яковлевич и в зрелом возрасте был моложав, а в то время внешне
мало отличался от начинающего врача. Когда родители попросили
пригласить более опытного специалиста, профессор тут же вызвал из
соседнего кабинета Ивана Ивановича (это был пожилой
многоопытный фельдшер с внешностью доброго доктора Айболита).
Осмотрев ребенка, Иван Иванович обратился к профессору: «Ну,
Станислав Яковлевич, каково Ваше мнение?» «Надо оперировать», сказал тот. «Совершенно с Вами согласен», - изрек Иван Иванович и
солидно удалился. Не знаю, выдумка это или быль, но, во всяком
случае, это пример достойного выхода из конфликтной ситуации.
16
Спорным, по крайней мере для меня, является вопрос об объеме
t.me/medicina_free
информации, которой следует делиться с больным. На мой взгляд,
вряд ли следует обсуждать с больным риск предстоящего
вмешательства, возможные осложнения и опасности. Хирург,
вселяющий страх в больного - плохой стратег. Знаменитый
французский хирург Рене Лериш говорил, что в хирургии врачу
должно проявлять беспокойство, внешне сохраняя оптимизм. В то
же время хирург обязан абсолютно честно обсудить все эти вопросы с
родственниками больного, поставив их в известность обо всех своих
сомнениях, опасностях и рисках.
Итак, что же следует говорить больному? Ряд кодексов и документов
Европейской Ассоциации врачей, Американской медицинской
ассоциации оговаривают право пациента на полную, исчерпывающую
информацию о характере и прогнозе его заболевания, особенностях
и вариантах предлагаемой терапии, включая хирургическое
вмешательство, его опасностях, осложнениях и рисках. Все эти
предложения опираются на Декларацию о правах человека и
документы о правах пациента, принятые в ряде стран. Аргументация
достаточно весома и убедительна - человек имеет право знать,
насколько серьезно и опасно для жизни его заболевание, каковы
перспективы лечения, насколько рискованна предлагаемая операция
и, наконец, сколько ему осталось жить. Во многих зарубежных странах
эти положения соблюдаются неукоснительно.
В то же время мне трудно представить абсолютно откровенный,
предельно открытый разговор с пациентом с запущенной формой
рака, генерализованным сепсисом и т.д., когда шансы на успех
мизерны, но все же есть! Как честно объяснить ситуацию, когда речь
идет об «операции отчаяния»? Как быть полностью откровенным, не
вселив в собеседника чувство страха, полной безнадежности, что еще
более отяготит его состояние?
Мне неизмеримо ближе стремление врача ободрить больного перед
операцией, поднять его настроение, укрепить веру в хирурга, в успех
предстоящего вмешательства. «Если больному после беседы с
врачом не становится легче - это не врач». Помните, коллеги, эти
слова В.М. Бехтерева! Как же следует поступать вам, дорогой
читатель, какой путь более правилен? Думаю, что, пока в нашей
стране отсутствуют четкие, законодательно оформленные
рекомендации (закон о правах пациента, закон о правах врача и т.д.),
выбор тактики полностью ложится на плечи хирурга. Вам предстоит
принимать решение, взвесив характер и состояние психики больного,
мнение его близких, особенности заболевания и операции.
17
Непростая это задача, ох какая непростая... « На жизненном пути
t.me/medicina_free
врача умение иметь дело с людьми - самая главная наука» (А.Ф.
Билибин).
Следует остановиться еще на одной, наверное, наиболее тягостной
стороне работы хирурга - разговоре с родителями или
родственниками умершего больного, особенно если это произошло на
операционном столе. Как это ни тяжело, разговор должен проводить
сам оперировавший хирург, иногда заведующий отделением или
руководитель клиники. Недопустимо перекладывать эту подчас
мучительную обязанность на плечи других. Еще до операции
родственники больного должны отчетливо представлять истинную
опасность болезни, тяжесть состояния больного и риск предстоящей
операции. Их нельзя ни преувеличивать, ни преуменьшать. Всегда
следует предупредить родственников о возможности неожиданных
находок и неординарных ситуаций (вместо ожидаемой кисты
обнаруживается опухоль, прорастающая в прилегающие ткани, крайне
тяжелое исходное состояние пациента и сложная травматичная
операция могут повлечь гибель больного на операционном столе,
возможны неожиданные осложнения наркоза, вплоть до остановки
сердца - мы обсудим такое наблюдение в главе, посвященной
хирургии и прессе, - и т.д.).
У каждого хирурга есть такие тягостные воспоминания, груз их
нелегок. Однако много тяжелее ответственность хирурга-
руководителя, будь то молодой заведующий маленьким
хирургическим отделением сельской больницы или маститый
профессор, шеф огромной клиники. Мне довелось пройти весь этот
путь, как говорится, «от и до» и ощутить на себе ответственность не
только за мои личные промахи и потери, но и за просчеты моих
младших коллег. Не снимая со своих помощников их личной
ответственности, хирург-руководитель отвечает за каждую ошибку,
допущенную в возглавляемом им коллективе.
Сейчас, коллеги, я хочу обсудить с вами случай, описанный
прославленным хирургом, автором многих блестящих специальных и
художественных книг, профессором Николаем Михайловичем
Амосовым. В своей «Книге о счастье и несчастьях» («Наука и жизнь»,
1983, № 6, с. 128) он рассказывает о смерти ребенка после операции
на сердце, причем непосредственной причиной трагедии была
техническая ошибка ассистента, оставшегося зашивать рану. Вот как
автор описывает свой разговор с матерью и родственниками
погибшего ребенка. «Ну, что ж, и я ей тоже скажу правду. И рассказал
все. Что при зашивании раны Н. повредил сосуд и от этого больной
18
умер... «Скажите, кто этот врач? Как его фамилия?» И я тоже сказал:
t.me/medicina_free
«Врач Н. Довольно прикрывать! Пусть отвечают сами... » С тем и
ушел.
Я долго думал над этим эпизодом и не могу согласиться с поступком
маститого хирурга. Разве дело здесь в «прикрывании»?! Начнем с
того, что, если оперирующий хирург оставляет ушивать рану своих
помощников, сам уходит из операционной, всю ответственность за
все, что там произойдет, полностью должен нести в первую очередь
он сам! И именно с этого следовало начинать разговор с матерью
ребенка, если уж хочется быть абсолютно честным и
принципиальным. Провинившийся хирург должен понести самое
строгое наказание, если он того заслужил, но нужно ли обрушивать на
людей, только что узнавших о смерти самого родного существа, весь
ужас сознания, что ребенок умер не от тяжелой, трудноизлечимой
болезни, не от осложнений, связанных с состоянием мышцы сердца,
не от трудностей операции, а от ошибки врача?! Нужно ли это? Нет!
Ведь речь шла действительно о крайне тяжелом больном, о
сложнейшей операции... Я не касаюсь сейчас вопроса о
взаимоотношениях Учителя и ученика (в каждом коллективе они
складываются по-своему), но здесь речь идет о страшной,
неизгладимой дополнительной травме, нанесенной родителям
ребенка. Этот поступок убедительно осуждал сам Н.М. Амосов, когда
он устами героя своей первой книги «Мысли и сердце» говорил:
«...Мои ошибки или помощников, что то же самое, потому что я за них
в ответе перед всеми».
Для молодых хирургов из этой истории следует вывод: ушивая
торакотомную рану и накладывая стягивающие ребра швы,
опасайтесь повреждения межреберных артерий, проходящих по
нижнему краю ребер! Кровотечение из них может быть смертельным!
Отношения хирургов между собой и с другим медицинским
персоналом также содержат в себе серьезные деонтологические
проблемы. Зависть, подсиживание друг друга, мелкое торжество при
неудаче или просчете коллеги - все это создает крайне
неблагоприятный климат в любом коллективе и абсолютно
недопустимо в хирургическом, ибо рано или поздно неизбежно
скажется на результатах лечения больных.
Совершенно недопустимо критиканство в адрес своего
предшественника: хирург осматривает больного, который ранее на
протяжении 2-3 дней наблюдался терапевтом или педиатром на
участке. Обнаружив признаки острого аппендицита, хирург в
присутствии больного и его родственников разражается гневной
19
тирадой: «Кто же это смотрел Вас раньше? Просмотреть такой явный
t.me/medicina_free
аппендицит - это надо уметь так запустить заболевание!» Хирург
абсолютно неправ с нескольких точек зрения. Прежде всего,
клинические проявления острого аппендицита столь вариабельны и
изменчивы, что совершенно неизвестно, какова была клиническая
картина два дня назад (кстати, еще неизвестно, что обнаружится в
брюшной полости при операции). Во-вторых, подобные реплики
наносят дополнительную психологическую травму больному и его
родственникам, и без того достаточно взволнованным. Правильнее
было бы, оценив состояние больного и установив диагноз, приступить
к лечению, а позже, после подтверждения диагноза, обязательно
сообщить главному врачу поликлиники о допущенной диагностической
ошибке.
Оппонент: простите, но ведь все обошлось, стоит ли поднимать шум
из-за такой мелочи и кляузничать на коллегу?!
На протяжении наших бесед я много раз буду повторять одну и ту же
истину: каждая (я подчеркиваю - каждая) ошибка должна быть
обсуждена в коллективе врачей с тем, чтобы избежать ее
повторения. Инициатором обсуждения и главным действующим
лицом должен быть сам врач, совершивший ошибку. Подробно эту
проблему мы обсудим в следующей беседе.
Врачи и медицинские сестры - еще одно поле для деонтологических
ошибок и просчетов в поведении.
Чаще это касается именно вас, молодых хирургов, которые в своем
стремлении к самоутверждению позволяют себе пренебрежительно
относиться к медицинским сестрам. Такому врачу ничего не стоит
обратиться к медсестре: «Ниночка, принеси-ка мне чайку», не
замечая, что эта Ниночка годится ему в мамы, если не в бабушки!
Пренебрежительное отношение к медицинским сестрам в известной
степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной
и благородной профессии. Этому способствует и крайне неудачный
термин «средний медперсонал», пришедший на смену удивительно
емкому понятию «сестра милосердия». Врач, медицинская сестра,
нянечка вместе выполняют общее дело - лечение и выхаживание
больного.
Особо следует сказать об операционных сестрах - самых
непосредственных помощницах хирурга во время операции. Их
сложная, ответственная и очень трудоемкая работа заслуживает
глубочайшего уважения и признания. Хорошая операционная сестра
не только досконально знает ход операции, но и предвидит, какой
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025