Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1597 - файл
.pdf
Робер Тюрго). «Только глупцы могут быть непоколебимы в своей
t.me/medicina_free
уверенности» (М. Монтень). «Самая большая ошибка заключается в
том, когда человек считает себя во всем абсолютно безупречным» (Т.
Карлейль) (Слово о науке, 1976; Чаша мудрости, 1978).
5. Консерватизм, косность врача.
Разумная осторожность по отношению к новинкам, свойственная
многим врачам, иногда переходит в неприятие всего нового. Незнание
достижений современной медицинской мысли, пренебрежение
регулярным чтением и осмысливанием периодической медицинской
литературы, пресловутый довод о том, что «в наше время обходились
без этих новаций и больные выздоравливали», - все это не делает
чести врачу и ставит здоровье его пациентов под серьезную угрозу.
6. Слепая вера во все новое.
Эта причина ошибок более характерна для молодежи. Увидев в
журнале описание нового метода лечения или сложной
диагностической процедуры, врач, не оценив ни своих возможностей,
ни местных условий и возможностей лечебного учреждения, начинает
активно внедрять новинку в практику, получая, как правило,
неблагоприятные результаты. Необходимо помнить - внедрение
любого нового метода требует определенных условий,
тщательного контроля и оценки, обязательного согласования с
администрацией больницы.
7. Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб
диагностике и развитию клинического мышления.
Это явление можно считать типичным для будущих и молодых
хирургов - все мы прошли через этот период, когда операция
возводилась в абсолют, когда с разочарованием воспринималось
решение хирурга о необходимости наблюдения, консервативного
лечения. По-видимому, операция сама по себе настолько действует
на воображение молодого врача, что отодвигает на второй план
будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза,
обоснованию показаний к операции или к отказу от нее. Сегодня
неловко вспоминать, как мы, начинающие хирурги, искренне
радовались, когда выяснялось, что больному показана операция, и
огорчались, когда выяснялось, что можно обойтись без
вмешательства! А ведь все должно быть наоборот! Я убежден, что
высшей целью хирургии является не только разработка новых,
более совершенных операций, но прежде всего поиск
неоперативных, нехирургических методов лечения тех
31
заболеваний, которые сегодня излечиваются только ножом хирурга!
t.me/medicina_free
Операция - всегда агрессия. Хирург не должен об этом забывать!
Известный французский медик Тьери де Мартель писал, что хирург
познается не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но
и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Куленкампф
говорил, что «выполнение операции является в большей или меньшей
степени делом техники, воздержание же от операции - искусной
работой утонченной мысли, строгой самокритики и точнейшего
наблюдения» (цит. по: А.В. Гуляеву. I Всесоюзная конференция по
деонтологии. - М., 1970).
Подчеркивая роль и значимость мыслящего хирурга, М. Торек считает,
что совершенство в умении диагностировать имеет для него такое же,
если не большее, значение, чем его хирургическая техника.
Задумайтесь над приведенными выше цитатами, мои молодые
коллеги, и помните о них!
8. Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов.
По мере все большей специализации медицины эта причина
встречается все чаще. Лечащий врач, не разобравшись в клинических
проявлениях заболевания, приглашает консультанта (а чаще
консультантов), исправно фиксирует в истории болезни их суждения,
подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей
фигурой в диагностическом и лечебном процессе являются не
консультанты, а именно он - лечащий врач! Мой дед, известный
питерский хирург, профессор Владислав Михайлович Рокицкий,
подчеркивал, что консультанты не должны отодвигать на второй план
личность лечащего врача.
Весьма сомнительным представляется такой «путь» к диагнозу, когда
хирург заявляет: «Пусть педиатр снимет диагноз базальной
правосторонней пневмонии, инфекционист исключит кишечную
инфекцию, уролог - патологию почек, вот тогда я подумаю, нет ли у
ребенка острого аппендицита». Я, конечно, утрирую, но в принципе
подобные ситуации всем хорошо знакомы!
Ниже я приведу из ряда вон выходящий пример «деятельности»
консультантов. Слава богу, такие примеры единичны. Мальчик Х. был
доставлен к нам в клинику на второй день жизни. В ЦРБ при рождении
был обнаружен огромный багровый язык, выпадающий изо рта и резко
затрудняющий дыхание. Язык был прошит лигатурой, выведен и
фиксирован. При поступлении состояние тяжелое, грубые нарушения
дыхания. Наш диагноз: врожденная макроглоссия. Так как в нашей
клинике детской хирургии никто не имел опыта пластики языка, срочно
32
были вызваны два специалиста из клиники челюстно-лицевой
t.me/medicina_free
хирургии. Их заключение, без преувеличения, повергло нас в шок:
«Данная патология инкурабельна, никакое вмешательство не
показано, ребенка отправить по месту жительства!» Срочно был
приглашен ассистент кафедры детской челюстно-лицевой хирургии,
поставивший диагноз: вторичная макроглоссия, гемангиоматоз языка.
После кратковременной подготовки была проведена операция иссечение гемангиом, пластика языка. Выздоровление.
Приведенное наблюдение отражает не только полную
профессиональную некомпетентность двух «взрослых» специалистов
в вопросах хирургии периода новорожденности, но и нежелание
признать эту несостоятельность! А представьте себе последствия,
если бы это «высокое заключение» было направлено врачам ЦРБ!
Пример демонстрирует и определенное неверие в возможность
спасения новорожденных с пороками развития, нежелание бороться
за их жизнь, а кроме того, душевную вялость и безразличие,
несовместимые с профессией врача! Я до сих пор не перестаю
поражаться той удивительной легкости, с какой два клинициста одним
росчерком пера чуть было не перечеркнули жизнь ребенка!
Настоящий врач даже в самых безысходных случаях, когда кажется,
что все потеряно, все кончено, должен искать выход, сделать все
возможное... и невозможное для спасения жизни больного!
Если вы некомпетентны в данном вопросе и не встречались с этой
патологией, признайте, что вы не знаете, что надо делать, но не
давайте заключения об инкурабельности данного заболевания!
9. Чрезмерное увлечение техническими методами диагностики.
В последние годы появился новый тип врача - это, как правило,
подтянутые, корректные молодые люди, искренно убежденные, что
столбовая дорога к прогрессу клинической медицины лежит
исключительно через ее максимальную технизацию.
Трудно и неумно возражать против улучшения технического
оснащения как практической медицины, так и медицинской науки,
однако оно нередко приводит к выхолащиванию понятия «клиническое
мышление». А.Ф. Билибин, выступая на Первой Всесоюзной
конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал:
«Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с
развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время
получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы ова-
33
ции получала также общая культура врача. Следовательно, речь идет
t.me/medicina_free
не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач
потеряет умение управлять своим клиническим мышлением».
Прочтите, коллега, эти слова еще раз и задумайтесь, насколько они
актуальны сегодня!
Можно продолжить список субъективных причин врачебных ошибок.
Некоторые из них с течением времени будут терять свое значение,
возможно, появятся новые, однако важно главное - именно эта группа
причин определяет основную массу ошибок, именно с этими
причинами мы можем и должны бороться, искать пути их
предупреждения и преодоления.
Условия, способствующие возникновению ошибок
Наряду с объективными и субъективными причинами ошибок, следует
рассмотреть условия, способствующие возникновению ошибок.
1. Критические, экстремальные ситуации, требующие от врача
неотложных решений и действий.
Массовое поступление тяжелых больных при техногенной или
природной катастрофе, профузное кровотечение или острый отек
гортани - все это и многое другое не оставляют врачу времени на
совет с коллегой или с книгой. Немедленное решение вопроса о
диагнозе и немедленная помощь или гибель больного - такова
альтернатива. Именно эти ситуации требуют наиболее яркого
проявления таких качеств врача, как умение собраться,
сконцентрироваться, проявить решительность, молниеносно
сориентироваться в диагностике и выборе лечебной тактики. Именно
экстремальные условия создают максимальные трудности для
деятельности врача и способствуют появлению различных ошибок.
2. Ошибки в организации медицинской службы. Организационные
просчеты, как указывалось выше, могут выступать в качестве условий,
способствующих возникновению ошибок. Бездумная попытка заменить
педиатрическую службу на врачей общего профиля, пренебрежение
развитием специализированных служб, недопустимо низкая оплата
труда медиков вообще и хирургов в особенности - все это влечет за
собою увеличение числа ошибок.
3. Усталость врача.
Тяжелое бессонное дежурство, ответственные сложные операции
наряду с физической усталостью могут приводить к некоторому
34
снижению внимания, к подчас подсознательному стремлению
t.me/medicina_free
завершить обследование возможно скорее и, как следствие этого, к
диагностическим просчетам. Значит ли это, что врач, утомленный
тяжелой работой, не способен справиться с решением
диагностических и лечебно-тактических задач? Конечно, нет! Надо
помнить, что именно утренние часы перед завершением дежурства
являются потенциально наиболее опасными часами, именно здесь
необходима максимальная концентрация внимания, предельная
собранность.
4. Нездоровый моральный климат в медицинском учреждении.
Обстановка, в которой работает врач, тем паче хирург, естественно,
сказывается на качестве его труда. Нервозность, взаимное недоверие
- все это подрывает уверенность врача в себе, мешает отдать все
силы и знания интересам больного, отвлекает на пустые склоки и
дрязги. Можно с полной уверенностью утверждать, что в коллективе,
где отношения строятся на основе интриг и подсиживания,
качество диагностики и лечения больных будет неизбежно и
серьезно страдать.
5. Отсутствие принципиального систематического анализа врачебных
ошибок.
Пренебрежение направленным анализом врачебных ошибок
неизбежно создает атмосферу нетребовательности, всепрощения,
замалчивания просчетов и неудач. При обсуждении объективных
причин и условий возникновения врачебных ошибок у нас возникал
вопрос о некоей фатальности, неизбежности ошибок, а
следовательно, о праве врача на ошибку. Этот вопрос требует
однозначного ответа - права на ошибку у врача нет и не может быть!
А.С. Попов и В.Г. Кондратьев (1972) справедливо подчеркивают, что
«объективные причины и условия не порождают фатально
диагностических ошибок. Они в целом только создают их
возможность. Большинство диагностических ошибок объясняется
именно субъективными причинами». Наш опыт подтверждает, что
значение объективных причин вообще может быть сведено до
минимума. За редчайшими исключениями все врачебные ошибки
непосредственно связаны с субъективными причинами, зависящими
от врача, - с причинами, которые можно и должно преодолеть!
Прогресс любой отрасли клинической медицины немыслим без
постоянного, принципиального, систематического анализа врачебных
ошибок, без выявления и устранения их причин, без разработки и
осуществления мер предупреждения врачебных погрешностей и
35
просчетов. «Если мы будем требовательными к себе, то не только
t.me/medicina_free
успех, но и ошибка станет источником знания», - писал Гиппократ.
Основной целью анализа врачебных ошибок является не поиск и
обнаружение «виноватого», а выявление причины ошибки, путей ее
предупреждения и устранения. В.М. Смольянинов (1970) говорил:
«Ошибка требует не наказания, а исправления, предупреждающего
повторения ошибки».
Следует подчеркнуть, что максимальная польза от изучения ошибок
достигается только в том случае, когда самым первым, самым
придирчивым, самым строгим и настойчивым исследователем
будет сам врач, допустивший ошибку. Именно он может и должен
путем обстоятельного анализа найти истинные причины ошибки,
обнаружить подчас недоступные постороннему глазу детали и
нюансы, задуматься над тем, как избежать таких ошибок в
дальнейшем и как предостеречь от них коллег.
Я так подробно останавливаюсь на этой проблеме не только в силу ее
важности и актуальности для молодых хирургов, но и потому, что в
медицине довольно легко скрыть или смягчить свою ошибку,
успокоить самого себя тем, что не ты первый допустил такой просчет,
что диагноз был крайне сложен, состояние больного тяжелое... В
трудные минуты очень хочется оправдаться перед самим собой,
убедить самого себя в том, что причиной печального исхода или
тяжелого осложнения была не твоя ошибка, а какие-то привходящие
моменты... Такие «объективные» и «полуобъективные» причины и
доводы всегда под рукой, стоит только захотеть их найти... Но стоит
ли их искать?! «Я положил себе за правило не скрывать от моих
учеников и, если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед
ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении
болезни... Я хочу путем правдивого, открытого признания в своих
ошибках и посредством открытия запутанного механизма их избавить
своих учеников и начинающих врачей от повторения их» (Н.И.
Пирогов). «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные
жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках. Кто чувствует в
себе силу сделать лучше, тот не будет иметь страха перед сознанием
своей ошибки» (Бильрот). Почему бы нам не стараться всегда и везде
следовать словам этих двух великих хирургов?! Старая пословица
гласит: «На ошибках учатся». Бисмарку приписывают слова: «На
своих ошибках учатся только глупцы, умные учатся на чужих
ошибках». Я убежден, что каждый врач должен учиться на ошибках
своих и чужих, должен учить коллег на своих ошибках, имея главной
целью уменьшение числа просчетов в распознавании и лечении
болезней.
36
t.me/medicina_free
Детская хирургия
Детский хирург - специфика, особенности. Хирург-ребенокродители. Хирургия периода новорожденности.
Выделение детской хирургии как самостоятельной специальности
продиктовано рядом особенностей детского организма, возрастной
спецификой, частотой врожденных пороков развития, необходимостью
разработки специальных приемов и методов хирургической тактики.
Жестоко ошибаются те, кто считает, что ребенок - это уменьшенная
модель взрослого. Простой пример: флегмона у взрослого пациента
требует широкого вскрытия и дренирования всех затеков и карманов.
Если эту тактику применить при флегмоне новорожденных, мы
получим отторжение и некроз кожи, подкожной клетчатки и мышц -
здесь необходимы насечки, наносимые в шахматном порядке, и
никаких дренажей.
Мне известен случай, когда хирург ЦРБ, не сведущий в вопросах
детской хирургии, взялся оперировать новорожденного с атрезией
пищевода. Рассуждения его были просты: раз имеется
непроходимость пищевода, ребенку грозит смерть от голода - надо
обеспечить доступ молока в желудок. Была наложена гастростома,
через которую начато кормление. Хирург не знал, что в большинстве
случаев атрезия верхнего конца пищевода сопровождается нижним
трахеопищеводным свищом и наложение гастростомы неизбежно
повлечет смертельную аспирационную пневмонию.
Особого внимания заслуживает общение хирурга с больными детьми.
Здесь нельзя предавать забвению общие принципы медицинской
деонтологии, так как дети видят и понимают очень многое и
неосторожное выражение может нанести ребенку серьезную
психическую травму. Пятилетний мальчик, выздоравливающий после
тяжелого гнойно-септического процесса, спрашивает: «Мама, а какой
ножкой я стоял в могиле?» По-видимому, неосторожный
преподаватель, демонстрируя студентам эффект интенсивной
терапии, для усиления впечатления сказал: «Вот этот малыш одной
ногой стоял в могиле, а теперь здоров!» Совершенно недопустимо при
ребенке обсуждать дефекты его развития, деформацию груди,
дефекты осанки и т.д. Этим хирург не только отталкивает от себя
ребенка, но и травмирует его психику.
Важнейшей и серьезнейшей задачей является установление контакта
с больным ребенком. Тягостное впечатление производит, к
сожалению, нередкая картина, когда хирург пытается осмотреть
37
ребенка, тот орет во все горло, рядом плачущая мать, нервничающие
t.me/medicina_free
родственники...
Я пользуюсь для установления контакта с малышом методом,
основанным на половых различиях. Он, как правило, срабатывает с
детьми начиная с двух-трехлетнего возраста. Если это мальчик, я
протягиваю руку: «Здравствуй!» Если ребенок общительный, он
хлопает своей ладошкой по вашей руке. Если малыш домашний -
робко пожимает вашу руку. В обоих случаях я отдергиваю руку: «Ух
ты! Какой ты сильный!» И вы увидите, как мальчик расправит плечи и
потянется к вам! Если это девочка - надо восторгаться бантом,
нарядом и т.д. Здесь эффект еще более разителен! Я помню, как,
выступая перед педиатрами, рассказал об этих приемах, а врачи
попросили показать это во время моего консультативного приема. Я
согласился, но сказал, что неизвестно, как среагирует ребенок на
такую большую аудиторию. Я плохо знал психологию будущей
женщины: не успел я ахнуть по поводу нарядного платьица, как
девочка потупила глазки, робко улыбнулась и подошла ко мне под
хохот аудитории!
Каждый из вас, коллеги, выработает свои приемы и методы, важно,
чтобы вы помнили: установление контакта с больным ребенком -
первый шаг к правильному диагнозу!
Хирургу, оперирующему ребенка, приходится иметь дело не с одним,
а с тремя больными: больным ребенком и «больными» родителями.
Опасность, угрожающая самому дорогому и близкому существу,
выбивает человека из колеи, вызывает неожиданные и недопустимые
в других обстоятельствах поступки, тон, выражения. Молодость
хирурга, его торопливость, недостаток внимания, нередко только
кажущийся, вызывают раздражение родителей.
Приведем один пример. Хирург осмотрел ребенка в приемном
отделении (подозрение на острый аппендицит) и, ожидая результатов
анализа крови, в присутствии родителей обменивается с коллегой
впечатлениями о футбольном матче. Следует жалоба на легкомыслие
врача, отсутствие внимания к ребенку, неоправданную задержку
операции («Час болтали о футболе, а потом только приняли сына в
отделение!»). Самый тщательный разбор жалобы показал, что
формально никаких медицинских нарушений нет, все было сделано
вовремя и правильно, но грубо нарушена медицинская и человеческая
этика. Родители с полным основанием ждут, что врач все свои
мысли, все свое внимание направит на распознавание и лечение
заболевания их ребенка!
38
Повторю еще раз: внимание, терпение, терпимость, понимание,
t.me/medicina_free
сочувствие, сопереживание - все эти качества необходимы врачу и
трижды необходимы хирургу при разговоре с родителями больного
ребенка. Хирург и родители - единомышленники и союзники в борьбе
за здоровье и жизнь ребенка. К сожалению, столь желаемый и
необходимый контакт зачастую отсутствует, причем чаще виноват в
этом недостаточно внимательный, тактичный, терпимый или попросту
недостаточно культурный, а следовательно, недостаточно
профессиональный врач!
Несколько слов о наиболее сложном разделе детской хирургии -
хирургии периода новорожденности. Запомните - хирургическая
помощь новорожденным должна оказываться в специализированных
детских хирургических отделениях, располагающих
высококвалифицированными кадрами и необходимым
оборудованием.
В то же время хирургам общего профиля при невозможности
транспортировки новорожденного в центр приходиться оказывать им
помощь в условиях ЦРБ. Это же относится к детям младшего возраста
с острой хирургической патологией. Я хочу обратить ваше внимание
на те реальные опасности, которые подстерегают нас при операциях в
этой группе больных.
1. Опасность переохлаждения ребенка во время транспортировки или
операции.
Чем младше ребенок, тем менее совершенны у него механизмы
терморегуляции и тем важнее для него обеспечение комфортной
температуры (транспортные кювезы, операционный стол с
подогревом, грелки и т.д.).
2. Опасность некомпенсированной или несвоевременно
компенсированной кровопотери - дети младшего возраста плохо
переносят и компенсируют кровопотерю, что обусловлено
повышенной тенденцией к деструкции эритроцитов и недостаточной
кроветворной функцией.
3. Дегидратация крайне тяжело переносится детьми младшего
возраста, в особенности, новорожденными, и требует рациональной
своевременной коррекции до начала хирургического вмешательства
(рациональная предоперационная подготовка).
4. Опасность возникновения в послеоперационном периоде
гипертермического синдрома (синдром бледной гипертермии
39
Омбредана). Предрасполагающими факторами являются
t.me/medicina_free
обезвоживание и интоксикация. Наиболее эффективным методом
профилактики гипертермического синдрома является рациональная
предоперационная подготовка.
Я не останавливаюсь на многих других осложнениях
послеоперационного периода, от перемежающихся ателектазов и
тяжелых пневмоний до септических осложнений. Вы, вероятно,
обратили внимание, что методом предупреждения многих
послеоперационных осложнений у новорожденных и детей младшего
возраста является рациональная предоперационная подготовка,
важным и обязательным компонентом которой выступает
инфузионная терапия. Это положение справедливо и по отношению ко
всем детям, находящимся в тяжелом состоянии с выраженной
интоксикацией (сепсис, разлитой перитонит и т.д.).
Программу предоперационной подготовки, ее объем, (опасность
гипергидратации!) и длительность целесообразно согласовать не
только с анестезиологом, но и с опытным педиатром. Чем младше
ребенок, тем более показано участие педиатра в его лечении и
выхаживании! Подчеркну, что именно термин « выхаживание»
наиболее точно отражает то ежеминутное внимание, постоянную
готовность помочь, умение по незначительным признакам уловить
надвигающееся грозное осложнение и предупредить его, знания и
опыт, позволяющие проводить именно тот объем терапии, в котором
нуждается маленький пациент.
Завершая нашу беседу о детской хирургии, я приведу стихотворение
Роберта Рождественского.
Детскому хирургу Вячеславу Францеву
Прошу простить, хирург, коль я не так спросил:
Но Вам хватает рук? Но Вам хватает сил? Наверно, Вы должны,
крутясь в эфирной мгле, Поверить, что больны все дети на земле. И
этот странный круг очерчивал не я...
Вы знаете, хирург, законы бытия: Смертельная болезнь у каждого из
нас. Нам тоже в землю лечь придется в некий час. Не даст воды
живой знакомый чародей. Предел у сердца свой... Но Вам несут
детей! Звенящих, как стекло. Изведавших пока Лишь доброе тепло
грудного молока. Беспомощных несут. Прозрачных, будто зной... Вы -
их последний суд. И Божий. И земной... Спасите их, хирург! Верните
их, мастак! Проверьте все: «А вдруг!» «А вот!» «А если так...» Закон
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025