Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1469 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 126 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Возможные ошибки

, осложнения и

нежелательные

1. Имеется вывих сухожилий из

под карпальной

Карпальная связка подлежит тотальной резек

ции по

2. Сухожильные концы погружены в катошон су

Допустимо рассечение капюшона с одной сто

роны,

3. Продолжается кровотечение из артерии средин

ного

Допустима электрокоагуляция ствола артерии с

4. При идентификации сухожилий одно из них ока

залось

Это сухожилие длинной ладонной мышцы.

Ее

5. Сухожил

ие лучевого (локтевого) сгибателя кисти

имеет

Наложить трансоссальный шов с погружением

7. В глубине сухожильной раны продолжающееся

Повреждена ладонная межкостная артерия.

8. Повреждение сухожилий сгибателей сочетается с

Восстановление сухо

жилий возможно после вы

артерией, если рассматривать уровень на 4-5 см выше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в первую очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза.

Вторым этапом восстанавливаются осталь-

ные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное — не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом (табл. 9).

Для успешного восстановления скольжения

всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим, по нашему опыту, материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэ-тилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором и применяется уже более 20 лет в клинике военной травматологии и ортопедии. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см, длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как

Таблица 9

В о зм о ж н ые о ш и б к и и их у с т р ан е н и е

5 зона

реакции

связки в ладонную сторону

хожильных влагалищ

нерва

лишним

короткий периферический отрезок, на который затруднено наложение внутриствольного шва

6. В глубине раны видны кости, к которым возможно припаивание сшитых сухожилий

Пути устранения

ширине

восстановление сгибателя с последующим ушиванием влагалища сухожилия

помощью микрокоагулятора

ориентиры — подкожное расположение по средней линии велярной поверхности предплечья. Значения не имеет, подлежит иссечению

фиксирующих нитей в культю периферического отрезка

Отграничиться от кости путем транспозиции части квадратного пронатора

кровотечение умеренной интенсивности, останавливается прижатием мягких тканей к костям, после чего снова возобновляется

переломом одной или обеих костей предплечья

Может быть перевязана или коагулирована

полнения остеосинтеза. Предпочтительный вид фиксации — остеосинтез локтевой кости гвоздем, а лучевой — пластиной

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 56.

Схема восстанов

Рис. 55. Схема деления сухожилия сгибателя I

пальца на зоны

изолятора сухожилий. Допустимо также исполь- зование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

Восстановление повреждений сухожилий длинного сгибателя 1 пальца

Границы зон 1 пальца несколько отличаются

от границ зон для П-У пальцев, так как 1 палец

состоит из двух фаланг, сгибает их одно сухожилие сгибателя (рис. 55). Поддерживающий аппарат также имеет некоторые отличия — связки более широкие, на уровне пястной кости сухожилие проходит в большом массиве мышц и имеет постоянное

собственное синови-

альное влагалище.

Рассмотрим типичные варианты повреждений на всех уровнях, кроме уровня кисти (см. выше).

Зона 1.

Вариант 1.

рана на уровне межфаланговой складки. Отсутствует активное сгибание ногтевой фаланги

Рану расширяют штыкообразными дополнительными разрезами в обе стороны. Кисть

сгибают, методом выдавливания об-

ления сухожилий сгибателей 1 пальца на уровне межфаланговой складки

наруживают центральный отрезок сухожилия. Накладывают на

Резаная

него внутриствольный погружной неудаляемый шов. Оба конца нити прямой сухожильной иглой проводят в периферический отрезок сухожилия (не иссекать!) и фиксируют трансоссально на пуговице (рис. 56).

Зона 2. Вариант 2. Резаная рана в области основания пальца. Выдавливанием обнаружить центральный конец сухожилия удается редко. Его выводят в рану через дополнительный доступ в основании ладони (продольный разрез 3-4 см в проекции метаэпифиза лучевой кости). Сухожилие находят по наличию кровоизлияния в синовиальное влагалище, просвечивающееся через него.

Это один из основных отличительных при-

знаков длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилие прошивают и с помощью бужа или проводника из проволоки возвращают в канал, где сшивают с периферическим отрезком, предва- рительно прошитым таким же образом. При необходимости накладывают обвивной шов.

Необходимо отметить, что центральный от-

резок сухожилия может смещаться на довольно значительное расстояние в проксимальном направлении, иногда до уровня кистевого сустава. Об этом следует помнить, приступая к поиску конца сухожилия.

Первичная сухожильная пластика

В настоящее время нет единого мнения о не-

обходимости выполнения данного вида реконструктивно-восстановительного лечения.

Показанным оно может считаться при:

— дефектах сухожилий сгибателей более 1 см; — вырывании в результате травмы сухожи-

лий сгибателей из канала с отрывом их от мышц-моторов;

— раздавливании сухожилия на протяжении. Противопоказания:

1. Дефект сухожилия менее 1 см.

2. Неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями.

3. Загрязненная илиинфицированная рана.

4. Наличие одного сохранившегося сухожилия (поверхностного или глубокого, значения не имеет).

Методика. После проведения первичной хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаще всего — сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. Один из концов трансплантата прошивают и посредством про-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 58.

водника вводят через доступ на предплечье в ка нал сгибателя. Предпочтительнее фиксация к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» про водят через мышцу и фиксируют к ней отдельны ми швами (способ Пульвертафта) (рис. 57). Сле дует предостеречь от использования коротких трансплантатов, особенно в пределах синовиаль ных влагалищ. Формирующиеся рубцы часто блокируют движения сухожилий и обрекают опе рацию на неуспех.

Пластика кольцевидных связок

Поддерживающий аппарат пальца играет

важнейшую роль в функционировании всей кинематической цепи: «кость — сухожилие — кость». Сухожилия сгибателей для их эффективной работы по сгибанию пальцев должны на всем протяжении располагаться вблизи фаланг пальцев. При травмах кольцевидных связок они начинают «провисать». Возникает феномен относительного удлинения сухожилий. Если учесть, что сократительная способность мышц-сгибателей имеет строго определенные пределы, то легко понять, что повреждение связки существенно ослабляет силу сгибания пальца. Восстановление кольцевидных связок имеет целью достижение нормаль-

ной кинематики пальца.

; Принципиально важным является вопрос о том, когда наиболее целесообразно восстанавливать кольцеобразные связки. По нашему мнению, в остром периоде травмы этого делать не следует. Задача данного этапа — восстановление сухожилий сгибателей. Одновременное восстановление кольцевидной связки приведет к грубому рубцеванию и блокированию движений сухожилий сгибателей. Через 1-2 месяца после восстановления подвижности сухожилий можно приступать к пластике кольцевидной связки.

Наиболее оптимальные условия для этой опе-

рации складываются при двухэтапной операции.

Первым этапом иссекают остатки поврежден-

ных сухожилий сгибателей, на их место в костнофиброзный канал вводят полихлорвиниловые стержни или запаянную с обоих концов трубку. На этом этапе, восстановив кольцевидную связку, мы получаем время, когда связка срастается с окружающими тканями. Поверхность, которая обращена к протезу сухожилия, становится гладкой и, следовательно, сохраняет скользящие свойства. Второй этап — имплантация сухожилия — происходит почти в идеальных условиях, когда вшитое сухожилие скользит по гладкой поверхности восстановленной кольцевидной связки.

Рис. 57. Схема сухожильного шва по Пульвертафту

Техника операции. Обезболивание — про-

водниковая или внутрикостная анестезия. Доступ П-образный или фигурный. Удаляют остатки поврежденных сухожилий. Один из фрагментов оставляют в качестве пластического материала для связки.

В зоне поврежденной связки иссекают рубцы. После этого с помощью специального инструмента или иглы Дешана формируют туннель вокруг фаланги пальца. Прошив заготовленный трансплантат прочной нитью, проводят его с помощью той же иглы в туннель. Оба конца сухожильного трансплантата сшивают отдельными узловыми швами по типу «бок в бок». Образуется достаточно широкая сухожильная лента, повторяющая форму утраченной связки. Зону шва смещают на боковую поверхность пальца поворотом сухожильного кольца вокруг фаланги на 90° (рис. 58).

Важно, чтобы искусственная кольцевидная

связка была прочной и избыточно не провисала, и чтобы введенный полихлорвиниловый имплантат слегка натягивал ее. Операцию заканчивают наложением швов на кожу и гипсовой лонгеты в положении умеренного сгибания пальца на срок 12-15 дней. Более длительная иммобилизация может вызвать тугоподвижность в суставах пальца.

Схема восстановления кольцевидной связки

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Реконструктивно-восстановительные операции после огнестрельных повреждений и тяжелых травм сухожилий сгибателей пальцев

Это наиболее сложный вид специализированной помощи, поскольку хирург встречается с последствиями разнообразных комбинаций повреждений, в том числе первично-реконструктивные операции у военнослужащих, получивших огнестрельные ранения и травмы кисти.

Анализ историй болезни военнослужащих, по-

лучивших ранения и травмы кисти, показал, что в структуре повреждений преобладают пулевые (27,9%) и осколочные (21,2%) ранения, взрывные повреждения составили 10,8%, нанесенные холодным оружием и стеклом (12,9%), прочие — 28,8%.

Более детальное изучение характера повреж-

дений (табл. 10) показало, что практически при всех вариантах их сочетаний наблюдались повре- ждения сухожилий.

На этом фоне восстановление сухожилий — далеко не первоочередная задача. Следует прежде всего восстановить скелет, затем покровные ткани и только после этого приступать к решению проблемы восстановления непрерывности сухожилия. Естественно, что к моменту консолидации переломов, восстановления покровных тканей в зоне прохождения сухожилия костно-фиброзный канал заполняется рубцовой тканью. Для лечения пострадавших с последствиями подобных повреждений в клинике разработан и с 1982 года с успехом применяется двухэтапный способ восстановления сухожилий.

Двухэтапная сухожильная пластика

На первом этапе путем осторожной препаров-

ки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом

С т р у к т у р а со ч е т а н и й п о в р е ж д е н и й п р и р а н е н и я х и тр а в м а х к и с т и

Сочетания повреждений Количество случаев

абс. число %.

Сухожилие + кости 140 23

Сухожилие + нервы 296

Сухожилие + кости + нервы 104 17

Сухожилие + кости + нервы + мягкие ткани 71 11

Примечание. Представленная структура повреждений

не является точным отражением боевой па- тологии. Анализ проведен по всему массиву данных о больных и раненых с повреждениями сухожилий. В ряде случаев это были по- страдавшие, которым оперативное вмеша- тельство выполнялось в отдаленные сроки после травмы (см. ниже).

Восстановление скользящего аппарата сухожилий у раненых задача более трудная, так как повреждения почти всегда сочетаются с ранением сосудов, нервов, костей, мягких и покровных тканей.

Рассмотрим наиболее сложный для восста-

новления сухожилий вариант. Огнестрельное ранение: тяжелая травма кисти. Дефект покровных тканей, переломы костей, дефект сухожилия на протяжении 2-5 см, внутривлагалищная тендома, сращение концов сухожилия с окружающими тканями (самый неблагоприятный участок — на уровне основной фаланги пальца).

Реконструктивное лечение у таких постра-

давших представляет значительные сложности.

же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры — нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 нед. при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-

фиброзном канале — наиболее простой и легко

48,5

Таблица 10

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

доступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Маson М. L., Аllen М. Е.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными. В клинике разработана и с успехом применяется эффективная методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде. Она сочетает преимущества покоя и достоинства движений и заключается в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей не-

дели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводят с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т. п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако существенной разницы в результатах мы не отметили.

Анализ эффективности оперативных вмешательств

В заключение остановимся на результатах реконструктивно-восстановительных операций у 268 раненых и больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей (сочетаний с другими повреждениями кисти), которые лечились в клинике ВТО за последние 10 лет.

Подавляющее большинство оперативных вме-

шательств было выполнено в сроки:

— до 1 мес. — 39(14,6%) — до 2 мес. — 21(7,8%) — до 6 мес. 69(25,8%)

— до 1 года— 58(21,6%)

— свыше! года—81(30,2%)

Поздние сроки выполнения оперативных вмешательств были обусловлены:

— тяжестью травмы, исключавшей возмож-

ность раннего реконструктивно- восста новительного оперативного лечения (47,4%);

— длительностью и неэффективным лечением

в других военных лечебных учреждениях хирургами общего профиля (30,2 %);

—— поздним обращением за медицинской по-

мощью (7,8%).

Изолированные повреждения кинематиче-

ской цепи одного луча были зарегистрированы у 122 больных (45,5%), двух и более у 146 (54,5%). Более четверти пострадавших имели повреждения крупных нервов (локтевого и срединного), 116 пациентов (43,3%) — повреждения общих и собственных пальцевых нервов. У 105 пострадавших (39,2%) к моменту поступления в клинику сформировались стойкие артрогенные и десмогенные контрактуры пальцев, что потребовало проведения подготовительных и (или) повторных операций и не могло не сказаться на отрицательных результатах лечения, несмотря на все усилия специалистов.

Применяли следующие методы оперативных

вмешательств на сухожилиях:

1. Отсроченный или вторичный шов — 89

(33,2%)

2. Пластика одноэтапная — 62 (23,1%)

3. Пластика двухэтапная —53(19,8%)

4. Тенолиз —61(22,8%)

5. Повторный тенолиз —3(1,2%)

6. Транспозиция сухожилия — 3 (1,2%)

Более половины пострадавших нуждались в пластике нервов. Атропластические операции были выполнены 16 пострадавшим, пластика дефектов покровных тканей — 19. 45 больным был выполнен тенолиз с использованием тефлоновой пленки в качестве изолятора сухожилия от окружающих тканей. Это улучшило результаты тенолиза с 40 (без изоляции) до 68 % (с изоляцией тефлоновой пленкой).

Отдаленные результаты были изучены у 200 пострадавших. Срок наблюдения составил 0,55,5 лет. У 117 (58,5%) получены хорошие и отличные результаты, у 44 (22%) — удовлетворительные, у 39 (19,5%) — неудовлетворительные.

Даже при достижении удовлетворительных

результатов сухожильной реконструкции часть пострадавших предъявляли жалобу неврологического характера. 39 пострадавших (19,5%) были признаны инвалидами III или II группы.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 59.

Виды шин

и консервативного

лечения закрытых

Анализ неудовлетворительных результатов

показал, что причинами их, в основном, были:

— тяжесть травмы, исключавшая достижения

желаемого результата;

— выполнение оперативных вмешательств в

поздние сроки;

— нежелание больного активно участвовать в разработке движений пальцев (низкий ко эффициент интеллектуального развития);

— нагноение операционной раны;

— дегенерация и связанный с этим разрыв су-

хожильного трансплантата. Эффективность лечения, по нашим данным, снижается при неоправданной задержке больных в общехирургических стационарах, где чаще отмечены гиподиагностика, нерадикальная первичная и повторная хирургическая обработка, некачественный шов сухожилий и другие не- достатки.

Общий срок лечения у 161 обследованного со-

ставил:

— до 4 месяцев — 85 чел (52,5%) — до 6-8 месяцев — 51 чел (31,5%) 5н

—до 10-12 месяцев -- 25 чел (16%)

Таким образом, проблема лечения постра-

давших с огнестрельными ранениями и тяжелы-

для иммобилизации

повреждений сухожилий разгибателей

ми травмами кисти продолжает оставаться актуальной, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этой области.

Раннее специализированное хирургическое

лечение в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к восстановлению формы и функции пальцев. Оно возможно только на базе крупных специализированных центров, где сосредоточены основные силы и средства, накоплен достаточный опыт в лечении рассматриваемой категории пострадавших.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти

Этиология, патогенез. В воинских коллективах повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, раз- мозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, ог- нестрельные ранения и т. д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Диагностика доступна хирургу-травматологу

любой квалификации. В качестве примера, остановимся на повреждении 8е§опсГа. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т. п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическомразгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгиг бов — в дистальном и проксимальном межфа-ланговых суставах.

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.

Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Каждое из вышеописанных повреждений

может быть ка"к закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами за-

крытых повреждений может быть проведено в МПП части, с открытыми повреждениями — в специализированных стационарах. ч ии

Консервативное лечение

При свежих закрытых разрывах сухожилий

разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell’a, Наinzl’a, Бойгаковской, фирмы W,Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).

Внешний вид некоторых из них представлен

на рис. 59 и 60.

Известен также способ ранней фиксации пальца

спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Рratt, 1952; Воhler, 1953; Коршунов, 1988 и др.).

Эффективность способов консервативного

лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей (как впрочем, и центральной порции разгибателя) не превышает 50%. ;

Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запо-

здалое наложение фиксирующей повязки.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 60. Внешний вид фиксатора на пальце

Рис. 61. Фиксация сухожилия разгибателя спицей

Первичное восстановление сухожилий разги бателей пальцев

Несмотря на относительную простоту мето дики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами. Рассмотрим основные методики восстановле ния поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.

1. Повреждение Segond’a. Отрыв части ногте-

вой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.

Методика: штыкообразный или углообраз-

ный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место (рис. 63).

2. Разрыв на уровне дистального межфалан-

гового сустава.

Существует несколько методик для восста-

новления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик — Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

Рис. 62. Кожные разрезы при операциях на

сухожилиях разгибателей

Рис. 63. Фиксация сухожилия разгибателя к

ногтевой фаланге.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 64

Рис. 65

Рис. 66.

Уровень ногтевой фаланги

а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге

Отличается простотой наложения, хорошими

функциональными результатами. Относительный недостаток — разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;

б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с

динамической тягой. |

Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недоста ток — пролежни мягких тканей подушечки паль ца от бусинки (пуговицы);

Припосаживающий шов

в) Внутриствольный сквозной шов с фикса

цией к ногтевой фаланге (рис. 64).

Оптимальный способ шва для разгибателей.

Позволяет проводить лгечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток — требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания е«.

г) Внутриствольный шов с поперечной фик-

сацией к ногтевой фаланге (рис. 65).

Преимущества шва — сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность — требует определенных на- выков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.

Уровень средней фаланги

а) Простой Внутриствольный шов. Оба конца

сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.

б) Припосаживающий шов при поврежде-

нии центральной порции сухожилий

, разгибателей (Волкова А. М., 1991) (рис.

66).

Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.

Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.

в) Изолированное восстановление всех трех

т порций сухожилий разгибателей (рис. 67).

При тяжелых травмах тыльной поверхности

пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.

Восстановлению подлежат все три порции.

При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола. Рекомендуемая нить — Mersilene 2/0 или лавсан № 3 и их аналоги.

Способ дает хорошие результаты только при

правильном проведении реабилитационно-вос- становительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

Большая Медицинская Библиотека –

http://bestmedbook.com/

6Н

Рис. 67. Изолированный шов трех порций су-

хожилия разгибателя

Рис. 68

К недостаткам способа относят:

1) ухудшение прогноза при наличии перело-

мов костей;

2) массивные рубцы, блокирующие движения;

3) длительные сроки реабилитационно-восстано-

вительного лечения.

Уровень основной фаланги и пястных костей:

а) Повреждение центральной порции сухожи-

лий разгибателей (рис. 68).

Простой вид травмы. Восстановление осуще-

ствляют наложением внутриствольного сухожильного шва (рис. 69).

В том случае, когда рана располагается над

суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.

б) Повреждение боковой порции сухожилий

разгибателей.

Восстановление сложности не представляет,

но в случае отказа от восстановления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.

Результаты первичного восстановления по-

вреждений всегда лучше, чем застарелых.

достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.

Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановле нию. Накладывают прочный неудаляемый шов нитями лавсан № 4 или МегзПепе № 2, либо их аналогами.

Отдельно следует рассмотреть повреждения

разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы.

Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям

Повреждения сухожилий на у ровне связки разгибателей и нижней трети предплечья

Изолированные повреждения сухожилий в

канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для

Рис. 70. Зоны сухожилий разгибателей I пальца

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.

Сухожильный шов не отличается от шва на

других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).

На заключительном этапе операции восста-

новление каналов разгибателей не требуется.

Иммобилизация зависит от прочности сухо-

жильного шва — от нескольких дней до 3^4 недель.

В отдельных случаях целесообразно прибег-

нуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухо- жильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно- фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя — перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (опе- рация 81гепс1е1Га). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект доста- точно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии

кисти.

Техника операции. Из двух коротких попереч- ных разрезов (первый — вблизи головки I пяст- ной кости, второй — на уровне дистальной ла- донной складки) выделяют и выводят в прокси- мальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой нитью (Лавсан № 3, № 4, Меш1епе 0, ЕгуЬош! 2).

Остатки центрального конца длинного разги бателя 1 пальца иссекают. На его место с помо щью проводника для сухожилия помещают сухо жилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногте вой фаланге — на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке — «конец в ко нец». На уровне запястья культю длинного разги бателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разги бателя кисти.

Лечение застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев

Проблема лечения застарелых повреждений

сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при ост-. рых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный

шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.

Достаточно высокий процент (до 30) неудов-

летворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:

— «пружинящая» сгибательная контрактура

дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение — «палец- молоточек»;

— повреждение тензора — отрыв сухожилия

разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью; «и — «лебединая шея» — после повреждения инкги,- сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение. Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие

Группы:

а) чрескостная фиксация (для лечения повре-

ждений, тенодез отдельных суставов и т. п.);

б) шов «конец в конец» после иссечения руб-

цов;

в) заместительное восстановление за счет

соседних пучков сухожилия разгибателя;

г) восстановление за счет дубликатуры реге-

нератов, сосбаривание рубцов) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);

е) восстановление нормального анатомиче-

ского строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.

При всем многообразии способов восстано-

вительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Капк, 1953; 81агке1,1962; РАЫег К. Е1 а!., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий раз-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 126 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1458 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1460 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1461 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1463 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1465 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1469 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1470 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1471 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1473 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1477 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1479 - файл.pdf