Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1460 - файл
.pdf
ручное извлечение через анус) были успешными в 20,7% случаев. Различные
полостные операции выполнены в 45,7% случаев. Оценивая эту работу в
целом весьма положительно, следует сказать, что научное исследование
оказалось как бы фрагментом самостоятельным, имеющим
общебиологическое значение, а в клиническом аспекте наблюдения, в
общем, типичны и повторяют предыдущие работы.
Из современных публикаций отметим работу отделения неотложной
проктологии Московской клинической больницы № 67 (Ан В., Ривкин В.,
2003), в котором наблюдали 191 больного с травмами прямой кишки, в том
числе у 29 повреждения возникли после медицинских манипуляций, чаще
всего самостоятельных неосторожных клизм, анальной термометрии,
биопсии стенок прямой кишки. У 13 таких больных при пальцевом
исследовании на передней (чаще всего) стенке кишки, сразу над анальным
каналом, выявлялись дефекты слизистой оболочки размером от 0,5 до 2,0
см. У 11 больных ранения были проникающие и наложена колостома, у 21
сделано простое прошивание дефекта слизистой оболочки, у 8 обошлись
консервативным лечением или тампонадой кишки. В этой клинике
разработан и запатентован метод извлечения ИТ у женщин. Пальцем,
введенным в анальный канал, постепенно продвигают ИТ вверх, в полость
среднеампулярного отдела прямой кишки, и пальцем другой руки,
введенным во влагалище, бимануальным способом поворачивают ИТ
(стеклянный стакан) вниз дном и извлекают его, постепенно растягивая
сфинктер пальцем, введенным в анальный канал. Из других работ по ИТ
отметим статью J. Cohen и J. Sackier, которые за 11 лет, начиная с 1948 г.,
наблюдали 48 больных, у 2/3 из них ИТ оказались в прямой кишке при тех
или иных видах анального секса (включая пять изнасилованных). Все ИТ
были извлечены под прямым видением трансанально без операций, в том
числе у 31 пациента сразу при поступлении, в приемном отделении. Через в
среднем 13 ч (в одном случае - через 72 ч) эти больные без осложнений
отпущены домой. У 18 больных ИТ удаляли в операционной (у 12 под
наркозом). В пяти случаях ранения были проникающими, и больным
наложена сигмостома, и у одного из них выполнена первичная пластика
поврежденного анального сфинктера. Еще в одной работе c 1993 до 2002 г.
описаны 93 больных с ИТ, удаленными у 87 пациентов трансанально, в том
числе у 74 в приемном отделении, у 23 - в операционной. У восьми больных
потребовалась лапаротомия, и чем выше находилось ИТ, тем более тяжелым
было его удаление: операция при ИТ сигмы выполнена в 55% случаев, а при
ИТ прямой кишки - только у 24% больных. Безлуцкий П.Г., Элозо В.П.
наблюдали 47 больных, у которых проглоченные ИТ - рыбьи, говяжьи,
птичьи кости длиной от 0,5 до 2,5 см - прошли бессимптомно через весь
желудочно-кишечный тракт и застряли в прямой кишке. У 34 больных
диагностирована перфорация внебрюшинной части прямой кишки, у других
развились ОП и свищи прямой кишки. У семи больных ИТ извлекли через
анус, у трех - вместе со свищом, и у 29 ИТ были в гнойной полости при ОП.
М. Давидов и соавт. описывают ИТ, введенные через анус, у 29 больных
(бутылки, искусственный член из дерева или резины и др.) при анальной
мастурбации, криминальных действиях и небрежных медицинских
манипуляциях (клизменный наконечник).
У 12 больных ИТ мигрировали в сигмовидную, у двух - в поперечноободочную кишку. Трансанально ИТ удалены у 26 больных. Подчеркивается
необходимость госпитализации, опорожнения мочевого пузыря, общего
обезболивания, дивульсии сфинктера, контрольной ректоскопии, отказа от
рассечения сфинктера. М. Лохвицкий и соавт. за 10 лет наблюдали 11
больных с травмами прямой кишки при внедрении ИТ, с выраженной
анальной недостаточностью из-за травмы сфинктера. Отдельно
описываются камни толстой кишки, имитирующие ИТ. Ю. Бусырев и соавт.
наблюдали 20 таких больных (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 22 до 86
лет). Различают истинные камни - энтеролиты (рентгеноконтрастные, с
неорганическими веществами: мел, сернокислый барий, соли магния и
алюминия) и копролиты (плотные каловые массы, формирующиеся при
колостазе, долихосигме и запорах у стариков). Всего был выявлен 31 камень
размером от 2,5 до 17 см. У трех больных была перфорация сигмы, у четырех
- обтурационная кишечная непроходимость, у 12 - частичная. Крупные
каловые камни определялись при пальпации живота, при ректальном
исследовании. Лечение проводилось в широком диапазоне - от
слабительных средств, повторных клизм, ручных пособий до лапаротомий.
Примерно такие же данные приводят С. Травин и соавт., наблюдавшие 143
больных с ИТ, у 37 из них ИТ были каловые камни. Большой опыт
наблюдения и лечения РПК и ИТ в прямой кишке имеет отделение
неотложной проктологии Московской клинической больницы № 67, где и
начала развиваться отечественная проктология. Здесь к 2003 г. суммировали
результаты наблюдений за 153 больными с травмами прямой кишки (Ан В.).
В первые 24 ч после травмы поступило 58% больных. Анамнез - чаще всего
«падение на кол». У 108 больных травмы были с явно видимым
анатомическим повреждением сфинктера. В 96% случаев главным
симптомом было ректальное кровотечение, затем боли и спазм сфинктера,
наружная гематома, у 16 - раны промежности. Лечение травм было
аналогичным опыту других авторов: при проникающих РПК - лапароскопия,
ушивание раны прямой кишки и колостомия, в менее сложных случаях интраректальные пособия. Отдельно наблюдали 112 больных с ИТ в прямой
кишке (99% мужчин в возрасте от 16 до 80 лет).
Как и в наблюдениях других авторов, причиной ИТ были попытки
самостоятельного выполнения разных интраректальных манипуляций
(клизмы), а также криминальные действия с насильственным введением в
задний проход фаллоимитаторов, бутылок, восковых свечей и т.п. У 107
больных ИТ извлечены трансанально под наркозом, у 15 - через аноскоп
или ректоскоп. При более проксимальных ИТ у 21 больного ассистент
надавливал на низ брюшной стенки, а хирург низводил и удалял ИТ. У
пятерых больных оказалась необходимой лапаротомия, из них четверо
поступили с перитонитом из-за перфорации ИТ сигмы.
Проблема топической диагностики и лечения ранений и ИТ прямой кишки
остается актуальной. В квалифицированных клиниках для планового
исследования таких больных создан набор специальных методик (Шелыгин
Ю.А. и др.), а в практических отделениях неотложной хирургии и
проктологии приходится ограничиваться изучением анамнеза травмы,
тщательным наружным осмотром, пальцевым исследованием прямой кишки
и при возможности колоноскопией. Последняя не только уточняет
локализацию и характер травмы, но дает сведения о состоянии всей толстой
кишки (бессимптомные полипы и т.п.). Колоноскопию следует проводить
вообще всем людям старше 50 лет, а проктологическим больным эта
манипуляция обязательна.
Глава 11. Сочетанная колоректальная патология
Сочетание двух хронических болезней и более (коморбидность), особенно у
пожилого человека, - явление известное. В гастроэнтерологической
патологии чаще всего сочетаются болезни желудка и кишечника, причем до
сих пор некоторые авторы (Махов В. и др.) считают, что почти в половине
случаев органических причин патологии здесь нет, что такие синдромы
имеют функциональный характер и что такие больные должны лечиться у
невропатологов или даже у психиатров. Это в корне неправильный взгляд
как с позиций материалистической философии и биологии, так и
несовместимый с практикой, он разоружает исследователей-биологов и
морфологов. Мы, как и другие авторы (Давыдовский И.В., Саркисов С.А.),
считаем, что истинная причина органопатологии всегда есть, что она
материальна, просто пока неизвестна. Это недавно продемонстрировано на
примере функциональной язвенной болезни желудка - патология оказалась
явно связанной с микроорганизмом Helicobacter pylori. По мере дальнейших
исследований будет выявляться, мы в этом уверены, материальная причина
любой болезни, и в колопроктологии важным моментом будет изучение
причин клинически часто сходных между собой патологий, таких, к примеру,
как синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит и
болезнь Крона. По-видимому, речь идет об общих патогенетических
факторах, может быть, об их разных «количествах». Что касается сочетания
болезней прямой кишки, то здесь можно рассуждать конкретнее. Связь
геморроя с запорами, о чем говорилось выше, хорошо известна. Геморрой
очень часто сочетается с парапроктитом, АТ, неполным внутренним свищом
прямой кишки, и это понятно: истонченные и разрыхленные стенки
внутренних геморроидальных узлов, то есть слизистая оболочка анального
отдела прямой кишки, чаще подвергаются микротравмам во время стула, а
так как геморроидальные узлы локализуются в зоне анального канала с его
морганиевыми криптами, то чаще возникает патология этих крипт микроабсцесс или АТ. С другой стороны, пока неясно, почему, к примеру,
вскрывшийся в просвет прямой кишки микроабсцесс почти всегда дает
начало ОП, а хроническая язва (АТ) к такому процессу почти никогда не
приводит и остается местной патологией.
Наибольшее число наблюдений сочетанных болезней прямой кишки
опубликованы Р.А. Оргусяном (1979), Delco и Sonnenberg (1998), Т.
Кулжабаевым (1999), которые определяют показания и технику
одномоментных (как правило) операций при таких сочетаниях. Т. Кулжабаев
оперировал более 200 больных с разными сочетаниями хирургической
аноректальной патологии, они составили 37,8% всех проктологических
больных. Такие вмешательства в руках опытных проктологов оправданы. В.
Алипьев и А. Филон (1998) выполнили без осложнений синхронные
проктологические операции у 81 больного, в том числе при геморрое и АТ
(44), при геморрое и свищах прямой кишки (31). Еще раз подчеркнем
важность сочетания геморроя с запорами, о частоте которого говорилось
выше, и повторим: лечить, особенно оперировать геморрой на фоне
хронических запоров не следует, через 2-3 года возникнет рецидив. Если
почему-либо это приходится делать (например, у пожилых людей с
анемизирующими геморроидальными кровотечениями или при постоянном
выпадении и ущемлении узлов), то после операции в течение 5-6 мес
необходимы препараты по разжижению стула, послабляющие травы, отруби
(препараты Konsyl, Citrucel).
Специальное внимание уделяется сочетанию проктологической и
урологической патологии, особенно урологическим осложнениям после
операций на прямой кишке, что понятно из-за тесной анатомической связи
этих органов (Гельфенбейн Л.С., Волкова А.Х., 1970). Ю.В. Дульцев (1981)
провел анализ осложнений после 10 тыс. проктологических операций и
показал, что нарушения мочеиспускания занимали второе место после
нагноения ран, особенно у пожилых мужчин, да и у женщин нередка
уринарная инфекция, связанная с инфицированием мочевыводящих путей
коли-флорой. Во многом нарушения мочеиспускания были связаны с тугой
тампонадой прямой кишки после удаления геморроя, и изменение этой
тактики сразу снизило число осложнений, но все же они довольно часты, на
уровне примерно 15% (Благодарный Л.А., 1999). Работа S. Zaheer и соавт.
(1998) подытоживает результаты 1026 операций по поводу
доброкачественной аноректальной патологии: урологические осложнения
зафиксированы в 16% случаев, причем чаще всего после геморроидэктомии.
Анализ осложнений после 1409 радикальных операций рака прямой кишки
(Федоров В.Д., Одарюк Т.С.) выявил 39 случаев интраоперационных травм
мочевыводящих путей (в 21 случае мочеточников) из-за вовлечения
мочеполовых органов в опухолевый процесс. Лапароскопическая хирургия
и тазовая лимфаденэктомия снижают уровень урологических осложнений
при этих операциях, но проблема остается. Отдельный вопрос - сочетание
воспалительных болезней толстой кишки с хроническим простатитом
(Осадчук М.А., 2001): более чем у 90% больных простатитом выявлена та или
иная терапевтическая патология толстой кишки (дисбактериозы), и авторы
рекомендуют добавлять в лечение этих больных кишечные антисептики,
эубиотики, пищевую клетчатку.
Не менее важны проблемы проктогинекологии: анатомическая близость
этих органов и систем, многие общие их структуры объясняют частое
сочетание болезней прямой кишки и женской половой сферы. D. Gordon и
соавт. (1999) пишут, что почти 30% гинекологических больных жаловались
на эпизоды недержания газов или жидкого стула; такая высокая частота этой
патологии вроде бы неожиданна, но авторы не без оснований уверяют, что
женщины скрывают это. Что касается анальной недостаточности, связанной
с трудными родами и тем более с разрывами промежности в родах, то это
давно известно. A. Malouf и соавт. (2000) считают, что при вагинальных родах
почти у 85% женщин возникает спонтанная или постэпизиотомическая
травма промежности, им накладывают швы, эти травмы резко отягощают
качество жизни из-за болезненного coitus, недержания мочи, газов, из-за
болей в промежности. Отсюда призывы многих гинекологов при малейших
факторах риска (крупный плод, неадекватные размеры таза, даже
особенности этноса) прибегать к кесареву сечению, что в последнее время и
исполняется. В этой работе у 55 женщин после обычных вагинальных родов
зафиксированы травмы передней полуокружности анального канала, и
после хирургической коррекции (передней сфинктеропластики) полного
удерживания (в сроки от 60 до 96 мес) у 38 оперированных так и не было.
Эти и другие аноректальные дисфункции у гинекологических больных
остаются проблемой. Ректовагинальные свищи, ректоцеле, ВПК и АИ после
трудных родов и разрывов промежности - все эти проблемы возникают
нередко и требуют совместных усилий проктологов и гинекологов
(Проценко В.М., 1994).
Глава 12. Ошибки, опасности и осложнения в
проктологии
Причинение больному вреда неправильными действиями или даже
высказываниями врача (ятрогения) (от греч. jatros - «врач») - проблема
давняя. Известен старый постулат о «святой лжи» - не говорить больному
правду о его диагнозе и прогнозе. Ныне это правило отставлено, больной
имеет право и должен знать о своем состоянии, чтобы выполнить при
необходимости определенные юридические и духовные обязательства (ст.
31 ФЗ «Об основах законодательства по охране здоровья граждан РФ» и
Кодекс врачебной этики, утвержденный Всероссийским Пироговским
съездом в 1977 г.). В этих документах речь вроде бы не идет о врачебных
ошибках, но издавна, со времен Гиппократа, медики настаивали на
открытом обсуждении ошибок и неудач. С началом компьютерного века
наступило время совершенно особых ошибок. M. Kahn (2008)
проанализировал типичные жалобы больных и выделил три наиболее
частые:
• «врач уткнулся в экран»;
• «врач не слушает, что я ему говорю»;
• «врач никогда не улыбается».
Клиника братьев Мэйо в Рочестере (США), как и другие крупные мировые
медицинские центры, к примеру, «обрабатывает» (госпитализирует и
принимает амбулаторно) до 1500 больных - куда уж тут до индивидуальной
беседы с пациентом да еще с улыбкой! В таких условиях при самой высокой
современной диагностической и лечебной технике ошибки неизбежны.
Компьютеризированная база данных Medline накопила с 1966 г. более 7000
статей и отчетов по ошибкам при лечении и по отрицательным эффектам на
лечебные препараты. Появился термин «ятроэпидемия»: по данным журнала
Американской медицинской ассоциации (JAMA), в США ежегодно от
медицинских ошибок умирают 180 тыс. больных, больше всего от
неправильного применения лекарственных средств (около 15%
стационарных коек уходит на лечение отрицательных эффектов
лекарственных средств). Наиболее известный пример последних лет широкое применение у беременных антидепрессанта талидомида℘,
вызвавшее настоящую эпидемию врожденных уродств и рака у детей.
Второй пример - злоупотребление антибиотиками, ведущее к появлению
устойчивых форм микроорганизмов, что особенно сказалось на ухудшении
результатов лечения туберкулеза легких. В медицину настойчиво
вмешивается рынок. Во французском медицинском еженедельнике пишут,
что частнопрактикующие врачи, чтобы не потерять пациентов, часто
назначают по их просьбам наиболее рекламируемые лекарственные
средства, в том числе препараты народной медицины, против чего
постоянно выступает Всемирная организация здравоохранения. Очень
серьезно эта проблема стоит в хирургии. В мире ежегодно выполняется
более 230 млн операций, все чаще амбулаторно или в стационарах одного
дня, и в то же время за один 1983 г. было сделано около 2 млн ненужных
операций, результатом чего явилось 12 тыс. смертных случаев (USA Today,
1983, October 31). По мнению Brit. Med. J. (1991, № 3033), только 15% общего
числа проанализированных методов лечения имели современное научное
обоснование. В палатах интенсивной терапии в США ежегодно фиксируется
около 80 тыс. осложнений только при катетеризации сосудов и 1-2
осложнения на каждую 1000 наркозов (Orser В.). Очень интересное
исследование опубликовали в 2009 г. A. Haymes и соавт., которые в 20072008 гг. в восьми хирургических отделениях крупных больниц США, Англии,
Канады, Новой Зеландии, Индии, Иордании, Филиппин и Танзании выявили
наиболее частые осложнения и ошибки в исходах лечения 3733 взрослых
больных в течение 30 дней после операций (исключая операции на сердце)
в зависимости от выполнения программы Всемирной организации
здравоохранения по профилактике хирургических осложнений. Программа
включала 19 обязательных манипуляций (см. «Инструкцию...»), которые
являются элементарными, азбучными истинами.
ИНСТРУКЦИЯ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО
СНИЖЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ
До введения в наркоз:
• идентификация пациента, маркировка операционного поля;
• проверка функционирования пульсового оксиметра;
• при риске потери крови более 500 мл - проверка готовности к
гемотрансфузии.
Перед разрезом кожи:
• удостовериться, что все члены бригады на месте;
• что профилактическое введение антибиотиков сделано не менее чем за
60 мин до начала операции;
• что все возможные для изображения элементы операции отражаются на
дисплее.
Перед выводом больного из операционной:
• операционная сестра проверяет наличие салфеток, губок, игл и
инструментов;
• описывают и маркируют операционные препараты;
• хирург, операционная сестра и анестезиолог определяют ключевые
моменты дальнейшего ведения больного.
В течение 2 лет участники исследования внедряли разными путями (лекции,
семинары, брошюры) эту программу и контролировали ее выполнение. С
высокой степенью достоверности, с учетом всех параметров (пола и
возраста больных, диагнозов, длительности и названия операции, сроков
лечения, исходов) было показано, что осложнения снизились с 11 до 7%, а
летальные исходы - с 1,8 до 0,8%. Жалобы на ошибки врачей обрели
характер судебных исков [пока в основном за рубежом, где практикующие
врачи имеют страховку («оборонительная медицина» - defense medicine)]. С
юридических позиций неправильные действия врача делят на три категории.
1. Врачебная ошибка из-за заблуждения, но не халатность, невежество или
злоумышленное действие. Это несчастный случай, обстоятельства, которые
врач не мог предвидеть. Такая ошибка наказания не влечет.
2. Врачебный проступок - правонарушение, не представляющее
общественной опасности, влечет административную, дисциплинарную
ответственность.
3. Врачебное преступление - профессиональное деяние (действие или
бездействие) врача, предусмотренное уголовным кодексом как
преступление. Обсуждение врачебных ошибок в нашей стране проводилось
постоянно. В 1936 г. в четырехтомном специальном руководстве
разбирались ошибки в лечении ран, закрытых травм и др. В 1964 г. вышла
книга Н.И. Краковского и Ю.Я. Грицмана «Хирургические ошибки», а
последний обзор представил И.Н. Григович (2000), в нем были
обнародованы известные факты, в том числе причина смерти во время
операции конструктора космических кораблей С.П. Королева. Автор обзора
видел четыре причины врачебных ошибок:
1) сложность врачебной профессии (это, конечно, не причина для ошибок,
но способствующий им фактор);
2) узкая специализация в медицине (это действительно так: подчас хирургангиолог прибегает к помощи общего хирурга;
3) излишнее доверие к ультрасовременной технике, когда, к примеру,
хирург-лапароскопист не может быстро перейти на ручную технику;
4) человеческий фактор, о чем писал академик И.В. Давыдовский:
«Интересно отметить, что количество ошибок по мере повышения
квалификации врача скорее увеличивается, чем падает... более
квалифицированный врач больше думает, больше размышляет, анализирует
больше вариантов.»
Специальный разбор ошибок в проктологии был представлен Г. Гомзяковым
и Б. Хромовым (1972), речь шла о сфинктеротомии, которую предложил,
разработал и широко применял в своей клинике А.Н. Рыжих (о чем выше
уже говорилось неоднократно). Эту маленькую, часто совершенно
необходимую при АТ и парапроктите операцию в те же годы (1956)
применил в Австралии Eisenhammer, после чего зарубежные проктологи
быстро взяли эту методику на вооружение и буквально через 2-3 года стало
появляться больше данных, достоверно показывавших пользу и
безопасность сфинктеротомии. Наши же критики, не применяя этот метод,
отрицали его заочно (Аминев А.М., упоминавшиеся выше Гомзяков и
Хромов), но жизнь свое взяла, и теперь в необходимых случаях рассечение
внутреннего анального жома по Рыжих или по Pares выполняется.
Повреждения прямой кишки во время проктологических операций обычно
обусловлены и ошибками, и осложнениями во время операций на заднем
проходе, но могут быть «плановыми». В последнем случае речь идет о
частичной (дозированной) сфинктеротомии, о чем неоднократно
говорилось выше.
Внутренняя (трансанальная), сфинктеротомия - рассечение по
определенным линиям и на определенную глубину внутреннего анального
сфинктера - часто необходима для снятия спазма анального жома, без чего
трудно добиться стойкого успеха в лечении АТ, сложных свищей прямой
кишки, а в некоторых случаях - при обострениях геморроя и при ОП.
Небольшой, глубиной до 1,5 см у мужчин и 1,0 см у женщин, вертикальный
линейный разрез задней (реже передней) стенки анального канала, сразу
снимающий спазм сфинктера, быстро заживает, не оставляя грубого рубца.
Позже A. Parks предложил более патогенетически обоснованную и менее
травматичную подкожно-под-слизистую (наружную) латеральную
сфинктеротомию, и обе методики успешно применяются многими
проктологами. Некоторые хирурги, не применяя в своей практике
сфинктеротомию, осуждали ее заочно, но эта небольшая, технически
элементарная манипуляция прочно вошла в практику. Другие проктологи
при лечении сложных форм ОП «ножевую» сфинктеротомию не применяют,
а выполняют лигатурное, постепенное рассечение части анального
сфинктера, что вряд ли менее травматично. При правильном проведении
сфинктеротомии, при адекватном послеоперационном ведении больных,
без длительной задержки стула, без тугой тампонады прямой кишки
анальное держание полностью восстанавливается в течение 7-12 дней.
Необходимо отметить, что многие больные поступают к проктологам после
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025