Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1453 - файл
.pdf
В.
В. Юрченко, И. З. Вайсбейн
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ОПЕРАТИВНОГО МАСТЕРСТВА
И ВИРТУАЛЬНЫЕ СИМУЛЯТОРЫ
Методические рекомендации для преподавателей
Проект № LPR1/010/031 «Золотой стандарт хирургии»
КАЛИНИНГРАД
2015
В. В. Юрченко
И. З. Вайсбейн
Технические аспекты
оперативного мастерства
и виртуальные симуляторы
Методические рекомендации для преподавателей
Калининград
2015
Рецензент
Д. Э. Здзитовецкий — д-р мед. наук, зав. кафедрой и клиникой
хирургических болезней имени проф. Ю. М. Лубенского
Красноярского государственного медицинского университета
имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
Юрченко, В. В., Вайсбейн, И. З.
Технические аспекты оперативного мастерства и виртуальные
симуляторы : методические рекомендации для преподавателей /
В. В. Юрченко, И. З. Вайсбейн. — Калининград : Изд-во БФУ
им. И. Канта, 2015. — 28 с.
Методические рекомендации включают технологии отработки начальных оперативных навыков и «тренированности» зрения в диагностической внутрипросветной эндоскопии с использованием виртуальных
симуляторов. Рассмотрены основные приемы проведения диагностических эзофагогастро-, бронхо- и колоно скопии, а также наиболее востребованных клинической медициной способов эндоскопического гемостаза, полипэктомии, стентирования пищевода, стимуляции язвенного
дефекта к эпителизации и т. д.
Данная публикация подготовлена при поддержке Европейского Союза
в рамках Программы приграничного сотрудничества ЕИСП Литва – Польша – Россия 2007–2013 гг. Ответственность за содержание публикации
несут авторы. Данная публикация ни в коей мере не может рассматриваться как выражение позиции Европейского Союза и Российской Федерации.
© БФУ им. И. Канта, 2015
содержание
Список сокращений ................................................................. 4
Актуальность внедрения новых педагогических технологий ... 5
Порядок преподавания симуляционно-виртуального курса .... 7
Техника выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии ....... 10
Технология преподавания симуляционно-виртуального курса 17
Терапевтическая эндоскопия верхних отделов желудочно-ки-
шечного тракта ........................................................................ 18
Эндоскопический гемостаз ............................................. 18
Эндоскопическое удаление новообразований ............... 20
Способы полипэктомии ............................................... 20
Эндоскопическое удаление подслизистых новообразо-
ваний ........................................................................... 22
Эндоскопическое лечение хронической язвы
и деформации луковицы ДПК ........................................ 23
Аргоноплазменная коагуляция при пищеводе Баррета 24
Стентирование пищевода ................................................ 25
Техника бронхоскопии .................................................... 26
Техника колоноскопии .................................................... 27
Список литературы .................................................................. 28
3
4
список сокраЩений
https://t.me/med1917
БДС ― большой дуоденальный сосочек.
ВРВП ― варикозно расширенные вены пищевода.
ДПК ― двенадцатиперстная кишка.
МЦР ― микроциркуляторное русло.
ФБС ― фибробронхоскопия.
ФГС ― фиброэзофагогастродуоденоскопия.
5
акТУаЛЬносТЬ ВнедрениЯ
https://t.me/med1917
ноВЫХ педаГоГиЧескиХ
ТеХноЛоГий
В настоящее время, несмотря на появление новых мощных
препаратов «прикрытия», обеспечивающих профилактику послеоперационных осложнений и повышение эффективности
интервенций (антибиотики, гемостатики ― ингибиторы протеаз, новоСэвен, селективные спазмолитики, сандостатин и т.д.),
по-прежнему наилучший результат оперативного вмешательства
во всех отношениях ― эффективности и безопасности ― обеспечивает прецизионность выполнения всех его элементов. Данный
оценочный параметр интервенции ― оперативное мастерство (в
англоязычной литературе ― manipulative coordination) требует
длительной отработки и «шлифовки», а также «тренированного
глаза» (skilled eye) оператора, способного различать по минимальным и слабовыраженным изменениям и отклонениям в рельефе
и цвете топографо-анатомические ориентиры и, следовательно,
ориентироваться в межструктурных соотношениях, а также патологических образованиях и процессах. За исключением последнего десятилетия развитие этих навыков было возможно только в
условиях реальной операционной: различные атласы, пояснительные схемы в монографиях, элементарные, а порой примитивные
тренажеры позволяли преимущественно только подготовить оператора к встрече с объективной реальностью. Из-за этого приходилось расплачиваться ятрогенными осложнениями, невысоким
или нестабильным послеоперационным результатом, высокой затратностью фармакологической коррекции и нивелирования побочных инвалидизирующих эффектов. Колоссальный шаг в оптимизации процесса был осуществлен, когда появление достаточно
мощных процессоров в сочетании с точной механикой позволило
воссоздать правдоподобную виртуальную реальность, адекватно
реагирующую на соответствующие манипуляции оператора. Безусловно, виртуальная реальность не исключает обязательного использования в учебной деятельности всех вышеперечисленных ―
проверенных практикой и ставших уже традиционными ― со-
6
ставляющих формирования квалифицированного специалиста,
https://t.me/med1917
пусть и не в общепринятых пропорциях. Таким образом, в современных условиях полный и законченный учебный процесс в хирургических специальностях должен последовательно содержать
следующие элементы:
1)
изучение теории по печатным носителям, включающим
кроме текста фотографии, пояснительные схемы и эскизы;
2) отработку базисных умений и навыков на простейших тре-
нажерах, муляжах и фантомах (рис. 1);
продолжение отработки базисных умений и навыков на ор-
3)
ганокомплексах животных;
4) формирование умений на
гибридных системах;
5) продолжение формирования умений и многократное
повторение действий с целью
доведения их до автоматизма,
исключающего в будущем технические погрешности; выполнение в более сложных условиях, воссоздаваемых виртуальной
реальностью;
6) проверку устойчивости
сформированных навыков в
условиях объективной реальности (экспериментально-учеб ной
операционной).
Этапы со второго по пятый
будут являться предметом рас-
Рис. 1. Заведующий кафедрой
хирургических дисциплин
И. З. Вайсбейн демонстрирует
технику работы с фантомом
смотрения применительно к
внутрипросветной диагностической эндоскопии и эндохирургии в данной работе.
7
порЯдок преподаВаниЯ
https://t.me/med1917
сиМУЛЯЦионно-ВирТУаЛЬноГо
кУрса
Очевидно, что прежде чем приступать к отработке навыков и
умений, обучаемый должен иметь четкое представление о тактике
назначения эндоскопических исследований (показаниях и противопоказаниях).
Абсолютные противопоказания к фиброэзофагогастродуоденоскопии:
1) агональное состояние пациента;
2) декомпенсированные нарушения гемостаза;
3) острые нарушения мозгового и коронарного кровообра-
щения;
эпилептический припадок;
4)
5) приступ бронхиальной астмы;
6) атлантоаксиальный подвывих;
7) заболевания пищевода, при которых невозможно провести
эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (глубокий ожог пищевода, рубцовая стриктура и др.).
Относительные противопоказания к фиброэзофагогастродуоде-
носкопии:
1) кома;
2) компенсированные нарушения гемостаза;
3) ценкеровский дивертикул;
4) тяжелая сердечно-сосудистая патология.
При условии качественного знания внутрипросветных ориентиров, усвоенных по соответствующим атласам и компьютерным программам, освоение диагностической эндоскопии должно
включать:
1)
изучение принципиального устройства эндоскопа, его модулей, обеспечивающих максимально успешное его использование:
омывателя оптики и инсуфляции воздуха, окон световодов, инструментального ― «рабочего» ― канала для проведения инструментария и аспирации внутрипросветного содержимого (важно
отметить, что существуют различные диаметры инструментальных
каналов, что обусловливает разные возможности выполнения вме-
https://t.me/med1917
шательств), клапанов подачи воздуха и воды и ― самое важное ―
винтов и тяг (тросов), обеспечивающих внутрипросветное маневрирование, а также допустимые степени свободы;
технику введения эндоскопа в физиологические отверстия:
2)
рот, анальное отверстие, носовые ходы;
3) технику проведения эндоскопа при ориентации на анатомические ориентиры, данный этап должен включать как проведение в условиях нормальной анатомии, так и в различных анатомических и технически сложных условиях:
деформации и стеноза (деформации луковицы ДПК или
а)
желудка по типу «песочных часов»);
б) усиленной перистальтики;
в)
непрекращающихся рвотных движений;
заполненного пищей и патологическим содержимым (кровь,
г)
кофейная гуща, желудочный сок в бронхиальном дереве) просвета;
д) воздействия на слизистую оболочку верхних отделов желу-
дочно-кишечного тракта прижигающих ядов;
е)
дефицита времени, вызванного тяжелым состоянием па-
циента;
нестандартных позиций пациента (в отношении ФГС ―
ж)
это лежа на спине, сидя);
4) способы маневрирования эндоскопом с целью достижения
максимально удобной позиции для осмотра патологического образования и взятии биопсии:
а) элементарное маневрирование с помощью вращения винтов;
б) инверсивный маневр (например, для осмотра дна желудка);
парадоксальное продвижение эндоскопа при его распрям-
в)
лении во время выведения и проскальзывания в нижележащие отделы (например, при осмотре ретробульбарных отделов ДПК или
поперечно-ободочной кишки);
г)
вращение эндоскопа;
д) «сборивание» кишечника;
е) продвижение по предварительно установленному провод-
нику.
Объяснение техники внутригастрального маневрирования сле-
дует начинать с изучения классификации форм желудка:
8
1) роговидной;
https://t.me/med1917
2) крючкообразной ― наиболее частая;
3) длинного желудка (форма чулка).
Маневрирование эндоскопом должно осваиваться на первом
этапе в условиях свободного от пищи («натощак») желудка и подготовленного толстого кишечника, на втором этапе следует переходить к освоению приемов, облегчающих максимальный осмотр
в сложных условиях ― при заполненности желудка и кишечника
пищей, свежей кровью, кровью со сгустками, «кофейной гущей».
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025