Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1460 - файл
.pdf
Рис. 4.2. Интрасфинктерный параректальный абсцесс вскрыт в просвет
кишки через его внутреннее отверстие (а) с образованием линейной раны
(б)
Однако установить точные параметры толщины рассекаемых перианальных
тканей в условиях острого гнойного воспаления непросто, и, кроме того,
примерно у трети больных гнойник располагается глубоко, в
ишиоректальном или тазово-прямокишечном пространстве, и вскрывать
такой абсцесс в просвет кишки нельзя из-за опасности повреждения мышц
наружного сфинктера с последующим нарушением анального держания.
Подробное анатомическое описание мышц таза достаточно полно
представлено в литературе (Старков А.В., 1912;
Генри М. и Свош М., 1985; Когон А.И., 1957, многие другие работы), и
достоверно выяснено, что внутренний гладкомышечный круговой анальный
сфинктер, постоянно находящийся в тонусе, является важным, но отнюдь не
единственным «анальным держателем», и потому определенная, иногда
необходимая хирургическая травма внутреннего сфинктера, например
дозированная сфинктеротомия, не приносит особого вреда запирательной
функции, и после нее эта функция сфинктера быстро восстанавливается.
Главным элементом анального держания являются наружный волевой
сфинктер и его основной элемент - петлевая лонно-прямокишечная мышца
(m. puborectalis), которая расположена высоко и не травмируется при
хирургии самых сложных форм парапроктита. Многочисленные источники от Буша, Gabriel и Рыжих до самых современных публикаций - пришли к
однозначному выводу: у больных с первичными, простыми (подкожноподслизистыми) абсцессами гнойник можно вскрыть в просвет прямой
кишки через внутреннее его отверстие и тем самым радикально излечить
заболевание. Однако первичных больных с ОП меньшинство, а большинство
их ранее были неоднократно и неэффективно оперированы в
общехирургических стационарах, и у них гнойники рецидивные, часто из-за
рубцов не связанные напрямую с просветом прямой кишки, и из-за этого
очень трудно определить истинное их расположение по отношению к
сфинктеру. Поверхностные, подкожные гнойники обычно вскрываются
самопроизвольно (о чем выше говорилось), и рана либо заживает непрочно
и рецидивирует, либо сразу остается прямокишечный свищ, то есть
возникает хронический парапроктит, хирургия которого описана в
следующей главе. Даже при специальных исследованиях, таких как
абсцессография (Заремба А.), эндоанальная сонография и даже
компьютерная томография (Buchanan et al., 2000), нет однозначного
определения локализации параректального гнойника по отношению к
анальному жому, и основываться следует в основном на опыте: при
малейшем сомнении в расположении гнойника кнаружи от основных
элементов анального сфинктера нельзя рассекать абсцесс в просвет кишки,
нужно только вскрыть и дренировать гнойник и описать вероятную
локализацию его внутреннего отверстия для того, чтобы в случае
формирования свища прямой кишки или рецидива парапроктита
следующий оператор это знал. Операция при высоких ишиоректальных
гнойниках проходит в основном без прямого визуального контакта с
полостью абсцесса: осторожно, тупо, прямыми пальцами руки или тупым
зондом раздвигая ткани, постепенно переставляя в глубь раны длинные
крючки и контролируя продвижение пальцев другой рукой, введенной в
прямую кишку, хирург достигает гнойника и тупым путем, во избежание
кровотечения, вскрывает его в рану.
Найти внутреннее отверстие парапроктита в этом случае удается очень
редко, и добиваться этого не следует. Такие глубокие абсцессы формируются
в свищ почему-то реже, чем поверхностные. В первые же дни после
вскрытия глубокого парапроктита можно осторожным зондированием или
пробой с витальной окраской определить наличие или отсутствие его связи
с прямой кишкой, и даже при четком определении такой связи, то есть при
выявлении внутреннего отверстия гнойника, спешить с его ликвидацией не
следует. Трансанальная сфинктеротомия (или проведение лигатуры) в таких
случаях требует очень тщательного обоснования, точного определения
локализации этого отверстия путем контрастной рентгенографии свищевого
хода, физиологической оценки функции анального сфинктера
(сфинктерометрия, дефекография и др.), то есть выполнения специальных
исследований, возможных только в специализированной клинике. В отличие
от предыдущих публикаций, в том числе даже от основных работ А.Н.
Рыжих, мы ныне подходим к этой проблеме осторожнее, предпочитая
откладывать хирургическую санацию внутреннего отверстия сложных форм
ОП на второй этап, когда сформируется прямокишечный свищ. Речь идет о
сфинктеротомии как об отдельной манипуляции, и об этом подробнее
сказано ниже.
Из литературы по анатомии прямой кишки, из вышеназванной работы А.И.
Когона и из наших собственных наблюдений следует, что устья анальных
желез (источник ОП) располагаются неглубоко, в подкожно-подслизистой
перианальной клетчатке, и при любой локализации абсцесса на
промежности начальный участок гнойного хода ОП в анальном канале
часто располагается поверхностно, в подкожной клетчатке, кнутри от
сфинктера. И возникла идея нового варианта радикальной операции ОП:
через 5-6 дней после вскрытия высокого (глубокого экстрасфинктерного)
гнойника и интенсивной местной противовоспалительной терапии раны
промежности в большинстве случаев можно определить связь раны с
кишкой. Если она очевидна, то речь идет о формировании прямокишечного
свища, если же края раны к этому времени прочно слиплись и связи с
кишкой нет, то лечение на этом заканчивают и больного предупреждают о
возможности рецидива парапроктита.
Учитывая, что начало гнойного хода в прямой кишке при ОП в
большинстве случаев расположено поверхностно, под кожей, этот участок
гнойного хода можно раскрыть наружу из просвета кишки. Крючковатым
зондом или малым кривым зажимом Микулича можно из внутреннего
отверстия парапроктита выйти в перианальную зону, то есть проколоть
кожу вблизи ануса и рассечь такой искусственно образованный подкожный
свищ в просвет кишки через его внутреннее отверстие (как при неполном
внутреннем свище прямой кишки). Такая операция нами описана
(«Неотложная проктология», 2003) и с успехом применена более чем у 20%
больных со сложными формами ОП.
При ОП, так же как и при других острых воспалениях в анальном канале,
таких как АТ или обострение геморроя, очень часто возникает резкий и
стойкий болевой спазм анального жома, а именно внутреннего сфинктера, и
без снятия этого спазма ликвидация источника инфекции при ОП
практически не удается. Попытки длительного снятия спазма внутреннего
анального сфинктера путем растяжения (дивульсии) заднего прохода или
продленной местной анестезии к успеху не привели, и возникла проблема
необходимости и возможности частичной (дозированной) трансанальной
(открытой) сфинктеротомии (см. рис. 4.1). Эта манипуляция была
анатомически обоснована и внедрена в практику почти одновременно
(публикации 1956 г.) в двух странах - в России А.Н. Рыжих и в Австралии S.
Eisenhammer (основная статья Eisenhammer дошла до нас намного позже, так
что следует считать автором этого варианта сфинктеротомии А.Н. Рыжих).
Операция элементарна: стенку анального канала рассекают (рис. 4.3) по
задней (а у мужчин при необходимости и по передней) продольной линии
на глубину 1-1,5 см (у женщин только по задней линии и только на 1 см).
Рис. 4.3. Задняя трансанальная дозированная сфинктеротомия по А.Н.
Рыжих
Впервые этот рисунок-схема был приведен в книге А.Н. Рыжих «Хирургия
прямой кишки» (1956), и предложение вызвало резкую критику, в основном
из-за того, что автор предлагал рассекать заднюю (а у мужчин при
необходимости и переднюю) стенку анального канала на глубину до 1-1,5 см
(по ширине лезвия стандартного скальпеля, составляющей 1 см), тогда как
по анатомическим данным толщина внутреннего анального сфинктера
меньше, и выходило, что пересекается весь внутренний жом, то есть что это
не дозированная, а полная сфинктеротомия, которая таит опасность
развития в будущем АИ. Критики не учитывали важные обстоятельства.
Толщина внутреннего анального жома по верхней и нижней средним
линиям (комиссурам) больше, чем по боковым стенкам, так как в зоне
соединения мышечных полуокружностей внутреннего сфинктера по этим
линиям имеются плотные сухожильные элементы, а второй важнейший
момент - стойкий болевой спазм внутреннего сфинктера при острых
воспалениях, прежде всего при ОП (или при острой АТ, о чем сказано ниже),
также увеличивает если не анатомическую толщину, то функциональную
плотность жома. Дозированная трансанальная сфинктеротомия дает
возможность снять спазм, найти и вскрыть внутреннее отверстие гнойника в
просвет кишки, сделать этот первичный воспалительный очаг доступным для
местного антисептического воздействия трансанальной сфинктеротомии.
Еще раз напомним, что при анатомических исследованиях было выяснено,
вернее, подтверждено положение о том, что основную роль в анальном
держании играет не внутренний анальный сфинктер, а мощный наружный
жом и лобково-прямокишечная мышца (m. puborectalis), расположенная
высоко и никогда не повреждающаяся при операциях по поводу самых
сложных форм парапроктита. Позже было показано в экспериментах на
животных (Родкин С.А., 1954), что частичное рассечение внутреннего
анального жома по разным продольным линиям к анальному недержанию
не приводит. В работах сотрудников Лондонского проктологического
госпиталя («Колопроктология и тазовое дно», 1987) и отечественных
исследователей (Когон А.И., Лейтес А.Л.) выявлено еще одно важное
обстоятельство: начальные участки заднепроходных (анальных) желез,
открывающихся на дне анальных крипт и являющихся наиболее вероятными
первичными источниками парапроктита, всегда располагаются
поверхностно, в подкожно-подслизистом слое перианальной зоны, и
рассечение подкожной части анального сфинктера в просвет прямой кишки
анального держания не нарушает.
Это анатомически обосновало самую частую операцию при ОП рассечение абсцесса в просвет кишки вместе с устьями анальных желез, то
есть источником воспаления (Gabriel W., 1949; Рыжих А.Н., 1951). Если же
речь идет о глубоком, экстрасфинктерном гнойнике, то отдельная
трансанальная сфинктеротомия раскрывает первичный воспалительный
очаг в анальном канале в просвет кишки, что наиболее наглядно
представляется при двусторонних, подковообразных парапроктитах, когда
скальпель проваливается в гнойный ход.
Практически, и об этом говорилось выше, у больных с простыми формами
ОП, то есть у большинства, абсцесс вскрывается самостоятельно под
воздействием банальных тепловых процедур и антибиотиков, и они
поступают к проктологу со свищом прямой кишки, почему и придается этой
стадии парапроктита основное значение, в то время как при создании
крупных отделений неотложной проктологии такого положения можно
избежать. Такое специализированное отделение было создано в московской
больнице № 67, где после ухода из жизни профессора Рыжих продолжалось
и развивалось его учение об ОП (Альф И.М., Ан В.К.). В этом получившем в
Москве большую популярность отделении за год оперировали 600-650
больных ОП, в том числе у 200-230 это были сложные экстрасфинктерные
гнойники, и в этой группе примерно у 30% был двусторонний,
подковообразный парапроктит, в основном задний, когда гнойный ход
проходил на другую сторону под прямой кишкой. Передний такой гнойник
очень редок, особенно у женщин, у которых гнойный процесс не может
расплавить плотную ректовагинальную перегородку, но если это происходит
и абсцесс вскрывается во влагалище, возникает ректовагинальный свищ.
При тщательном изучении оказалось, что при двустороннем,
подковообразном парапроктите оба гнойника на промежности могут быть
глубокими, экстрасфинктерными, или же один из них оказывается
поверхностным, подкожным, и его можно вскрыть в просвет прямой кишки
через внутреннее отверстие, что приводило к радикальному излечиванию
больного. При перевязках и промывании глубоких ран промежности после
вскрытия экстрасфинктерных гнойников быстро становится очевидным связана рана с просветом кишки или нет. В первом случае речь идет о
формировании свища, а во втором - примерно у половины больных
первичным (нерецидивным) ОП рана стойко заживает, и лечение на этом
заканчивают, больных выписывают и предупреждают о возможности
рецидива парапроктита.
Остается нередкий вариант, когда при явной связи раны промежности с
анальным каналом после кратковременной, в течение в среднем одной
недели, антибиотикотерапии и местного лечения раны становится
очевидным, что дистальный, ближний к анусу участок промежностной раны
легко идентифицируется (зондом, ректальным пальцевым исследованием) и
проходит поверхностно, кнутри от сфинктера, и тогда принимается решение
о рассечении этого участка раны в просвет кишки через внутреннее
отверстие ОП, что подробно описано в книге «Неотложная проктология».
При жизни и работе профессора Рыжих внедрение рассечения ОП в просвет
прямой кишки или дозированной трансанальной сфинктеротомии при
сложных формах болезни выполнялось беспрекословно и, как правило,
удостоверяло пользу и безопасность этой технически элементарной
методики при сложных формах ОП, при АТ, даже при остром геморрое
(Альф И.М., 1993; Штыркова С.В., 2003). Следует напомнить, что воздействие
на инфекционный очаг в прямой кишке при парапроктите было описано
еще в древности, когда искусные лекари проводили через прямокишечный
свищ (следствие ОП) нить-лигатуру, которая постепенно передавливала,
пересекала ткани между свищевым ходом и анальным каналом и
раскрывала свищ в просвет кишки, что представляет собой
сфинктеротомию, только более длительную и более болезненную. Эта
методика почти без особых изменений применяется до сих пор при свищах
прямой кишки, но некоторые проктологи рекомендуют ее и при ОП
(Назаров Л.У., 1966). Этот автор предлагал продлевать рану промежности до
задней средней линии окружности заднего прохода и укладывать лигатуру
по этой средней линии. При этом пересекается не вся длина (глубина)
внутреннего анального сфинктера, а только его передняя, ближняя к
наружной стенке ануса часть, что оставляет надежду на более быстрое
восстановление запирательной функции. Ниже описан вариант операции,
при котором вместо лигатуры применяется рассечение дистальной части
внутреннего отверстия парапроктита из прямой кишки наружу, как это
принято, например, при неполном внутреннем свище прямой кишки.
Необходимо знать, что важную роль при любых прямокишечных операциях
играет послеоперационная санация ран. В клинике А.Н. Рыжих при
необходимости меняли тактику - вместо тугой тампонады ран прямой кишки
вводили тонкие мазевые турунды, отменяли длительную опийную задержку
стула и т.д.
Рис. 4.4. Латеральная подкожная (закрытая) сфинктеротомия по Parks
Так или иначе, дозированная трансанальная сфинктеротомия по показаниям
применяется до сих пор, но, как после любой операции на заднем проходе,
после нее наступает временная слабость анального запирательного
механизма, которая самостоятельно нивелируется, что неоднократно
зафиксировано объективно, разными способами сфинктерометрии и
анальной манометрии (Дульцев Ю.В., 1981). В 1967 г. A. Parks предложил
более точно дозируемую боковую (латеральную) подкожно-под-слизистую
сфинктеротомию, при которой рассекается только точно определенная
часть внутреннего сфинктера и не наносится дополнительная рана в
анальном канале (рис. 4.4).
В этом случае преследуется цель только снятия спазма, что улучшает
заживление внутреннего отверстия парапроктита (а также АТ, быстрее
ликвидируется обострение геморроя). Таким образом, радикальная хирургия
ОП в настоящее время практически отработана. При простых (низких,
подкожных или подкожно-подслизистых) формах абсцесса проводят
рассечение гнойника в просвет кишки через его внутреннее отверстие (см.
рис. 3.5), лучше с ушиванием дна периректальной раны. При высоких,
сложных формах проктологи этой клиники выполняли операции,
разработанные профессором А.Н. Рыжих, названные выше. Это в основном
вскрытие гнойника и одномоментная отдельная трансанальная
дозированная сфинктеротомия или двухэтапная операция - вскрытие
промежностного высокого гнойника, затем в течение 5-7 дней обработка
раны антисептическими водорастворимыми мазями
[диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол («Левомеколь♠») и др.]
и вскрытие проксимальной, ближайшей к анусу, части гнойного хода в
просвет кишки через внутреннее отверстие парапроктита, о чем говорилось
выше. Практически этот вариант - вскрытие гнойника на промежности,
санация раны в течение нескольких дней и затем, за одну госпитализацию,
ликвидация внутреннего отверстия парапроктита вышеназванным приемом
- рекомендуется нами в настоящее время.
Наибольший опыт хирургии ОП имеет московская клиника неотложной
проктологии (Альф И.М., 1993; Ан В., Ривкин В., 2003). Это ургентное
проктологическое отделение быстро доказало свое значение: только за 2001
г. (средний по всем параметрам) поступило 1202 больных, и анализ
вступительных и клинических диагнозов указывал на недостаточное знание
врачами скорой помощи острой колопроктологической патологии. Больше
половины [634 (52%)] больных поступили и были неотложно
прооперированы по поводу ОП. Неудачи не превышали 1-2%. Очень редко
первичный гнойник в области внутреннего отверстия ОП (криптогландулярный абсцесс) самопроизвольно вскрывается в просвет прямой
кишки и возникает так называемый неполный внутренний свищ прямой
кишки, который необходимо дифференцировать от АТ, что несложно: нет
спазма сфинктера, так как полость вскрывшегося гнойника располагается
выше зубчатой линии анального канала, и увидеть при растяжении ануса эту
маленькую рану стенки анального канала не удается, тогда как при АТ это
всегда очевидно. Лечение неполного внутреннего свища проводят путем
перевода его в полный: нижнюю часть полости свища крючковатым зондом
протыкают наружу (прокалывают) и затем по этому зонду свищ рассекают в
просвет кишки, так как такой свищ всегда поверхностный, подкожный (то
есть та же техника, что применяется нами и при вскрытии в просвет кишки
начального участка гнойного хода при экстрасфинктерном парапроктите, о
чем сказано выше).
В общем, чисто хирургическая техника в большинстве случаев ОП, то есть
при неглубоких подкожных и подкожно-подслизистых гнойниках, дает
вполне удовлетворительные результаты, но, как уже говорилось выше, при
сложных формах ОП рассечение абсцесса в просвет прямой кишки часто
недопустимо, во-первых, из-за трудности точного установления внутреннего
отверстия парапроктита, а во-вторых, из-за опасности повреждения структур
анального жома. Операцию выполняют в условиях выраженного
воспалительного отека, когда трудно объективно оценить толщину
рассекаемых тканей и их анатомическую дифференцировку. Именно
поэтому при сложных формах болезни лучше разделить операцию на два
этапа - неотложное вскрытие промежностного гнойника и отсроченную
ликвидацию его внутреннего отверстия в сроки, когда связь полости
гнойника и его источника в прямой кишке устанавливается без особого
труда. Другими словами, это перевод острого процесса в свищ прямой
кишки, ликвидировать который можно разными путями. Этот искусственный
перевод ОП в свищ воспроизводит естественный процесс, когда
вскрывшийся самопроизвольно абсцесс на промежности переходит в
прямокишечный свищ. Такой исход практически имеет место почти у трети
больных ОП.
Отдельная проблема - ОП у больных сахарным диабетом (СД). Течение и
лечение хирургических заболеваний, развивающихся или протекающих на
фоне СД, всегда привлекало большое внимание. СД - мировая медикосоциальная проблема. По данным Всемирной организации здравоохранения
(1988), число больных этой болезнью среди людей старше 60 лет составляет
7-9%, но истинная заболеваемость СД, как считают многие (Кулешов
С.Е.,1996), вдвое выше выявленной, особенно среди лиц пожилого и
старческого возраста, число которых в развитых странах мира постоянно
растет. К примеру, в Японии уже сейчас число пожилых людей сравнялось с
числом детей, а в США к 2030 г. средняя длительность жизни 70-летних
мужчин составит 12,4 и женщин 15,7 года, а 80-летних соответственно 6,7 и
8,6 года (Muss Н.В., 2001). Реально в мире сейчас около 100 млн больных
диабетом, и число их также постоянно растет, так что в некоторых развитых
странах Запада болезнь приобретает почти эпидемический характер. По
классификации Всемирной организации здравоохранения (1985), СД делят
на 1-й и 2-й клинические классы: СД-1 - инсулинзависимый, СД-2 инсулиннезависимый. Последний, СД-2, - наиболее частая форма,
развивающаяся на фоне генетической предрасположенности и
особенностей образа жизни (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998). Диабет
сопровождается депрессией (Sclar D. et al., 1999; Talbot F., 2000),
эректильными расстройствами (Guege S. et al.,1999) и резко ухудшает
качество жизни. Кроме того, это серьезная социально-финансовая
проблема. В Великобритании, к примеру, стоимость лекарственных средств,
назначаемых больным СД за год, составила 350 млн фунтов стерлингов (8%
общих расходов в стране) (Evans J. et al., 2000), и, несмотря на активное
лечение гипергликемии, гипертензии и дислипидемии, у больных СД-2
состояние здоровья и результаты лечения остаются неудовлетворительными
(Harris M., 2000). Вторая сторона проблемы - частота и особенности течения
хирургических заболеваний на фоне СД, в частности, острой гнойной
инфекции. Все без исключения авторы, занимавшиеся лечением
хирургических заболеваний у этих больных, отмечают повышенную частоту
и осложненное течение ран, в том числе стерильных послеоперационных
ран. Об этом писали и пишут во всех руководствах по хирургии (Стручков
В.И.; Гостищев В.К. и др.), а специально - И.А. Барбашин и В.Г. Корженевич
(1983) и др. В работах проктологов (Газетов Б.А., 1991; Тимербулатов В.Т. и
др., 1998) специально выделены больные парапроктитом на фоне СД, но
приводится только небольшая статистика больных, хотя и сообщается, что
парапроктит диагностируют примерно у 5% больных СД.
В абсолютных цифрах этот контингент довольно большой, особенно если
исследовать ОП в неотложных проктологических клиниках, где эти больные
занимают первое место. Проблема специально изучалась в отделении
неотложной проктологии в Москве (Ремизов С.В.) на основании опыта
лечения более 3000 больных ОП, среди которых было выявлено 154
больных СД-1 (5%). В программу изучения входил специальный опрос (СД в
семье, лечение по поводу СД) и обязательный анализ крови на сахар в день
поступления всех больных ОП, взятых в анализируемую группу. Отметим
сразу же, что все эти больные были оперированы в день поступления и что
при сочетании ОП и СД при адекватной коррекции гомеостаза и в первую
очередь при лечении СД с постоянным участием эндокринолога особых
отличий ни в тяжести парапроктита, ни в его локализации, ни в определении
показаний к операции, ни в хирургической тактике у этих больных не было.
При простых, низких формах парапроктита были выделены еще минимум
три подгруппы, различные по хирургической тактике и, соответственно, по
исходам лечения: у большинства больных (112 из 154) выполнена
одномоментная радикальная операция - вскрытие абсцесса промежности с
рассечением основного гнойного хода в просвет прямой кишки через
внутреннее отверстие парапроктита. Подчеркнем, что эта операция
разработана для подавляющего большинства пациентов с простыми
формами парапроктита, она и была выполнена. У остальных больных с
сочетанием парапроктита и СД были сложные формы гнойников, но и здесь
никаких отличий от операций ОП без СД не было. Субъективная оценка
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025