Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1597 - файл
.pdf
Вот как решается этот вопрос во Всеобщей декларации о биоэтике и
t.me/medicina_free
правах человека, принятой в 2005 году Генеральной конференцией
ЮНЕСКО ООН.
Статья 6. Согласие.
1. Любое медицинское вмешательство в профилактических,
диагностических или терапевтических целях должно осуществляться
только с предварительного, свободного и информированного согласия
соответствующего лица на основе надлежащей информации.
2. ...Информация должна быть адекватной, предоставляться в
понятной форме и включать указание способов отзыва согласия...
Статья 7. Лица, не обладающие правоспособностью давать согласие.
В соответствии с внутренним законодательством особая защита
должна обеспечиваться лицам, не обладающим правоспособностью
давать согласие...
Здесь я вынужден вернуться к вопросу о полноте информированности
больного - приведенные выше выдержки из Декларации довольно
обтекаемы («информация должна быть адекватной», «надлежащей»)
и допускают достаточно свободное толкование. «Адекватной» с чьей
точки зрения? Если с моей, то я во главу угла поставлю задачу не
напугать больного, не ввергнуть его в тоску безысходности, а,
напротив, поддержать веру в успех операции!
С другой стороны, стремительно развивающаяся биоэтика,
опирающаяся на международное и национальное законодательство,
заставляет пересматривать наше отношение к врачу как к субъекту,
главенствующему над пациентом (позиция гиппократовской этики), в
пользу личности больного, имеющего «неотчуждаемое право
самостоятельно принимать наиболее важные решения, касающиеся
его собственной жизни» (Биоэтика, 2005).
(Справка. Биоэтика - наука, призванная объединить биологические
знания и общечеловеческие ценности. Термин «биоэтика» предложен
в 1970 году американским онкологом В.Р. Поттером. В настоящее
время «основная задача биоэтики - способствовать выявлению
различных позиций по сложнейшим моральным проблемам...». Можно
ли и нужно ли говорить пациенту правду о неизлечимом заболевании?
Является ли эвтаназия актом милосердия или преступлением? И так
далее (Биоэтика. Вопросы и ответы. - М., 2005).
51
Применительно к нам, хирургам, особенно острой оказывается
t.me/medicina_free
ситуация, когда больной или, что еще сложнее, родители больного
ребенка категорически отказываются от жизненно показанной
операции. Как поступить? На первый взгляд все элементарно просто:
бери с родителей расписку об отказе - и всего хорошего! К сожалению,
некоторые врачи так и поступают, считая эту расписку отпущением
всех грехов. Я убежден, что никакая бумажка не освобождает врача от
моральной и профессиональной ответственности за судьбу
обратившегося за помощью больного.
Статья 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан
гласит, что при отказе родителей или законных представителей
ребенка в возрасте до 15 лет от медицинской помощи, что угрожает
здоровью и жизни ребенка, больничное учреждение имеет право
обратиться в суд - вот только где взять время для такого обращения?!
Следует помнить и о статье 57 Семейного кодекса РФ, требующей
учитывать мнение ребенка старше 10 лет при решении вопросов,
касающихся его здоровья. М.Ю. Абросимова (2008) делает вывод:
«Безусловно, право согласиться на медицинское вмешательство или
отказаться от него и ответственность за последствия такого решения
остается только за родителями». Ох, старомодный я человек, но не
могу я снять ответственность за отказ и с хирурга - что же сидеть
сложа руки?!
Много лет назад к нам в клинику поступил мальчик 6 лет с яркой
клинической картиной острого флегмонозного аппендицита и
ограниченного перитонита (пока еще ограниченного). Отец мальчика,
интеллигентный человек, инженер, категорически (с пресловутой
распиской) не давал согласия на абсолютно показанную операцию:
«Вот через три дня приедет жена, без нее я согласия не дам».
Никакие уговоры, консилиум с участием главного врача и моим
эффекта не давали, а клинические проявления нарастали. Тогда мы
вызвали прокурора, я и коллеги подписали заключение о диагнозе и
опасности для жизни ребенка в случае отказа от операции и
совместно приняли решение о лишении отца родительских прав на 12
часов, так как его действия прямо угрожают жизни ребенка (решение,
прямо скажем, с правовой позиции не выдерживает критики, но ничего
другого мы придумать не могли, а этот «документ» хоть в малой
степени обосновывает наши действия).
«Интеллигентный» папа проявил незаурядные познания непечатной
русской лексики, сын его был успешно оперирован, диагноз
подтвердился, на следующий день папа каялся и приносил извинения.
52
Мораль: вряд ли следует следовать (простите за тавтологию) нашему
t.me/medicina_free
примеру, но совесть у нас была чиста и спокойна. Как же нужно
поступать в таких случаях? Думайте сами, решайте сами... Надеюсь,
что вскоре будут приняты наконец законы «О правах пациента» и «О
профессиональной ответственности и правах врача», и они внесут
ясность в эти непростые вопросы.
Еще более сложная и неприятная ситуация складывается, когда
пациент принадлежит к религиозной секте, запрещающей
переливание крови или ее компонентов, как, например, «Свидетели
Иеговы». Как правило, эти люди великолепно подкованы юридически,
их поддерживают опытные специалисты-адвокаты, так что затевать с
ними судебную тяжбу малоперспективно. Вот и оказывается хирург
между двух огней: с одной стороны, нарушение свобод и прав члена
секты (если вы во имя спасения жизни человека перелили ему кровь),
с другой - неоказание медицинской помощи (если вы, следуя запрету
больного, отказались от гемотрансфузии).
Снова выражу надежду на законодательство. Меня Бог миловал от
таких случаев, хотя пару раз я наблюдал их со стороны. А как
поступил бы я?.. Не знаю, хотя трудно представить себя
бездействующим и созерцающим гибнущего от кровопотери
больного... А если после гемотрансфузии больной все-таки погибнет -
ведь сектанты на суде свяжут смерть с переливанием... Вот такие
дела, коллеги... «Думайте сами, решайте сами... » С одной стороны -
долг врача, прежде всего моральный, заставляющий вопреки всему
спасать больного, с другой - категорический запрет больного, его
родителей (если это ребенок), родственников... Решайте сами...
Еще больший конфликт интересов выдвигает современная
трансплантология: с одной стороны, врач должен делать все
возможное для спасения жизни больного, обязан как можно
энергичнее и дольше бороться за его жизнь; с другой - «чем раньше
начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем
больше вероятность того, что их пересадка будет успешной»
(Биоэтика. Вопросы и ответы. - М., 2005. - С. 32). Естественно, что эти
«манипуляции» могут быть начаты только после констатации смерти
больного. А где единые общепризнанные критерии смерти больного?
В общем, вопросов пока больше, чем юридически обоснованных
ответов.
Технический прогресс, расширяющиеся технизация и
компьютеризация медицины все чаще меняют формулу
взаимоотношений «врач-больной» на «врач-техника-больной». В
принципе, это неплохо, это обогащает диагностические возможности
53
врача, расширяет его понимание болезни и пути ее лечения. Плохо
t.me/medicina_free
одно - технизация медицины порой отдаляет врача от больного,
сводит на нет общение, духовность, важнейший психологический
фактор, порождает новый тип врача-технократа, которому для
диагноза и выбора лечебной тактики достаточно результатов
анализов и специальных методов обследования! Не хотел бы я
лечиться у такого «доктора».
Несколько слов о ятрогенных заболеваниях - патологических
состояниях, связанных с деятельностью врача. Давно ушло в прошлое
ограниченное толкование ятрогений как чисто психогенных
заболеваний, вызванных неосторожным высказыванием врача
(классический пример - врач при пальпации живота изрекает: «Печени
нет», имея в виду, что печень не пальпируется. В итоге больной
впадает в глубокую депрессию).
Сегодня под ятрогениями, на мой взгляд, следует понимать
заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно
связанные с действиями врача. Имейте в виду, что эти действия могут
быть ошибочными (осложнение возникло в результате неверно
проведенной операции), правильными (врач все сделал верно, но в
силу каких-то привходящих моментов возникло осложнение) и
вынужденными (хирург умышленно идет на создание ятрогении кишечные и мочевые свищи, лапаростомия, трахеостомия и т.д.).
Крупнейшие отечественные ученые неустанно подчеркивали роль
слова, лечащего и разящего, воскрешающего и убивающего. Г.А.
Захарьин говорил: «Следует помнить, что больные вообще, за
редчайшим исключением, находятся в угнетенном состоянии духа.
Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного,
обнадеживать выздоровлением». Как прикажете «ободрять и
обнадеживать» больного, если я должен давать ему исчерпывающую
информацию о его болезни, тем более если она малоутешительна?
Отнимать последнюю надежду? Нет уж, увольте, мне куда ближе и
понятнее позиция Г.А. Захарьина - пусть это будет ложь, но ложь во
спасение!
Технизация медицины привела к появлению множества новых
инструментальных исследований, информативных и... не очень, но
применяемых подчас не столько в силу необходимости, сколько в
угоду «ново-модности». Беда в том, что инвазивные методы
(катетеризация вен, зондирование полостей сердца, аорто-графия и
др.) чреваты присоединением осложнений.
54
Мы должны всегда помнить следующие правила, предложенные И.А.
t.me/medicina_free
Кассирским: инструментальное исследование никогда не должно быть
опаснее болезни. Если опасное исследование можно заменить менее
опасным или безопасным без ущерба для результативности, это
следует сделать. Следует помнить о противопоказаниях к тем или
иным опасным инструментальным исследованиям.
Я хочу обратить внимание моих молодых коллег еще на одну важную
особенность: улучшение оснащенности клиники часто сопровождается
желанием назначать именно эти новейшие методы в ущерб рутинным,
но более безопасным и не менее информативным (порой это
продиктовано неуемным желанием администрации скорее сообщить
миру: «Впервые в Колдыбанском районе внедрено...» и т.д.). Каждое
исследование должно назначаться строго по показаниям.
Оставление инородных тел - особо драматичный раздел хирургии,
трагедия для хирурга. Предложено множество способов, призванных
предупредить это осложнение (использование салфеток только на
инструментах, салфетки с металлической нитью с
послеоперационным рентгенологическим контролем,
интраоперационный подсчет салфеток и инструментов и т.д.), но
наиболее эффективным остается повышенное внимание всей
бригады к этому вопросу. Следует помнить, что проблема возникает,
как правило, в экстремальных ситуациях, особенно при диффузных
или профузных кровотечениях, когда хирург тампонирует
кровоточащий участок. Именно в эти моменты хирург сосредоточен на
одном - остановке кровотечения. Именно в эти моменты легче всего
оставить в ране одну из салфеток, пропитанную кровью,
следовательно, именно в эти моменты необходимы максимальная
концентрация внимания и собранность всей операционной бригады.
К числу соматогенных ятрогений, несомненно, следует отнести и
внутрибольничные инфекции, прежде всего пневмонии.
Большая группа ятрогений является следствием перенесенных
больным операций, причем далеко не всегда возникновение
патологического очага связано с технической или тактической
ошибкой хирурга. Сюда следует отнести болезни оперированного
легкого (синдром длинной бронхиальной культи, синдром легочной
гипертензии и др.), болезни оперированного желудка, синдром
короткого кишечника после вынужденно обширных его резекций,
различные варианты послеоперационной спаечной болезни и др.).
55
Еще одна этическая и правовая проблема связана с так называемой
t.me/medicina_free
эвтаназией («легкой смертью»). Сегодня (2010 год) эвтаназия
узаконена в Бельгии, Голландии и в штате Орегон (США).
Эвтаназия может быть активной (прекращение жизни больного путем
введения соответствующих препаратов или отключения
поддерживающей жизнедеятельность аппаратуры) и пассивной (отказ
от выполнения спасающей жизнь операции или от продолжения
терапии).
В нашей стране эвтаназия законодательно запрещена, но вопрос этот
активно обсуждается как в обществе, так и в медицинской среде.
Мне довелось участвовать в телевизионном ток-шоу, посвященном
этой проблеме. Молодежная, в основном, аудитория активно
поддерживала идею эвтаназии. Тогда я спросил: «А кто из вас готов
прервать жизнь больного, кто готов ввести смертельное лекарство?»
Руку поднял лишь один человек - президент Ассоциации поддержки
пациентов.
Вот как пишет об эвтаназии известный хирург и писатель Ю. Крелин:
«Если общество так выросло, что
может позволить себе легализованное убийство, - ищите
исполнителей. У врача должен быть безусловный рефлекс только на
лечение. Тогда ему будут доверять. Лишь заключение о перспективах
жизни может дать медицина. Исполняют приговор другие. И приговор
выносит не врач - судьба, природа, Бог... » (Ю.З. Крелин. Извивы
памяти. - М., 2003. - С. 188).
Но дело ведь не только и не столько в том, кто станет исполнителем, -
вопрос в самом отношении к эвтаназии. Существует две
принципиально разнящихся ситуации - в одном случае речь идет о
больном с безвозвратно утерянным сознанием и всеми высшими
функциями, причем длиться такое «устойчивое вегетативное
состояние» может месяцами и годами. Поддержание такого состояния
(медикаменты, аппаратура, высококвалифицированный персонал) -
дорогостоящая и бесперспективная процедура. Однако решение
вопроса о прекращении жизнеобеспечения (если это можно назвать
жизнью) требует консилиума с участием администратора, юриста,
специалистов необходимого профиля, юриста, представляющего
интересы родственников.
Значительно сложнее обстоит дело, когда речь идет о неизлечимо
больном человеке, находящемся в полном сознании и настаивающем
56
на прекращении мучений. Сторонники легализации эвтаназии
t.me/medicina_free
опираются на право человека распоряжаться своей жизнью.
Я являюсь последовательным противником эвтаназии, прежде всего,
из-за возможности врачебной ошибки при констатации безнадежного
диагноза. Далее, христианская религия исключает покушение на
святость жизни. Мне, врачу, претит сама мысль об убийстве (а
эвтаназия, что ни говори, - это убийство). Прогресс медицины столь
стремителен, что сегодня неизлечимое заболевание может завтра
встать в ряд недугов, поддающихся терапии. Наконец, мы, хирурги,
знаем случаи воистину необъяснимых, чудесных исцелений, казалось
бы, абсолютно безнадежных больных. Вот два примера из моей
практики.
Я оперировал мужчину пятидесяти лет по поводу прикорневого рака
правого легкого. При ревизии
обнаружена большая бугристая опухоль, прорастающая в
средостение. Включившийся в операцию профессор С.Л. Либов
констатировал неоперабельность опухоли, произвел биопсию,
подтвердившую злокачественный характер опухоли, и мы закрыли
грудную полость. Больному я сказал, что у него был, как мы и
предполагали, абсцесс легкого, операция прошла успешно.
Родственникам - жене и двум взрослым сыновьям - сказал правду.
Больной перед выпиской подарил мне серебряные запонки, я их взял
и вернул жене больного, наказав спрятать и объяснив, что принять их
никак не могу. Мы с шефом полагали, что жить больному осталось не
более полугода. Через шесть (!) лет я встретил все семейство во
главе с цветущим моим пациентом. Я уговорил его сделать снимок
легких - опухоль была на прежнем месте, прежних размеров и
конфигурации! Дальнейшая судьба больного мне, к сожалению,
неизвестна.
К нам в клинику поступил мальчик пяти лет, единственный поздний
сын родителей-медиков. Диагноз - забрюшинная огромная опухоль. На
рентгенограммах оба мочеточника оттеснены латерально опухолевым
образованием. Пальпаторно - бугристая неподвижная плотная
опухоль. Предвидя неоперабельный характер опухоли и понимая
состояние родителей, я пригласил для участия в операции опытного
онколога, профессора М.С. Сигала. К сожалению, наши самые
печальные прогнозы подтвердились - удалить опухоль было
невозможно. Биопсия - ретикулосаркома. В послеоперационном
периоде ребенок получал, помимо обычной терапии, левомизол.
Каково было наше изумление, когда опухоль буквально на глазах
стала уменьшаться и в итоге исчезла! Ранее дугообразно огибавшие
57
опухоль мочеточники стали прямыми, как струна! Я отвез стекла
t.me/medicina_free
препарата и сохранившийся блок в Институт детской онкологии к
профессору Л.А. Дурнову, диагноз подтвержден. Сейчас у этого
мальчика есть собственные дети.
Есть и еще одно достаточно серьезное возражение - в сегодняшней
России легализация эвтаназии неизбежно приведет к
криминализации. Достаточно напомнить уголовные дела так
называемых черных риэлтеров, когда ради захвата квартиры убивали
людей.
Я счастлив, что за 45 лет моей активной хирургической деятельности
мне не пришлось поступиться принципами, заложенными Клятвой
Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного
средства и не покажу пути для подобного замысла». И еще несколько
цитат, которые, надеюсь, помогут вам, мои молодые коллеги, избрать
правильное отношение к эвтаназии.
«Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его
просьбе или по просьбе его близких недопустима, в том числе и в
форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается
прекращение лечебных действий у постели умирающего больного.
Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и
легальными способами» (Этический кодекс российского врача, 1994).
«Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения
человеческой жизни» (Международный кодекс медицинской этики.
Лондон, 1949).
В заключение этой беседы два совета. Есть популярное выражение:
«История болезни пишется для прокурора». История болезни пишется
для дела - она должна отражать обоснование диагностической и
лечебной тактики врача. В то же время надо признать: при разборе
дела юристами нередко оказывается, что в истории болезни не
отражены не только тактика, но и действия и назначения врача, что
может повлечь серьезные неприятности.
И второе - я настоятельно советую иметь в своей библиотеке книги по
законодательству о здравоохранении РФ - надо согласиться, что мы,
медики, крайне слабо подготовлены в правовом отношении.
Поучительные наблюдения из практики
58
Здесь я хочу поделиться с вами, коллеги, рядом клинических
t.me/medicina_free
наблюдений, которые могут помочь вам найти правильное решение и
не повторять описанные ошибки. Всем нам, как правило, приходится
начинать свою практическую работу с брюшно-полостной хирургии, и
именно с этим разделом мы стараемся как можно ближе
ознакомиться. С основами торакальной хирургии большинство
молодых хирургов, работающих в районных больницах, знакомы
понаслышке: могу судить по себе - заканчивая институт, я не
представлял, как следует производить торакотомию и как ее
завершать, полагая, что это в далеком будущем.
На 12-й день моей самостоятельной работы в районе поступил
больной с ножевым ранением сердца... Больной В., 28 лет, поступил в
крайне тяжелом состоянии: пульс нитевидный, не сосчитывается,
артериальное давление не определяется. Слева, на уровне 4-5-го
межреберий по передней аксиллярной линии - резаная рана, 2 см
длиной. Границы сердца расширены, сердечный толчок не
определяется, тоны сердца глухие. Диагноз - проникающее ранение
сердца. Масочный наркоз эфиром (дело происходило в 1955 году).
Торакотомия в 5-м межреберье. Безуспешные попытки взять плевру
на держалки (наподобие брюшины). Из-за тесноты доступа
пересечены хрящи двух вышележащих ребер (как потом оказалось,
это был доступ по Ларрею!). Вскрыт переполненный кровью перикард -
на передней поверхности левого желудочка ножевая рана длиной 1,5
см, из которой фонтанирует кровь. Рана прижата и ушита двумя
шелковыми швами. Наводящие швы на перикард. Через
дополнительный разрез в 8-е межреберье в плевральную
полость введен тампон (!!!). Торакотомная рана стянута шелковыми
швами за ребра - попытки ушить париетальную плевру безуспешны.
Послойные швы. Тампон удален на третьи сутки. Выздоровление.
Комментарий: в силу моей торакальной безграмотности я пытался
изолированно вскрыть и затем ушить париетальную плевру
(естественно, безуспешно). Вместо дренажной трубки ввел в
плевральную полость тампон (как ни странно, он не вызвал каких-либо
осложнений).
Еще один пример, говорящий о полной некомпетентности даже
опытного хирурга в вопросах торакальной хирургии. Мальчик С., 3 лет,
поступил в клинику детской хирургии в крайне тяжелом состоянии на
19-й день болезни. В течение 15 дней лечился в детском
соматическом отделении по поводу двусторонней пневмонии.
59
За два дня до поступления в клинику состояние ребенка внезапно
t.me/medicina_free
ухудшилось, появилась выраженная одышка, цианоз. Диагностирован
правосторонний напряженный пиопневмоторакс, и больной срочно
переведен в местное хирургическое отделение. Заведующий
хирургическим отделением ЦРБ позвонил нам в клинику - дежурные
детские хирурги, указав на недопустимость транспортировки ребенка с
напряженным пиопневмотораксом, рекомендовали немедленно
дренировать плевральную полость на месте и спросили, владеет ли
районный хирург методикой дренирования, на что был получен
высокомерный ответ: «У меня высшая категория!» И вот хирургом
высшей категории под местной анестезией была осуществлена
следующая манипуляция: в 10-м межреберье по средней
подмышечной линии был введен троакар со стилетом, стилет удален,
металлическая трубка швами фиксирована к коже, на трубке укреплен
«клапан» - палец от резиновой перчатки.
Как оказалось в дальнейшем, троакар пропорол диафрагму и
поперечно-ободочную кишку, что привело к образованию
поддиафрагмального абсцесса. На фоне прогрессирующего сепсиса,
несмотря на энергичную терапию, мальчик умер.
Комментарий: здесь, собственно говоря, все ясно - вопиющая ошибка
хирурга повлекла тяжелые осложнения и гибель ребенка. В
приведенном случае поражает не только безграмотность хирурга, но,
что еще более возмутительно, удивительное самомнение, нежелание
выслушать совет коллеги, посмотреть, наконец, что написано по
поводу предстоящей операции в элементарном студенческом
учебнике! Работа хирурга часто ставит перед ним сложные задачи,
пути решения которых подчас нам неизвестны, - обратитесь в таких
случаях к совету коллеги, к книге!
Во время моей работы в Минске (1960-1967) мне пришлось
столкнуться со своеобразным напоминанием о прошедшей войне - в
речке Березине мальчишки нашли завернутый в промасленные тряпки
немецкий пистолет и в игре ранили в грудь своего сверстника.
Больной С., 10 лет, был доставлен в районную больницу по поводу
сквозного пулевого ранения левой половины грудной клетки.
Состояние при поступлении тяжелое, одышка, тахикардия, бледность
и цианоз кожных покровов. Пункцией левой плевральной полости
удалено 400 мл жидкой крови, после чего состояние несколько
улучшилось, стабилизировалось артериальное давление.
Рентгенологическое обследование не проводилось.
Начиная со вторых суток после ранения состояние вновь стало
ухудшаться, нарастали одышка и цианоз, температура тела достигла
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025