Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1597 - файл
.pdf
39 °С. При перкуссии обнаружено тотальное укорочение перкуторного
t.me/medicina_free
звука по всем легочным полям, там же резкое ослабление дыхания.
При повторных плевральных пункциях кровь получить не удалось.
Мы с анестезиологом были вызваны только к концу третьих суток
после ранения. Состояние мальчика крайне тяжелое, пульс 156
ударов в минуту, дыхание 54 в минуту. Температура тела 38,9 °С.
Слева в 3-м межреберье по среднеключичной линии видно входное
пулевое отверстие диаметром 0,5 см, в 8-м межребрье по лопаточной
линии слева - выходное отверстие диаметром 1 см. Перкуторно резкое смещение средостения вправо, слева - укорочение
перкуторного звука, соответственно, ослабление дыхания.
(Коллеги! Теперь я прервусь и попрошу вас задуматься над
следующими вопросами:
1. Нужны ли какие-либо дополнительные исследования и если нужны,
то какие?
2. Почему пункции плевральной полости, проводившиеся накануне,
были неэффективны?
3. Каков ваш диагноз и какова лечебная тактика?) А теперь продолжу
мой рассказ.
Срочная рентгенография подтвердила наличие большого гемоторакса
и на 2/3 коллабированного легкого. В верхнем легочном поле видно
интенсивное неоднородное затенение неправильно округлой формы
(внутрилегочная гематома? размозжение паренхимы?).
Диагноз: сквозное пулевое ранение левой половины грудной клетки с
повреждением легкого, свернувшийся гемоторакс, коллапс левого
легкого, двусторонняя пневмония.
В условиях ЦРБ под эндотрахеальным наркозом произведена
экстренная торакотомия слева - в плевральной полости около 600 мл
сгустков и жидкой крови, легкое полностью коллабировано, в 4-м
сегменте видно сквозное раневое отверстие, окруженное
размозженной легочной паренхимой. Типичная резекция 4-го
сегмента. Легкое расправилось. В послеоперационном периоде -
прогрессирующая двусторонняя пневмония и нарушение
откашливания мокроты. Потребовалось наложение трахеостомии на
вторые сутки после операции. Дальнейшее послеоперационное
течение гладкое. Выздоровление.
61
Комментарий: незнание хирургами основ торакальной хирургии,
t.me/medicina_free
пренебрежение неотложной рентгенографией привели к промедлению
с радикальной операцией. Думаю, что моя тактика была бы
следующей: обзорная рентгнография, плевральная пункция,
дренирование плевральной полости (не исключаю первичную
широкую торакотомию и резекцию размозженного участка легкого),
контроль количества отделяемой крови, динамический
рентгенографический контроль; при продолжающемся кровотечении -
торакотомия. Дренирование плевральной полости сразу же после
плевральной пункции позволило бы избежать коллапса легкого и
свернувшегося гемоторакса и, возможно (при условии остановки
кровотечения), ограничиться этой процедурой. Вопрос о показаниях к
экстренной широкой торакотомии в первые сутки может обсуждаться,
но необходимость радикальной операции при наличии свернувшегося
гемоторакса и субтотального коллапса легкого в начале вторых суток
представляется абсолютной. Вызов торакального хирурга должен
быть осуществлен в первые двое суток, а не трое суток спустя после
поступления. (Мне следовало сразу упомянуть, что состояние
мальчика полностью исключало возможность транспортировки его в
Минск.)
Следующий пример потребует особого внимания, ибо здесь принять
решение необходимо немедленно, в то же время ситуация весьма
непростая.
Мальчик 14 лет, играя с отцом, слегка ушиб левое предплечье. На
травму внимания не обратили. На второй день боли в области левого
локтевого сустава усилились, появился легкий отек. Родители (оба
врачи) обратились в травматологический пункт рядом с домом. Был
сделан рентгеновский снимок, поставлен диагноз: трещина локтевой
кости. (Забегая вперед отмечу, что при самом тщательном изучении
рентгенограммы никаких патологических изменений выявить нам не
удалось.) Наложена гипсовая лангета.
На протяжении последующих 6 дней при гектической температуре и
прогрессирующем ухудшении состояния мальчик находился дома,
наблюдался травматологом, на 6-й день от начала заболевания
госпитализирован в травматологическое отделение общего профиля,
где поставлен диагноз «остеомиелит локтевой кости» и вскрыта
межмышечная флегмона. Вмешательство на кости не проводилось.
При поступлении в клинику детской хирургии (7-й день от начала
заболевания) состояние ребенка критическое, гипертермия,
тяжелейшая одышка, цианоз, интоксикация. Больной был сразу же
госпитализирован в отделение реанимации, где начата комплексная
62
интенсивная терапия. Диагноз: острый гематогенный остеомиелит
t.me/medicina_free
левой локтевой кости, сепсис, вторичная двусторонняя мелкоочаговая
стафилококковая деструкция, нарастающая дыхательная
недостаточность. Произведена остеоперфорация левой локтевой
кости. На следующий день после поступления мальчик переведен на
искусственную вентиляцию легких из-за неадекватности
самостоятельного дыхания.
Несмотря на комплексную интенсивную терапию, улучшения
состояния ребенка не наступало, положение оставалось критическим.
И вот на этом фоне ночью на 5-е сутки после поступления (а все беды
в клинике случаются именно ночью!) разразилась новая катастрофа началось профузное легочное кровотечение!
Я осматривал ребенка через 30 минут после начала кровотечения.
Состояние критическое, бледен, цианотичен, пульс нитевидный, не
сосчитывается, в легких с обеих сторон разнокалиберные влажные
хрипы, при кашле - плевки крови. На фоне постоянного переливания
крови АД 80/40 мм рт.ст.
На обзорных рентгенограммах, выполненных на фоне кровотечения в
реанимационном зале, видны множественные очаги мелкоочаговой
деструкции в обеих нижних легочных полях (картина, аналогичная
ранее сделанным снимкам), причем справа одна из полостей
представляется несколько больше, чем раньше. Оба легких
«заплеваны».
(Коллеги! Снова я предлагаю вам мысленно перенестись к постели
этого больного, ощутить на себе взгляды родителей-медиков, отлично
понимающих почти полную безнадежность ситуации,
многозначительные покачивания головы анестезиолога... И
необходимость принятия решения - здесь и сейчас!
Итак, что будем делать? Какие тактические варианты вы предложите,
учитывая критическое состояние больного, наличие
генерализованного сепсиса, одним из вторичных очагов которого
является кровоточащая полость деструкции, наконец, отсутствие
достаточно убедительных данных о стороне кровотечения?)
А теперь продолжу. Я принял следующее решение: в условиях
операционной ввести ребенка в наркоз и сделать бронхоскопию,
уточнить локализацию и интенсивность кровотечения, и в зависимости
от полученных данных решать, как быть дальше - консервативная
гемостатическая терапия, возможно, с временной окклюзией
кровоточащего бронха или радикальная операция. Все это я изложил
63
родителям, предупредив о высочайшей степени риска оставить
t.me/medicina_free
больного на столе, и получил их согласие. Бронхоскопия выявила
интенсивное кровотечение из правого нижнедолевого бронха. Принято
решение идти на радикальную операцию. Я отлично помню, что тогда
у меня мелькнула мысль: «Что я делаю?! Ведь он не выдержит и
торакотомии!»
При экстренной торакотомии обнаружена багровая напряженная
нижняя доля. Последняя удалена с обработкой корня доли блоком
аппаратом УКЛ без выделения элементов корня. На разрезе виден
огромный очаг деструкции, в центре которого аррозированный ствол
нижнедолевой артерии.
Вопреки нашим опасениям, мальчик хорошо перенес операцию. Более
того, вмешательство явилось переломным моментом в течении
заболевания - состояние быстро стало улучшаться. Выздоровление.
Комментарий: прежде всего, хочу сознаться, что и сегодня,
анализируя этот случай, я не могу полностью объяснить себе, что
толкнуло меня на эту, казалось бы, заведомо обреченную на неудачу
операцию... Может быть, безнадежность ситуации, отсутствие другого
выхода? (Так выход был - ограничиться окклюзией кровоточащего
бронха и гемостатической терапией... ) Может, сыграла свою роль
невозможность (как и у всякого хирурга) бездеятельно созерцать
профузное кровотечение? Или интуиция? Или Бог направил мою
руку... Не знаю. Но, во всяком случае, это наблюдение еще раз
подтвердило старую истину - за больного нужно бороться и тогда,
когда кажется, что уже все потеряно, когда даже анестезиологи с
неохотой идут на наркоз.
Следует подчеркнуть грубые ошибки травматологов - просмотр
манифестирующего острого гематогенного остеомиелита, что привело
к генерализации инфекции и присоединению тяжелейших осложнений.
Возвращаясь к проблеме легочных кровотечений, отмечу, что
принятие правильного решения облегчается при уточнении
следующих вопросов.
1. Характер основного заболевания (кровотечение при бронхоэктазиях
менее опасно и лучше поддается консервативной терапии, чем
кровотечения при острых гнойных и деструктивных процессах в
легких).
2. Предположительная причина кровотечения (при гнойной аррозии
сосуда эффект консервативной терапии сомнителен).
64
3. Контроль интенсивности и динамики кровотечения, эффект
t.me/medicina_free
проводимой терапии.
4. При двусторонних поражениях уточнению стороны, где расположен
источник кровотечения, может помочь сравнение рентгенограмм,
сделанных до кровотечения с таковыми во время его - кровоточащая
полость обычно увеличена в размерах. Однако окончательный ответ
на вопрос о стороне поражения дает только бронхоскопия.
Обсуждая это наблюдение, я сконцентрировал внимание на легочном
кровотечении - естественно, больной получал мощную
антибиотикотерапию и весь необходимый комплекс интенсивной
терапии, включая местное воздействие на первичный очаг инфекции в
локтевой кости.
И наконец, последнее - не был ли выбор в пользу консервативной
терапии более безопасен для ребенка? Не знаю. «Думайте сами,
решайте сами...»
Заслуживает обсуждения и такой вопрос: почему удаление одного из
вторичных очагов инфекции привело к перелому в течении болезни?
Я могу объяснить это только одним - известно, что в экстремальных,
критических ситуациях происходит мобилизация всех защитных сил
организма. Может быть, здесь кровотечение и операция явились
таким толчком?
Еще одно наблюдение, с которым вы можете столкнуться.
Больная Р., 8 лет, поступила в нашу клинику через 20 минут после
того, как была сбита автомашиной. Состояние крайне тяжелое,
сознание отсутствует, дыхание поверхностное, частое, пульс
нитевидный, не сосчитывается, АД не определяется. На левой
половине головы, лица, грудной клетки - ссадины и кровоподтеки.
Левая половина грудной клетки выбухает, резко отстает в акте
дыхания. При перкуссии - средостение смещено вправо, слева по
всем полям тимпанит. Живот напряжен, больше в эпигастрии,
свободной жидкости не определяется.
(Итак, коллеги, прошу - ваш предварительный диагноз,
дополнительные исследования, если они нужны, лечебная тактика.)
Сопоставим ваши действия с нашими. Диагноз: комбинированная
черепно-мозговая травма, закрытая травма грудной клетки, разрыв
левого легкого, напряженный пневмоторакс слева, закрытая травма
органов брюшной полости (?), торакоабдоминальный синдром (?).
65
На месте в перевязочной приемного покоя произведена экстренная
t.me/medicina_free
рентгенография легких, подтвердившая диагноз, - выявлен тотальный
коллапс левого легкого, резкое смещение средостения вправо.
Плевральной пункцией слева удалено более 1 л воздуха и 100 мл
крови. Состояние несколько улучшилось, уменьшилась одышка, пульс
120 ударов в минуту. Однако контрольная рентгенография
констатировала лишь снятие внутригрудного напряжения (нормальное
расположение средостения) - левое легкое оставалось полностью
коллабированным.
(Еще вопрос - что делать?)
На месте, в перевязочной приемного покоя, произведено
дренирование левой плевральной полости. Выделилось большое
количество воздуха и около 100 мл крови. Легкое полностью
расправилось. Ребенок переведен в реанимационное отделение.
Рентгенография черепа патологии не выявила. Дальнейшее
динамическое наблюдение позволило снять подозрение на травму
внутрибрюшных органов. Дренаж удален на третьи сутки.
Выздоровление.
Комментарий: перед дежурным хирургом стояла сложная задача -
определить патологию, непосредственно угрожающую жизни ребенка;
избрать экстренную лечебную тактику и определить место ее
проведения - поднять ребенка в реанимационное отделение или
провести необходимые манипуляции на месте.
Полагаю, что решение о снятии внутригрудного напряжения на месте
было правильным. Спорными представляются мне затраты времени
на первую рентгенографию и плевральную пункцию - клиника
напряженного пневмоторакса была столь выраженной, что можно
было сразу проводить дренирование левой плевральной полости.
Главное - врач правильно определил, какая патология
непосредственно угрожает жизни ребенка, и верно избрал
«направление главного лечебного удара» - устранение внутригрудного
напряжения.
Дана была правильная оценка напряжению мышц передней брюшной
стенки как проявлению торакоабдоминального синдрома, а не
отражению внутрибрюшной катастрофы.
И еще информация к размышлению.
66
Мальчик, 14 лет, был доставлен в одну из центральных районных
t.me/medicina_free
больниц через час после того, как был сбит автомашиной - получил
резкий, сильный удар в левую половину грудной клетки. Состояние
крайне тяжелое - одышка, цианоз, тахикардия. При осмотре выявлен
напряженный пневмоторакс слева, прогрессирующая
медиастинальная эмфизема. После дренирования левой плевральной
полости состояние ребенка не улучшилось.
По жизненным показаниям ведущим хирургом больницы, не имеющим
опыта в торакальной хирургии, произведена широкая торакотомия. В
плевральной полости 200 мл крови. При ревизии выявлен
изолированный полный отрыв главного левого бронха при
сохраненных сосудах легкого. Попытка шва бронха «конец в конец» не
удалась (возможно, сказалось отсутствие у хирурга опыта в
торакальной хирургии).
(Что будем делать, коллеги? Где выход из создавшейся ситуации?)
Хирург ушил проксимальную культю бронха, прошил сосудистый пучок
аппаратом УКЛ-40 и удалил легкое. Выздоровление.
Комментарий: хирург совершенно правильно произвел дренирование
плевральной полости. Остается неясной неэффективность его.
Полагаю, следовало бы после дренирования связаться с центром,
получить консультацию и вызвать торакального хирурга на себя.
С другой стороны, судя по истории болезни, состояние больного
требовало незамедлительной помощи. После торакотомии и
неудачной попытки восстановления целостности бронха следовало
поручить кому-нибудь связаться с центром и получить рекомендацию
по дальнейшей тактике. Нужно было не удалять неповрежденное
легкое, а ушить и периферическую культю бронха и этим завершить
операцию. Далее или вызвать торакального хирурга, или
транспортировать (после стабилизации состояния) больного в центр.
Возможно, была бы полезна раздельная интубация бронхов, что
обеспечило бы полноценную вентиляцию здорового легкого и
облегчило бы шов бронха «конец в конец».
Таким образом, честь и хвала хирургу, спасшему жизнь ребенку,
однако цена, на мой взгляд, оказалась неоправданно высокой.
Причина, увы, снова все та же - нежелание обратиться за советом к
более опытному коллеге.
Еще одно наблюдение: мальчик Н., 12 лет, ночью проснулся от
сильных болей в эпигастрии. Была однократная рвота. Вызванный
67
врач «скорой помощи» заподозрил острый гастрит и назначил тепло
t.me/medicina_free
на живот и анальгин. Боли вскоре стихли, мальчик уснул, однако
наутро ощутил недомогание, ноющие боли в правой поясничной
области. С этими жалобами больной обратился к педиатру, который
пригласил на консультацию хирурга. Запись в амбулаторной карте
гласит: «... язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех
отделах. Данных за острое хирургическое заболевание нет.
Направлен на консультацию к урологу».
На следующий день состояние ребенка ухудшилось, резкие боли в
правой поясничной области мешали вставать и ходить. Врачом
«скорой помощи» направлен в клинику детской хирургии с диагнозом
«почечная колика».
При поступлении состояние ребенка тяжелое, бледен, лицо
осунувшееся. Мальчик лежит на спине, подтянув правую ногу к
животу, попытка разгибания ноги резко болезненна. Живот
равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, слегка болезненный в
правой половине, симптомов раздражения брюшины нет.
При пальпации вдоль гребешка правой подвздошной кости обнаружен
участок резкой болезненности, положителен симптом «удвоения
гребешка правой подвздошной кости» (за счет напряжения
подвздошных мышц справа гребешок представляется утолщенным).
При ректальном исследовании - без патологии.
С диагнозом «ретроцекальный острый аппендицит» ребенок
оперирован - флегмонозно измененный червеобразный отросток
располагался забрюшинно, вокруг него имелась полость с жидким
гноем («параап-пендикулярный ретроперитонеальный абсцесс»). Аппендэктомия, дренирование полости. Выздоровление.
Комментарий: в приведенном наблюдении была допущена серия
ошибок - врач «скорой помощи», заставший типичные проявления
начальной фазы острого аппендицита (боли в эпигастрии), поспешил
отвергнуть хирургическую патологию и в какой-то степени
способствовал сглаживанию клинической картины, назначив тепло и
анальгин. В дальнейшем незнание врачами клинических проявлений
острого ретроцекального аппендицита (а клиническая картина была
классической) повлекло усугубление диагностической и лечебнотактической ошибки.
Значительные трудности возникают при распознавании запущенных
форм острого аппендицита, когда присоединившиеся осложнения
затушевывают проявления основного заболевания.
68
Мальчик К., 14 лет, на протяжении 20 дней находился на
t.me/medicina_free
стационарном лечении в детском соматическом отделении районной
больницы по поводу холецистита (?), гепатита неясной этиологии.
Заболел остро, когда появились ноющие боли в правой половине
живота и в правом подреберье, рвота. В дальнейшем боли несколько
уменьшились, локализовавшись в правом подреберье. В последние 7
дней температура приняла гектический характер, отмечены
потрясающие ознобы. В анализах крови - прогрессирующий
лейкоцитоз с резким сдвигом влево.
При поступлении в клинику детской хирургии состояние крайне
тяжелое. Направительный диагноз - абсцесс печени, сепсис. Мальчик
истощен, бледен, кожа сухая, склеры иктеричны, пульс 120 ударов в
минуту слабого наполнения, дыхание 32 в минуту.
Живот напряжен в правой половине, там же резко болезнен,
положительны симптомы раздражения брюшины. Печень выступает
из-под реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Диагноз:
абсцесс печени, сепсис. После предоперационной подготовки и
некоторого улучшения состояния больной оперирован.
В брюшной полости рыхлые фибринозные наложения, гной. В правом
подвздошье в полости, содержащей жидкий гной, расположен
флегмонозно измененный червеобразный отросток. При ревизии
печени - пять абсцессов. Произведены аппендэктомия, дренирование
парааппендикулярного абсцесса, вскрытие, санация и дренирование
абсцессов печени, санация брюшной полости, перитонеальный лаваж.
Через 23 часа после операции больной умер.
Патологоанатомический диагноз: острый флегмонозный аппендицит,
параапендикулярный абсцесс, тромбофлебит воротной вены,
множественные абсцессы печени, септицемия, тромбоэмболические
инфаркты легких.
Комментарий: в данном наблюдении грубая диагностическая ошибка
педиатров привела к недопустимо позднему обращению к хирургам.
(Это мне легко, сидя за столом, рассуждать о «грубой ошибке», а ведь
мы тоже ограничились диагнозом абсцесса печени, забыв о крайней
редкости первичных абсцессов печени, - чаще всего они являются
осложнением острого аппендицита.)
И еще два наблюдения, навсегда оставшиеся в памяти. В клинику
поступила девочка Лена, 12 лет, с удивительной фамилией
Счастьева. Состояние было критическим, тяжелейшая дыхательная
69
недостаточность, обусловленная двусторонней стафилококковой
t.me/medicina_free
деструкцией легких, как потом выяснилось, наслоившейся на
врожденные бронхоэктазии обеих нижних долей. Ребенка пришлось
перевести на искусственную вентиляцию легких, развившийся
септический процесс долгое время не удавалось купировать. Наконец
после ряда операций Лену выписали в удовлетворительном
состоянии. Прошло более 35 лет, я был депутатом Государственной
Думы, и вот однажды после выступления по телевидению получаю
письмо с фотографией нашей Лены в окружении пятерых ее детишек!
Вся клиника любовалась этим фото!
Однажды ко мне в кабинет заходит здоровый мужчина лет 25-30:
«Здравствуйте, Михаил Рафаилович, Вы меня не узнаете?» Я
понимаю, что это отец кого-то из наших пациентов, но сообразить,
кого именно, не могу. «Я Петька Сергеев!» (имя и фамилия изменены).
Лет 25 тому назад двухлетний Петька лежал у нас в клинике с
запущенным остеомиелитом костей правой голени, тяжелейшим
сепсисом, вторичной стафилококковой деструкцией легких. С
огромным трудом удалось вывести ребенка из критического состояния
- и вот результат! Вся клиника собралась посмотреть на нашего
бывшего больного!
К чему я рассказал вам об этих случаях? Дело в том, что именно они
помогают перенести (нет, не забыть - забыть их невозможно!)
тяжелые неудачи и потери, именно они возвращают веру в свои силы
и позволяют снова встать к операционному столу и продолжить
многотрудное служение Ее Величеству Хирургии.
Размышления о Клятве Гиппократа
Раздумывая над тем, как и чем завершить наши беседы, я решил
поговорить о Клятве Гиппократа и поймал себя на том, что ни разу не
читал полного ее текста (как оказалось, абсолютное большинство
моих коллег, как и я, знакомы только с отдельными цитатами).
Поэтому я прошу вас, коллеги, внимательно прочесть этот текст и
вдуматься в его положения, а потом вместе обсудим и саму Клятву и
ее сегодняшнее звучание.
Клятва Гиппократа (клятва асклепиадов - потомков бога врачевания
Асклепия) - этическое обязательство, которое давал врач в Древней
Греции по окончании обучения.
Клятва Гиппократа
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025