Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1460 - файл
.pdf
Глава 9. Эпителиальный копчиковый ход.
Анокопчиковый болевой синдром
На приеме проктолога каждый девятый-десятый пациент (мужчины в 3 раза
чаще женщин) обращается с жалобами на боли в области крестца и
копчика, периодические абсцессы в этой зоне и частые гнойные выделения
из небольшой точечной раны в самом конце копчика, над задним проходом.
При наружном осмотре вся область крестца и копчика в запущенных
случаях рубцово изменена, имеются поверхностные свищевые ходы и
точечные гнойники, по средней линии определяются отверстия, из которых
торчат пучки тонких волос и выделяется скудное гнойное отделяемое. Все
эти ходы и отверстия при пробах с витальной окраской соединяются между
собой и концевым копчиковым ходом. Это отдельная нозология - ЭКХ, или
пилонидальная болезнь, пилонидальный синус (от лат. sinus pilonidals «гнездо волос»), врожденная аномалия кожи. Сам ход неглубокий (только в
пределах подкожной клетчатки) и короткий (до 2-3 см), представляет собой
подкожный эпителиальный канал. Теорий возникновения ЭКХ много, и они
до сих пор выдвигаются. Нами еще в 1950-60-х гг. были проведены
исследования на трупах, позволившие выдвинуть свой взгляд. На трупном
материале у маленьких детей нередко (у 71 из 500 трупов) обнаруживалось
углубление кожи над верхушкой копчика, реже это была уже явно
выраженная аномалия в форме короткого эпителиального хода. При
микроскопическом исследовании на всех таких препаратах был обнаружен
соединительнотканный тяж, идущий от центра кожного углубления и
вплетавшийся в надкостницу копчика (рис. 9.1).
Эта структура может быть обозначена хвостовой связкой (lig
caudale), которая существовала номинально (Петров Н.Н., 1903). Нам удалось
ее увидеть. В связи с этим можно предложить гипотезу возникновения ЭКХ.
В процессе филогенеза у человека редуцировался за ненадобностью хвост,
от которого у всех остались хвостовая кость (os coccys), хвостовые нервы (nn.
coccygeus), хвостовая мышца (подпозвоночная группа мышц, m. coccygeus) и
вариабельность хвостового отдела позвоночного столба (от трех до шести
копчиковых позвонков). Найденная нами соединительнотканная структура
расположена на месте бывших мышц - поднимателей хвоста
(надпозвоночная группа мышц). По-видимому, от этих мышц изредка
остается рудиментарная связка, которая фиксирует участок кожи над
копчиком, и впоследствии, при развитии нормальных кожных элементов,
здесь формируется узкий эпителиальный канал-ход. Эта врожденная
патология часто сочетается с еще одной - незаращением дужек крестцовых
и копчиковых позвонков (spina bifida), что также свидетельствует в пользу
этой теории. Рудиментарные остатки мышц бывшего хвоста фиксируют у
плода участок кожи над задним проходом, и после рождения, при развитии
подкожной жировой клетчатки, у ребенка в этой точке возникает
углубление, постепенно формирующееся в эпителиальный ход, стенки
которого содержат нормальные волосяные фолликулы; растущие в просвет
хода волосы часто инфицируются из заднего прохода, и возникает
хроническое воспаление.
Рис. 9.1. Рудиментарная хвостовая связка между копчиком и кожей,
дающая начало эпителиальному копчиковому ходу. Мальчик 4 лет
(микрофото, окраска гематоксилин-эозином, ×8)
В холодном периоде, длящемся подчас всю жизнь, точечный кожный ход в
области верхушки копчика ничем не дает о себе знать и обнаруживается у
молодых мужчин при медицинских осмотрах (часто в военкомате при
осмотрах призывников). Как это классифицировать? Это в данном случае не
болезнь, но при призыве в армию и повышенных там физических нагрузках
клиническая картина ЭКХ чаще всего и развертывается, в частности, при
транспортировках солдат в грузовиках (в США болезнь часто определяли во
время войны у солдат, перевозимых на полугрузовых джипах (Jeep disease).
При таких частых травмах волосы, торчащие из дистального конца
эпителиального хода, постоянно соприкасаясь с задним проходом,
инфицируются, и ЭКХ нагнаивается. Сначала процесс остается в пределах
самого кожного канала, а затем распространяется по подкожной клетчатке,
образуя другие гнойники, изначально связанные с самим ходом, но
впоследствии, из-за повторных воспалений и гнойных спаек, такие дочерние
абсцессы могут быть с основным ходом не связаны. После
самопроизвольных или оперативных вскрытий гнойников возникают грубые
рубцы или остаются короткие гнойные свищи, которые при обследовании
(зондировании, пробе с витальной окраской) часто связаны с первичным
отверстием ЭКХ над задним проходом. Вследствие частых повторных
нагноений с образованием новых кожных рубцов такая связь
устанавливается не всегда, но источник этих нагноений - сам эпителиальный
ход. Лечение ЭКХ хирургическое. В свищ вводят витальный краситель,
добиваясь, чтобы краситель вышел из самого нижнего свища (не слишком
нажимая на поршень шприца, чтобы не вызвать имбибицию окружающих
тканей), и под местной анестезией копчиковый ход и вышерасположенные
по средней линии свищи иссекают одним блоком, на затрагивая глубоких
слоев тканей и не захватывая надкостницу крестца. Рану ушивают наглухо
вертикальными матрасными швами (рис. 9.2) в шахматном порядке.
Ежедневно после дефекации рану перевязывают и укрывают влажной
небольшой прокладкой со спиртом. Такую операцию можно выполнить
только у больных со свищами, расположенными строго по средней линии,
но это редкий вариант, а чаще приходится амбулаторно вскрывать и
санировать свищи и гнойные полости.
Рис. 9.2. Вертикальный матрасный шов при эпителиальном копчиковом
ходе
Образуется большая плоская рана неправильной формы, заживить которую
трудно, приходится прибегать к кожной пластике, которая часто неудачна
из-за трудностей приживления кожного лоскута к рубцовым тканям,
многократно подвергавшимся гнойным атакам. Дифференцировать ЭКХ
изредка приходится от дермоидных кист (тератом) этой зоны. Крупные, до 10
см в диаметре и более, кисты имеют плотную капсулу, что сразу отличает их
от ЭКХ (рис. 9.3).
Из последних работ отметим статью Steele и соавт. (2013), посвященную
хирургии ЭКХ, а что касается этиологии болезни, то за рубежом приводятся
по-прежнему все старые теории, а работы отечественных авторов, как
обычно, игнорируются. Из последних отечественных работ отметим статью
С.Г. Брежнева [Колопроктология», 2016, № 2 (56)], где проведен анализ 101
операции, еще раз высказано известное правило: индивидуальный выбор
операции в зависимости от топографии первичных ходов, вторичных
свищей и предыдущих послеоперационных рубцов.
Рис. 9.3. Локализация дермоццных кист (обозначены цифрами 1-6) в
клетчаточных пространствах малого таза
Отдельно рассматривается так называемый анокопчиковый болевой
синдром, который объединяет несколько признаков: боли в области копчика
(кокцигодиния), боли в заднем проходе (анальная невралгия, летучая
прокталгия, ночная ректалгия), тянущие боли в тазу и т.п. Если причиной
кокцигодинии чаще всего являются травмы (падение со стула на острый
предмет типа падения на кол), удары ногами в область копчика, тряска при
езде по плохой дороге, то в анамнезе больных анальной невралгией почти
невозможно выявить ни причину, ни связь болей с какими-либо факторами
(диареей, запором, острой пищей). Даже при выявлении какой-то причины
больные могут называть наступление болей сразу после травмы либо,
наоборот, через месяцы и даже годы после нее. Эти пациенты, так же как
больные суигенным A3 (см. выше), - настоящие страдальцы, клиенты
психиатров, психотерапевтов, гипнотизеров. По очень образному
выражению Douthwaib, это «болезнь, не представляющая опасности,
неприятная и неизлечимая». Как видим, клиническая картина разнообразна
и неконкретна, а что касается диагноза, то здесь еще больше неясного.
Все известные объективные методы от ректального пальцевого
исследования до колоноскопии и ядерно-магнитного резонанса - никакой
патологии обычно не обнаруживают. При бидигитальном ректальном
исследовании в положении больного на корточках, когда указательный
палец вводят в кишку, а большим пальцем ощупывают копчик, иногда
можно обнаружить подвижность верхушки копчика (баллотирование), но и
этот прием ничего не решает, и не следует сразу считать его основной
причиной кокцигодинии и тем более прокталгии и решаться на какие-то
кардинальные меры, например резекцию копчика. Даже если при
рентгенографии позвоночника обнаруживаются незаращения дужек
дистальных позвонков (spiba bifida), то и это не всегда единственная причина
болей. Лечение этого тяжелого синдрома многоплановое - от местного
обезболивания (ретроректальных и парасакральных новокаиновых блокад)
до грязевых аппликаций, электростимуляций и т.п. Проблема остается, и
решение ее, по-видимому, дело будущего.
Глава 10. Ранения мирного времени и инородные тела
прямой кишки
Точных сведений о ранениях прямой кишки (РПК) в мирное время нет, да и
в многотомном коллективном труде по анализу ранений во время ВОВ 19411945 гг. специальный анализ РПК не проводился. Наш последний
специальный обзор (Ривкин В.Л., 2014) показывает, что ныне этой проблеме
уделяется все больше внимания. К примеру, во время войны в Ираке РПК
составили от 5 до 10% всех ранений. Эти ранения относятся к очень тяжелым
травмам, летальность при ранениях ободочной кишки составляет 25,6%, а
при РПК - 21,2%. РПК мирного времени различаются, прежде всего, по
механизму нанесения, к которым относятся:
1) хирургические вмешательства на заднем проходе;
2) ранения при анальных половых контактах, распространенные среди
мужчин-гомосексуалистов (в зарубежной литературе принят специальный
термин Gay bowel syndrome);
3) проглатывание (чаще всего у детей) острых предметов, которые проходят
весь пищеварительный тракт (кусочки костей и др.), перфорируют стенку
сигмовидной или прямой кишки;
4) травмы в результате несчастных случаев (особенно часто автомобильные
травмы и повреждения при падениях со стула на острый предмет типа
падения на кол) и умышленных криминальных действий;
5) родовая травма - разрыв влагалища, промежности, стенки прямой кишки;
6) насильственное введение в задний проход инородных тел (ИТ).
По объему РПК делят на внебрюшинные (простые или с повреждением
сфинктера и соседних органов и тканей) и проникающие в брюшную
полость (простые и осложненные повреждением других органов). У
маленьких детей РПК возникают при неосторожных медицинских
манипуляциях, например при анальной термометрии, неосторожных
клизмах, при взятии кала на анализ стеклянным наконечником, даже при
пальцевом ректальном исследовании.
РПК могут возникать при операциях на соседних органах - предстательной
железе, влагалище, матке. Термические и химические ожоги прямой кишки,
связанные с ошибочным выполнением очистительных и лечебных клизм
слишком горячей водой или введением концентрированных растворов,
также приводят к тяжелым повреждениям и могут заканчиваться некрозом
кишки с летальным исходом. Ожоги промежности оставляют грубые рубцы,
деформирующие дистальный отдел прямой кишки вплоть до возникновения
грубых анальных стриктур, резко нарушающих дефекацию. Отдельно
рассматривают повреждения при падениях на острые и торчащие предметы,
их сравнивают со средневековой казнью - сажанием на кол. Острый
предмет при этом ранит кишку и нередко другие ткани через кожу
промежности, тогда как тупые предметы чаще соскальзывают с ягодиц к
анальному отверстию и внедряются в него. Очень тяжелы повреждения
прямой кишки при переломах тазовых костей вследствие автомобильной
травмы, которые обычно сочетаются с повреждениями мочевого пузыря,
уретры, половых органов и обусловлены непосредственным воздействием
ранящего предмета. Повреждения прямой кишки описаны при половых
сношениях, они могут возникнуть либо в первую брачную ночь в результате
излишней активности и агрессивности полового партнера, либо при
занятиях нетрадиционным сексом. Этим травмам могут способствовать
инфантильность или недоразвитие влагалища, чрезмерно плотная кожистофиброзная девственная плева, высокое стояние промежности,
несоответствие размеров половых органов женщины и мужчины, плохая
сопротивляемость дряблых тканей промежности у женщин пожилого
возраста, ухудшение их эластичности вскоре после родов, абортов и при
воспалительных изменениях. Также играет роль ненормальное положение
сексуальных партнеров во время коитуса, когда ось полового члена резко
отклоняется от оси влагалища. Тяжелые повреждения прямой кишки с
разрывами промежности возникают при изнасилованиях
несовершеннолетних. В большей степени травмам подвержена задняя
стенка нижней части влагалища с вовлечением передней стенки
ампулярного отдела прямой кишки, и это может вызвать повреждение
преддверия влагалища с формированием свищевого хода в прямую кишку.
Для понимания механизма родовых травм прямой кишки необходимо
вкратце привести современные данные по нормальной анатомии прямой
кишки, в частности, по строению анального канала и сфинктера заднего
прохода. Главная структура тазового дна - две симметричные сложные
поперечно-полосатые перекрещивающиеся мышечные пластины, между
которыми в отверстие по средней линии проходит прямая кишка. Важная
часть тазового дна - лобково-прямокишечная мышца (m. puborectalis) петля, охватывающая копчиковый изгиб, она начинается от лобковой кости
и прикрепляется к сухожилию позади прямой кишки и к вентральной
поверхности копчика как крестцово-копчиковая связка. Дифференцировать
отдельно в тазовом дне наружный сфинктер заднего прохода трудно, но эту
лобково-прямокишечную мышцу выделяют и считают ее частью
поперечно-полосатого комплекса мышц наружного анального жома. Эта
мышца-петля расположена выше внутреннего кругового анального
сфинктера, и при травмах прямой кишки ИТ (см. ниже) она почти никогда не
повреждается, так же как и при плановой сфинктеротомии (см. выше), что и
объясняет отсутствие серьезных нарушений анального держания при
квалифицированной хирургии АТ и парапроктита.
Симптомы РПК довольно характерны: небольшие кровотечения и боль при
дефекации, спазм или слабость сфинктера заднего прохода, задержка
мочеиспускания, нагноения параректальной клетчатки (ОП). В более
сложных случаях, при перфорационных травмах прямой кишки, могут
наблюдаться вытекание кишечного содержимого и выхождение газов через
влагалище. При первом же пальцевом ректальном исследовании в
большинстве случаев причина того или иного симптома устанавливается, но
необходима колоноскопия как для точной фиксации высоты и характера
самого РПК, так и для характеристики состояния всей ободочной кишки
(бессимптомные полипы и др.).
ИТ пищеварительного тракта определяются в основном в его верхних
отделах, в желудке. Это проглоченные детьми мясные или рыбные кости,
волосяные безоары у женщин, различные предметы, проглоченные
психически больными. Современная эндоскопическая аппаратура и
лапароскопическая техника позволяют в большинстве случаев быстро
извлекать эти инородные предметы, и тяжелые травмы верхних отделов
желудочно-кишечного тракта при этой патологии становятся редкостью. ИТ
также относительно редко серьезно травмируют кишку, намного реже, чем
военные ее повреждения. Как в прежних обзорах, так и в современных
публикациях указывается на трудности и ошибки при распознавании ИТ, их
локализации, определения показаний и техники их удаления. Возвращаясь к
военным травмам, авторы первого обзора сообщают, что даже при явных
сквозных ранениях осколки в раневых каналах долго не обнаруживались
(«молчащие» инородные тела). Именно поэтому при любом
подозрительном анамнезе необходимо полное обследование: осмотр,
пальпация, зондирование свищей, фистулография, рентгеновское
исследование (с учетом того, что не все ИТ рентгеноконтрастны, например
отломки дерева, стекла). Необходимо учитывать и возможность миграции
ИТ по полым органам (чаще вниз, по вектору силы тяжести). При удалении
выявленных ИТ вмешательство определяют следующее критерии:
1) поверхностные, неглубоко расположенные и легкодоступные ИТ;
2) ИТ в инфицированной ране, с нагноением и свищами;
3) ИТ, загрязненные вредными веществами;
4) ИТ, нарушающие функции органов;
5) осложнения от ИТ.
Во всех этих случаях удаление ИТ обязательно, а остальные показания
относительны. К противопоказаниям к удалению ИТ относится возможная
травма, которая принесет больше вреда, чем само ИТ. Ошибки в технике
удаления ИТ связаны с неправильным положением больного, неадекватным
доступом к ИТ, недостаточным гемостазом, удалением вросших в стенку
кишки ИТ без окружающей капсулы, смещением ИТ во время удаления.
Нередкое явление - ошибочно или случайно оставленные ИТ в ране или
полости при разных операциях, и истинная частота таких ситуаций намного
больше, чем опубликовано. Из работ, специально посвященных ИТ толстой
кишки, отметим докторскую диссертацию В.В. Гапонова. На животных
проверено взаимодействие ИТ разного состава со слизистой оболочкой
толстой кишки (воспалительные явления, образование капсулы и др.).
Изучены явления коррозии в металлических ИТ, происходящие как в
пробирке, так и в организме животных. В целях повышения достоверности
результатов материалы подвергались однотипной обработке, что
обеспечивало одинаковую микрогеометрию поверхности материалов, из
которых готовились образцы цилиндрической формы размером 5×5 и 5×2
мм. Для изучения влияния геометрических размеров и формы ИТ на
формирование капсулы вокруг них и на изменения в организме животных
использовались шарики диаметром от 4 до 8 мм. Кроме указанных образцов
из разных металлов (всего 16 видов), в опытах использовались часто
проглатываемые предметы, неорганические (иглы, скрепки, лезвия, болты,
шурупы) и органические (косточки фруктов, рыбьи и куриные кости).
Предварительные исследования коррозионной стойкости различных
материалов проведены в биологически активных средах, в качестве которых
выбраны сок желудочный натуральный (Эквин♠), 0,9% раствор натрия
хлорида, 5% раствор альбумина человека (Альбумина♠), 4% раствор натрия
карбоната, сок поджелудочной железы. Эти вещества покрывали широкий
интервал изменений рН (от 2,02 до 10,9) и характеризовали состояние
внутренней среды в различных участках организма животных. Все эти
исследования позволили представить основные изменения в
пищеварительном тракте при длительно существующих в них ИТ. В клинике
наблюдалось 393 больных ИТ, в том числе 33,3% поликлинически. Лично
автор наблюдал 208 человек, а данные о 185 пациентах оценивались по
архивным материалам. Обследование включало клинические (осмотр,
пальпацию, перкуссию, аускультацию), лабораторные (анализы крови, мочи,
кала), инструментальные (фиброколоноскопию, ирригоскопию) методы,
определение ректального рефлекса по Россолимо, сфинктерометрию,
электроколонографию, реоректографию, кожную и ректальную
термометрию. Удаление ИТ с помощью консервативных мер (в основном
слабительных средств) было успешным: у 33% пациентов ИТ выделились
самостоятельно. Малые вмешательства (удаление ИТ через колоноскоп,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025