Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1460 - файл
.pdf
В литературе описывают два патологических состояния, связанных
патогенетически с ВПК. Первое - синдром опущения промежности.
Клиническая картина складывается из частых длительных тщетных позывов к
дефекации и чувства неполного опорожнения. При контрастной
рентгенографии анальный канал располагается ниже костного скелета таза, а
плоскость промежности при натуживании - ниже седалищных бугров.
Тазовое дно опускается, изменяются аноректальный угол и, соответственно,
аноректальный клапанный механизм: уплощение стенок прямой кишки
затрудняет ее прохождение через щелевидное отверстие в тазовом дне, что
при натуживании ведет к протрузии передней стенки прямой кишки в
просвет заднего прохода. Больные вынуждены пальцами отодвигать
возникающий «клапан». Лечение симптоматическое: профилактика запоров,
иссечение выпадающей слизистой оболочки, склеротерапия (как при
геморрое без выпадения узлов), но стойкого эффекта лечение не дает. Из
отечественных работ по этой теме отметим многолетнее исследование В.З.
Тотикова и соавт. (Владикавказ). Под наблюдением было 286 женщин, у 94
выполнена влагалищная ампутация матки, а у 192 проведено
восстановление тазовой диафрагмы с использованием сетчатого материала
по оригинальной авторской методике. Больные прослежены в течение 3 мес
с современным анализом нарушений эвакуаторной функции прямой кишки,
и результаты во второй группе были достоверно лучше. Такие же примерно
работы, с меньшими группами больных, представлены и другими авторами
[«Колопроктология», 2016, № 2 (56)].
Работ о ВПК как отдельном синдроме нам не встретилось, и в большинстве
случаев речь идет о синдроме опущения тазового дна, при котором
применяют разное лечение. Второй синдром - солитарная язва прямой
кишки (ulcus simplex), о которой говорилось выше, - одиночная
доброкачественная плоская («штампованная») язва на передней стенке
прямой кишки на высоте 10-13 см от ануса. Общее состояние больных не
страдает, при биопсии злокачественного роста нет, и такая язва, по мнению
специалистов, может являться локальным пролежнем при постоянной
инвагинации сигмовидной кишки в прямую. В специальном лечении
больные не нуждаются. Наконец, к неполному ВПК можно частично отнести
ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки с
пролабированием ее во влагалище. Ректоцеле возникает после трудных и
многократных родов из-за расхождения передних порций мышц-леваторов,
поднимателей заднего прохода, обычно при сопутствующей слабости
тазового дна и ректовагинальной перегородки. Заболевание относится к
компетенции гинекологов, но в трансректальной или трансвагинальной
хирургической его коррекции целесообразно участие проктолога. Нами
проведено лечение 134 женщин с ректоцеле путем
сфинктеролеваторопластики с использованием одного шва. Через 6-24 мес
после операции прослежены все оперированные (осмотрены 83, остальные
не явились, оценив по анкетному опросу свое состояние как вполне
удовлетворительное). Рецидив ректоцеле выявлен у семи (8,4% прошедших
личный осмотр).
Глава 8. Анальная инконтиненция. Анальный зуд.
Перианальные кондиломы
Недержание кала - социальная проблема, особенно у пожилых женщин, у
которых она часто сочетается с недержанием мочи. Истинная частота
анальной инконтиненции достигает 1-2% и недооценивается из-за
стыдливости пациентов обсуждать проблему. Это полиэтилогический
синдром, связанный с акушерской (тяжелые повторные влагалищные роды,
разрывы промежности) или хирургической травмой (см. выше о
неквалифицированной сфинктеротомии), ВПК, врожденными аномалиями
типа spina bifida, неврологическими расстройствами, поведенческими
особенностями (невнимательное отношение к ритму стула, часто ведущее к
энкопрезу и каловому завалу). Если при доверительной беседе пациент
отмечает, например, только периодическое недержание газов, необходимо
тщательное специальное исследование, прежде всего сфинктерометрия
(хотя, как говорилось выше, опытный проктолог при первом же пальцевом
ректальном исследовании может заподозрить это состояние). Но и
сфинктерометрия (особенно с введением в кишку инородного тела-датчика),
и другие самые современные пробы (анальная манометория, дефекография)
могут не дать объективных показателей, так как анальная недостаточность
нередко бывает мнимой, психически инспирированной. В нашей практике
был пример, когда известный пианист несколько лет не выходил на сцену
из-за боязни анального недержания, которого объективно не было.
Лечение таких больных - задача не только проктолога. Если недержание
выявляется объективно, то чаще всего его причина - неудачная предыдущая
хирургия хронического парапроктита с выраженными анатомическими
дефектами анального кольца. И дело, как правило, вовсе не в дозированной
сфинктеротомии, которая, будучи выполнена по показаниям и технически
грамотно, не приводит ни к каким осложнениям, дело в плохой ориентации
хирурга в анатомии заднего прохода и анального сфинктера. Приступая к
лечению парапроктита у больных с любой степенью АИ, необходимо
оценить местные изменения (обширность и плотность рубцов, количество и
качество отделяемого из свищей, боли во время стула и др.) и отношение
самого больного к своему состоянию. Нужно объяснить такому больному
повышенный риск повторной операции в отношении запирательной
функции, после чего он иногда отказывается от операции и часто бывает
прав: параректальный свищ при условии соблюдения элементарной гигиены
и регулярного наблюдения (не пропустить признаков малигнизации) может
существовать много лет, и его наличие, хотя и затрудняет быт, может быть
менее рискованно, чем усугубление АИ при повторной операции.
Слабость запирательного аппарата прямой кишки, возникшая после
неудачных операций по поводу хронического парапроктита, подлежит
хирургической коррекции только после тщательной оценки всех за и против
и только в специальных клиниках, имеющих опыт анальной сфинктеропластики (рис. 8.1).
У неоперированных больных многокомпонентный синдром АИ изучается
много лет, и лечение его остается паллиативным. Четкого определения
ведущей причины (вернее, причин) страдания нет; трудности в определении
частоты и степени тяжести АИ в том, что эти больные замыкаются в себе,
долго не обращаются к врачу, да часто и не знают, к кому обратиться.
Рис. 8.1. Вариант сфинктеропластики бок-в-бок (а)
Рис. 8.1 (Окончание). Вариант передней сфинктеропластики. Этапы
операции (б, в, г)
С появлением специалистов-проктологов изучение и лечение АИ
сосредоточено в их руках, но необходимо участие невропатолога, даже
психиатра (для редких случаев мнимой АИ). В наиболее полном обзоре
проблемы, представленном в книге Coloproctology and Pelvic Floor (London,
1985), сказано, что та или иная степень неконтролируемого выделения газов
и жидкого кала определяется примерно у одного на 1000 взрослых, а у
проктологических больных выявляется намного чаще. Само обозначение
этого синдрома до сих пор неточно; по мнению большинства специалистов,
за АИ следует принимать расстройство, при котором периодически
загрязняются белье и кожа в зоне заднего прохода или случайно не
удерживаются газы или жидкий кал. Различают частичную и выраженную
АИ. В первом случае речь идет об ослаблении функции только сфинктера
ануса, что связано чаще всего с неквалифицированными хирургическими
манипуляциями (неадекватной или не показанной сфинктеротомией, ручной
дилатацией заднего прохода), ВПК, а также нервными расстройствами
(деменцией, рассеянным склерозом). Стойкая, выраженная АИ возникает
при слабости мышц тазового дна, особенно лобково-прямокишечной
мышцы, что ведет к уменьшению аноректального угла. Это чаще всего
связано с ранениями типа падения на кол, родовыми травмами с разрывами
промежности, неудачными повторными операциями по поводу сложных
параректальных свищей, а также с врожденными пороками развития
(аноректальной атрезией). При наружном осмотре у больных выявляются
загрязнение перианальной кожи, рубцы после операций или разрывов
промежности. Слабый или вообще отсутствует кожный анальный рефлекс.
При ректальном пальцевом исследовании сфинктер слабо охватывает палец.
Эти элементарные клинические данные и анамнез достаточны для
первичной диагностики АИ, а специальные исследования (анальная
манометрия, сфинктерометрия, электромиография, проктография, изучение
моторной функции срамного нерва и др.) уточняют патогенез сложных форм
патологии, не связанных с травмами. Все основные методики изучения АИ,
опубликованные в 1950-х гг. и уточненные в 70-80-е гг. прошлого столетия,
остаются основополагающими, и практических сдвигов в лечении
нетравматической АИ почти нет. Broens и соавт. исследовали у здоровых
добровольцев анальную электрочувствительность, аноректальное давление
до и после перианальной местной анестезии. У второй группы здоровых
добровольцев (контроль) те же параметры после спинальной анестезии. У
первой, основной группы электрочувствительность снижалась, а базальное
давление и чувство наполнения прямой кишки не изменялись. Местная
анестезия снижала давление в дистальной зоне анального канала, а после
спинальной анестезии анальный канал был нечувствителен к
электростимуляции, но базальное давление снижалось (баллонный тест).
Наружный сфинктер не сжимался по команде, но баллон удерживался до
уровня 300 мм рт.ст. Сделан вывод, что каловое содержимое удерживается
наружным сфинктером без участия центральной нервной системы. Повидимому, афферентные рецепторы анального рефлекса являются
местными, контактными, и они расположены поверхностно в слизистой или
подслизистой оболочке дистальной части анального канала. R.E. Burgel и
соавт. обследовали 160 мужчин с жалобами на АИ и отметили важное
обстоятельство: у 47% были периодические запоры. При анальной
манометрии у 34% больных выявлена дисфункция сфинктера, и только у 19
из 54 из них были структурные аномалии, подтвержденные при
ультраволновой сфинктерографии. У 28 больных выявлена сенсорная
ректальная дисфункция, и у 26 из них (93%) - гипочувствительность прямой
кишки. В последней группе запоры выявлялись достоверно чаще (77 против
44% у пациентов с нормальной сенсорностью), причем с выраженным
снижением частоты дефекации (19 против 2%) и трудностями при стуле (27
против 8% в контрольной группе). По Кливлендской шкале запоров у
больных АИ с ректальной гипочувствительностью средний показатель был
13 (8-17) против 9 (5-13) у пациентов без этой патологии. При проктографии
у больных выявлены высокая степень замедленной, длительностью более
180 с, дефекации (35 против 10%) и неполная ректальная эвакуация (<55%
бариевой взвеси у 50 против 20%).
Таким образом, АИ выявлена у 1/3 больных с дисфункциями только
анального сфинктера, а в остальных случаях, вероятно, играют роль другие
патофизиологические факторы, так что, по-видимому, у большинства
взрослых мужчин АИ - вторичный (малообъяснимый) феномен. S.B. Menees
и соавт. в 2005-2009 гг. провели анализ клинической картины АИ у 231
женщины (средний возраст - 59,2 года, 92% европеоидной расы). Средняя
степень тяжести недержания по системе FICI - 32,4, у 2/3 больных тип стула
был 1-4 (по Бристольской шкале). У 41% больных были и явления
недержания мочи (что отмечалось в другом, отдельном исследовании [2]).
Ранее 56,2% женщин перенесли эпизиотомию, 29% - различные
оперативные пособия при родах и у 15,1% были различные повреждения
родовых путей при родах. Большинство пациенток (86,1%) страдали АИ
более 1 года, и 65,4% ранее лечились по этому поводу. Важными
отягощающими, а может быть, и этиологическими факторами АИ были СД,
недержание мочи, большая длительность болезни и неадекватное
предыдущее лечение. К сожалению, как отмечалось выше, до сих пор при
стойкой, выраженной АИ стандартные и даже специальные консервативные
меры (в том числе адаптационное самолечение, анальная гимнастика
«Биофидбек») малоэффективны. В последнее время при АИ все чаще
прибегают к различным методам стимуляции нервов. В названной выше
работе S.B. Menees и соавт. проанализированы результаты стимуляции
сакрального нерва у 25 женщин, у 23 из них получен хороший
непосредственный эффект, и им имплантирован постоянный пластинчатый
стимулятор. При длительном наблюдении [в среднем до 114 мес (96-164
мес)] полное удерживание кала было у 12 из 23 (48%), у двух имплант
удален. Унилатеральная стимуляция бедренного нерва улучшала степень
недержания лишь на короткое время. G.F. Thomas и соавт. обследовали 20
больных с АИ, у которых консервативное лечение не дало эффекта. У всех
проводилась на дому 30-минутная ежедневная чрескожная билатеральная
стимуляция бедренного нерва в течение 6 нед, после чего за 17 больными с
полным курсом лечения длительно наблюдали. Было показано, что у двух
наступило полное удержание, у 10 - снижение частоты эпизодов
недержания на 50% или более, а в общем получена явная средняя редукция
степени АИ в неделю: в среднем частота стула снизилась до шести (8-25), а
время дефекации увеличивалось с 3 (4) до 5 (8) мин. Кроме стимуляции
нервов, в терапии пассивного АИ (связанного с дисфункцией только
внутреннего анального сфинктера) применяется внутрисфинктерное
введение разных плотных веществ, но длительных результатов не
опубликовано.
S. Maslecar и соавт. с января 2006 по декабрь 2009 г. анализировали лечение
АИ у 100 больных, обследованных до лечения по Кливлендской шкале
недержания [70 женщин, средний возраст - 61 год (36-82)], у которых АИ
отмечалась в течение минимум 36 мес. После однократного
внутрисфинктерного введения коллагена степень АИ уменьшилась по этой
шкале в среднем от 14 (9-18) до 8 (5-14), 68% больных сообщили об
улучшении своего состояния, у 38% потребовалась повторная инъекция и у
15 больных - третья инъекция [средний интервал между первичной и
окончательной инъекциями - 12 мес (4-16 мес)]. Самым важным
предиктором успеха был возраст больных: у пожилых и людей старческого
возраста результаты были явно хуже. Glasgo и Loury суммировали
библиографии по АИ с 1991 по 2010 г. Найдено 16 работ, охватывающих
опыт 900 операций с приведением отдаленных результатов минимум в
течение 60 мес. Методы самые разные, и оценка успеха весьма субъективна,
нет сравнений до и послеоперационного качества жизни, но в целом
большинство оперированных были довольны результатами. У здоровых
добровольцев изучена анальная электрочувствительность и аноректальное
давление до и после перианальной местной анестезии, а у других
добровольцев - те же параметры после спинальной анестезии. У основной
группы чувствительность снижалась, а базальное давление и чувство
наполнения прямой кишки не изменялись. Местная анестезия снижала
давление в дистальной зоне анального канала, а после спинальной
анестезии анальный канал был нечувствителен к электростимуляции, но
базальное давление снижалось (баллонный тест). Наружный сфинктер не
сжимался по команде, но баллон удерживался до уровня 300 мм рт.ст.
Сделан вывод, что каловое содержимое удерживается наружным
сфинктером без участия центральной нервной системы. По-видимому,
афферентные рецепторы этого рефлекса являются местными, контактными,
и они расположены поверхностно, в слизистой или подслизистой оболочке
дистальной части анального канала. При обследовании 160 мужчин с
жалобами на нарушения запирательной функции прямой кишки
(недержание газов) у 47% были также периодические запоры. Это сочетание
отмечается неоднократно. При анальной манометрии у 34% больных
выявлена дисфункция сфинктера, и только у 19 из 54 из них были
структурные аномалии, подтвержденные при ультраволновой
сфинктерографии. У 28 больных выявлена сенсорная ректальная
дисфункция, и у 26 из них (93%) гипочувствительность прямой кишки.
В этой последней группе достоверно чаще выявлялись запоры (77% против
44% у пациентов с нормальной сенсорностью) со снижением частоты
дефекации (19 против 2%) и трудностями при стуле (27 против 8%). При
проктографии у этих больных выявлена высокая степень замедленной,
продленной более 180 с, дефекации (35% против 10%) и неполная
ректальная эвакуация (меньше 55% бариевой взвеси у 50% против 20%).
Таким образом, анальная недостаточность выявлена только у 1/3 больных с
дисфункцией сфинктера, а в остальных случаях, вероятно, играют роль
другие патофизиологические факторы, так что, по-видимому, у большинства
взрослых больных эта патология - вторичный феномен.
Результаты, как видим, обнадеживающие, особенно если учесть сложность
патологии. С.В. Васильев и соавт. [«Колопроктология», 2016, № 2 (56)] у 15
больных применили инъекции синтетического полимера (препарат ДАМ) в
подслизистый слой анального канала, а у другой группы (семь женщин) - 30-
дневный курс ректальной электростимуляции. Результаты неоднозначны, и
авторы считают необходимыми дальнейшие исследования. В России
изучение АИ на современном уровне ведется в Государственном научном
центре колопроктологии (Шелыгин Ю.А. и др.), где применяются все
консервативные методики, включая адаптационное биоуправление
(«Биофидбек», biofeedback).
Что касается хирургического лечения анального недержания, то чаще всего
применяется сфинктеропластика (задняя, передняя, боковая, «бок в бок»,
«конец в конец») (см. рис. 8.1) При разных методиках пластики успехи
разные, но квалифицированная хирургическая коррекция АИ возможна и
должна применяться. В многих случаях АИ сочетается с АЗ, что при
нарушении герметичности анального кольца понятно, но АЗ может быть и
самостоятельной патологией, упорной, не связанной с АИ, не поддающейся
лечению, часто мучительной, доводящей больных до суицидальных
попыток. Диагноз такого варианта АЗ прост: типичные жалобы, следы
расчесов в области ануса, отсутствие патологии при колоноскопии и
сфинктерометрии. Речь идет о так называемом первичном (беспричинном,
суигенном, эссенциальном и т.п.) АЗ, не связанном ни с глистной инвазией,
ни с геморроем или АТ, ни с проктитом или другими поражениями прямой
кишки и анального канала.
Этиопатогенез этого синдрома неясен, клиническая картина разнообразна:
зуд может возникать без всякой причины, после стула или вне дефекации,
днем или ночью, бывает связан или не связан с острой пищей, длится
минуты или часы, усиливается при сидении или ходьбе, в покое или при
интенсивной нагрузке и т.д., так что установить хотя бы возможный пусковой
момент почти не удается, а если и удается, то профилактика зуда путем
устранения или снижения возможной выявленной причины (алкоголь,
курение) редко дает успех.
Лечение такого АЗ, как ясно уже из описания синдрома, - задача очень
трудная. Тем не менее начинать следует с назначения диеты, ликвидации
(хотя бы временно) вредных привычек и профессиональных факторов
(работа в прорезиненной одежде в запыленных помещениях, контакты с
определенными химическими веществами) и т.п. Если удается выявить
явную связь снижения зуда с ликвидацией какого-либо выявленного
вредного фактора, то этот фактор сразу следует исключить навсегда (с чем
измученные больные, как правило, соглашаются). В последнее время
обращают внимание на АЗ как симптом у больных СПИДом (Wincelhause,
Schofield). Рекомендуется курс микроклизм (25-30) с серебром коллоидным
(Колларголом♠) (100 г 0,3% раствора на ночь), мази с дифенгидрамином
(«Димедрол♠») и ex juvantibus курс препарата бифидобактерий бифидума +
кишечных палочек (Бификола♠) бифидобактерий бифидума
(Бифидумбактерина♠) (или Нормоспектрум). А.Н. Рыжих разработал и
применял при сухой форме АЗ перианальную кожную анестезию
(обкалывание в форме лимонной корочки) прокаином (Новокаином♠) с 0,2%
водным раствором метиленового синего. Манипуляция приводит к потере
кожной чувствительности на 25-30 дней, и, если успех достигнут, инъекции
повторяют, а в промежутках между ними санируют перианальную кожу
мазями, присыпками и т.п., используя опыт самих больных. Есть
предложение: в очень тяжелых случаях пересекать полукруглыми кожными
разрезами нервные окончания кожи по обе стороны заднего прохода
(операция Болла), но это последнее средство, и если успеха нет, то все
дальнейшие попытки лечения обречены.
В этом разделе следует сказать о перианальных кондиломах, часто связанных
с АЗ или являющихся отдельным заболеванием. Это доброкачественные и
незаразные (исключая СПИД и анальный сифилис) плотные остроконечные
бородавки, по-видимому, вирусной этиологии, отдельные или сливающиеся
друг с другом, разрастающиеся по окружности ануса. Часто (у
гомосексуалистов) перианальные кондиломы разрастаются не только вокруг
ануса, но на половом члене, а у женщин - во влагалище, и болезнь
передается половым путем. Еще раз повторим: даже при явном первичном
появлении самых поверхностных, кожных перианальных разрастаний
(кондиломы), при начальных признаках анальной недостаточности, при АЗ,
при отсутствии каких-либо патологических изменений при пальцевом
ректальном исследовании необходима колоноскопия, которая в данном
случае нужна не для подтверждения диагноза, а для ранней диагностики
полипов толстой кишки, может быть, совершенно не связанных с АЗ или с
перианальными кондиломами, но очень частых ныне у людей любого
возраста и в том числе у проктологических больных. Из местных лечебных
средств часто (не без успеха) применяют аппликации мази «Кондилин♠», а в
последние годы перианальные кондиломы являются предметом изучения и
лечения вирусологами, что, по-видимому, правильно.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025