Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1597 - файл
.pdf
беды жесток. У спящего мальца И кожа - как пыльца. И сердце - с
t.me/medicina_free
ноготок. Понятно Вам давно: парнишка - не жилец. Но в сотый раз
дано себя не пожалеть! Легко сказать: «Начнем». И медлить... И
тянуть... Так глупо, словно днем у берега тонуть. Под гул колоколов.
Под ветром ледяным... А Вам хватает слов все объяснять родным?
Глядеть на них в тоске, симптомы называть... Предсердье рисовать на
маленьком листке... Распутывать клубок, бессмысленно курить...
И глухо говорить: «Пока что я не Бог...» И вновь - себе во вред - себя
переступать... Вам хватит сигарет, чтоб до утра не спать?
Пути становления и совершенствования хирурга
Работа над литературой. Создание своей профессиональной
библиотеки. Неотложная диагностика - теория и практика.
Хирургическая техника.
Совершенствование хирурга - процесс, не имеющий предела,
длящийся всю жизнь!
Становление хирурга начинается с работы над литературой, с
создания своей, вначале маленькой, библиотеки. В первую очередь
следует приобрести последние руководства и учебники по общей и
частной хирургии, детской хирургии, оперативной хирургии и
топографической анатомии. Эти книги будут всегда полезны вам.
Постарайтесь найти и, если повезет, обязательно приобрести
двухтомное руководство Мондора «Неотложная диагностика. Острый
живот», перевод с французского. Это блестяще написанное
руководство содержит клиническую картину и дифференциальную
диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости - более яркого и подробного изложения я не встречал!
Выше я говорил, что медицинские книги следует читать по своим
больным. Это не значит, что их не следует изучать по мере
прохождения соответствующих разделов институтской программы, одно не исключает другого.
Мнение оппонента: простите, профессор, но это устаревшие взгляды
- зачем тащить за собой горы книг при наличии Интернета, с помощью
которого можно немедленно получить самую свежую информацию по
любому вопросу?!
Нет, коллега, наличие Интернета не исключает необходимости иметь
под рукой набор основополагающих руководств. Во-первых, поиск
41
нужной информации в Интернете потребует больше времени. Далее,
t.me/medicina_free
вы получите огромный объем информации, порой
взаимоисключающей. Наконец, книга, на мой взгляд, позволяет с
большей эффективностью включать зрительную память.
Что значит «читать по больному»? Для студента это может быть
курируемый вами больной или больной, намеченный на разбор в
вашей группе, либо планируемый на операцию. Допустим, это
больной с пахово-мошоночной грыжей. Следует найти в книге
клиническую картину и дифференциальную диагностику этой
патологии, план операции и ее варианты, опасности и осложнения
операции, технику ее выполнения, особенности послеоперационного
периода, рекомендации больному.
Становление хирурга начинается с работы в приемном покое, с
первичного осмотра больного и решения вопроса о показаниях к
операции.
Прекрасной школой являются субботние и воскресные дежурства (в
эти дни обычно нет наплыва интернов и студентов), оптимально - в
больнице, не являющейся базой медицинского университета. Для
меня такой школой была городская больница г. Куйбышева (ныне
Самары), а учителями - три маститых хирурга: Ромашов, Кудрявцев и
некая женщина (к своему стыду, забыл ее фамилию). Именно они
внушили мне понимание важности и сложности неотложной
диагностики.
Наблюдая за работой хирурга в приемном покое, обращайте внимание
на обоснование выбора лечебной тактики - оперативной или
консервативной, не стесняйтесь спросить хирурга об этом. Во время
операции обращайте внимание на приемы и методы хирурга - у
каждого опытного мастера есть свои особенности техники. Отдохнув
дома, не забудьте почитать литературу по наиболее интересному
больному (я и сегодня помню первую встречу с больным с острым
панкреатитом, интраоперационный симптом «стеариновых пятен» и
т.д.)
И еще к вопросу о «чтении по больному». К вам на дежурство
поступил больной с забрюшинной локализацией воспаленного
червеобразного отростка (ретроцекальный острый аппендицит).
Диагноз был поставлен, больной прооперирован, диагноз
подтвержден. Казалось бы, что еще читать? А вы помните, коллега,
какой симптом проверяют путем одновременной пальпации гребешков
обеих подвздошных костей?
42
Речь идет о симптоме «удвоения» гребешка правой подвздошной
t.me/medicina_free
кости. Естественно, никакого удвоения гребешка нет, но ощущение
утолщения гребешка правой подвздошной кости связано с защитным
напряжением мышц, однако не передней брюшной стенки, что
характерно для обычной локализации воспаленного аппендикса, а
подвздошных мышц, прикрепляющихся к гребешку подвздошной
кости.
Ах, вы знали, коллега, об этом признаке ретроце-кального острого
аппендицита и даже проверили его у своего больного? Что ж,
освежите в памяти и этот симптом, и другие признаки необычной
локализации воспаленного червеобразного отростка. Кстати, у
Мондора вы найдете описание болезни и смерти французского
государственного деятеля Гамбетты, имеющих прямое отношение к
обсуждаемому вопросу.
Таким образом, внимательное наблюдение за тактикой и
стратегией опытного специалиста, осматривающего даже самого
«обычного» больного, - это реальный путь совершенствования
молодого хирурга.
Итак, история Гамбетты: его заболевание характеризовалось двумя
приступами острых болей в правой поясничной области, повышенной
температурой и прогрессирующим ухудшением состояния. Консилиум
остановился на диагнозе правостороннего паранефрита, не
требующего оперативного вмешательства. Известный французский
хирург Ланелонг, находившийся в то время вне Франции, получил
краткое изложение истории болезни Гамбетты и в письме высказал
мнение о ретроцекальном остром аппендиците с двойной
перфорацией, что и подтвердила аутопсия.
Данный пример наглядно демонстрирует важность внимательной
оценки необычного симптома (в данном
наблюдении - двойной приступ болей с ухудшением состояния). И
еще: Ланнелонг вышел на правильный диагноз на основании истории
болезни - боюсь, что, прочитав многие из современных историй
болезни, маститый хирург вряд ли сумел бы поставить правильный
диагноз!
Таким образом, мы оценили важность для хирурга умения
диагностировать. Теперь поговорим о технике выполнения операции,
о рукодействии хирурга и о путях его совершенствования.
43
Прежде всего, внимательно наблюдайте за работой опытных хирургов
t.me/medicina_free
- при всей внешней схожести стандартных манипуляций (разрез,
гемостаз, швы и т.д.) у каждого есть свои приемы и методы. Выберите
наиболее эффективные (именно эффективные, а не эффектные) и
используйте их в своей практике.
Не гонитесь за скоростью оперирования, но и не затягивайте
операцию понапрасну! На заведомо безопасных этапах (разрез кожи,
фасций и т.д.) можно действовать побыстрее, в то время как в
опасных зонах (выделение крупных сосудов и нервных стволов и т.д.)
необходимо быть максимально собранным, осторожным и
деликатным.
Операционная - не место для претенциозности, а искусственное
ускорение операции, как правило, влечет тяжелые, подчас
непоправимые осложнения!
Каждый хирург находит свои приемы и методы совершенствования
хирургической техники. Мне казались полезными следующие
(возможно, вам они покажутся смешными и наивными):
разрабатывайте гибкость пальцев ежедневными упражнениями.
Тактильную чувствительность пальцев можно совершенствовать
следующим приемом: положите на стол несколько мелких зерен,
покройте плотной тканью и попробуйте сосчитать. Если удалось удвойте слой ткани и т.д.
Выделение органов из рубцов и спаек можно имитировать,
освобождая апельсин от кожуры. Здесь надо соблюсти два условия -
сохранить целость кожуры и не повредить выделяемый орган
(апельсин).
Отрабатывайте завязывание узлов, особенно в глубине тканей и
полостей. Создайте искусственную полость (возьмите кастрюлю), на
дно положите толстую нить, подведите под нее более тонкую и
попытайтесь завязать узел так, чтобы не пошевелить основную,
имитирующую сосуд.
Заканчивая эту беседу, выскажу, возможно, спорную мысль: если бы
передо мной поставили дилемму - взять на работу хирурга -
блестящего диагноста, но средней руки «технаря» или великолепного
техника, но слабого диагноста, я бы, бесспорно, предпочел бы
первого.
Женщина-хирург
44
t.me/medicina_free
Плюсы и минусы.
Сама постановка вопроса может показаться дискриминационной, ведь
тогда надо ставить вопрос и так: мужчина-хирург - хорошо это или
плохо? В мою бытность заведующим кафедрой детской хирургии
Казанского государственного медицинского университета (1967-2000)
мы неоднократно проводили со студентами диспуты на эту тему.
Как правило, в начале обсуждения представительницы прекрасного
пола энергично доказывали свое право на выбор профессии хирурга
(кто бы с этим спорил?!), однако по мере развития дискуссии пыл
понемногу угасал. В чем же здесь дело?
Естественно, никто не будет оспаривать права и возможности
женщины заниматься хирургией. Более того, такие качества женщин,
как доброта, внимательность, милосердие и сострадание, безусловно,
нужны и важны в хирургии, особенно в детской. Отчего же тогда даже
среди детских хирургов, не говоря об общих, отчетливо преобладают
мужчины?
В хирургических отделениях и клиниках, где мне приходилось
работать, неизменно были две-три женщины-хирурга, причем, как
правило, с неустроенной семейной жизнью. Мой учитель, профессор
Сергей Леонидович Либов, неоднократно говорил о невозможности
для женщины совмещать успешную деятельность хирурга с
достойным выполнением семейных обязанностей жены и матери что-то одно неизбежно будет страдать.
Ночные дежурства, фактически ненормированный рабочий день,
тяжелые физические и психологические нагрузки - все это серьезно
мешает созданию семейного очага и зачастую ставит женщину перед
выбором или-или...
Вот как говорил о женщинах-хирургах главный детский хирург Москвы,
профессор Вахтанг Панкратович Немсадзе: «Они совершенно
отличались от всех остальных женщин... для них семья, муж, дети -
все было на четвертом плане. На первом плане была работа.
Работали они хорошо, активно, оперировали великолепно, полностью
отдавались работе... Были и мужья, и дети, но я знаю, что у всех у них
семейная жизнь сложилась не очень удачно. Они жили-работали, но
жили не семьей. Тряпки - это не для них». (Теплые руки. Сборник
памяти В.П. Немсадзе. - М., 2009. - С. 85).
45
Вот, так, милые девушки! Мы рады видеть вас в числе хирургов, но
t.me/medicina_free
задумайтесь - не слишком ли большую цену вам придется заплатить?!
Хирургические мифы
«Хирургам бы только что-нибудь отрезать». «Все хирурги
выпивают». «Хирурги любят крепкое словцо». «Все хирурги циники, они привыкли к смерти».
Один из самых популярных хирургических мифов касается того, что
если уж вы обратились за консультацией к хирургу, то операции не
избежать! В действительности, уверяю вас, все обстоит как раз
наоборот! Именно хирург наиболее остро сознает все опасности
любой операции, именно хирург будет наиболее настойчиво искать
пути, которые позволят обойтись без хирургического вмешательства
или использовать методы «малой хирургии».
Стремление ограничиться минимальной травмой привело к широкому
внедрению эндоскопической хирургии - торакоскопической,
лапароскопической, артроскопической. Я убежден, что дальнейшее
развитие хирургии будет связано с поиском и разработкой
неоперативных методов лечения хирургических заболеваний.
Второй миф касается легенды о том, что все хирурги склонны к
выпивке перед серьезной операцией или (это уж наверняка!) после
таковой. За 45 лет моей хирургической деятельности я видел лишь
единичные случаи употребления алкоголя в связи с операцией,
причем обычно это было показным - мол, сейчас пропустим рюмашку
и за дело! Грешили этим опытные хирурги, и лишь для того, чтобы
произвести впечатление на молодежь, - вот, мол, я какой!
Сразу же оговорюсь - я расцениваю употребление алкоголя хирургом
на работе как преступление! В мою бытность заведующим кафедрой
детской хирургии за пьянку на работе я ставил вопрос об увольнении.
Пьяный хирург - это преступник, вне зависимости от количества
«рюмашек»! И никто и ничто не сможет меня в этом разубедить! Если
в обычной ситуации хирург сможет провести обычную операцию «на
автопилоте», то в экстремальной пресловутая «рюмашка» может
сыграть роковую роль!
Мне единожды вынужденно пришлось оперировать непосредственно
после принятия двух-трех рюмок водки - право же, до сих пор
вспоминаю с трепетом.
46
А дело было на втором году моей работы в районе. Нас было уже два
t.me/medicina_free
хирурга, и мы по очереди дежурили «на дому». День был не мой, я со
спокойной душой пошел на день рождения к приятелю. Вечером вдруг
за мной приезжает «скорая» - поступила тяжелая женщина с
подозрением на внематочную беременность и внутрибрюшное
кровотечение, а дежурящий хирург лежит с острым приступом
почечной колики.
Делать нечего - голову под кран, предупредил операционную сестру о
своем состоянии и повышенном внимании к подсчету использованных
салфеток и инструментов и пошел на операцию. Думаю, что никогда я
не оперировал так медленно, вслух обозначая каждое свое действие,
никогда по нескольку раз не проверял, все ли сделал так, как надо,
никогда не «выматывался» так на простой в общем-то операции.
После выписки больной я несколько раз приглашал ее на контрольный
осмотр, чем, наверное, изрядно удивил ее.
В общем, сохрани вас Господь от подобных потрясений!
Что касается любви хирургов к нецензурной словесности, то частично
этот вопрос мы с вами обсудили в беседе об ошибках. Добавлю, что я
знал некоего выдающегося хирурга, одного из корифеев
отечественной хирургии, любившего во время операции поразить
присутствовавших на балконе гостей и студентов крепким словцом.
Ну, что я могу сказать? Я этого категорически не приемлю. Мы же
договорились с вами, что хирург - это интеллигентный человек.
Делайте выводы.
Наконец, наиболее популярный миф - «все хирурги - циники, они
привыкли к смерти, в грош не ставят жизнь». Да, мы, хирурги, чаще
других сталкиваемся со смертью, увы, мы не боги и не всегда нам
удается справиться с тяжелым недугом... Но о каком «привыкании»
может идти речь?! К смерти привыкнуть невозможно, каждый хирург
несет в себе эти трагические случаи, а если вы равнодушно
забываете о них - вам нет места в хирургии; уходите, пока не поздно,
пока ваше равнодушие не принесло новый вред вашим пациентам.
Тысячу раз прав С.С. Юдин, говоря «о трагических ошибках, которые я
не могу забыть десятилетиями и которые так глубоко потрясли мое
сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова
переживаю, как вчера, как сегодня». (Юдин С.С. Размышления
хирурга. - М., 1968. - С. 62).
Это произошло более 30 лет тому назад. Заболел трехлетний сын
ассистента нашей клиники - понос, нелокализованные неясные боли
47
по всему животу, легкая болезненность при глубокой пальпации. Отец,
t.me/medicina_free
опытный детский хирург, ориентируясь на отсутствие симптомов
раздражения брюшины, пригласил хорошего детского инфекциониста,
который и поставил диагноз: кишечная инфекция, и рекомендовал
госпитализацию в детское инфекционное отделение. Однако к вечеру
у ребенка развилось коллаптоидное состояние. Отец привез малыша к
нам в клинику, где дежурная бригада, осмотрев ребенка, отклонила
подозрение на хирургическую патологию, связав коллапс с
обезвоживанием (многократный жидкий стул). Состояние
стабилизировалось (инфузионная терапия). Я осматривал ребенка в 7
утра - состояние удовлетворительное, мальчик улыбается, охотно
вступает в контакт. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу
толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. При
пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено, вслед
за пальцем выделилась струя зеленого жидкого, пенистого кишечного
содержимого. Вызванный детский инфекционист подтвердил диагноз
кишечной инфекции.
Утром следующего дня я осматривал мальчика - явная клиническая
катрина разлитого перитонита. После интенсивной предоперационной
подготовки я оперировал ребенка - гангренозный аппендицит,
разлитой гнойный перитонит. Несмотря на активную терапию, ребенок
погиб...
Попробуйте забыть подобный случай, если он стоит перед глазами,
как будто это было вчера.
Хирурги - такие же люди, как и все, но наша профессия дала нам
право еще острее чувствовать свои поражения и победы.
Девочка пяти лет была сбита троллейбусом. Состояние критическое.
Экстренное дренирование правой плевральной полости,
левосторонняя торакотомия. Остановка сердца. Реанимация
неэффективна. На аутопсии - двусторонние разрывы легких,
двусторонний гемопневмоторакс, разрыв печени, внутри-брюшное
кровотечение, переломы костей таза, переломы ребер.
Это было в Минске в начале шестидесятых годов прошлого века... До
сих пор в ушах звучит вой отца-полковника... Кстати, выли мы с ним
вместе - он от непоправимого горя, я - от бессилия...
Много лет назад ранним утром я был вызван в клинику - поступила
девочка с травматическим разрывом левого купола диафрагмы. Я
оперировал ребенка, погрузил кишечник в брюшную полость, ушил
купол диафрагмы - в общем, простая операция. Я вышел в холл,
48
всходило солнце, в открытое окно тянул свежий ветерок с Казанки. Я
t.me/medicina_free
глубоко вдохнул прохладный воздух и вдруг ощутил такое счастье,
счастье жизни, счастье востребованности, счастье победы над
смертью!
Такое же чувство востребованности, полезности, гордости за свою
профессию я испытывал в годы работы в районе, когда во время
киносеанса раздавался голос: «Хирург Рокицкий, на выход!». Я ловлю
себя на мысли, что именно тогда, ощущая на себе уважительные
взгляды, я чувствовал себя более необходимым, чем теперь, будучи
«заслуженным-перезаслуженным»...
Хирургия и средства массовой информации
Я хочу коротко остановиться на этой проблеме, ибо, попадая в сферу
интересов СМИ, хирург рискует оказаться в неловком положении. Вот,
например, расхожая для прессы фраза: «Хирург N сделал более
тысячи операций, и все успешно!» Для неискушенного читателя здесь
все нормально - честь и хвала хирургу N! Однако любому медику
понятно - или это ложь, или хирург N выполнял только простенькие
операции, передавая сложных больных своим коллегам! В обоих
случаях хирург N предстает отнюдь не в лучшем свете.
Сейчас я расскажу о том, как наш шеф, профессор Сергей
Леонидович Либов, и я попали в громкую историю. Дело было в
Минске в середине 1960-х годов. В клинике лежал молодой парень с
неоперабельной саркомой бедра. Сергей Леонидович решил провести
регионарную перфузию ноги сарколизирующими препаратами, но на
вводном наркозе больной дал остановку сердца. Все реанимационные
мероприятия были неэффективны, и тогда Сергей Леонидович принял
неожиданное нестандартное решение - подключить аппарат
искусственного кровообращения, заполненный одногруппной с
больным кровью. Аппарат включили на 37-й минуте после остановки
сердца, на 43-й минуте сердце «пошло», причем сразу появились
полноценные сердечные сокращения. К нашему общему изумлению,
больной проснулся без каких-либо мозговых нарушений - по-
видимому, энергичные реанимационные мероприятия, проводившиеся
на фоне эффективной вентиляции легких, обеспечили выживание
мозга.
Утром следующего дня все средства массовой информации
Советского Союза сообщили о блестящем достижении белорусских
врачей профессора С.Л. Либова и старшего научного сотрудника М.Р.
Рокицкого (я работал на аппарате искусственного кровообращения),
«ожививших умершего больного через 43 минуты после смерти»!
49
Оказалось, что шеф, гуляя вечером с собакой, поделился этой
t.me/medicina_free
новостью с соседом, корреспондентом газеты «Известия», и тот,
уловив возможность выдать сенсационный материал, не стал вникать
в суть дела и дал информацию во все СМИ!
Что тут началось! Клинику наводнили отечественные и зарубежные
корреспонденты, шефа вызвали в ЦК компартии Белоруссии,
разрешив давать интервью только советским журналистам и в форме,
не открывающей истинную ситуацию. Был снят «документальный»
фильм об успешном оживлении через 43 минуты после клинической
смерти, во всех газетах появились наши фотографии, и, как
выяснилось позже, в зарубежной прессе также были опубликованы
сенсационные статьи и наши фото!
Все попытки объяснить истинную ситуацию пресекались на корню!
Надо признать, что вся эта шумиха имела и положительную сторону:
клинике были выделены средства на приобретение импортного
оборудования, а ваш покорный слуга получил отдельную квартиру
вблизи клиники (видимо, чтобы сподручней было продолжать
чудесные оживления).
Отголоски этой эпопеи преследовали меня и после переезда в Казань
- в кинотеатрах перед художественным фильмом демонстрировался
тот самый «документальный» про 43 минуты. Долго еще приходилось
объяснять, что мы попали как кур в ощип!
Мораль: будьте осторожны с представителями СМИ, помните, что для
них сенсация - хлеб насущный. Давая интервью, категорически
требуйте текст до публикации!
Новые этические и правовые проблемы в хирургии
Право пациента на полную информацию. Технический прогресс
в медицине и нравственные устои. Этические проблемы
трансплантологии. Ятрогении. Эвтаназия.
Вопросы, которые я хочу обсудить с вами, коллеги, в этой беседе,
имеют принципиальное значение для любого медика, тем более для
хирурга. Дело в том, что в последние десятилетия в связи с
появлением новой науки биоэтики пересматриваются многие подходы
к самим взаимоотношениям пациента и врача. Прежде всего это
касается объема специальной информации о заболевании, который
обязан (или не обязан?) дать больному врач.
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025