Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1460 - файл
.pdf
Раствор вызывает химическую абляцию внутренних оболочек свищевого
хода. Процедуру выполняют 2-3 раза через сутки. У 22 больных с
транссфинктерными и у 42 с экстрасфинктерными свищами заживление
наступило в 81,2% случаев, у восьми больных возник рецидив в отдаленном
периоде, и у 12 свищ не закрылся.
В последние годы предлагаются разные модификации существующих
операций при прямокишечных свищах. Совершенствуются способы
пластики внутренних отверстий свищей низводимыми лоскутами
прямокишечной стенки, все чаще публикуются данные об
удовлетворительных исходах заполнения свищевых ходов
биоабсорбируемыми препаратами (биопробка) и др. В названном выше
последнем номере журнала «Колопроктология» [2016, № 2 (56)] три
сообщения (Васильев С. и др., СПб.; Титов А. и др., М.; Каторкин С. и др.,
Самара) посвящены методике лечения сложных параректальных свищей
путем проктопластики - перемещения внутреннего свищевого отверстия
свища в межсфинктерное пространство (Lift) и закрытия его лоскутом ткани
стенки кишки. Здесь много общего с предыдущими работами В. Масляка и Н.
Блинничева, о которых ни один из названных авторов не упоминает. Пока
группы оперированных малы и результаты недостоверны. Есть сообщения
из Москвы (Кузьминов А. и др.) о применении фибринового клея (препарата
«Коллост») для пломбирования внутреннего отверстия сложного
параректального свища, а также о сложной, несвободной фасциальномышечной пластике при таких свищах (Черкасов М. и др., Ростов-на-Дону).
За рубежом также продолжаются поиски улучшения исходов хирургии
сложных свищей прямой кишки. S. van Onkelen и соавт. пишут, что
иссечение сложных свищей с первичной сфинктеропластикой «конец в
конец» вызывает определенный скепсис из-за риска послеоперационного
анального недержания. Приведены опыт операций у 72 больных и анализ
результатов в течение 1 нед, 1 и 3 мес и 1 года. Успех операции определяли
по трехмерному эндоанальному ультразвуковому исследованию и по
клиническим данным, определяя степень АИ и влажности перианальной
области после дефекации. У 12 из 72 оперированных (16,7%) свищ был
рецидивным, и у них ранее предпринимались операции по лигатурной
технике. Средний срок наблюдения - 29,4 мес (6-91 мес), свищ ликвидирован
у 69 (95,8%), рецидив выявлен у трех больных, у восьми отмечена
перианальная влажность, иногда с зудом, после стула.
В работе A. Heydani и соавт. признается, что оптимальная методика лечения
прямокишечных свищей остается дискутабельной. Авторы с ноября 2009 по
март 2012 г. у 48 больных (39 мужчин, средний возраст - 49,9 года)
диагностировали 24 поверхностных, 18 транссфинктерных свищей средней
высоты и шесть высоких свищей. Лечение проводили путем кюретажа
свищевых ходов и заполнения их синтетическим био-абсорбируемым
материалом (рассасывающаяся пробка). Результаты оценивали по срокам
полного закрытия свища, что верифицировали с помощью
ультрасонографии, по наличию и степени болей в зоне операции и по
анальному держанию через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Полностью зажили свищи
у 33 из 48 больных (69,3%). Ни в одном случае введенный в свищ препарат
не выделялся, не было анального стеноза, кровотечения или других
осложнений. Этот опыт пока мал, сами авторы это признают, но идея, на наш
взгляд, привлекательна. Наиболее информативна статья H.F. Hall и соавт.
(2013). Проведен анализ лечения анальных свищей 60 хирургами с января
2011 по август 2013 г. В анализ вошли 240 операций [158 (66%) мужчин, у 29
(12%) были свищи при болезни Крона]. Хорошие результаты в течение 3 мес
после фистулотомии составили 94%, при применении лоскутной техники 60%, при закупорке свищевого хода различными биопробками - 20%. Wallin
и соавт. привели результаты лигатурного лечения транссфинктерных свищей
у 93 больных, из которых 30 были ранее неудачно оперированы. При
наблюдении в сроки в среднем 19 мес (4-55 мес) анальное держание (по
шкале Wexner) было почти нормальным в 40% случаев после первой
лигатуры, а после повторной отмечен высокий риск нарушения этой
функции. Tan и соавт. сообщают о 31 больном, которому после иссечения
высокого свища лигатурой выполнена лоскутная анальная пластика. Как
видно, остается широкий спектр методик, и все признают, что любая
операция по поводу ОП или свища, особенно повторные вмешательства, так
или иначе ослабляют запирательную функцию заднего прохода или
усугубляют уже имеющуюся анальную недостаточность. Таким больным
необходимо длительное комплексное послеоперационное лечение: диета,
снижающая газообразование в кишечнике, тренировка методом
«Биофидбек». При очень сложных формах ОП и свищей рецидивы в
специализированных клиниках составляют 1-3%, что надо считать
достижением, так как в прежние годы неудач было намного больше.
Это связано с трудностями определения внутреннего отверстия
парапроктита в рубцово-измененных тканях анального канала, особенно
после неудачных предыдущих операций. При выраженной анальной
недостаточности, может быть, не следует настаивать на повторных
операциях, так как грозящая в таких случаях слабость запирательного
аппарата прямой кишки часто намного более тягостна, чем свищ, а
пластические операции на анальном сфинктере успеха не гарантируют, даже
при временном отключении каловой струи (сигмостомии). При тщательном
туалете после дефекации и элементарном уходе за свищом болезнь может
годами не очень сильно беспокоить больных, во всяком случае меньше, чем
анальное недержание. Если в зоне наружного отверстия свища разрастаются
плотные ткани, необходима биопсия, хотя, по нашим многолетним
наблюдениям, свищи прямой кишки не малигнизируются.
При разной глубине хода свища по отношению к анальному сфинктеру (в
данном случае это установить легче, чем при ОП) нужно выбрать наиболее
рациональный и безопасный метод: при поверхностных (подкожноподслизистых и транссфинктерных) свищах - это рассечение в просвет
кишки с ушиванием или без ушивания дна раны, а при сложных высоких
фистулах - иссечение свищевого хода, ушивание его культи в ране и
дозированная сфинктеротомия по Рыжих, которая при правильных
показаниях и методике эффективна и безопасна. Эта, может быть, слишком
однозначная рекомендация основана на огромном опыте хирургии
парапроктита в клинике А.Н. Рыжих. Понятно, что навыки и индивидуальный
опыт других проктологов дают им основания применять другие методы проведение лигатуры, пластику внутреннего отверстия свища лоскутом
тканей анального канала и др.
Глава 6. Анальная трещина
АТ - второе по частоте после геморроя заболевание прямой кишки,
протекающее преимущественно остро, с сильными болями во время
дефекации. Морфологическим субстратом АТ является линейная или,
вернее, треугольная плоская поверхностная язва (принято именовать ее
трещиной - fissure ani), возникающая на границе перехода слизистой
оболочки анального канала в перианальную кожу (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Острая анальная трещина. Дно трещины-язвы лишено
эпителиальной выстилки, представлено соединительной тканью, густо
инфильтрированной лимфоцитарными элементами (×16)
Почти в 70% случаев АТ локализуется на задней стенке анального канала,
которая менее подвижна (меньше сдвигается вниз при дефекации) и на
которой расположены более глубокие, морганиевы крипты, являющиеся
местом локализации АТ. На передней стенке заднего прохода АТ
локализуются реже, в основном у женщин после тяжелых родов; очень
редки боковые АТ. Этиология и патогенез АТ изучались неоднократно
(Лезерсон И.Р., 1963; Капуллер Л.Л., 2000). По-видимому, первичный аффект
- сама язва возникает при травмах эпителия крипт анального канала при
запорах (или частой диарее), геморрое, при хронических воспалениях
прямой кишки (проктите). В редких случаях хронического течения края язвы
утолщаются, приподнимаются (пектеноз, от pectin - «гребень»), у нижнего
полюса трещины появляется полиповидное образование - «сторожевой
бугорок», а у верхнего края часто формируется гипертрофический анальный
сосочек, фиброзный полип, иногда крупный, до 1 см и больше.
Постоянные симптомы АТ - резкие («как ножом») кратковременные боли во
время стула и спазм анального сфинктера. Боль связана непосредственно с
травмой дна язвы, где имеются оголенные нервные окончания (анальный
неврит). Спазм сфинктера - рефлекторный ответ на боль. Постоянно
возобновляющийся такой острый спазм постепенно переходит в стойкую,
хотя и неорганическую стриктуру ануса. Третий, почти постоянный симптом
АТ - небольшие капельные кровотечения во время дефекации, они
объясняются травмой дна язвы плотными каловыми комками. Такова
типичная триада АТ - боль, спазм, кровотечение. Боль обычно
кратковременна, хотя в некоторых случаях длится часами и может исчезать
самостоятельно, как и началась. Как сказано выше, АТ часто возникает при
геморрое, и это понятно: истонченные стенки внутренних геморроидальных
узлов (они же - эпителий морганиевых крипт) легко травмируются каловыми
массами, особенно по задней, менее подвижной стенке анального канала, в
которой расположены наиболее глубокие крипты Морганьи. Причины
долгого существования АТ - местного воспалительного очага стенки
анального канала - с очень редким переходом в более глубокое нагноение,
например в ОП или неполный внутренний свищ, до сих пор неясны.
Рассуждения о каком-то особом местном иммунитете ни на чем не
основаны, и это предмет дальнейшего изучения.
Диагностика АТ проста: типичный анамнез (острое начало, боль, небольшое
кровотечение) и определение при первом же пальцевом ректальном
исследовании болезненного участка в спастически сокращенном заднем
проходе. Острая АТ, как правило, плоская и мягкая, а при хроническом
течении - это плотное образование с гребешковым поверхностным рубцом.
Выше сказано, что у верхнего края хронической АТ обычно формируется
анальный сосочек (уплотненная заслонка, кармашек морганиевой крипты), а
у нижнего, кожного конца возникает полиповидное утолщение
(«сторожевой бугорок», sentinel pile), который не следует путать с
железистым анальным полипом. Дифференцировать АТ нужно от неполного
внутреннего свища прямой кишки, при котором болевой синдром почти не
выражен и спазма сфинктера, как правило, нет. В последнее время, с
распространением СПИДа, все чаще описывают АТ у гомосексуалистов,
возникающую при анальном коитусе.
Лечение острой АТ, особенно первичной (нерецидивной), консервативное.
Разжижение стула, щадящая диета, мазь [фенилэфрин («Релиф♠»)],
однократные аппликации геля «Нифидепин♠» («химическая
сфинктеротомия»), теплые сидячие ванны, мази обычно дают успех, но, как
правило, временный, и при первом же запоре (или диарее) возникает
рецидив. Старые работы по длительной местной параректальной анестезии,
по специальной ручной или инструментальной дивульсии ануса, к успехам
не привели. Болевой спазм возобновлялся при каждой дефекации и мешал
заживлению трещины, так что основным методом лечения АТ является
хирургический - иссечение трещины по плоскости и дозированная
сфинктеротомия: после иссечения трещины по задней (или реже передней)
стенке анального канала делают вертикальный разрез на всю длину
анального канала, на глубину до 1,5 см у мужчин или на 1 см у женщин
(измеряя по брюшку стандартного скальпеля). Эта элементарная операция
временно, на 2-3 дня, снимает стойкий анальный спазм и дает возможность
санировать рану анального канала водорастворимыми мазями
[диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол («Левомеколь♠»)] и
антисептиками. Операция была разработана А.Н. Рыжих в России и (почти
одновременно) R. Eisenhammer в Австралии, и в подавляющем большинстве
случаев такая открытая, трансанальная дозированная сфинктеротомия
проблему решает. Эта манипуляция выполнялась при острой АТ, а позже и
при других острых воспалительных прямокишечных синдромах (Альф И.М.).
Дозированная открытая сфинктеротомия в нашей стране не сразу
приобрела признание и остается до сих пор пугающей многих хирургов.
Проверки состояния запирательной функции прямой кишки после этой
манипуляции показывали ее безопасность как при анатомических
исследованиях (Лейтес А.Л.), так и в экспериментах на животных (Родкин
С.А.).
Частичное рассечение даже наружного сжимателя прямой кишки (вместе с
внутренним) со стороны просвета кишки на глубину до 1,2-1,5 см по
переднему (мошоночному) или заднему (копчиковому) промежностным
швам не приводит к существенным нарушениям иннервации этих жомов и к
нарушению их функции; сохранение и компенсация функций наружного (как
и внутреннего) жома прямой кишки идет за счет других нервно-мышечных
образований, даже после рассечения срамных нервов. Эти исследования
подтверждали безопасность правильно выполненной сфинктеротомии,
первичная обоснованность которой диктовалась клинически, а именно
необходимостью снятия спазма анального сфинктера, что, в свою очередь,
необходимо для заживления АТ (или внутреннего отверстия парапроктита, о
чем следует говорить отдельно). Сфинктеротомия требует строгих показаний
и тщательного соблюдения нескольких важных условий. Во-первых, надо
учесть, что сама АТ есть углубление, анатомический дефект на стенке (чаще
всего задней) анального канала, то есть здесь уже нарушена структура
(толщина) внутреннего сфинктера, и иссечение трещины этот дефект
усугубляет, так что речь идет скорее не о рассечении, а о надсечении
мышцы внутреннего сфинктера. Во-вторых, измерить глубину дефекта
стенки анального канала в зоне АТ очень трудно из-за того же спазма жома.
Стало быть, стандартная рекомендация рассекать заднюю стенку анального
канала на глубину 1,5 см у мужчин и 1 см у женщин при АТ не совсем
правильна. Что же делать? Проблему решает предложение Parks (1967),
разработавшего закрытую подкожную латеральную сфинктеротомию:
небольшим наружным разрезом вблизи ануса выделяют боковую
поверхность внутреннего мышечного кольца и рассекают его. Эта
скрупулезная техника не всем доступна и, насколько нам известно,
российскими проктологами применяется очень редко. Кроме того, при
латеральной подкожной внутренней сфинктеротомии важна не только
глубина разреза (она определяется достаточно четко), но и его длина
(Murad-Regadas S.T. et al.). Эти авторы провели исследование длины
рассечения внутреннего сфинктера методом трехмерной трансанальной
ультрасонографии. Были обследованы женщины с АТ и высоким
внутрианальным давлением, а также контрольная группа здоровых женщин.
Рассечение сфинктера до 25% общей длины круговой мышцы внутреннего
жома безопасно.
При подкожной латеральной сфинктеротомии не наносится дополнительная
травма внутренней стенке анального канала, а спазм сфинктера снимается
на время, достаточное для заживления раны анального канала после
плоскостного иссечения трещины. Главное - правильные показания к
сфинктеротомии, то есть предоперационное изучение запирательной
функции заднего прохода, а также минимально короткие сроки тампонады
прямой кишки после операции. В общем, при АТ необходимо иметь в виду
четыре физиологических и морфологических аспекта.
1. Частота нарушений анального держания после открытой трансанальной
сфинктеротомии недооценена, и применению ее должно предшествовать
изучение функции анального держания с помощью сфинктерометрии.
2. Основной критерий для оценки сфинктеротомии - это остаточное
ректальное давление (ректоанальный ингибиторный рефлекс) с учетом
разной врожденной физиологической разницы силы этого рефлекса.
3. Анатомические варианты строения, длины анального канала и нижнего
(дистального) уровня расположения внутреннего анального сфинктера главные критерии определения не только глубины, но и длины
сфинктеротомии.
4. Дооперационное изучение ректоанального ингибиторного рефлекса
поможет объективно оценить функцию анального жома и отработать
оптимальный вариант сфинктеротомии.
Повторим, что сама АТ уже есть дефект стенки анального канала, и иногда
самая поверхностная открытая сфинктеротомия (надсечение) может быть
небезопасна, поэтому попытки консервативных воздействий на рану
анального канала после иссечения АТ продолжаются. В последних работах
по лечению АТ [«Колопроктология», 2016, № 2 (56)] приводятся разные
данные - и успех трансанальной хирургической сфинктеротомии при
хронической АТ (Данилов М. и др.)3 и применение конусодивульсии,
аутоплазмы и аутоплазмогеля (Багдасарян Л. и др.) и т.д. Выбор метода
лечения АТ нелегок, многое зависит от опыта врача. Если речь идет о
первичной острой АТ, то начинать надо с консервативных мер, а при
хроническом процессе, при выраженном спазме сфинктера, необходима
дозированная сфинктеротомия, лучше подкожная (закрытая) латеральная по
Pares. Выше указывалось, что при резких обострениях геморроя с
выпадением и ущемлением узлов, а также при тяжелых атаках ОП болевой
синдром усиливается из-за спазма анального сфинктера. Параректальные
новокаиновые блокады, обязательные в этих ситуациях, помогают, как
правило, временно, и спазм сфинктера мешает проведению полноценного
консервативного лечения.
В этих случаях было предложено (Альф И.М.) выполнять заднюю
дозированную сфинктеротомию, что, на наш взгляд, целесообразно, хотя для
оценки степени тяжести спазма здесь, из-за выраженного воспалительного
отека и резкого болевого синдрома, приходится основываться только на
субъективном пальцевом ректальном исследовании. Вообще вопрос о
дозированной сфинктеротомии при разной острой аноректальной
патологии стал в последние годы еще более дискутабельным, нежели при
первых периодах ее разработки и внедрения. Это связано с постоянным
увеличением числа хирургов, прошедших только краткую специализацию по
проктологии. Не вдаваясь в детали показаний к сфинктеротомии, не имея
практической возможности предоперационного исследования
запирательной анальной функции, такой хирург часто не рискует применять
эту методику, и это, на наш взгляд, меньшее зло, нежели опасность
нарушения анальной континенции при неквалифицированном применении
сфинктеротомии. Проблема актуальна и требует дальнейшего исследования.
Несколько слов об одном редком синдроме - солитарной язве прямой
кишки (ulcus simplex). Это одиночная доброкачественная плоская
(«штампованная») язва на передней стенке прямой кишки на высоте 10-13
см от ануса. Общее состояние больных не страдает, при биопсии
злокачественного роста нет, и такая язва, по мнению специалистов, может
являться локальным пролежнем, например при хронической инвагинации
сигмовидной кишки в прямую (вариант ВПК). Эта патология не имеет
отношения к АТ, и в специальном лечении эти больные не нуждаются.
Глава 7. Выпадение прямой кишки
ВПК изучается со времени работ Гиппократа, в фундаментальном обзоре
проблемы R. Madoff, A. Melgren (1999) пишут, что еще более 150 лет назад
основатель американской проктологии Ф. Сэлмон говорил о двух основных
причинах ВПК - конституциональной (недоедание, диарея, запоры, астения)
и локальной (спазм или стриктуры прямой кишки, ведущие к «обструктивной
дефекации»). Множество теорий ВПК появилось с тех пор, но все их так или
иначе можно трактовать с этих позиций. Механика ВПК складывается по
типу грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного
давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет, и при
продолжении действия этого фактора кишка пролабирует через мышцы
наружного анального сфинктера (теория скользящей грыжи). Важным
фактором патогенеза ВПК являются тяжелые родовые травмы, неадекватные
операции при сложных формах хронического парапроктита. В последние
годы изучена роль в ВПК дисфункции срамного нерва с торможением
рефлекса тазового дна, обсуждается роль анального недержания и др. В
отечественной литературе наиболее полно патогенез и лечение ВПК были
представлены К.В. Даниеэль-Беком.
Клиническая картина ВПК сводится к выпадению всех слоев стенки через
анальное кольцо прямой кишки, что приводит к общему недомоганию,
болям в животе, расстройству стула с нарастанием анального недержания и
другим признакам этого тяжелого синдрома. Различают четыре степени
(стадии, формы) ВПК.
1. Выпадение только слизистой оболочки прямой кишки. Выше мы
указывали, что, в отличие от выпадения геморроидальных узлов, при этой
начальной стадии ВПК выворачивается и видна снаружи зубчатая линия
анального канала.
2. Полное выпадение анального канала.
3. Полное выпадение, но без выворачивания анального канала.
4. Скрытое (внутреннее) выпадение - инвагинация прямой кишки в задний
проход.
Дифференциальная диагностика ВПК сводится, как сказано выше, в
основном к отличию его от геморроя с выпадением узлов: выпадающие при
геморрое ткани (узлы) по длине не превышают 2-3 см, а при ВПК длина
выпадающей кишки может превышать 10-15 см. Кроме того, даже в самых
начальных стадиях ВПК, когда выпадает (выворачивается) только слизистая
оболочка анального канала, можно видеть зубчатую линию - границу между
кожной и внутренней частью анального канала, тогда как при самых
больших выпадениях узлов эта линия не видна. Наконец, при геморрое
часты ущемления выпадающих узлов со спазмом сфинктера, чего при ВПК
нет. Такая дифференцировка обязательна, так как методы лечения геморроя
и ВПК совершенно разные.
Лечение ВПК практически начинают с консервативных мер - профилактики
диареи, лечебной гимнастики (как при анальном недержании),
параректальных инъекций склерозирующих препаратов, стимуляции мышц
анального сфинктера и тазового дна, физиотерапии. Если эти меры хотя бы
частично помогают и дают возможность больному как-то
удовлетворительно существовать, то торопиться с операцией не следует,
хотя практически к ней в конце концов прибегать приходится. В России
относительно чаще других методик применяют пресакральную ректопексию
(операцию Кюммеля-Зеренина, а за рубежом предпочтение отдается
передней петлевой ректопексии (операции Рипштейна). Популярная в
прежние годы операция Тирша - сужение заднего прохода проволокой,
синтетической петлей и т.п. - ныне не применяется, так как при выпадении
всех слоев кишки такое сужение только усугубляет инвагинацию
вышележащей части кишки в задний проход. Применяются и
сверхрадикальные операции - передняя резекция прямой кишки, резекция
удлиненной сигмы и т.п. За рубежом по-прежнему предпочтение отдается
операции Рипштейна в лапароскопическом варианте. L. Faucheron и соавт.
приводят опыт - 175 таких операций с наблюдением в среднем в течение 74
мес (24-181 мес).
Летальных исходов или тяжелых осложнений не было, рецидив выпадения
отмечен у двух больных через 6 и 24 мес (3% в течение 5 лет).
Продолжаются публикации и по другим операциям. D. Sehmer и соавт.
(2013) выполнили промежностную резекцию выпадающих участков прямой
кишки у 56 больных (средний возраст - 75 лет), и результаты прослежены в
среднем в течение 25,5 мес (2-47 мес) у 46 больных. Рецидив выпадения в
течение 3 лет составил 19,7%. У 25 больных (54%) наладился регулярный
послеоперационный стул. По мнению авторов, промежностная резекция
предпочтительна у пожилых больных (Russell M. et al.). Были собраны
сведения о 1485 пациентах с ВПК, 706 из них сделана абдоминальная
операция и 779 - трансперинеальная. Первичным успехом считали
отсутствие осложнений в течение 30 дней. В первой группе была высока
послеоперационная инфекция - 9,8 против 3,7% во второй. Со стороны
промежности ВПК успешно фиксируют по методике Локкарта-Маммери. В
общем, дискуссия продолжается, и все основывается на личном опыте
авторов.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025