Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1460 - файл
.pdf
неоднократных неудачных операций на заднем проходе, и у них имеется
анальная недостаточность. В этих случаях, понятно, сфинктеротомия не
нужна. Об этом уже неоднократно говорилось выше, и сфинктеротомия вовсе не ошибка, а продуманное и во многих случаях необходимое
хирургическое действие.
Обсуждается в этом плане и другая, самая частая операция в проктологии геморроидэктомия. Нередкое и наиболее серьезное ее осложнение стриктура анального отверстия, что до сих пор приходится наблюдать в
общей хирургии при слишком радикальной операции, при стремлении
удалить все видимые снаружи геморроидальные узлы, которые на самом
деле являются разветвлениями трех основных внутренних узлов. Это было
доказано более 100 лет назад (Milligan, Morgan, 1939). Основные
геморроидальные узлы, располагающиеся на 3, 7 и 11 ч условного
циферблата (при положении тела лежа на спине), при хроническом
процессе при дефекациях выпадают наружу, и их дистальные участки
выглядят как отдельные узлы. При перевязке всех таких наружных узлов
нередко между их культями не остается мостиков тканей необходимой
ширины, и возникает круговая рубцовая стриктура ануса. При операции
Milligan-Morgan в анальном канале перевязывают только три узкие ножки
основных узлов и затем иссекают эти узлы снаружи внутрь вместе с их
наружными разветвлениями до этих перевязанных ножек. Формируются три
раны, узкие в анальном канале и широкие снаружи («трехлопастный
вентилятор», по выражению авторов методики). Между ранами в анальном
канале и тем более между тремя наружными ранами остаются достаточно
большие мостики ткани, что предупреждает стриктуру заднего прохода. Еще
одна ситуация - операции при сложных, особенно анаэробных формах ОП и
гангрены (болезни) Фурнье. После этих неотложных операций, как правило,
широких, нередко повторных некрэктомий формируются большие раны
заднего прохода, промежности и мошонки. Тяжелая местная раневая
инфекция в этих случаях часто приводит к разрушению мышечных структур
анального сфинктера, и требуется длительное лечение ран промежности,
часто с необходимостью отсроченной аутопластики.
Анализ ошибок, касающихся диагностики и лечения проктологических
больных, привели В. Ан и В. Ривкин (2003), которые сравнили
направительный и клинический диагнозы у больных, доставленных по
скорой помощи в отделение неотложной проктологии московской
больницы № 67 за один средний по всем показателям год (2001). У 308
больных было поставлено 15 первичных диагнозов, из которых 12 оказались
неверными или слишком общими («кишечное кровотечение», «спаечная
болезнь» и др.). Рак прямой или ободочной кишки был диагностирован у
восьми из 108 (!) больных, а дивертикулярная болезнь толстой кишки - у
шести из 139 больных. Эти два наиболее частых и тяжелых поражения
толстой кишки, действительно, трудны для скоропомощной первичной
диагностики, но их следует хотя бы заподозрить. Второй пример. В 2009 г. в
отделении было прооперировано 2416 больных, из них в неотложном
порядке 1672 (69%). Каждый пятый больной ранее был оперирован по
поводу заболевания, с которым он был доставлен в отделение (чаще всего
это были рецидивы парапроктита). Такого высокого процента осложнений и
неудач в других отраслях хирургии нет. Почти все такие больные были
оперированы в Москве, где в это время работали две крупные
квалифицированные проктологические клиники. В чем же дело? Снова
приходится бороться с устойчивыми мнениями о том, что любой хирург
может лечить любые болезни прямой кишки. Это настоящая ошибка.
Хорошо, если хирург при ОП просто вскрывает абсцесс на промежности и
не пытается сразу ликвидировать его внутреннее отверстие, но когда он с
листа, по картинке из журнальной статьи, рассекает абсцесс в просвет
кишки, можно только желать, чтобы он не ошибся в определении
локализации гнойного хода, не принял высокий экстрасфинктерный гнойник
за простой подкожный парапроктит и не рассек часть наружного анального
сфинктера. Быстрое развитие в России специализированных
проктологических отделений, обучение врачей на специальных курсах дают
надежду на исправление этого положения. Ошибки и осложнения в
оперативной проктологии достаточно типичны, и здесь следует еще раз
сказать о проктологических операциях, выполняемых до сих пор общими
хирургами, и об ошибках профессиональных проктологов. В первой группе
чаще всего речь идет об операциях при геморрое. Выше говорилось, что
лечение геморроя - компетенция проктолога, но практически пока таких
больных много на приеме общего хирурга, который почему-то не признает
это положение и не направляет больных к специалисту. Во-первых, как
говорилось выше, ныне показания к геморроидэктомии резко сокращены, и
квалифицированное консервативное лечение дает возможность
большинству больных, особенно пожилым людям с сопутствующими
поражениями сердечно-сосудистой системы, благополучно существовать
всю жизнь. Во-вторых, современная техника геморроидэктомии
предусматривает перевязку и удаление только трех внутренних узлов вместе
с их наружными разрастаниями, которые несведущий хирург принимает за
отдельные узлы и перевязывает их, не оставляя между ножками
необходимых мостиков тканей. Нам пришлось наблюдать больного,
которому хирург перевязал 22 узла, и дело кончилось стойкой стриктурой
ануса и наложением сигмостомы. Еще более недопустимо выполнение
хирургами сфинктеротомии. При всей кажущейся простоте эту манипуляцию
и послеоперационное ведение должен проводить специалист, знающий
особенности анатомии и функции анального сфинктера. Лишний миллиметр
разреза сфинктера без учета данных индивидуальной дооперационной
сфинктерометрии, лишний день тампонады раны прямой кишки после
операции могут привести к длительной АИ, которая будет результатом не
самой сфинктеротомии, а ее неправильным выполнением. Наконец, до сих
пор приходится нередко видеть больных с полипами и раком прямой кишки,
оперированных по поводу ректальных кровотечений, принятых за
геморроидальные.
Повторим: лечение геморроя без предварительной колоноскопии серьезная врачебная ошибка, почти преступление. В практике
специалистов-проктологов с накоплением опыта меняется тактика лечения
многих больных. К примеру, увеличение частоты и длительности временной
АИ после операций на анальном сфинктере оказалось результатом не самой
операции, а неоправданно длительной и плотной тампонады прямой кишки.
Большие ленты с Линиментом бальзамическим по Вишневскому♠ были
заменены тонкими турундами с водорастворимой мазью
диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол («Левомеколь♠»),
сократились сроки искусственной задержки стула, и эти осложнения
нивелировались. Второе частое осложнение наблюдалось при слишком
глубоком ушивании раны после иссечения нагноившегося ЭКХ, когда в швы
обязательно захватывали надкостницу крестца. Впоследствии выяснилось,
что самое обширное по плоскости воспаление ЭКХ не распространяется в
глубь тканей и не захватывает надкостницу крестца и копчика, и рану стали
ушивать более поверхностно, захватывая только мягкие ткани и края кожи, и
эти осложнения быстро стали исчезать.
Еще раз о сфинктеротомии. У больных с хронической АТ спазм сфинктера
часто не выражен, и им, конечно, сфинктеротомия не нужна, но объективно
измерить функцию запирательного аппарата можно только
инструментально - с помощью одной из моделей современного
сфинктерометра, и этот прибор должен обязательно быть в арсенале
проктолога. Что касается полухирургических, описанных выше способов
лечения геморроя, - склеротерапии внутренних, не кровоточащих узлов и
лигировании выпадающих узлов эластической лигатурой-шайбой, то за
рубежом эти манипуляции в практике проктолога ежедневны, а у нас пока
редки. Осложнений и ошибок в лечении проктологических больных, в
общем, становится меньше, что, конечно, связано с увеличением числа
специалистов-проктологов, причем, повторим, и они все реже применяют
открытую трансанальную сфинктеротомию при ОП и даже при сложных
свищах прямой кишки. Эту манипуляцию ни в коем случае нельзя считать
ошибкой, в умелых руках, при правильных показаниях она часто
необходима и осложнений не дает.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Прошло 70 лет от начала плановой научно-практической разработки в
нашей стране учения о болезнях прямой кишки (считая с открытия
профессором А.Н. Рыжих первого проктологического отделения в Москве в
1946 г.). Работа этого основоположника проктологии, его анатомические
исследования и хирургические новации создали оригинальную советскую
проктологию. Анализ работы этой клиники (ныне Государственный научный
центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих), сравнение достижений
отечественных проктологов с мировыми данными, изучение отдаленных
исходов лечения репрезентативных групп больных дают возможность
представить несколько фундаментальных положений по диагностике и
хирургическому лечению самых частых неопухолевых заболеваний прямой
кишки, составляющих большинство всей колоректальной патологии.
Геморрой возникает при патологии кавернозных вен прямой кишки,
имеющих внутристеночные артериовенозные анастомозы, что объясняет
артериальные кровотечения из геморроидальных вен. При частых у жителей
развитых стран запорах (болезни цивилизации) внутренние
геморроидальные узлы сдвигаются вниз, выпадают из заднего прохода,
тромбируются, ущемляются спазмированным внутренним анальным
сфинктером и вызывают болезненный острый геморроидальный синдром,
лечение которого консервативное. В лечение хронического геморроя
интенсивно внедряются полухирургические амбулаторные методики склеротерапия внутренних узлов и перевязка узлов латексными кольцами.
Борьба с запорами, раннее выявление и консервативное лечение геморроя
резко снижают необходимость его радикальной хирургии, которая при
самых эффективных вмешательствах (операции Milligan-Morgan) не
защищает от рецидивов болезни.
Парапроктит, в отличие от банальных наружных острых гнойных
воспалений кожи параректальной области (фурункула, флегмоны),
изначально связан с просветом прямой кишки, где при острых воспалениях
(обострении геморроя, проктите), при травмах слизистой оболочки
морганиевых крипт плотными каловыми массами у больных запорами и др.,
образуется первичный воспалительный очаг, из которого инфекция по
анальным железам проникает в параректальную клетчатку. При этом
возникает стойкий болезненный спазм внутреннего анального сфинктера,
без временного снятия которого заживление первичного гнойного очага в
анальном канале (внутреннего отверстия ОП) практически невозможно. Для
выполнения этой задачи А.Н. Рыжих разработал и внедрил в практику
частичную (дозированную) трансанальную сфинктеротомию.
Правильные показания к ней, скрупулезное ее выполнение, тщательное
ведение послеоперационного лечения раны прямой кишки делают эту
технически элементарную манипуляцию необходимой для лечения многих
форм парапроктита и АТ и безопасной. При ОП с поверхностным
расположением гнойника (подкожный и подкожно-подслизистый абсцесс)
радикальное лечение состоит в рассечении гнойника в просвет кишки через
его внутреннее отверстие, а при высоких, экстрасфинктерных гнойниках
операцию выполняют в два этапа - рассечение абсцесса на промежности и
после санации раны и уточнения ее сообщения с прямой кишкой
выполняют сфинктеротомию или внутрисфинктерное рассечение
дистальной части гнойного хода в просвет кишки. При малейшем
подозрении на экстрасфинктерную локализацию абсцесса не следует
стремиться к одномоментной ликвидации внутреннего отверстия гнойника;
лучше вскрыть и дренировать абсцесс и предупредить больного о
возможном возникновении свища прямой кишки. Такой исход при сложных
формах ОП имеет место примерно у трети больных, которых нужно
направлять к проктологу.
При свищах прямой кишки (хроническом парапроктите) принципы
хирургии те же - поверхностные свищи рассекают в просвет прямой кишки
через их внутреннее отверстие, а при сложных высоких фистулах применяют
разные методики: сфинктеротомию, лигатурное пересечение свищевого
хода, пластику внутреннего отверстия свища лоскутом тканей анального
канала. Эти операции выполняют после тщательного предоперационного
исследования функции запирательного аппарата прямой кишки.
АТ - линейный язвенный дефект на поверхности анальных морганиевых
крипт, возникает при тех же условиях, что и ОП, но, в отличие от него, долго
остается локальным поражением. Лечение АТ в остром периоде состоит в
исключении острой пищи, разжижении стула, местном применении свечей и
препаратов нитроглицерина, а при хронической трещине со стойким
анальным спазмом показаны поверхностное иссечение самой трещины по
плоскости и боковая (латеральная) наружная сфинктеротомия по Parks.
ЭКХ формируется при аномальном сохранении рудиментарной хвостовой
связки - остатка мышц - поднимателей бывшего хвоста. Этот рудимент часто
сочетается с еще одной врожденной аномалией - неполным заращением
дужек крестцовых и копчиковых позвонков. При нагноении ЭКХ и
вторичные свищи иссекают по возможности одним блоком и ушивают рану
рассасывающимися швами в шахматном порядке без захвата надкостницы
крестца.
В изучение патогенеза и лечение вышеназванных пяти наиболее частых
неопухолевых аноректальных болезней профессор А.Н. Рыжих и его школа
внесли большой вклад. Лечение других болезней прямой кишки (АИ, ВПК,
ее ИТ и травм мирного времени, проблем уропроктологии и
проктогинекологии и др.) в последние годы проводилось по ранее
известным методикам, и каких-либо значительных новаций не было. Анализ
ошибок и осложнений в проктологии показывает, что наиболее типичные анальная недостаточность и, с другой стороны, стриктуры заднего прохода возникают из-за неквалифицированных действий хирургов, оперирующих
проктологических больных без специального обучения. Сфинктеротомия в
этом плане невиновна: при правильных показаниях и выполнении эта
манипуляция приносит несомненную пользу в лечении сложных, особенно
острых аноректальных заболеваний, и после нее анальное держание быстро
и полностью восстанавливается. Что касается опухолей прямой кишки
(полипов, рака) и ее диффузных воспалений (проктита, проктосигмоидита),
то лечением этих болезней занимаются, кроме проктологов, онкологи и
гастроэнтерологи, что предопределяет более широкое применение
современных диагностических (КТ, ЯМР) и лечебных (лапароскопии)
методик. Колопроктология - отдельная медицинская специальность,
востребованность которой не меньше, чем других отраслей
органопатологии.
Еще раз отметим, что в последние годы многие проктологи и тем более
хирурги, прошедшие только краткое облучение по проктологии, все реже
выполняют дозированную трансанальную сфинктеротомию. Это говорит не
о ее действительной опасности для дальнейшего нормального
функционирования запирательного аппарата прямой кишки, а о боязни
оператора получить такое неприятное послеоперационное осложнение. В
каком-то плане эта боязнь обоснована, и, хотя из-за этого увеличивается
контингент больных со свищами прямой кишки, это все же меньшее зло,
чем возникновение и лечение анальной недостаточности.
Открытая (трансанальная) дозированная сфинктеротомия за рубежом все
чаще заменяется закрытой (латеральной) техникой по Parks, причем важна
не только глубина, но и длина рассечения внутреннего анального сфинктера.
Эта методика более безопасна и действенна для снятия стойкого спазма
анального жома при острой АТ, но для раскрытия и санации внутреннего
отверстия ОП и свища прямой кишки наиболее эффективной остается
дозированная трансанальная сфинктеротомия по Н.М. Рыжих, показания к
которой, ее техника и ведение послеоперационного периода - важнейшие
элементы работы хирурга-проктолога, и отказываться от них не следует.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акопян Э.Б. Местные воспалительные послеоперационные осложнения
парапроктитов: Дис. ... д-ра мед. наук. - Тбилиси, 1981.
2. Акопян А.С., Экскюзан Г.Э., Манукян Э.В. и др. Улучшение результатов
лечения больных острым парапроктитом // Сб.: Проблемы колопроктологии.
- М., 2002. - Вып. 18. - С. 24-28.
3. Аллаэрт Ф.А. Мета-анализ влияния основных флеботропных
лекарственных средств на венозный отек лодыжки // Международная
ангиология. - 2012. - Vol. 31. - P. 310-315. (на английском).
4. Альф И.М. Хирургическое лечение проктологических заболеваний в
остром периоде // Матер. IV конф. врачей-проктологов. - М., 1973. - С. 4-6.
5. Альф И.М., Ан В.К., Студенкова А.В. и др. Выбор метода хирургического
лечения острого парапроктита // Сб.: Актуальные проблемы проктологии. СПб., 1993. - С. 189-191.
6. Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Т. 3. - Куйбышев, 1973.
7. Аминев А.М. Парапроктиты. - М.: Медгиз, 1981.
8. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. - М., 2003.
9. Ан В.К., Ривкин В.Л., Соломка А.Я. Опасности, осложнения и ошибки в
проктологии. - М., 2011.
10. Александров В.Б. Александр Наумович Рыжих - основатель
колопроктологии Советского Союза и России // Актуальные вопросы
колопроктологии. - Уфа, 2007. - С. 6-10.
11. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колопроктологии. М.: Медпрактика, 2009.
12. Артюхов А.С. Организация специализированной помощи больным с
заболеваниями прямой кишки, промежности и анального канала //
Проблемы проктологии. - М., 1981. - Вып. 2. - С. 3-6.
13. Ашурков М.Г., Голубкова Г.М., Пирогов А.И. Анаэробный парапроктит //
Сов. медицина. - 1987. - № 2. - С. 89-91.
14. Бабкин В.Я. Клинико-статистические обоснования к изучению
проктологической заболеваемости: Дис. . канд. мед. наук. - М., 1972.
15. Бакри Ф., Нарцис Г. и др. Взаимодействие флавоноидной фракции и с
норадреналином в изолированных фрагментах большой подкожной вены
человека // Флебология. - 1989. - Vol. 2. - P. 669-671 (на английском).
16. Бегишев О.Б., Боровикова О.П. Особенности разных форм острых
парапроктитов // Актуальные вопросы колопроктологии. - Уфа, 2007.
17. Безлуцкий Г.С., Эсперов Б.Н. К этиологии и патогенезу парапроктита //
Матер. IV конф. врачей-проктологов. - М., 1973. - С. 47-48.
18. Блинничев Н.М. Острый и хронический парапроктиты: Дис. . д-ра мед.
наук. - Куйбышев, 1972.
19. Боброва А.Г. Острый парапроктит с описанием нового метода лечения:
Дис. . канд. мед. наук. - М., 1959.
20. Бобрышева В.С., Газетов Б.М. К методике радикального лечения острого
парапроктита // О болезнях прямой и толстой кишок. - М., 1977. - С. 44-48.
21. Бондарев Ю.А., Коплатадзе А.М. Острый анаэробный парапроктит //
Хирургия. - 1973. - № 4. - С. 23-26.
22. Болквадзе Э.Э. Сложные формы острого парапроктита: Дис. ... д-ра мед.
наук. - М., 2012.
23. Бородинец А.Л. Современная тактика лечения острого парапроктита //
Проблемы колопроктологии. - М., 1998. - С. 31-36.
24. Борсова Ф.З., Мун Н.В., Дудник В.Ю. Способ радикального хирургического
лечения острого парапроктита // Проблемы колопроктологии. - М., 2006. № 19. - С. 34-38.
25. Васильев С.В., Захаров А.Ю., Лазарев В.М. и др. Опыт терапии иммуномодуляторами больных с ишиоректальным парапроктитом // Актуальные
проблемы колопроктологии. - М., 2005. - С. 47-48.
26. Воробьев Г.И., Зайцев В.Г. Заболеваемость населения болезнями толстой
кишки, анального канала и промежности // Актуальные вопросы колопроктологии. - Уфа, 2007. - С. 553-554.
27. Воробьев Г.И., Коплатадзе А.М., Болквадзе Э.Э. Выбор метода
хирургического лечения больных со сложными формами острого
рецидивирующего парапроктита // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 45-46.
28. Васютков В.Я., Золин В.П. Анаэробный парапроктит // Советская
медицина. - 1974. - № 3. - С. 81-84.
29. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М., 1946. - 540 с.
30. Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Лопатин В.М. Результаты лечения острого
рецидивного парапроктита // Актуальные проблемы колопроктологии. - М.,
2005. - С. 57-59.
31. Галимов О.В., Вахитова М.М. Особенности диагностики и лечения острого
парапроктита // Актуальные проблемы колопроктологии. - М., 2005. - С. 483-
485.
32. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно: пер. с англ. - М.,
1988. - 230 с.
33. Гощицкий Л.Г., Мозель Ю.В. Особенности течения и лечения острого
парапроктита у больных сахарным диабетом // Актуальные проблемы
проктологии. - СПб., 1993. - С. 123-125.
34. Григорян А.В., Рубин М.П. Наш опыт хирургического лечения острого
парапроктита. // Новейшие достижения проктологии. - М., 1966. - С. 276-281.
35. Даценко Б.М., Калиниченко Н.Ф., Белов С.Г. Клинические формы, течение
и лечение острого анаэробного парапроктита // Хирургия. - 1984. - № 11. - С.
61-65.
36. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. - М., 1984. - С. 66-107.
37. Дульцев Ю.В. Причины и профилактика типичных осложнений наиболее
распространенных операций при общепроктологических заболеваниях //
Тез. докл. II конф. проктологов. - М., 1981. - С. 25-29.
38. Егоркин М.А. Современные подходы к лечению острого анаэробного
парапроктита // Росс. Ж. Гастроэнт. Колопроктол. - 2011. - № 3. - С. 73-76.
39. Зайцев В.Г., Дульцев Ю.В. Основные условия для амбулаторных операций
проктологических больных // Актуальные проблемы проктологии. - СПб.,
1993. - С. 24-25.
40. Заремба А.А., Муценеце Л.Я., Бесфамильный Ш.Я. Острый парапроктит //
Матер. IV конф. врачей-проктологов. - М., 1973. - С. 67-68.
41. Захаров А.Ю., Бечевая Л.Д., Криволуцкая Н.П. и др. Анаэробный
парапроктит // Актуальные вопросы колопроктологии. - Самара, 2003. - С.
64-65.
42. Зиневич В.П., Бабкин В.Я., Иванова З.М. и др. Ошибки и осложнения при
лечении больных острым парапроктитом // Проблемы проктологии. Ереван, 1981. - С. 55-56.
43. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия: пер. с англ. - М.: Бином, 2011. - С.
177-185.
44. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. - Л.: Медицина, 1980. - 270 с.
45. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л. Геморрой. - М.: Медпрактика, 2003.
46. Карпинский И.Г. Руководство к изучению и лечению болезней прямой
кишки и заднего прохода. - СПб., 1870.
47. Когон А.И. Материалы к изучению патогенеза, клиники и терапии
прямокишечных свищей: Дис. ... канд. мед. наук. - Днепропетровск, 1957.
48. Коплатадзе А.М., Болквадзе Э.Э., Шмаков В.А. и др. Новый способ
хирургического лечения сложных форм острого парапроктита // Проблемы
коло-проктологии. - М., 2006. - № 19. - С. 143-145.
49. Коплатадзе А.М., Ким С.Д., Болквадзе Э.Э. Место латексной лигатуры в
хирургии острого парапроктита // Проблемы колопроктологии. - М., 2002. Вып. 18. - С. 102-105.
50. Корабельников Н.Д., Важенин Б.П. О лечении острого парапроктита по
методу профессора А.Н. Рыжих // Тез. и реф. докладов II конф. врачейпроктологов. - М., 1967. - С. 152.
51. Коспит М. Двойное, плацебо-контролируемое исследование
клинической активности и безопасности Дафлона 500 мг в лечении острого
геморроя // Ангиоложи. - 1994. - Vol. 45 (6-Part 2). - P. 566-573 (на
английском).
52. Кузнецов Н.Ю. Профилактика осложнений после радикальных операций
по поводу острого парапроктита: Дис. . канд. мед. наук. - М., 2001.
53. Котельников Г.П., Жуков Б.Н., Исаев В.Р. Профессор А.М. Аминев ученый, хирург, наставник // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 5-9.
54. Кушаева Д.Н. Анаэробный парапроктит: Дис. ... канд. мед. наук. - Харьков,
1989.
55. Лейтес А.Л. Некоторые морфологические данные к обоснованию
операций рассечения сжимателей прямой кишки по методу А.Н. Рыжих //
Новейшие достижения проктологии. - М., 1966. - С. 320-334.
56. Мадаминов А.М. Лечение острого парапроктита // Проблемы
колопроктологии. - М., 2002. - Вып. 18. - С. 128-135.
57. Мадаминов А.М., Акылбеков И.К., Рафибеков Э.Д. К вопросу лечения
острого парапроктита // Актуальные вопросы колопроктологии. - Самара,
2003. - С. 92-93.
58. Масляк В.М., Кордоба М.Т., Мандзюк В.Д. Практическая проктология. Львов, 1984. - 120 с.
59. Милитарев Ю.М. Частота распространения болезней прямой и
ободочной кишок среди населения // Здравоохранение РФ. - 1981. - № 1. С. 27-39.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025