Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1453 - файл
.pdf
10
ТеХника ВЫпоЛнениЯ
https://t.me/med1917
Ф
иБроЭЗоФаГоГасТродУоденоскопии
Пациент укладывается на левый бок со сложенными на груди
руками. Голова больного может быть слегка запрокинута. Эндоскопист становится слева, лицом к обследуемому. После фиксации мундштука голову пациента медсестра аккуратно придерживает. Эндоскопист перед введением в пищевод эндоскопа его
дистальный конец слегка сгибает соответственно изгибу ротоглотки и вводит синхронно с глотательным движением. Проведение эндоскопа из глотки в пищевод требует аккуратности в связи с
сокращением нижнего констриктора глотки и образованием узкого, перстнеглоточного сужения ― так называемого рта пищевода,
по Киллиану, размерами 21―25 мм в поперечнике и 12―18 мм
в переднезаднем направлении. Сопротивление должно преодолеваться плавно, без излишнего давления.
Дальнейшее продвижение осуществляется под контролем
глаза с одновременной инсуфляцией воздуха и задержкой эндоскопа во время рвотных сокращений и потери визуализации просвета. Конец эндоскопа может отклониться от средней линии и
упереться в грушевидный карман глотки. В подобных ситуациях
не следует оказывать излишнее давление, нужно попросить пациента сделать глоток или, если ФГС проводится под наркозом,
разобравшись в анатомических соотношениях, эндоскоп ввести в
пищевод через верхний пищеводный сфинктер. Свободное продвижение аппарата, отсутствие кашля и резкого изменения голоса
указывают на нахождение его в пищеводе. Осмотр пищевода осуществляют как при введении эндоскопа, так и при его выведении.
Оценивается целостность слизистой оболочки, ее цвет, подвижность, складчатость, перистальтика, изменение стенки в зависимости от дыхания и сокращений сердца, наличие ригидности
стенок, не расправляющихся при введении воздуха. При осмотре
желудка фиброэндоскопом с торцевой оптикой после расправления желудка воздухом визуализируется большая кривизна, легко определяющаяся по увеличенным складкам. Фиброэндоскоп
должен продвигаться в направлении, соответствующем направлению продольных складок желудка, при этом малая кривизна
11
будет определяться на 12 часах, большая ― на 6 часах, передняя
https://t.me/med1917
и задняя стенки ― соответственно на 9 и 3 часах. По достижении
эндоскопом большой кривизны с помощью большого винта увеличивают угол изгиба дистального конца кверху, осматривают малую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп далее по большой кривизне, подводят его
к антральному отделу, далее ― к привратнику. Осмотр дна желудка осуществляется за счет сгибания дистального конца эндоскопа,
что выполняют после осмотра тела и антрального отдела желудка.
Боковая оптика позволяет осмотреть желудок более детально (так
как оптика повернута непосредственно на слизистую оболочку)
при условии владения эндоскопистом соответствующими приемами. Ориентирами служат угол, малая кривизна желудка и привратник.
При уверенном владении эндоскопом необходимо присту-
пать к формированию способности распознавать патологические
очаги на слизистой оболочке
подвергаемого исследованию
оболочечно-слоистого органа и
его просвета. В данном аспекте
чрезвычайно важно сформировать у обучаемого стереотип
полного осмотра органа (рис.
2),
включая труднодоступные области (дно желудка, за «углом»
желудка, печеночным и селезеночным углами ободочной
кишки).
Поскольку невозможно в
полной мере передать особенности цвета, рельефа, формы и
сосудистого рисунка патологических образований, большое
значение имеют многократные,
повторные осмотры однотипных очагов с созданием в памяти
обучаемого интуитивного «образа», который в будущем (при
Рис. 2. Молодые специалисты
самостоятельно осваивают
технику фиброгастроскопии
12
реальных исследованиях) будет способен заставить эндоскописта
https://t.me/med1917
машинально остановить дальнейший осмотр и сосредоточиться
на патологическом очаге. Все разнообразие патологических очагов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в педагогическом аспекте (с целью выработки оптимального алгоритма поиска
и трактовки, а не клинической интерпретации и регламентации)
целесообразно классифицировать следующим образом.
1.
Диффузная патология:
1) эзофагиты различной этиологии, глубины и характера по-
ражения;
2)
гастриты различной этиологии, глубины и характера пора-
жения;
дуодениты различной этиологии, глубины и характера по-
3)
ражения.
Локальная патология:
2.
1)
патология кардиального жома и диафрагмы1 (ахалазия кардии и халазия, причем первая характеризуется также патологическим супрастенотическим расширением, пищевод Баррета), при
преподавании данной проблематики нельзя обойтись без изучения анатомических и физиологических сужений пищевода:
а) устье пищевода (VI шейный позвонок);
б) в области пересечения с дугой аорты (III―IV грудной позвонок) ― менее выражено. Частая локализация здесь послеожоговых рубцов, а также инородных тел объясняется не только наличием аортального сужения пищевода, но и боковым изгибом
пищевода над ним;
в) в области бифуркации трахеи (V―VI грудной позвонок) и
пересечения с левым главным бронхом, где последний несколько
вдавливается в пищевод;
1
Замыкательная функция кардии зависит от физиологической полноценности мышечных волокон нижнего сфинктера пищевода, функции правой диафрагмальной ножки и мускулатуры желудка, острого угла между
левой стенкой пищевода и дном желудка (угла Гиса), диафрагмально пищеводной мембраны Лаймера, а также складок слизистой оболочки желудка (складок Губарева), которые под действием желудочного газового
пузыря плотно прилегают к правому краю пищеводного отверстия диафрагмы.
13
г) в области пищеводного отверстия диафрагмы (IX―Х груд-
Параметр Эрозия Язва
Глубина поражения В пределах слизистой
оболочки
Может поражать все
слои
Форма Округлая или линейная Округлая, линейная
или неправильная
Края Плоские,
часто расплывчатые
Четко отграниченные,
сглаженные или приподнятые
Дно дефекта Кровь, гематин или
фибринозный экссудат
Кровь, сгустки, гематин, фибрин, гной или
некротические массы
Величина До 3 мм Более 3 мм
Регенерация Без образования рубца С образованием рубца
Множественность Чаще множественные Чаще единичные
3) новообразования (очаги метаплазии, дисплазии, доброка-
чественные и злокачественные разрастания);
4) варикозно расширенные вены пищевода и кардии;
5) аберрантная поджелудочная железа;
6) стенозы различной этиологии.
Критерии отличия рубцовых стриктур от раковых:
а) для рубцовых стенозов характерно умеренная делятация
при инсуффляции воздуха;
б) для рубцовых стенозов свойственен четкий переход от нор-
мальной слизистой оболочки в рубцовую ткань;
в) форма рубцового стеноза округло-правильная;
г) при злокачественном стенозе ткань ― хрящевой плотности
и отрывается от новообразования крупными фрагментами.
3. Патология подслизистого слоя (данный вид патологических
процессов ― как правило, это подслизистая опухолевая инфиль-
https://t.me/med1917
ной позвонок);
2) дефекты слизистой оболочки (хронические и острые эрозии
и язвы, включая мелкие трещины ― так называемые язвы Дьелафуа) (отличия эрозий и язв приведены в таблице);
14
трация ― порой не могут распознать достаточно опытные, не об-
https://t.me/med1917
ладающие онкологической настороженностью эндоскописты).
4.
Патология моторики ― атония (гипотония является недиагностируемой патологией ввиду отсутствия стандартизированных
эндоскопических критериев) и делятация.
Кроме клинико-эндоскопической оценки картины слизистой
оболочки обучаемый должен научиться верно оценивать патологическое содержимое желудка по следующим критериям:
1) количество содержимого (достаточно адекватная оценка
количества геморрагического содержимого важна для определения тактики лечения);
2) характер содержимого.
Безусловно, кроме умения распознавать очаговую патологию
обучаемый должен иметь ясное представление о современных
способах ее дополнительной визуализации:
1) эндоскопия с высоким разрешением (HRE);
2) хромоэндоскопия (растворы индигокарминового, метиленового синего, толуидинового синего, кристаллического фиолетового, люголя, флуоресцеина натрия и др.);
3) узкоспектральная видеоэндоскопия (NBI);
4) увеличительная видеоэндоскопия (× 80 ― 150);
5) эндоцитоскопическая система (super-high-magnification video
endoscope) с увеличением × 450 и × 1100;
6) инфракрасная (> 700 нм) видеоэндоскопия с внутривенным
введением индоцианина зеленого;
7) оптическая ИК-спектроскопия с определением концентрации кислорода в очагах формирующегося раннего скрытого рака
слизистой оболочки;
8) лазерсканирующая конфокальная микроскопия (LCM);
9) эндоскопическая оптическая когерентная томография;
10) аутофлуоресцентная фиброэндоскопия и видеоэндоскопия.
Наибольшее распространение в настоящее время получили
узкоспектральная эндоскопия (в зарубежной литературе ― Narrow
Band Image, NBI) и система FICE (FICE™). NBI основана на освещении диапазонов синего (415 нм) и зеленого (540 нм) света, наиболее поглощаемого гемоглобином. NBI позволяет визуализировать
капилляры и усилить глубину рельефа осматриваемой слизистой
оболочки. В настоящее время узкоспектральная эндоскопия до-
15
полняется оптическим увеличением и контактной микроэндоско-
https://t.me/med1917
пией, что дает возможность увеличить эндоскопическую картину
в 120 и 500 раз после соответствующего прокрашивания тканей,
это позволяет различить хроническое воспаление, дисплазию и
рак. При применении системы FICE можно выбирать наиболее
приемлемые длины волн (соответствующие красному, зеленому
и синему диапазону), реконструирующие изображение. Система
имеет десять установленных различных настроек, которые могут
изменяться пользователем по своему усмотрению по каждому каналу цветового диапазона. Простым нажатием кнопки на эндоскопе система цифровой обработки позволяет без задержек переключаться между обычным изображением и FICE-изображением.
Данная технология заслуженно пользуется безупречной клинической репутацией.
Флуоресцентная диагностика обладает достаточно высокой
разрешающей способностью ― до 1 мм при выявлении патологических очагов, локализующихся в поверхностных слоях слизистой
оболочки, за счет формирования биосоединениями (триптофан,
флавины, коллаген, эластин, порфирины).
Хромоэндоскопия применяется для определения патологических очагов, не видимых в обычном спектре, и определения истинных границ новообразований и воспалительно-дегенеративных
изменений слизистой оболочки при подготовке к резекции участка слизистой оболочки с патологическим очагом. Как правило,
подобная необходимость возникает при ранних формах. В качестве красителей используются метиленовый синий, конго красный, индигокармин, раствор Люголя, синий Эванса. За счет контрастирования лучше прослеживается рельеф слизистой оболочки
органов при нанесении на него красителя (метиленовый синий,
индигокармин, синий Эванса).
В клинической практике нашли применение прямые и непрямые методы хромоскопии. При прямых методах краситель наносят на поверхность органов непосредственно во время эндоскопического исследования через катетер или инструментальный канал
эндоскопа. Распылять краситель можно прицельно или тотально.
При этом возможны диагностические ошибки (ложноположительные результаты) вследствие того, что окрашивается не только
ткань органа, но и ряд других структур (фибрин, слизь). Избежать
этих ошибок помогает тщательная подготовка органа перед нане-
https://t.me/med1917
сением красителя (механическая очистка, растворение и удаление
слизи, нейтрализация среды и т.
Непрямые методы основаны на введении красителя в просвет исследуемого органа перед эндоскопическим исследованием:
больной может выпивать раствор красителя или его вводят через
зонд. Так же, как и при применении прямых методов, необходима
предварительная подготовка слизистой оболочки к окрашиванию
для получения более точных результатов.
В настоящее время различают следующие формы раннего рака:
1) полиповидный;
2) бляшковидный;
3) поверхностный;
4) изъязвленный.
Наиболее сложная диагностика бляшковидной и, особенно,
поверхностной формы. Полиповидная и изъязвленная формы
выявляются проще, но их приходится дифференцировать с доброкачественными новообразованиями и эрозивно-язвенными
поражениями.
Чрезвычайно важно для формирования стереотипов внимательного добросовестного осмотра слизистой оболочки неожиданного для обучаемого предложения провести «контрольное»
исследование при сочетанной патологии: например, хронической
язвы малой кривизны кардиального отдела или верхней трети тела
желудка и раннего рака антрального отдела или ворсинчатой опухоли сигмовидной кишки и злокачественного новообразования
печеночного угла ободочной кишки. Пропуски обнаруживаемой
на заключительной стадии осмотра или продвижения эндоскопа
менее выраженной, но более опасной патологии должны сформировать у обучаемого настороженное на всех этапах отношение к
осмотру органов.
д.).
ТеХноЛоГиЯ преподаВаниЯ
https://t.me/med1917
сиМУЛЯЦионно-ВирТУаЛЬноГо
кУрса
Задача любого преподавания ― обучение в ограниченный
период времени наиболее подготовленного профессионала независимо от индивидуальных качеств обучаемого (естественно,
его способности ставят преподавателя в определенные рамки),
однако если ряд дисциплин рационально преподавать в условиях
коллектива учеников (например, фундаментальные дисциплины
или лечебную тактику, где при коллективном обсуждении легче
усваивается способность ориентироваться в полученных знаниях
и принимать решения на основе анализа и прогноза), то формирование и доведение до автоматизма умений и навыков требуют
индивидуального подхода преподавателя к обучаемому, особенно
на начальном этапе. После устойчивого формирования умений и
навыков доведение их до автоматизма вполне допустимо путем
самостоятельной работы обучаемого на симуляторе с избирательным контролем преподавателя, тем более что симулятор сам
акцентирует внимание обучаемого на неточности в выполнении
манипуляций.
Критериями завершенности симуляционно-виртуального
цикла являются:
машинальное выполнение всех преподаваемых умений и
1)
навыков;
2) способность моментально и безошибочно реагировать на
возникающие нештатные ситуации.
17
18
ТерапеВТиЧескаЯ ЭндоскопиЯ
https://t.me/med1917
В
ерХниХ оТдеЛоВ
жеЛУдоЧно-киШеЧноГо ТракТа
Терапевтические возможности эндоскопии реализуются в настоящее время по следующим направлениям.
1) эндоскопический гемостаз;
2) проведение зондов;
3) экстракция инородных тел и полипов после их электроэкс-
цизии;
4) удаление доброкачественных новообразований.
ЭндоскопиЧеский ГеМосТаЗ
Технологически лигирование варикозно расширенных вен
пищевода (данная технология носит паллиативный характер с целью подготовки к трансплантации печени) стоит особняком среди
всех методов эндоскопического гемостаза и требует многократной
отработки на симуляторах ввиду необходимости на фоне кровотечения, тяжелого состояния пациента и присутствия крови в просвете формировать из варикса искусственный полип с последующим наложением на его основание самоотделяющейся лигатуры
(существует также технология лигирования не самоотделяющимися лигатурами, а латексными шайбами).
Для остановки кровотечений из ВРВП также применяется
склеротерапия 5%-ным раствором варикоцида, 1 или 3%-ным
растворами тромбовара или 1%-ным раствором тетрадецилсульфата натрия. ВРВП под контролем зрения пунктируют ниже источника кровотечения и в них вводят 2―3 мл вышеприведенных
препаратов. Аналогично осуществляют пункцию выше места кровотечения и вводят в вену такое же количество препарата. Затем
ВРВП между точками пункции прижимают на некоторое время
дистальным концом эндоскопа, с целью профилактики распространения препарата. Одномоментно следует проводить гемостатические манипуляции на двух-четырех вариксах, так как резкое
19
снижение кровотока по венам пищевода способствует значитель-
https://t.me/med1917
ному повышению давления в них, что может привести к усилению
кровотечения. Повторное склерозирование оставшихся варикозно расширенных вен пищевода выполняют через 2―3 дня, а курс
лечения включает 3―4 сеанса. Контроль эффективности гемостаза осуществляют через две недели.
Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хло-
1.
рэтил, сжиженный углекислый газ через низкотемпературные катетеры. Гемостатический эффект непродолжительный и требует
закрепления.
2. Гидравлическая инфильтрация тканей в зоне кровотечения.
Производится за счет введения через 3―4 вкола на расстоянии
полусантиметра от источника кровотечения раствора с сосудосуживающими препаратами с развитием компрессии МЦР. Гемостатический эффект продолжается 2―2,5 часа.
3. Нанесение пленкообразующих аппликаций. Данный способ
является низкоэффективным, для повышения результативности
требуется соблюдение следующих условий:
а) длительная фиксация пленки на источнике кровотечения;
б) пленкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз»,
что необходимо для хорошей закрытия источника кровотечения и
предотвращает попадание препарата на оптику;
в) наносить препараты следует при минимальной инсуфляции воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт
пленки с дном дефекта (сразу после аппликации катетер необходимо промыть 1―2 мл ацетона для предупреждения его закупорки
образовавшейся пленкой).
4. Электротермокоагуляция. Преимущественно используют
монополярные электроды. Экспозиция при монополярном электроде во избежание перфорации составляет 2―4 с. Во избежание
«приваривания» струпа к зонду через канал зонда подается вода.
5.
Лазерная фотокоагуляция. Основное достоинство данного
способа ― его бесконтактность, исключающая «приваривание»
к зонду струпа, но его применение возможно только при четкой
визуализации источника кровотечения.
6. Клипирование, или лигирование, сосудов и тканей в зоне кро-
вотечения.
7. Аргоно-плазменная коагуляция.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025