Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1469 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 129 10 11 12 > Следующая >>>

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

учетом степени восстановления функции. Полезной может быть объективная оценка результатов по методике А. Е. Белоусова и Н. Г. Губочкина, предложенной в 1994 году. Суть ее заключается в оценке функции на основании трех критериев:

1) общий объем активных движений;

2) степень восстановления кожной чувстви-

тельности;

3) восстановление функции в целом. Каждый из критериев при этом оценивается в баллах:

и1(

«отлично» — 6 «хорошо» — 5

п У.- «удовлетворительно» — 2

«плохо» — 1

Интегральный показатель восстановления

(ИПВ) функции является суммой трех составляющих. Оценка общего объема активных движений нами приведена в разделе «Восстановление сухожилий». Что касается чувствительности, то ее оценивают как «отличную», если восстанавливаются все ее виды, включая дискриминацию 2 точек (менее 15 мм). Только при этом палец может участвовать в чувствительном захвате. Оценка «хорошо» соответствует восстановлению всех видов чувствительности, кроме

дискриминационной. «Удовлетворительно» —

предполагает наличие глубокой чувствительности и частично — болевой и тактильной. Палец при этом полезен в работе и защищен от случайной травмы. «Плохо» — полная анестезия пальца или наличие только глубокой чувствительности.

Трудоспособность оценивают «отлично»,

если реплантированный палец сохранил достаточную функцию в быту и на работе. Хорошая оценка соответствует ограниченному использованию пальца. Удовлетворительной считают такую функциональную пригодность пальца, когда трудоспособность не восстановилась полностью, но в какой-то мере помогает больному. И только если сегмент практически не может быть использован в работе и в быту, мешает пациенту, устанавливают неудовлетворительную оценку трудоспособности.

Приводим общую оценку результатов вос-

становления функции пальца после реплантации (реваскуляризации).

ИПВ — 18 баллов — «отлично»; ИПВ — 15 — 17 баллов — «хорошо»; ИПВ—6 —14 баллов— «удовлетворительно»; ИПВ —5 баллов и менее — «неудовлетворительно».

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Дефекты кожных покровов существенно

нарушают функцию кисти и пальцев. Хирургтравматолог обязательно должен владеть наиболее распространенными методами пластического замещения дефектов кожи, уметь применять их как при проведении первичной хирургической обработки, так и при выполнении поздних хирургических вмешательств. Специалист же в хирургии кисти должен владеть всеми известными методами восстановительной пластической хирургии покровных тканей кисти и пальцев.

Общие сведения

При выборе оптимального метода замещения покровных тканей необходимо согласовать требования к лоскуту с возможностями тех или иных донорских зон. Они совпадают далеко не всегда.

Кожа, непосредственно примыкающая к де-

фекту, наиболее функционально пригодна для замещения. Однако при неудаче пластики мягкими тканями, взятыми из соседних зон,

величина дефекта может значительно увеличиться. При этом будут утрачены всякие надежды на достижение хотя бы удовлетворительного косметического результата операции.

Планируя замещение дефекта кожи, следует учитывать степень механической нагрузки, наличие подлежащих мягкотканных образований, связь дефекта с глубокими структурами (кости, суставы, связки и т. п.) и другие факторы.

В самых благоприятных случаях можно ограничиться свободной пересадкой кожи на всю толщину или пересадкой расщепленного кожного лоскута. Они близки по своим свойствам, имеют хорошую приживаемость и удовлетворительны по косметическим результатам. Для выполнения этого вмешательства не требуется особых навыков, специальной аппаратуры и инструментария. К недостаткам следует отнести ретракцию расщепленного кожного лоскута, сниженную жизнестойкость полнослойного кожного лоскута.

Кожные лоскуты на питающей ножке могут быть сформированы как из рядом расположенных зон, так и из отдаленных областей тела. Применяют их в тех случаях, когда необходимо защитить глубже расположенные структуры от грубого механического давления. Предполагают также замещение донорского дефекта.

Среди наиболее сложных видов трансплантации, но и самых эффективных могут быть использованы свободные пересадки комплексов покровных тканей с микрососудистыми анастомозами.

До сих пор находят применение мигрирующие лоскуты (плоский мигрирующий лоскут и филатовский стебель). Они требуют большого количества времени, нескольких операций, опыта оперирующего хирурга и терпения как у пациента, так и у врачей, работающих с ним.

Свободная пересадка кожи

Кожные трансплантаты могут быть тонкими (0,25-0,5 мм), средними (0,55-0,75 мм) и на всю толщину кожи (0,8-1,1 мм).

Забор тонких и средних трансплантатов осуществляют дерматомом. Увеличить площадь трансплантата можно с помощью перфоратора. Пересадка трансплантатов на раневую поверхность, выполненную зрелыми и сочными грануляциями, способствует неосложненному при-живлению и более быстрой перестройке расщепленного кожного лоскута. Из отрицательных свойств нужно отметить значительную ретракцию лоскута (до 30% площади). ;

Толстые лоскуты также несложйы во взятии, хорошо выдерживают механическую нагрузку, по приживлении могут смещаться, т. е. подвижны. Однако эти лоскуты приживают только на хорошо кровоснабжаемой воспринимающей поверхности, ограничены по величине. Кроме того, донорский участок подлежит ушиванию или пластическому замещению, что снижает косметические качества донорской зоны.

Техника взятия трансплантата

Донорский участок обезболивают инфильт-

рацией раствором новокаина или тримекаина

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 81. Взятие трансплантата с помощью

электрического дерматома

до получения «лимонной корочки». После этого поверхность кожи и электродерматома смазывают стерильным маслом. Необходимо только следить за тем, чтобы прилегание донорского участка к дерматому было полным на всем протяжении движения инструмента, а также по всей ширине захвата (рис. 81).

Взятый трансплантат немедленно пересажи-

вают на подготовленное воспринимающее ложе и фиксируют отдельными узловыми швами. Накладывают давящую повязку. Первую перевязку проводят не ранее 4-5 суток. При этом снимают все слои марли, кроме первого.

Эпителизация при использовании сетчатых

трансплантатов происходит в оптимальные сроки.

Экономия кожи, свободный отток раневого отделяемого еще более повышают ценность перфорированных лоскутов.

Наиболее оптимальными зонами применения расщепленных дерматомных трансплантатов на кисти считают тыльную поверхность кисти и пальцев и межпальцевые промежутки (рис. 82,83).

Разновидностью кожной пластики расщеп-

ленными трансплантатами является закрытие дефекта отдельными кусочками кожи («марками») или полосками кожи шириной 1,5-2,0 мм, длиной до 30 мм.

Давящая повязка

Пересаженная кожа должна плотно приле гать к реципиентному ложу без излишнего натя жения или провисания. Считают, что оптималь ное давление повязки не должно превышать 30 мм рт. ст. (81Ш1П, 1950).

Наиболее распространенным способом на-

ложения давящей повязки является следующий: фиксирующие кожу нити не обрезают, а, наоборот оставляют длинными. На подшитый лоскут укладывают один слой марли. На него черепицеобразно — большое количество марлевых шариков. Края марли загибают, закрывают салфеткой и попарно фиксируют нитями.

Кожная пластика местными тканями

Если для закрытия дефекта выкраивают

один лоскут, то его кровоснабжение осуществляется только за счет сосудов кожи. Эти лоскуты могут быть двух видов (Мс Оге§ог,1966):

— простые кожные лоскуты (не имеют цен

тральных сосудов);

— артериальные (имеют центральные со-

суды).

Выкраивание лоскута с трех сторон снижает

его кровоснабжение на 60-80%. Об этом надо помнить, планируя местную пластику. Различ ные виды пластики местными тканями с исполь зованием наиболее жизнеспособных лоскутов представлены на схемах.

Рис. 82. Этапы свободной кожной пластики расщепленным дерматомным трансплантатом

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

"S»;

Рис. 83. Этапы свободной кожной пластики дефектов мягких тканей пальцев

Рис. 84. Пластика продольным перемещением кожного лоскута и закрытие

донорской зоны свободным расщепленным лоскутом

Рис. 85. Прямой скользящий лоскут

(Шимановский, 1865)

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 86. Ротационный скользящий лоскут (1924)

\ \

Рис. 88. Боковой скользящий лоскут (1855)

-V \ I

Рис. 89. Лоскут Дюформентеля (1962)

Рис. 90. Лоскут Лимберга

(1946)

Рис. 87. V-пластика округлых дефектов

Диффенбах, 1845)

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

а)

б)

-пластика по Лимбергу является самым рас- |

пространенным методом в пластической хирур- | гии. Математические основы пластики разрабо- I Z-пластика: а — связанная; таны А. Лимбергом в 1946 году.

В результате обмена лоскутами малая диаго-

наль удлиняется, а большая уменьшается на треть.

Рис. 91. Двойной лоскут над PIP

Рис. 93.

Применение изолированной и серийной Z- пластики на пальцах

? Перекрестная кожная пластика на пальцах кисти ; *

б — изолированная

Рис. 94. Типы расположения лоскутов и их ножек

(Calberg, 1957)

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 98.

Рис. 95. Пример перекрестной пластики на четырех

пальцах (Donati, 1965)

Выбор методов пластического закрытия де-

фектов пальцев и кисти значительно шире, чем представлен в пособии. Остановимся на некоторых видах сложной пластики,

Лоскуты предплечья

Лучевой лоскут на периферической сосуди-

стой ножке имеет относительно равномерную

толщину, позволяет закрывать дефекты кожных покровов на кисти любого размера. Предел достигаемости лоскута ограничен только длиной сосудистой ножки, которая при наличии соответствующего опыта хирурга может

Рис. 96. Кожная пластика торцевых дефектов

пальцев кисти. По Ehler

Рис. 97. По Klapp или Mueston

По Blesse

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 99. Лоскут Vilain 1952 г (для закрытий торцевых дефектов средней фаланги)

формироваться с учетом потребностей конкретного пациента.

К недостаткам лоскута относят: — опасность развития острой ишемии кисти

(при неправильном предоперационном планировании);

— значительная толщина у полных субъек-

тов;

— развитый волосяной покров (у отдельных

пациентов);

— косметический дефект донорской зоны на

предплечье.

Лоскут может быть выкроен как на централь- ной, так и на периферической ножках. При опреде- лении границ лоскута следует, по возможности, со- хранить головную вену, а при выделении — тон- чайшие перегородочно-кожные сосуды, идущие

рядом с плечелучевой мышцей. Наиболее удобно использовать лучевой лоскут на периферической сосудистой ножке. Ротация лоскута на 180° позво- ляет закрывать как тыльные, так и ладонные дефекты кисти. Точка ротации находится в области дис- тального метаэпифиза лучевой кости.

Донорский дефект предплечья закрывают либо

мобилизацией тканей с наложением узловых швов на края дефекта, либо расщепленным кож- ным трансплантатом.

Локтевой лоскут на периферической сосуди-

стой ножке. В него может быть включена кожа

всей передне- внутренней поверхности предплечья. Лоскут используют в тех случаях, когда пережатие локтевой артерии не ухудшает кровоснабжение кисти (тест Аллена).

Лоскут имеет те же недостатки, что и лучевой

(см. выше). Он может быть использован для закрытия значительной по площади раны кисти, например, при локтевой продольной ампутации циркулярной пилой IV-V пальцев и области гипотенара.

Выкраивание и отслойку лоскута необходимо выполнять так, чтобы артерия проходила в средней части лоскута. Выделение сосудистой ножки требует отделения артерии от локтевого нерва. Распространенной ошибкой на этом этапе опера-

;

Рис. 100. Вариант закрытия торцевых дефектов

ногтевой фаланги I пальца

выделения лучевого лоскута

. Рис. 101. Схема

ции является выделение всего пучка, а затем отделение артерии от нерва. Нерв следует оставлять связанным с мягкими тканями, чтобы не возникало расстройств его кровоснабжения, и, как следствие, нарушения проводимости.

Точка ротации сосудистой периферической

ножки находится на 2-3 см проксимальнее гороховидной кости лучезапястного сустава. При небольшой ширине лоскута рана в области донорского дефекта может быть ушита в линию. При больших дефектах лучше использовать расщепленный кожный трансплантат (средний или толстый). Схему выделения лоскута см. на рис. 102.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 102. Схема выделения локтевого лоскута

Пластика островковыми кожными лоскутами, лоскутами на ножке, перевернутыми, лоскутами с соседнего пальца и т. п.

Наиболее важной в функциональном отно-

шении является ладонная поверхность кисти и пальцев. Проблема создания полноценного кожного покрова в этой зоне самая трудная. Причины этого заложены в сложности анатомического строения кожи ладони (и стопы), которая подвергается значительной механической нагрузке. Аналогов подобного строения другие анатомические области не имеют.

Из наиболее пригодных тканей для пластики

дефектов кисти и пальцев следует отметить перекрестный тыльный кожно-фасциальный лоскут с соседнего пальца для закрытия дефекта на протяжении фаланг и островковые иннервированные лоскуты для восстановления полноценного кожного покрова в наиболее важных зонах пальцев и кисти (I палец, II палец, подушечки

III-IV пальцев и т. п.).

Рис.103. Схема тыльно-бокового выкраивания

лоскута II пальца

Перекрестный кожно-фасциальный лоскут с соседнего пальца

Пластика полнослойным кожно-фасциаль-

ным лоскутом с тыльной поверхности соседнего пальца относится к числу самых удачных видов пластики для создания полноценного кожного покрова на пальцах. Данный комплекс мягких тканей отвечает самым строгим требованиям и может использоваться практически во всех случаях утраты мягкотканных структур ладонной поверхности пальцев. Относительным недостатком его является ограниченность по площади. В то же время при наличии дефектов на нескольких пальцах возможна так называемая веерообразная пластика, когда тыльная поверхность II пальца используется для закрытия дефекта III пальца, кожа тыла III пальца — для закрытия IV пальца и т. д. Приживаемость лоскута до 98%.

Отдельного рассмотрения заслуживает

тыльно-боковой лоскут II пальца. С его помощью можно устранять разнообразные дефекты покровных тканей I пальца. Наличие собственной артерии и собственного нерва делает этот лоскут удобным для использования на функционально важном I пальце (см. рис. 103, 104).

Рис.104. Закрытие дефекта мягких тканей 1 пальца

разворотом тыльно-бокового лоскута II пальца

Атипичное использование тыльного кож-но- фасциального лоскута II пальца

Данный лоскут может быть использован для закрытия дефектов на разных участках кисти. Примером может служить закрытие дефекта мягких тканей над функционально

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 105. Дефект мягких тканей тыла кисти

важными 2-3 пястно-фаланговыми суставами. Травмы со скелетированием кожи и сухожилий разгибателей, случаются достаточно часто. Применение расщепленного дерматомного трансплантата в этой зоне неэффективно, так как утрачивается функция скольжения сухожи- лия разгибателя соответствующего пальца. Нами предложен модифицированный способ, основанный на использовании кожно-фасци-

ального лоскута для закрытия дефектов 1 пальца. Особенность его использования в этом случае заключается лишь в том, что в точке ротации на малой кривизне делают треугольной формы «выточку», позволяющую развернуть лоскут на угол, близкий к 90°. Такая ротация практически не нарушает кровоснабжение лос- кута, позволяет сохранить в целости кожную ветвь лучевого нерва (рис. 105, 106). Толщина лоскута и его фасция создают близкое к нор- мальному покрытие зоны дефекта. Сухожилия сохраняют способность к скольжению, суставы — к сгибанию и разгибанию. Приживление лоскута проходит без особенностей, некрозов не наблюдается. Указанные положительные качества лоскута позволяют рекомендовать его к использованию пластическими хирургами.

После приживления лоскут подлежит трени-

ровке на смещаемость и механическую нагрузку. В результате такого целенаправленного комплексного лечения через 2-3 месяца пациенты получают возможность выполнять физическую работу практически без ограничений.

Рис. 106. Закрытие дефекта лоскутом II пальца

Пересадка островкового лоскута пальца

Один из эффективных видов пластики. Ис-

пользуют для ликвидации дефектов на той поверхности пальца, которая наиболее важна в функциональном отношении. Существует несколько вариантов операции — пластика по J. Littlery 1974. Пересадка чувствительных лоскутов часто помогает избежать операций пластического восстановления нервов. Наиболее часто в качестве трансплантата используют лоскут из локтевой поверхности IV пальца кисти.

Техника операции (В. Joshi, 1974): после раз- метки хода сосудисто-нервного пучка и размеров лоскута черным маркером, доступ планируют таким образом, чтобы избежать стягивающего рубца в будущем (зигзагообразный доступ).

После выкраивания лоскута и выделения

сосудисто-нервного пучка от уровня отхождения нерва и артерии тупым путем формируют подкожный канал, через который в нужном направлении проводят лоскут на сосудисто- нервной ножке. Лоскут фиксируют по окружности узловыми швами. После пришивания лоскута пациент получает чувствительный участок пальца. Донорский дефект закрывают расщепленным дерматомным трансплантатом.

Таким образом, для замещения дефектов кисти в зависимости от их расположения могут быть использованы самые различные методы. Оптимальные методы пластики дефектов тка ней кисти (А.-Белоусов,1998) представлены в табл. 12.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 129 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1458 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1460 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1461 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1463 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1465 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1469 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1470 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1471 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1473 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1477 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1479 - файл.pdf