Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1597 - файл
.pdf
инструмент понадобится хирургу в следующую секунду! Я на всю
t.me/medicina_free
жизнь запомнил всех своих операционных сестер и прежде всего мою
первую операционную сестру Анну Кирилловну Неткачеву. Низкий
поклон ей не только за блестящее инструментирование, но и за
хирургическую науку, которую она очень деликатно преподавала мне,
начинающему хирургу!
Завершая эту беседу, я хочу обратить Ваше внимание на
неразрывную связь вопросов этики и деонтологии с личностью врача.
Издавна принято отождествлять личность врача с самыми высокими
понятиями о честности и преданности, самоотверженности и
милосердии, доброте и гуманности. И.А. Кассирский в своей
прекрасной книге «О врачевании» (1970), возвышая профессию врача,
считает недопустимым отождествлять врачевание с
«обслуживанием». Ни в коей мере не принижая важности и
значимости других профессий, мы все же должны признать, что
сопоставление врачевания с работой парикмахера, повара, продавца
и т.д. неуместно и недопустимо! Еще в большей степени это относится
к работе хирурга - не та мера ответственности! «Врачевание - это не
только наука, это еще и искусство» (Е.И. Чазов, 1983).
Замечательные слова А.Ф. Билибина «Врачевание - это сфера
служения, а не обслуживания» предельно точно отражают одну из
важнейших особенностей клинической медицины. Неслучайно,
получая диплом врача, мы принимаем Присягу - Клятву Гиппократа,
причем принимаем ее не на «обслуживание», а на служение здоровью
народа, его безопасности!
Я убежден, что возвышенное, особое отношение к врачу, к
врачеванию более нужно пациентам, чем нам, медикам. Принижение,
приземление роли врача принижает или сводит на нет один из
важнейших факторов врачевания - фактор психологический, фактор
веры, доверия к врачу. Наверное, необязательно испытывать веру в
закройщика или доверие к парикмахеру, но доверие к врачу, тем
более к хирургу, является одним из обязательных слагаемых успеха в
диагностике и лечении!
К сожалению, в последние годы термин «медицинское обслуживание»
прочно вошел в наш быт и в медицинскую литературу («Доктор,
обслужите меня, вырежьте мне грыжу!» - звучит, не правда ли?!). Увы,
я не в силах искоренить его употребление, остается утешаться тем,
что ни в одной моей лекции, ни в одной монографии или статье это
дикое словосочетание не присутствует, как теперь говорят, по
определению. Чего и вам желаю, мои молодые коллеги! Не унижайте
себя и нашу профессию этим термином.
21
Ошибки в хирургии
t.me/medicina_free
Понятие врачебной ошибки. Неизбежны ли врачебные ошибки?
Классификация ошибок. Объективные и субъективные
причины ошибок. Пути предупреждения ошибок. Примеры.
Постоянное, непреходящее чувство огромной ответственности за
жизнь и здоровье больного отличает работу врача-клинициста.
Именно это чувство ответственности должно определять отношение
врача к ошибкам и просчетам. Возвышая личность врача и искусство
врачевания, мы в то же время должны строго и предельно откровенно
относиться к каждой ошибке в распознавании и лечении болезни, в
поведении врача, в организации медицинской помощи. «...Я не только
не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять
свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того,
как, почему такая ошибка могла случиться» (С.С. Юдин).
Итак, что же такое врачебная ошибка?
Оппонент: ну, например, пьяный хирург неправильно сделал
операцию.
Нет, коллега, вы неправы. Приведенный вами пример - это врачебное
преступление, подлежащее уголовному преследованию. К сожалению,
и в СМИ часто выдают за ошибки явно преступные деяния.
Врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача,
которое повлекло или могло повлечь определенный ущерб
интересам больного.
В этом определении я обращаю ваше внимание на два момента. Вопервых, речь идет только о добросовестных заблуждениях врача, а
не о халатности, действиях, совершенных в состоянии алкогольного
опьянения или умышленно, что относится к врачебным
преступлениям. То есть, совершая ошибку, врач уверен, что действует
во благо больного, но в силу тех или иных причин ошибается.
Во-вторых, ошибка далеко не всегда наносит ущерб интересам
больного, не всегда влечет за собой те или иные осложнения.
Например, больному поставлен диагноз «острый аппендицит», а на
операции червеобразный отросток не изменен, но обнаружен
воспаленный дивертикул Меккеля, который и был удален. Больной не
понес никакого ущерба, но ошибка налицо и, следовательно, она
подлежит анализу - каковы причины ее возникновения и т.д.
22
Оппонент: а зачем мне это все знать, если я буду работать без
t.me/medicina_free
ошибок?
Вот теперь мы подошли к принципиальному вопросу: можно ли
избежать врачебных ошибок? Можно ли, как это было принято в
былые времена, взять «социалистическое обязательство» к
очередной какой-то годовщине в данной больнице полностью
искоренить все ошибки в распознавании, например, острого
аппендицита? Обязательство-то взять можно (и брали ведь!), вот
только выполнить его не получится! Мы должны признать, что
полностью избежать врачебных ошибок невозможно.
Оппонент: так что же, мы обречены на совершение ошибок?
Для того чтобы дать исчерпывающий ответ на ваш вопрос,
необходимо детально обсудить виды врачебных ошибок и их причины.
Ниже приведен расширенный вариант классификации ошибок Н.И.
Краковского и Ю.Я. Грицмана.
Классификация врачебных ошибок
1. Ошибки в распознавании заболеваний:
а) просмотренный диагноз (врач при осмотре больного вообще не
находит признаков заболевания, считая пациента здоровым);
б) частично просмотренный диагноз (правильно установив диагноз
основного заболевания, врач не обнаруживает имеющихся
осложнений или сопутствующих заболеваний);
в) ошибочный диагноз (врач устанавливает неправильный диагноз
основного заболевания);
г) частично ошибочный диагноз (просчеты и ошибки в распознавании
осложнений и сопутствующих заболеваний).
2. Ошибки в лечебной тактике:
а) ошибки в решении вопроса о показаниях к экстренной помощи;
б) ошибки в выборе режима лечения (стационарное, амбулаторное);
в) ошибки в решении вопроса о транспортировке больного в другое
лечебное учреждение (показания, риск, вызов консультанта);
23
г) ошибки в выборе основных направлений терапии;
t.me/medicina_free
д) неполноценное лечение;
е) неправильное лечение.
3. Лечебно-технические ошибки (ошибки в технике выполнения
лечебных и диагностических манипуляций и хирургических
вмешательств.
4. Организационные ошибки.
5. Ошибки в ведении медицинской документации.
6. Ошибки в поведении врача.
Особо остановлюсь на двух видах ошибок, нередко допускаемых
молодыми хирургами. Прежде всего, это вопросы транспортировки
больного в другое лечебное учреждение. При этом необходим
консилиум, обязательно включающий представителя администрации
данной больницы. Он должен квалифицированно дать ответ на
следующие вопросы и зафиксировать их в истории болезни и выписке
из нее: 1) показания к переводу больного; 2) целесообразность вызова
консультанта «на себя»; 3) транспортабелен ли больной по его
состоянию; 4) как обеспечить максимальную безопасность
транспортировки?
Ошибки в ведении медицинской документации, на мой взгляд, имеют
гораздо большее значение, чем принято считать. Отношение к
медицинской документации как к чему-то побочному, мешающему
основной работе, - к сожалению, часто встречающееся явление среди
врачей. Особенно часто этим грешат хирурги.
Плохо написанное направление на стационарное лечение или
выписка из истории болезни может серьезно затруднить процесс
диагностики, а следовательно, и лечения. Например, к нам в клинику
из одной центральной районной больницы был направлен
четырехдневный ребенок. В направлении указано: «Диагноз кишечная непроходимость». И это все! Мать ребенка осталась в
родильном доме, сопровождающая ребенка медицинская сестра
понятия не имела, как провел новорожденный четыре первых дня
своей жизни! Была ли рвота? Был ли стул? Динамика массы тела?
Ответов на эти и многие другие вопросы мы не имели. А ведь
насколько облегчило бы диагностику правильно написанное
направление, содержащее основные данные о ребенке!
24
Притчей во языцех стали небрежно написанные амбулаторные карты
t.me/medicina_free
и истории болезни, причем основной ошибкой является не чрезмерная
краткость, а бездумность написания этих документов.
Медицинский документ должен отразить особенности
возникновения и развития патологического процесса,
диагностические выводы врача, обоснование его лечебно-
тактических решений. Плохо написанные медицинские документы
затрудняют обобщение материалов обследования и лечения,
искажают истинную картину, мешают осуществить правильный и
своевременный анализ ошибок, а следовательно, препятствуют не
только осмыслению данного конкретного случая, но и прогрессу
клинической медицины в целом.
Анализ врачебных ошибок и поиск путей их предупреждения требуют
углубленного изучения их причин. Среди причин, порождающих
врачебные ошибки, можно с известной условностью выделить
причины объективные и субъективные, а также условия,
способствующие возникновению ошибок. Отметим, что сама
врачебная ошибка может явиться причиной серии других просчетов.
Так, ошибка в диагнозе, как правило, влечет за собой лечебнотактические и организационные погрешности.
Надо иметь в виду, что некоторые виды ошибок могут выступать как
условия, способствующие возникновению других просчетов (обычно
речь идет об организационных ошибках, создающих неблагоприятные
условия для профессиональной деятельности врача).
Объективные причины ошибок
1. Ограниченность медицинских знаний в вопросах диагностики и
лечения ряда заболеваний.
Примером может служить отсутствие ранних патогномоничных
симптомов ряда злокачественных опухолей, что затрудняет их
раннюю диагностику и своевременное лечение.
2. Недостаточная конкретность, относительность медицинских знаний.
В отличие от математики, медицина не является точной наукой,
поэтому слепое, механическое восприятие описанных в книгах
симптомов далеко не всегда приводит к успеху. Перефразируя
известные слова В. Маяковского, можно сказать, что медицина - это
тоже езда в незнаемое! Многообразие вариантов и нюансов
клинического течения заболеваний, особенности возрастных и
25
индивидуальных реакций, воздействие предшествовавшей терапии -
t.me/medicina_free
все это резко ограничивает число абсолютно достоверных симптомов,
требуя от врача не только и не столько оценки одного «решающего»
признака, сколько анализа суммы симптомов, особенностей
заболевания у данного больного.
3. Неоднородность знаний, опыта, умения, специальной подготовки
врачей.
Здесь, прежде всего, речь пойдет о различиях, связанных со стажем
практической работы. Естественно, что вчерашний выпускник вуза
имеет больше шансов ошибиться, чем многоопытный профессионал.
Однако это отнюдь не значит, что ошибки совершают только молодые
врачи. На долю руководителя клиники, как правило, выпадают
наиболее сложные диагностические случаи, отсюда и большее число
ошибок.
В этой проблеме есть и другой аспект, не связанный со стажем и
клиническим опытом. Академик Е.И. Чазов пишет «В нашей стране
более миллиона врачей. Какие они? Могут ли они все быть
блестящими диагностами, прекрасными клиницистами? Вероятно,
нет». И далее приводит удивительно точные слова Бернарда Шоу:
«Исходя из того, что врачи - обыкновенные люди, а не чародеи, мы
придем к мысли, что в медицинской профессии, как и во всех
остальных, на одном конце шкалы помещается небольшой процент
высокоодаренных личностей, а на другом - небольшой процент
убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями
находится основной массив докторов (тоже, разумеется, послабее и
посильнее с концов)». Таким образом, неоднородность личных
качеств, способностей и, попросту, ума также является объективной
причиной ошибок.
4. Различный уровень оснащения медицинских учреждений
диагностическим и лечебным оборудованием.
Хотя данная причина не может быть признана решающей, отсутствие
необходимой аппаратуры способно привести к разнообразным
врачебным ошибкам.
5. Появление новых заболеваний, существенные изменения
клинических проявлений известных патологических процессов,
появление известных, но давно забытых болезней. Примерами новых
заболеваний могут служить СПИД, птичий и свиной грипп и др. С
другой стороны, в последние годы отмечается так называемый
патоморфоз (изменение клинических проявлений и течения) многих
26
заболеваний. Наконец, появление таких забытых заболеваний, как
t.me/medicina_free
малярия, брюшной тиф и т.д., способно создать значительные
диагностические сложности.
6. Сочетание нескольких заболеваний, развитие острого
хирургического заболевания на фоне интеркуррентной патологии.
Распознавание хирургического заболевания, протекающего на фоне
другого патологического процесса, выдвигает перед клиницистом
серьезнейшие трудности. Так, известно достоверное увеличение
диагностических ошибок в распознавании острого аппендицита в
период вспышки гриппа или ОРВИ. Сталкиваясь с подобной сложной
ситуацией, врач должен мобилизовать все свое внимание, знания и
умения, чаще прибегать к консилиуму специалистов, быть
максимально собранным и настороженным при принятии
диагностических и лечебно-тактических решений.
7. Преобладание общих, неспецифических симптомов над местными.
Эта закономерность, характерная для детского возраста, оказывается
тем более выраженной, чем меньше ребенок. Высокая температура
тела, рвота, диспепсия, интоксикация, обезвоживание, менингеальные
знаки - все эти общие признаки могут быть у ребенка при
разнообразных заболеваниях, от острого аппендицита и пневмонии до
острого гнойного отита и кишечных инфекций. Преобладание общих
симптомов затушевывает, смазывает клинические проявления,
присущие основному заболеванию, что существенно затрудняет
диагностику. Динамическое наблюдение за ребенком, обследование
во время сна (естественного или медикаментозного), выявление
«малых» симптомов, тщательная оценка всей информации, наконец,
совет с коллегой - все это позволит избежать диагностических ошибок.
Оппонент: позвольте, но если все эти причины объективны, значит,
повлиять на них мы не можем и, следовательно, обречены совершать
ошибки по этим причинам?!
Направленный многолетний анализ проблемы врачебных ошибок,
проводившийся в нашей клинике, убедительно показал, что
объективные причины ошибок, как правило, создают лишь фон,
условия, а непосредственные причины ошибок носят субъективный
характер. Кроме того, помня о перечисленных объективных причинах,
врач может и должен предвидеть их.
Субъективные причины ошибок
27
1. Недостаточное использование доступных диагностических приемов
t.me/medicina_free
и методов.
Наиболее типичным примером подобной причины ошибок является
частое пренебрежение пальцевым ректальным исследованием при
распознавании острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости. Приходится только удивляться, как недопустимо редко
прибегают врачи к этому простому, доступному и в то же время
информативному методу! Следует помнить, что диагноз острого
аппендицита или инвагинации не может быть достаточно
обоснованно снят без оценки результатов пальцевого исследования
через прямую кишку. К сожалению, частой причиной отказа от этого
метода является нежелание врача осуществлять «малоэстетичную»
процедуру.
Увы, на моей совести есть и такая ошибка. Это произошло на первом
году моей самостоятельной работы. Я был вызван в соседний
поселок, для осмотра молоденькой учительницы. Она оказалась моей
хорошей знакомой со студенческих времен. Клинические проявления
свидетельствовали в пользу острого аппендицита, правда,
пальпаторно болезненность располагалась ниже правого подвздошья.
У меня мелькнула мысль о пальцевом ректальном исследовании, но я
живо представил реакцию больной и ее родителей («Воспользовался
случаем, негодяй!») и отказался от этой мысли. На операции под
местной анестезией червеобразный отросток оказался неизмененным.
При попытке осмотра нижних отделов в малом тазу обнаружено
опухолевидное образование. Детальное обследование потребовало
перехода на общее обезболивание и расширения доступа. Диагноз:
перекрут кисты правого яичника. Киста удалена. Выздоровление.
2. Недостаточное внимание к «необычному» симптому.
Под необычным симптомом следует понимать появление признака, не
характерного для данного заболевания или для данного периода
течения патологического процесса.
Например, появление однократной рвоты через час после
аппендэктомии, выполненной под общим обезболиванием, хотя и
нежелательно, но не является необычным, тревожным симптомом.
Другое дело - рвота, появившаяся на 3-5-й день после операции. Это
явно необычный симптом, он требует от врача максимального
внимания и немедленного выяснения причин его
28
возникновения! Слишком часто мы недооцениваем этот признак,
t.me/medicina_free
стремимся объяснить его нарушениями диеты, а ведь он может быть
первым сигналом о развивающихся послеоперационных осложнениях!
Мне пришлось срочно консультировать четырехмесячного ребенка по
поводу прогрессирующих нарушений дыхания. Родственники
восторженно отзывались о врачах больницы, где малыш лечился с
первого дня жизни: «Они такие ласковые, не отходили от него,
называли «наш хрипунчик»!» Оказывается, у ребенка с первых дней
жизни имело место выраженное стридорозное дыхание и на
протяжении всех четырех месяцев ни один из наблюдавших его
врачей не задался простым вопросом: «Почему? Почему ребенок
хрипит?» Надо было последовательно исключить отек гортани,
врожденный стридор, связанный со стенозом гортани или трахеи,
перекрестный ход сонных артерий или двойную дугу аорты, наконец,
аускультативно убедиться, что максимум стридорозного шума
располагается ниже рукоятки грудины. Обзорная рентгенограмма
грудной клетки, сделанная после моего осмотра ребенка, выявила
огромную опухоль верхнего средостения, сдавливающую трахею.
Состояние ребенка было близко к агональному. Экстренная операция
- удалена огромная симпатогониома. Выздоровление. Пренебрежение
необычным симптомом - нарастающим стридорозным дыханием привело врачей к серьезнейшей диагностической и лечебнотактической ошибке и поставило под угрозу жизнь ребенка
В каждом случае появления необычного симптома врач обязан
немедленно дать объяснение причины его возникновения, причем,
лучше в таких ситуациях воспользоваться консультацией коллеги
или срочно созвать консилиум, поставив конкретную задачу объяснить причину появления необычного симптома.
3. Необоснованная диагностика или выбор лечения.
Речь идет о попытках постановки диагноза и выбора лечебной тактики
на основании скудных данных, без достаточных фактических
материалов, в расчете на интуицию. Я ни в коей мере не отрицаю
значимости этого своеобразного диагностического «оружия», однако
убежден, что истинная врачебная интуиция представляет собою
сплав профессионального опыта, постоянно пополняемых знаний,
наблюдательности, внимания к фактам и, наконец, уникальной
способности мозга молниеносно осмыслить их, обобщить,
проанализировать и, казалось бы, подсознательно выдать
правильное решение, сделать правильный вывод. Немногие врачи
наделены этим даром, а счастливые обладатели пользуются им с
29
большой осторожностью! Прочтите внимательно две приводимые
t.me/medicina_free
ниже цитаты, вдумайтесь в них и запомните.
«Говоря об интуиции, медики при этом не забывают, что она
базируется на глубоких знаниях и огромном врачебном опыте. Без
него интуиция превращается в фантазерство, а проще - в невежество»
(Е.Н. Мешалкин, Мысли о врачевании, 1983).
«Стремление угадать диагноз до выяснения и изучения всех
необходимых для этого данных, поспешность, стремление обойти
кропотливую работу и сложный мыслительный процесс и схватить
какой-то случайный диагноз «наугад» являются постоянными
источниками серьезных, иногда роковых ошибок» (Г.А. Рейнберг,
Методика диагноза, 1951).
4. Чрезмерная самоуверенность врача.
Эта причина не является редкой, причем встречается как у молодых
врачей (стремление самоутвердиться, «комплекс молодости»), так и у
опытных специалистов («комплекс собственной непогрешимости»). В
том и в другом случае чрезмерная самоуверенность врача приводит к
отказу от совета с коллегой, от созыва консилиума, к пренебрежению
мнением специалиста, ранее осматривавшего больного. Как часто
хирурги отмахиваются от диагноза и суждений педиатра,
направившего ребенка в хирургическое отделение, сколько роковых
ошибок совершено только потому, что врач упорствует в своем
суждении, не желая прислушаться к мнению коллег! «Только глупцы и
покойники никогда не меняют своих мнений», - писал американский
поэт Д. Лоуэлл. Уместно напомнить слова крупнейшего украинского
терапевта Ф. Яновского, обращенные к его ученикам: «Не забывайте
сомневаться!» М.Я. Мудров подчеркивал: «Умный врач, т.е.
чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний
сиделок не презрит, но паче воспользуется ими».
Говоря о пользе сомнения, я имею в виду не бесплодные метания от
одного необоснованного диагноза к другому, но умение разумно
оценить различные мнения, избрав из них истинное, от кого бы оно ни
исходило. Хорошим способом избежать подобных ошибок, на мой
взгляд, являются еженедельные клинические разборы, где каждый
член коллектива высказывает свое суждение по поводу диагноза
лечебной тактики у данного больного.
Врачам, страдающим излишней верой в собственную
непогрешимость, уместно напомнить слова французских и английских
философов: «Чем меньше знаешь, тем меньше сомневаешься» (А.
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025