Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1453 - файл
.pdf
20
ЭндоскопиЧеское УдаЛение
https://t.me/med1917
ноВооБраЗоВаний
спосоБЫ поЛипЭкТоМии
1. Электроэксцизия ― основной метод удаления полипов, заключающейся в срезании полипа у его основания диатермокоагуляционной петлей.
Это достаточно простое вмешательство может превратиться в
затяжное и изнурительное как для эндоскописта, так и для пациента в случае локализации новообразования в сложнодоступных
областях: кардиальном отделе, дне желудка, расположения за печеночным и селезеночным изгибами ободочной кишки. Оно также несет опасность возникновения ятрогений:
а)
профузного кровотечения из культи полипа (возникает, как
правило, при удалении полипа на широкой ножке или при попадании части стенки органа под диатермокоагуляционную петлю
при ее наложении низко в основание ножки полипа), для профилактики данного осложнения существуют несколько эндохирургических приемов (3―5-минутный интервал между затягиванием
петли и началом срезания ― при его выдерживании происходит
тромбоз артерий и вен ножки полипа (определяется по посинению полипа), питающих его, однако этот способ профилактики
имеет технологические тонкости ― опасность механического сре-
зания полипа с возникновением еще более мощного постполипэктомического кровотечения; смена режимов «резания» и «коагуляции»,
которые проводятся экспозициями по 2―3 с; предварительное ―
за 2―3 суток ― введение под ножку полипа склерозирующих или
сосудосуживающих препаратов непосредственно перед электроэксцизией; самый эффективный способ профилактики постполипэктомических кровотечений ― наложение ниже линии электроэксцизии самоотделяющейся петли, характерные технические
погрешности при ее использовании ― это оставление незначительного фрагмента культи полипа над петлей с последующим
соскальзыванием петли и «перехлест» наложенной самоотделяющейся («гемостатической») и диатермокоагуляционной петли, при
21
этом диатермокоагуляционная петля вместе с полипом перерезает
https://t.me/med1917
и самоотделяющуюся петлю с возникновением кровотечения;
б)
перфорации органа ― при слишком низком затягивании
петли или слишком мощном электрическом токе (на желудке это
осложнение не возникает из-за его толстостенности, в отличие от
толстой кишки), с целью профилактики этого осложнения проще оставить более длинную ножку, а затем «выщипать» ее биопсийными щипцами (полипэктомия путем кускования) спустя
несколько суток после полипэктомии с целью устойчивого тромбирования артерий и вен ножки полипа;
в) оставления слишком большой ножки полипа с последую-
щим его рецидивом;
г) потери полипа при его перемещении (обычно в дно желудка,
что поправимо, или в ДПК и ниже, что может оказаться непоправимым и иметь серьезные последствия, если в глубине ткани полипа имел место злокачественный рост и это ввиду отсутствия гистологического исследования полипа окажется невыявленным).
2. Фотокоагуляция. Данный метод применяется только для уда-
ления мелких множественных полипов. Технически этот способ
достаточно прост, не сопровождается серьезными осложнениями,
единственным недостатком является невозможность полного гистологического исследования удаленного полипа.
3. Медикаментозная полипэктомия. Представляет собой введение под основание полипа 96%-ного спирта с последующим
склерозированием и некрозом основания ножки полипа и его
отпаданием. В настоящее время в связи с детализацией техники
электроэксцизии полипа практически не применяется. Его недостатком также является невозможность полного гистологического
исследования удаленного полипа.
Операционная тактика во многом определяется типом полипа. С. Ямада предложил классификацию полипов, регламентирующую способ полипэктомии.
Полип I типа ― представляет собой образование в виде бляшки, располагающейся на слизистой оболочке.
Полип II типа ― имеет вид полусферы без ножки, с мягкой
консистенцией.
Полип III типа ― круглой или овальной формы с широким
основанием (на широкой ножке). Такие полипы иногда достигают больших размеров.
22
Полип IV типа ― имеет длинную ножку (иногда несколько
https://t.me/med1917
сантиметров), легко смещается в различных направлениях.
При полипах III и IV типов предпочтительна полипэктомия
при помощи петли. Такие полипы коагулируют независимо от
толщины ножки и величины полипа. В тех случаях когда диаметр
ножки не превышает 1―3 мм, отсечение полипа петлей можно
выполнять и без электрокоагуляции.
Для экстракции полипов предложено множество инструментов, однако ничего более простого и надежного, чем использование обычной «корзинки» на настоящий момент не существует.
В настоящее время достаточно широкое распространение получили эндоскопы с двумя инструментальными каналами, позволяющими захватить полип во время его удаления.
ЭндоскопиЧеское УдаЛение
ЛиЗисТЫХ ноВооБраЗоВаний
подс
Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей выполняют как с диагностическими, так и с терапевтическими целями.
Технически вмешательство сложное, чреватое перфорацией и
требует длительной отработки на симуляторе.
Эндоскопическое удаление подслизистых новообразований
невозможно при их размере более 8 см в диаметре, если это эндофитные новообразования любого размера, малигнизированные
опухоли с инфильтрацией окружающих тканей.
Удаление подслизистых новообразований возможно двумя
способами.
1. Эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлей
по типу обычной эндоскопической полипэктомии (как правило,
удаляются подслизистые новообразования до 3 см в диаметре,
как минимум на половину выступающие в просвет оболочечнослоистого органа, поэтому требуется предварительный его подъем
за счет инфильтрации подлежащих тканей физиологическим раствором). При эндоскопической электроэксцизии в петлю захватывают не только саму опухоль, но и окружающие ее ткани. При
затягивании петли опухоль выдавливается из своего ложа и перемещается вверх в петлю.
23
2. Эндоскопическое вылущивание опухоли из окружающих
https://t.me/med1917
тканей с предварительным рассечением ее надлежащей слизистой
оболочки. Выполняется поэтапно: с помощью введения 5―10
0,25%-ного раствора новокаина с 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина предварительно проводится гидравлическое выделение
опухоли из окружающих тканей; затем торцевым папиллотомом
рассекается слизистая оболочка, покрывающая новообразование
на 2/3 от его диаметра, после чего оно иссекается и экстрагируется
для гистологического исследования. Вмешательство выполнимо
при мобильных, легко смещаемых, нефиксированных к окружающим тканям новообразованиях, что предварительно определяется
при инструментальной пальпации.
Вмешательство намного проще выполнять с использованием
двухканального эндоскопа. Экстрагируется новообразование также «корзинкой», в отличие от удаления полипов другие инструменты здесь не подходят, так как новообразование будет неизменно отрываться от них в кардиальном жоме.
Данные вмешательства требуют длительной тренировки на
виртуальном симуляторе, так как при их выполнении даже опытным специалистом постоянно возникают технические сложности,
связанные с возникающими кровотечениями разной степени интенсивности, но даже незначительное кровотечение существенно
закрывает операционное поле и требует приобретаемых с опытом
спокойствия, терпения и аккуратности в препаровке тканей, чего
нельзя добиться без длительной «шлифовки». Порывистые, грубые попытки коагулировать источник кровотечения без отмывания и четкой визуализации приводит или к усилению кровотечения или перфорации органа.
мл
ЭндоскопиЧеское ЛеЧение ХрониЧеской
ЯЗВЫ и деФорМаЦии ЛУкоВиЦЫ дпк
Необходимость эндоскопической стимуляции эпителизации
язвенного дефекта возникает в следующих случаях:
1) «каллезная» язва ― ввиду развития рубцовой, слабоваскуляризированной соединительной ткани по периферии и дну язвенного дефекта поступление кислорода и пластических веществ,
необходимых для репарации, резко снижено (безусловно, «золо-
24
тым стандартом» в этих случаях является оперативное лечение, но
https://t.me/med1917
оно не всегда выполнимо или высокорискованно);
2)
гипо- и авитоминоз;
3) истощенные сопутствующей патологией или по социальным причинам пациенты;
высокая кислотность желудочного сока (в данном случае
4)
необходимо исключение синдрома Золлингера ― Элисона).
После исключения злокачественной природы язвенного дефекта многократной щипцевой и щеточной биопсией за счет
местного воздействия через эндоскоп осуществляется стимуляция
репаративных процессов предупреждение осложнений.
Методы местного лечения
1. Промывание язвенного кратера с удалением некротических
масс.
Введение антибиотиков для подавления активности микро-
2.
флоры в периульцерозной зоне.
3.
Аппликация на поверхность язвы препаратов, ощелачивающих параульзерозную область (пленкообразующих полимеров) и
стимулирующих эпителизацию веществ.
Инъекция репарантов в параульцерозные ткани (обычно, в
4.
две-три точки, отступая на 5―6 мм от края язвы).
5.
Блокада веточек блуждающего нерва (в настоящее время в
связи с низкой эффективностью применяется редко).
6. Баллонная делятация деформированной и стенозированной луковицы ДПК (для повышения эффекта предварительно в
область рубцов целесообразно ввести ферментные препараты,
«разрыхляющие» их).
Данные вмешательства относятся к числу простых и не требу-
ют долгой тренировки.
арГонопЛаЗМеннаЯ коаГУЛЯЦиЯ
при пиЩеВоде БарреТа
Аргоноплазменная коагуляция представляет собой метод
монополярной бесконтактной прецизионной деструкции с созданием тонкого слоя (до 3 мм) надежного струпа патологических
25
тканей, заключающийся в воздействии на них плазмы ― ионизи-
https://t.me/med1917
рованного электропроводящего газа (аргона ― инертного газа, не
вступающего в химические реакции с биологическими тканями
при повышенной температуре). После организации струпа дальнейшей «глубинной» деструкции ткани не происходит. Глубина
деструкции в ткань примерно в два раза меньше, чем при традиционной коагуляции, что значительно снижает риск перфорации
тонкостенных органов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию в двенадцатиперстной и толстой кишке, а также
в пищеводе. Поскольку аргон не окисляется, происходит поверхностное обугливание ткани, а дым отсутствует. В случаях когда
ввиду большой площади поражения не представляется возможным одномоментно провести коагуляцию всего метаплазированного эпителия, вмешательство проводится многоэтапно. Если в
зоне метаплазии выявлялись участки неоплазии высокой степени,
при которой вероятность инвазивного роста существенно возрастает, выполняется радикальное удаление участка слизистой оболочки пищевода.
сТенТироВание пиЩеВода
Стентирование выполняется под рентгенологическим контролем, в положении пациента на левом боку при опухолях пищевода
и кардиоэзофагеальном раке, сдавлении пищевода и желудочного
трансплантата извне, рецидиве опухоли в зоне эзофагоэнтероанастомоза. Верхний и нижний край эндопротеза должны находиться
не менее чем на 2 см выше и ниже границ области стеноза, кроме
того, стент укорачивается при его расправлении, поэтому длина
эндопротеза должна на 5―6 см превышать протяженность поражения. Границы стеноза обозначаются рентгеноконтрастными
метками и фиксируются лейкопластырем, клипатором или путем
введения в подслизистый слой 1 мл водорастворимого контрастного вещества. Проводится под рентгенологическим и визуальным контролем. Помимо меток, маркирующих границы опухоли, в самом стенте также имеются рентгеноконтрастные метки.
Путем подтягивания можно корректировать положение стента,
однако из-за опасности повреждения не стоит продвигать частич-
26
но раскрытый стент вперед. При необходимости перемещения
https://t.me/med1917
стента вперед следует погрузить его в наружный футляр. В непораженной части пищеварительной трубки стент раскрывался полностью, в зоне стеноза — частично, ориентировочно на 60―80%.
После полного раскрытия стента наружную оболочку, доставочное устройство с оливой на дистальном конце и струну извлекают,
затем визуально контролируют положение верхнего края стента.
Путем введения в просвет стента водорастворимого контрастного
вещества можно контролировать его проходимость.
ТеХника БронХоскопии
Бронхофиброскоп проводят в трахею через нос или рот или
используя ранее введенную интратрахеальную интубационную
трубку.
Перед введением аппарата больным осуществляют орошение
слизистых спрей-аэрозолем (10%-ный раствор лидокаина). После
этого производят прицельное
поэтапное орошение голосовой щели 10%-ным раствором
лидокаина (2―4 мл) через катетер, проведенный через инструментальный канал фибробронхоскопа.
Проведя бронхоскоп через
рот, ориентируясь на язычок
мягкого неба, по спинке языка
достигают надгортанника (отдавливая к корню языка). После
визуализации голосовых связок в момент их раздвижения
бронхоскоп вводят в трахею и
проводят до карины ― бифуркации трахеи (рис. 3). Наиболее
распространенным и наименее
травматичным является взятие
Рис. 3. Лабиринт Минотавра
промывных вод бронхов на на-
27
личие атипичных клеток, микрофлору. Забор жидкости осущест-
https://t.me/med1917
вляется с помощью специальной «ловушки».
Для проведения цитологического исследования собранные
промывные воды центрифугируются, а из полученного осадка
готовят мазки. Осмотр бронхиального дерева лучше начинать со
здоровой стороны.
Диагностическими параметрами служат:
1)
форма просвета и ее изменения во время вдоха;
тонус мембранозной части трахеальной стенки;
2)
3)
конфигурация и состояние бифуркации трахеи;
4)
вид устьев главных, долевых и сегментарных бронхов;
цвет и рельеф слизистой оболочки бронхов.
5)
ТеХника коЛоноскопии
После введения аппарата за анальный жом в течение 5―15 секунд осуществляют инсуфляцию воздуха до раскрытия просвета
кишки. Осмотр дистальных отделов прямой кишки при колоноскопии менее информативен,
чем при ректороманоскопии.
При осмотре необходимо держать в поле зрения аппарата
весь просвет кишки, чтобы видеть ее стенки. Первым препятствием при колоноскопии является переход прямой кишки в
сигмовидную (рис. 4).
В зависимости от особенностей анатомии толстой кишки
могут возникать препятствия
продвижению колоноскопа изза изгибов различной (вплоть
до острых углов) остроты. Если
проведение эндоскопа по прямой кишке при колоноскопии
осуществляется ротациями по
Рис. 4. Сложен путь до
Баугиниевой заслонки
часовой стрелке, то ректосигмоидный изгиб преодолевается ина-
https://t.me/med1917
че. При положении больного на спине хаустоновская складка видна слева в поле зрения эндоскопа.
При загнутом вправо конце эндоскопа аппарат поворачивают
против часовой стрелки, он легко преодолевает изгиб, затем конец эндоскопа выпрямляют вверх и, поворачивая его тело по часовой стрелке, проходят в дистальный отдел сигмовидной кишки.
Повторное ротационное движение против часовой стрелки позволяет провести эндоскоп до верхушки петли сигмовидной кишки.
Часто встречающейся технической ошибкой является чрезмерная инсуфляция воздухом, препятствующая «сбориванию» кишки. «Сборивание» кишки ― вероятно самый распространенный
прием после ротации, позволяющий достичь тотального осмотра.
Важную роль играет при сборивании периодическая аспирация
воздуха. Определенную помощь предоставляет трансиллюминация и ручное пособие, особенно при прохождении селезеночного
угла.
список ЛиТераТУрЫ
1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.,
1996.
2. Петров С. В., Стрижелецкий В. В., Горшков М. Д. и др. Первый опыт
использования виртуальных тренажеров // Материалы международной
конференции. Санкт-Петербург, май 2007 г. СПб., 2007.
3. Torkington J., Smith S. G., Rees B. I. et al. Skill transfer from virtual reality
to a real laparoscopic task // Surg. Endosc. 2001. № 15. P. 1076―1079.
4. Mackay S., Morgan P., Datta V. et al. Practice distribution in procedural
skills training: a randomized controlled trial // Surg. Endosc. 2002. № 16.
P. 957―961.
Tanoue K., Yasunaga T., Konishi K. et al. Effectiveness of training for
5.
endoscopic surgery using a simulator with virtual reality: randomized study //
Cars 2005: International Congress Series. 2005. P. 515―520.
28
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАТИВНОГО МАСТЕРСТВА
https://t.me/med1917
Методические рекомендации для преподавателей
Редактор Е. Т. Иванова. Корректор Е. А. Алексеева
Издательство Балтийского федерального университета им. И. Канта
Учебное издание
Юрченко Владимир Владимирович
Вайсбейн Игорь Зиновьевич
И ВИРТУАЛЬНЫЕ СИМУЛЯТОРЫ
Верстка Л. В. Миловидовой
Подписано в печать 15.06.2015 г.
Формат 60×90 1/16. Усл. печ. л. 1,8
Тираж 30 экз. Заказ 3138
236022, г. Калининград, ул. Гайдара, 6
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025