Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1460 - файл
.pdf
функции заднепроходного сфинктера путем опроса оперированных в
среднем через месяц после выписки показала, что после радикальных
операций по поводу подкожно-подслизистых и чрессфинктерных форм ОП
временная слабость сфинктера (недержание газов) отмечена у 23%
оперированных, а в более поздние сроки незначительные явления анальной
недостаточности отмечены у 8% опрошенных. Это, как правило, были
больные, ранее оперированные в других клиниках, или пациенты, уже при
поступлении жаловавшиеся на периодическое недержание газов. Таким
образом, у больных парапроктитом в сочетании с СД-1, при простых и при
сложных формах ОП, в том числе при тяжелых, высоких и подковообразных
гнойниках, показания к операциям и их техника не отличались от таковых у
больных без диабета, а послеоперационное лечение проводилось под
постоянным контролем эндокринолога.
Другое дело - диагностика и лечение редких, но очень тяжелых,
осложненных форм парапроктита, а именно анаэробного парапроктита (АП),
особенно у больных СД. Так же как гнойный парапроктит, АП изначально
связан с прямой кишкой, но в остром периоде, при выраженном
воспалительном отеке тканей, обнаружить внутреннее отверстие АП в
анальном канале почти не удается. Работы по изучению и лечению острого
АП публикуются довольно часто, наиболее подробный обзор приведен в
работах Э. Болквадзе и М. Егоркина, но остаются многие нерешенные
проблемы. Недостаточное знание врачей первого звена и даже хирургов
поликлиник ранних форм АП приводит к поздней госпитализации этих
больных, поступающих, как правило, в очень тяжелом общем состоянии.
Еще более редкая форма АП - гангрена Фурнье, полимикробное,
преимущественно анаэробное тяжелое воспаление параректальной области,
быстро переходящее в общую гнойно-резорбтивную лихорадку, сепсис.
Гангрена Фурнье, по-видимому, изначально с просветом прямой кишки не
связана, но тяжелый инфекционный процесс может переходить с
промежности на стенки прямой кишки снаружи, разрушать их, и тогда в
анаэробном абсцессе обнаруживается колифлора. При банальном ОП, а
также при гангрене Фурнье анаэробы редко лидируют в начале заболевания,
а тяжесть синдрома, часто переходящего в сепсис, объясняется высокой
дозой и вирулентностью инфицирующего агента на фоне снижения
иммунологической резистентности организма. Спасение жизни этих больных
- неотложная операция, тотальная некрэктомия и последующая интенсивная
терапия. Эти обширные вмешательства следует проводить в
специализированных учреждениях, а таких клиник мало, эти больные
поступают в специализированные клиники поздно, с развернутой картиной
генерализации местного анаэробного процесса, а часто с клинической
картиной сепсиса. В любом, самом тяжелом состоянии таких больных
необходимо оперировать, так как это единственный путь спасения их жизни.
Вскрытие глубоких анаэробных абсцессов и удаление больших кожномышечных сегментов сопровождаются высокой летальностью. При АП и
гангрене Фурнье главное - экстренная широкая некрэктомия в комбинации с
интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.
Итак, в 40-50-х гг. XX в. была предложена и внедрена в широкую практику во
всем мире радикальная операция рассечения параректального абсцесса при
ОП в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие гнойника (Gabriel
W. в Англии, Рыжих А.Н. в России). Эта операция адекватна для большинства
больных парапроктитом, у которых гнойник локализуется вблизи края ануса
- под кожей, в подкожно-подслизистой клетчатке или захватывает только
медиальные мышечные элементы анального сфинктера (транссфинктерный
абсцесс). Оставалось около трети больных, у которых гнойник или его затеки
располагаются кнаружи от основного мышечного каркаса сфинктера, так что
рассечь всю полость абсцесса в просвет прямой кишки представлялось
невозможным из-за опасности стойкого нарушения функции
запирательного аппарата кишки. В таких случаях издавна применяли самые
разные оперативные пособия - от проведения через полость гнойника в
кишку специальной лигатуры для постепенного прорезывания мостика
тканей между гнойником и анальным каналом (метод, описанный еще в
Древнем Китае) до сложных пластических операций в анальном канале по
закрытию внутреннего отверстия парапроктита (Блинничев Н.М., 1972;
Масляк В.М. и др., 1990). Если эти сложные операции в руках опытных
проктологов приносили успех в довольно большой доле случаев при
хронических, свищевых формах болезни, то есть при свищах прямой кишки,
то при ОП их применять не решались, прежде всего потому, что определить
распространенность гнойника и его внутреннее отверстие в условиях
воспалительного отека тканей промежности и стенок анального канала
трудно. Обезболивание операций по поводу ОП должно быть общим
(внутривенный наркоз с подстраховкой методом ларингеальной маски).
Местная параректальная новокаиновая анестезия, подробно разработанная
А.Н. Рыжих, до сих пор с успехом применяется проктологами при плановых
операциях по поводу АТ или простых (низких) свищах прямой кишки, но при
ОП нужен наркоз. Во-первых, само введение по окружности гнойника
больших объемов анестезирующего раствора весьма болезненно из-за
распирания тканей, а во-вторых, при этом резко визуально меняются
анатомические соотношения: создается впечатление очень толстого слоя
тканей, рассекаемых в просвет прямой кишки при радикальных операциях,
что и формирует неверное впечатление о травме, наносимой сфинктеру
заднего прохода, когда после широкого вскрытия и санирования гнойника
на промежности можно было определить основной гнойный ход, идущий из
раны в просвет прямой кишки. Это не всегда просто. После бимануального
исследования прямой кишки и раны должно сложиться четкое
представление о локализации внутреннего отверстия гнойника или хотя бы
о пораженной стенке анального канала.
Как правило, локализация гнойника соответствует поражению крипт
анального канала, в том числе при подковообразных абсцессах,
переходящих под (чаще) или над прямой кишкой на противоположную
сторону. Бимануальное исследование дает также представление о
возможной локализации гнойного хода на медиальной стенке раны
промежности. После опорожнения гнойника и гемостаза тщательно
исследуют и осторожно зондируют медиальную стенку промежностной
раны, применяя, как сказано выше, бимануальную технику. Важно еще раз
подчеркнуть, что местная новокаиновая анестезия при этой операции не
годится еще и потому, что при ней возникает впечатление о большей, чем
на самом деле, толщине медиальной стенки промежностной раны. Обычно
при нормальных анатомических ситуациях между раной и анальным
каналом определяется мостик тканей не толще 2-3 см, и в этом мостике нет
мышечных элементов сфинктера. Еще раз подчеркнем, что сама полость
гнойника может располагаться глубже, в ишиоректальном или тазовопрямокишечном пространстве, но дистальная часть основного гнойного
хода, идущего из раны в прямую кишку (на самом деле из кишки в рану),
располагается в подкожной клетчатке, и его надо обнаружить. Бимануальное
исследование и зондирование, а также, главное, опыт оператора решают
дело, в нашем случае успех обнаружения такого гнойного хода был более
чем у половины больных со сложными формами ОП, и им выполнено
отсроченное рассечение дистальной части гнойного хода в просвет кишки, о
чем подробно говорилось в этой главе выше.
При, казалось бы, достаточно полной проработке проблемы лечения ОП и
других острых аноректальных воспалений ошибки и опасности нередки и
представлены нами специально. Неудачи при вмешательствах по поводу
парапроктита до сих пор наблюдаются примерно у 20% больных,
оперированных в неотложной общей хирургии, то есть каждый пятый
больной, направленный в клинику неотложной проктологии с ОП, ранее уже
был оперирован, часто неоднократно. Такого высокого количества
осложнений в других отраслях хирургии нет, и, что самое неприятное,
частота таких осложнений не снижается. Это особенно относится к
распространенным тяжелым формам ОП, при которых определение степени
распространения гноя и отношения полости абсцесса к анальному
сфинктеру намного труднее.
Надо признать, что ныне в практике проктологов России трансанальная
(открытая) дозированная сфинктеротомия при сложных формах ОП почти не
применяется, что, по-видимому, обоснованно. Выше говорилось, что при
таких операциях очень важна скрупулезная и динамичная
послеоперационная санация раны прямой кишки, необходима также
тщательная оценка дооперационной анальной функции (сфинктерометрия,
анальная манометрия и др.), то есть элементы, которые могут ежедневно
применяться в специализированной научной клинике. Широкое внедрение
сфинктеротомии при сложных формах ОП оказалось неадекватным:
проктологи-практики ее избегают, тем более что при малейшем подозрении
на экстрасфинктерное расположение ОП они, по-видимому, правильно
ограничиваются только вскрытием и дренированием гнойника.
Что касается новаций при лечении ОП, то таковых в принципе нет, и в уже
названном выше последнем журнале «Колопроктология», суммировавшем
данные Всероссийского съезда (Астрахань, 2016), ОП было посвящено всего
пять сообщений из 86, и это были лишь отчеты о числе и результатах
известных операций. Отметим, что и за рубежом каких-либо новых данных
по патогенезу и лечению ОП за последние 5 лет нам не встретилось. Еще раз
подчеркнем: при сомнении в интрасфинктерной локализации
параректального гнойника (а такие сомнения в практике возникают очень
часто) не следует стремиться к одномоментному рассечению передней
стенки абсцесса в просвет прямой кишки через его внутреннее отверстие,
особенно если для идентификации этого отверстия необходимо приложить
усилия (насильственное проведение зонда из раны в кишку), что может
привести к формированию ложного хода. Лучше в этих случаях, то есть
практически очень часто, вскрыть гнойник, санировать в течение нескольких
дней рану, после чего, как правило, выяснится истинный ход гнойника и
легче будет принять правильное решение о дальнейшем лечении.
Глава 5. Хронический парапроктит (свищи прямой
кишки)
Выше неоднократно указывалось, что острый и хронический гнойный (то
есть банальный, неспецифический) парапроктит - стадии одного
заболевания. Нерадикально пролеченный ОП в большинстве случаев
рецидивирует или переходит в свищ прямой кишки. Больные свищами
прямой кишки составляют сравнительно многочисленный, вполне
определенный самостоятельный контингент, их обследование и лечение
имеют много оригинальных методик, так что удобнее (и это принято
большинством специалистов) рассматривать эту группу отдельно. В
предыдущей главе было также показано, как в России, в московской
клинике профессора А.Н. Рыжих, изучался патогенез ОП и внедрялись новые
методы его лечения, особенно необходимость во многих случаях
применения дозированной сфинктеротомии. В то время (1950-1960-е гг.)
при появлении первых публикаций этой клиники некоторые передовые
хирурги из разных регионов страны - от Львова до Комсомольска-на-Амуре
- по собственной инициативе приезжали в Москву, в маленькое отделение
районной больницы, видели эти новации, поверили в них и стали применять
у себя, но широко внедрить эти методики было трудно; практические
хирурги, отягощенные старыми взглядами («либо абсцесс, либо свищ»),
отрицавшие безопасность сфинктеротомии, продолжали просто вскрывать
ОП, пополняя армию больных свищами прямой кишки. Мало того,
постепенно даже ярые адепты новых методик лечения парапроктита стали
понимать, что рекомендовать практическим хирургам эти новации нельзя,
нельзя оперировать парапроктит по картинкам из книг и журнальных статей
профессора Рыжих и его клиники, а обучать врачей новым методикам задача не одного дня. Даже ныне, даже в клиниках неотложной проктологии
(мы это неоднократно лично наблюдаем до сих пор) при сложных формах
ОП хирург просто вскрывает абсцесс, не предпринимая попыток
одновременно или даже отсрочено как-то воздействовать на внутреннее
отверстие парапроктита. Так практически сложилось, и с этим трудно
спорить: рецидив парапроктита или прямокишечный свищ часто менее
тяжелы, чем АИ после неквалифицированной операции. Кроме того, и об
этом выше также сказано, лишь около половины больных ОП попадает
первично к проктологу, а остальных оперируют общие хирурги, которые
радикальных вмешательств не предпринимают, что, по-видимому,
правильно, так как почти в 40% случаев после раннего и адекватного
вскрытия и дренирования первичного гнойника рана стойко заживает и
абсцесс не рецидивирует, а рецидивы гнойника возникают в основном на
фоне уже существующего свища. В общем, хирургия прямокишечных
свищей составляет значительную часть работы проктолога.
Чаще всего у 2/3 больных абсцесс при ОП и, соответственно, свищ прямой
кишки располагаются в подкожном клетчаточном пространстве таза (см.
рис. 4.1), то есть интрасфинктерно, не затрагивая мышц наружного
анального жома (рис. 5.1), что делает возможным одномоментное
рассечение гнойника (свища) в просвет прямой кишки через его внутреннее
отверстие. В остальных случаях, примерно у 20-30% больных,
параректальный свищ формируется экстрасфинктерно, что диагностируется
фистулографией (рис. 5.2).
В отличие от свища, диагностировать форму и сложность ОП намного
труднее: явное соединение наружного отверстия абсцесса с прямой кишкой
с трудом определяется зондированием раны, пробой с витальной окраской
и даже абсцессографией. При хроническом течении парапроктита по ходу
свища возникают локальные очаги воспаления, формируются перемычки
гнойного хода, который, как правило, извилист, и в этих условиях очень
часто при первом исследовании не удается установить четкую связь свища с
анальным каналом и выяснить расположение внутреннего отверстия
фистулы. Необходимы в этих случаях промывание свищевого хода,
осторожное повторное зондирование (не сформировать ложный ход!) и
другие приемы, чтобы установить ход свища и, главное, расположение его
относительно наружного сфинктера.
Рис. 5.1. Схема вариантов параректальных свищей и их отношения к
сфинктеру: 1 - подкожно-подслизистый; 2 - транссфинктерный; 3 транссфинктерный с ишиоректальным затеком; 4 - экстрасфинктерный; 5 экстрасфинктерный с ишиоректальным и пельвиоректальным затеками; 6 экстрасфинктерный с высоким ишиоректальным затеком
Клиническая картина свища прямой кишки складывается из постоянного
небольшого гноетечения из наружного отверстия фистулы и нерезких болей
при дефекации (их может и не быть). Общее состояние обычно не страдает,
но постоянное гноетечение угнетает больных. Кроме того, часто по ходу
свища возникают новые локальные воспалительные очаги, а в зоне
внутреннего отверстия могут образовываться рубцы (пектеноз) вплоть до
стриктуры анального отдела.
Рис. 5.2, а-е. Варианты конфигурации ходов сложных параректальных
свищей (фистулография)
Особенно подозрительны уплотнения в области наружных свищевых
отверстий, и необходима биопсия для исключения злокачественного роста.
Как и при сложных формах ОП, нередко свищ двусторонний, с двумя
наружными отверстиями или более по обе стороны заднего прохода.
Необходимо установить в этих случаях ходы свища: они могут быть с обеих
сторон экстрасфинктерными или с одной стороны свищ может проходить
поверхностно, под кожей, что очень важно для отработки тактики операции.
Очень важно также выяснить функциональное состояние запирательного
механизма прямой кишки с помощью сфинктерометрии и других
современных методов исследования (анальной манометрии, дефекографии
и др.), так что лечение свищей - а оно в основном хирургическое - следует
проводить только в специализированных клиниках. Но есть особенности:
часто элементарные консервативные меры, такие как хороший водный
туалет после дефекации, промывание свищевого хода, ношение памперсов
и т.п., дают возможность пожилым, соматически отягощенным больным
жить много лет без особых неприятностей, тогда как операция, особенно
повторная при сложных свищах, трудно ими переносится и не гарантирует
от рецидива. В подавляющем большинстве случаев при всех простых, низких
интрасфинктерных свищах показана операция Габриеля (Gabriel W., 1949) рассечение свища в просвет кишки по зонду (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Рассечение интрасфинктерного свища в просвет кишки (операция
Габриеля)
Дно получившейся параректальной раны ушивают узловыми кетгутовыми
швами без захвата краев кожи (модификация Рыжих). Эта операция при
подкожных и транссфинктерных свищах ныне общепринята и применяется
всеми проктологами. Что касается хирургии сложных параректальных
свищей (экстрасфинктерных, ректовагинальных), то, как и при сложных
формах ОП, такие операции следует выполнять только в
специализированных клиниках. Основной операцией при таких сложных
свищах в клинике Рыжих было иссечение свищевого хода снаружи,
отсечение его от стенки кишки с ушиванием культи свища в ране и
отдельная открытая трансанальная сфинктеротомия. Разные варианты этой
операции показаны в «Атласе операций...» профессора А.Н. Рыжих (М., 1965)
и в нашем «Атласе практической колоректальной хирургии» (М., 2006).
Наиболее древняя сфинктеротомия - проведение из наружного во
внутреннее отверстие свища нитилигатуры до сих пор применяется многими
проктологами (Назаров Л.У.). Постепенное пересечение тканей лигатурой
радикально излечивает свищ, но эта элементарная операция, в общем, та же
сфинктеротомия, только более длительная и, на наш взгляд, более
травматичная (особенно при ОП), чем ножевая одномоментная
дозированная сфинктеротомия. Другие операции при сложных
параректальных свищах - это варианты пластики внутреннего отверстия
свища лоскутом ткани стенки анального канала, сдвигаемой вниз (Масляк
В.М., 1990) или в бок (Блинничев Н.М., 1972); выделение в ране промежности
и пересечение гнойного хода с ушиванием внутреннего отверстия в кишке.
Очень сложна техника операции при ректовагинальных свищах
(Березницкий С.А.), также разработанная в клинике Рыжих. Каждая такая
операция имеет свои показания и противопоказания, это технически
сложные вмешательства, которые могут выполняться только в
специализированной клинике. Что касается варианта отсроченного
рассечения в просвет прямой кишки внутреннего отверстия парапроктита
(как это мы делаем часто при ОП), то здесь оно вряд ли применимо: при
хроническом свище его внутреннее отверстие и окружающие его участки
внутреннего анального сфинктера, как правило, рубцово изменены и
невозможно определить границы нормальных тканей. При операциях
удаления свищей прямой кишки мы в последние годы часто используем
ультразвуковой скальпель, причем отмечаем, что выделение свищевых
ходов проходит с меньшим травматизмом и
меньшей кровоточивостью, а также (предварительные данные) снижает
частоту нагноения раны. При сложных параректальных свищах в свищевой
ход вставляют рабочую часть инструмента аппарата «Проксон»,
передающую одновременно с УЗ-кавитацией 3% спиртовой раствор йода со
скоростью 0,25 мл/с в течение 20-80 с.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025