Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1469 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Меры профилактики микротравм кисти и пальцев

Универсальных рекомендаций по профилактике микротравматизма в войсках дать невозможно. Слишком велика разница в специфике воинского труда в каждом виде войск, роде Вооруженных Сил. Однако профилактические меры общего плана заключаются в соблюдении известных норм и правил. Эти общие положения могут быть приняты к исполнению в любой части. К ним можно отнести:

— неукоснительное выполнение требований

ст. 77 Устава внутренней службы ВС РФ;

— регулярное проведение инструктажей по

технике безопасности перед проведением работ, требующих ручного труда;

— обеспечение личного состава защитной

одеждой и рукавицами;

— применение только исправных инструментов

и приспособлений;

— исправные рабочие места — залог безопас-

ной работы на них;

— своевременный технический надзор и уст-

ранение недостатков, возникающих на объектах и боевой (транспортной) технике;

— механизация (автоматизация) ручного труда;

— инструкторско-методическая работа с лич-

ным составом медицинской службы частей, подразделений и кораблей;

— регулярный медицинский контроль за

санитарно-техническим, санитарно-гигиеническим состоянием всех военных объектов и сооружений;

— передача информации командирам от на-

чальника медицинской службы части о структуре и количестве травм в части;

— учет и регистрация микротравм в медицин-

ском пункте части;

— внесение в программы ежегодных военно-

врачебных конференций вопросов профилактики травматизма и микротравматизма;

— включение в планы работ начальников ме-

дицинских служб частей вопросов по профилактике травматизма и микротравматизма;

— привлечение к вопросам профилактики трав-

матизма комиссий по борьбе с травматизмом (согласно пр. МО РФ № 400 - 1994 г.).

Меры профилактики гнойных осложнений микротравм кисти и пальцев

Они включают: обучение военнослужащих правилам само- и взаимопомощи при микротравмах; организацию дежурств медработников (фельд-

шеров, санинструкторов) в парках боевых машин, автопарках в период ремонта и обслуживания техники; оборудование в парках, цехах, мастерских умывальников, душевых с достаточным количеством воды и мыла, а также других моющих средств; обязательное оснащение всех травмоопасных объектов и техники аптечками первой помощи; постоянный контроль за соблюдением личной гигиены военнослужащих в казармах, банях, на рабочих местах; выявление причин гнойно-воспалительных заболеваний кисти и принятие мер к их устранению; систематическую санитарно-профилактическую

работу.

Диагностика гнойных осложнений микротравм кисти

Своевременное установление диагноза основано на тщательном выяснении связи заболевания с предшествующими травмами, характерных жалобах больного, проведении исчерпывающего объективного исследования и правильной оценке полученных данных.

Первым и постоянным симптомом является внезапная спонтанная боль, послужившая причиной обращения к врачу. Сильная, распирающая, пульсирующая боль становится нестерпимой в ночное время. Усиление болевого синдрома происходит в положении, когда рука опущена, поэтому больные приходят к врачу с поднятой рукой. Стихание боли после бессонных ночей отнюдь не означает выздоровление. Скорее всего, это свидетельствует о прорыве процесса в сухожильные влагалища или о переходе его на тыл кисти.

Внимательный осмотр позволяет установить

припухлость, которая бывает при любом панариции. При этом всегда следует помнить, что место наибольшей припухлости может не соответствовать истинной локализации очага воспаления. Прочные вертикальные соединительнотканные пучки ладонной поверхности, отграничивающие очаг, являются причиной частого перехода отека на тыльную сторону.

Целесообразно проводить сравнительный

осмотр здоровой и больной руки, при этом полезно пользоваться лупой, позволяющей выявить причину воспаления (рану, инородное тело). Достаточно часто приходится наблюдать вовлечение в процесс лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита и лим-t фангита.

-А Надавливание приводит к резкому усилению боли. Именно поэтому воспаленный участок не следует подвергать пальпации. Для определе-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 15. Исследование пальца с помощью

зонда

ния места наибольшей чувствительности (болезненности) в обязательном порядке должен быть использован неострый инструмент с ограниченной площадью воздействия. Наиболее подходящим для этих целей является пуговчатый зонд.

Исследование с его помощью начинают про-

водить на границе здорового и воспаленного уча- стков, без спешки (рис. 15). Не причиняя пациенту значительных неудобств, можно выявить очаг по месту наибольшей чувствительности. Следует помнить, что именно этот критерий, а не место

наибольшей припухлости, покраснение или свищ, определяет локализацию патологического очага.

В качестве дополнительного метода уточне-

ния локализации" очага воспаления может быть проведено исследование в проходящем свете (диафаноскопия).

Покраснение кожи как один из классических

признаков воспаления при глубоких формах вос- палительного процесса часто отсутствует или по- является гораздо позже.

Флюктуация свидетельствует об инкапсуля-

ции воспалительного очага. При глубоких панарициях выявить этот признак удается крайне редко, но его отсутствие не может отрицать наличие гнойника.

Очень важно оценить положение пальцев и кисти в целом. Больные пытаются удерживать руку в приподнятом положении, пальцы занимают полусогнутое положение, что позволяет хотя бы немного уменьшить интенсивность болевого синдрома. Опускание руки ведет к увеличению притока крови к сегменту, создает напряжение в воспаленных тканях, что приводит к усилению боли. Конкретный вид панарициев распознают по характерному положению пальцев. Так, при локализации воспаления в сухожильных влагалищах

палец находится в полусогнутом состоянии Попытка изменить его положение даже п. путем приводит к усилению боли. В с глубоких форм поверхностные панарншш не приводят к столь выраженному- нарушеник функции. Разведенные пальцы больной кист:.; могут указывать на комиссуральную флегмон} Местное повышение температуры, как правило. выявляется несколько позже и наиболее выражено при распространении очага воспаления на тыльную поверхность или в межпальцевые промежутки.

Как любой очаг воспаления панариций вы-

зывает общую реакцию организма, проявляю- щуюся гипертермией (обычно субфебрилитет, но в отдельных случаях при глубоких формах или генерализации инфекции — до 39,0° и вы- ше), изменением картины крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ).

При длительно протекающем гнойном про- цессе на кисти (более 10 дней), особенно при наличии свищей или отсутствии эффекта от оперативного лечения, показано рентгенологическое исследование «мягкими» лучами. Целью его является выявление ранних признаков поражения костной ткани фаланг, характера уже имеющихся деструктивных изменений кости, локализации процесса в мягких тканях на основании таких признаков, как уплотнение тени, ячеи-стость, утолщение кожи.

По характеру, локализации и особенностям течения процесса гнойно-воспалительные заболевания кисти классифицируют следующим образом:

1. Воспалительные процессы эпидермиса: кожный панариций; панариций ногтя; паронихия; околоногтевой панариций; подногтевой панариций;

2. Воспаление подкожной клетчатки: под-

кожный панариций.

3. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ: сухожильный панариций; сухожиль-

ный панариций 2-4 пальцев; флегмона си- новиальной сумки; Y-образная флегмона.

4. Костный панариций.

5. Суставной панариций.

6. Гнойные воспаления ладони: мозольный абсцесс; межпальцевая флегмона; поверхностная и глубокая флегмона ладони; флегмона области тенара; флегмона области гипотенара.

7. Флегмона предплечья.

8. Гнойные воспаления тыла кисти.

9. Особые виды панариция: пандактилит; ган-

гренозный панариций.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний кисти

Общие принципы

Необходимо отметить, что чем раньше начато

лечение гнойных осложнений микротравм кисти, тем меньше будет условий для распространения процесса и возникновения необратимых изменений.

К лечению каждой формы панариция следует подходить серьезно, поскольку любой гнойный очаг может привести к серьезным осложнениям, в частности, потере фаланги, пальца или даже всей кисти. Известны случаи летальных исходов в результате генерализации инфекции.

Анатомические изменения, неизбежно возникающие в результате воспалительного процесса, ведут к развитию серьезных функциональных нарушений вследствие сращения, сморщивания скользящих поверхностей костей, расстройств периферического кровообращения и иннервации.

Ответственным моментом является проведение консервативного лечения проявлений первых симптомов панариция. Оно проводится, как правило, в течение первых — вторых суток от начала заболевания и носит комплексный характер.

Одним из распространенных методов лечения является грамотное применение спиртовых ванночек (20-30 минут 2-3 раза в сутки), влажно- высыхающих повязок с растворами антисептиков (димексид, хлоргексидин). Показано назначение физиопроцедур (УВЧ, УФО). Все виды панарициев, кроме кожного, требуют проведения антибиотикотерапии.

Пути введения антибиотиков могут быть раз-

личными: инфильтрация по Рожкову-Дерябину (1 г антибиотика широкого спектра действия, 10 тыс. ЕД контрикала, 0,5%-ный раствор новокаина), внутривенно, эндолимфатически, внутрикостно. Необходимо помнить, что все методы лечения предполагают иммобилизацию кисти. Проведение консервативной терапии без иммобилизации считается серьезной ошибкой. Нецелесообразно и даже ошибочно продолжение консервативного лечения панариция, если оно не дало положительного эффекта в первые 1-2 суток, при этом сохраняются местная воспалительная реакция, пульсирующая и распирающая боль. Обусловлено это тем, что лимфатические сосуды подкожной клетчатки непосредственно связаны с сухожильными влагалищами и надкостницей. Вследствие этого воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, так как толстая кожа препятствует прорыву гноя наружу. Ожидание «созревания» панариция способствует увели-

чению зоны некроза тканей и сроков лечения. Поэтому оперативное вмешательство должно быть своевременным и радикальным. Целью оперативного вмешательства является широкое раскрытие воспалительного очага и обеспечение оттока гноя.

Операция на кисти требует соблюдения ряда условий, пренебрежение которыми чревато весьма тяжелыми последствиями.

Естественно, на первый план выходит уровень специальной подготовки хирурга, его глубокие знания хирургической анатомии кисти. Соответствующим должно быть и оборудование операционной.

Оперативное вмешательство проводят в условиях строгой асептики, при достаточном освещении и наличии ассистента, в качестве которого может быть привлечен средний медицинский работник. Его проводят при адекватном обезболивании и обескровливании. Хирургическое вмешательство должно быть радикальным. Повторные операции обычно указывают на слабую подготовку хирурга в вопросах гнойной хирургии.

Вскрытие гнойника должно обеспечить не

только достаточный отток гноя, но и исключить повреждения сосудов и нервов кисти, предотвратить образование грубых рубцов и контрактур. Очень важен функциональный результат вмешательства.

В ходе проведения операции в обязательном

порядке следует пересечь фиброзные тяжи, проходящие вертикально к надкостнице и сухожильным влагалищам. Выполнив эту манипуляцию атравматично при помощи острого скальпеля, хирург создает необходимые условия для оттока гноя, уменьшения напряжения тканей и распространения некроза. Следует считать грубой ошибкой применение в практике хирургов небольших «экономичных» разрезов, которые ограничивают обзор, препятствуют необходимым манипуляциям и не обеспечивают адекватного оттока отделяемого. Оставшиеся некротические ткани поддерживают воспалительный процесс.

Широкий разрез предусматривает полноценное дренирование. В качестве дренажей используют марлевые полоски, турунды, перчаточную резину, ПХВ трубки, а также турунды, пропитанные ферментами.

Для повышения осмотических свойств при-

меняют гипертонические растворы хлорида натрия, водорастворимые мази. Благоприятное действие на некротические ткани оказывает использование протеолитических ферментов.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 16.

Рис.

При развитии «запущенных» форм панариция (сухожильный, костный, суставной, пандактилит) после вскрытия очага необходимо применение антибиотиков (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) с учетом высеянной микробной флоры.

Хирургическое вмешательство необходимо дополнять полноценным физиотерапевтическим лечением. С целью купирования воспалительных явлений проводят фонофорез протеолитических ферментов, УВЧ терапию, ультрафиолетовое облучение ран.

Начальные (серозно-инфильтративные) формы панариция позволяют использовать электрофорез трипсина. Его применение в начальных стадиях воспаления способствует быстрому обратному развитию процесса и, зачастую, предупреждает переход воспаления в гнойно-некротическую стадию.

На весь период лечения вплоть до стихания воспалительных явлений сегмент конечности обездвиживают гипсовой лонгетной повязкой в функционально удобном положении: тыльная флексия в лучезапястном суставе - 20°, локтевая девиация - 5°, сгибание в пястно-фаланговых суставах - 45°, в проксимальных межфаланговых - 70°, дистальных межфаланговых суставах - 30°, оп- позиция I пальца. Обездвиживая сегмент, необходимо

уделять внимание раннему началу активных дви-

Кожный панариций

17. Панариций в виде «запонки»

жений интактных пальцев кисти. Период иммобилизации соответствует отграничению воспалительного процесса, после ликвидации его на пораженный сегмент накладывают удобную повязку, не сковывающую движений, и начинают лечебную гимнастику с целью предотвращения тугоподвижности в суставах и спаечного процесса в сухожильных влагалищах.

Перспективы проведенного лечения зависят от степени поражения важных анатомических образований. Так, при некрозе сухожилий либо обширных участков покровных тканей, разрушении суставов следует заранее предупредить больного о функционально-косметических де- фектах.

Таким образом, лечение гнойных заболева- ний кисти представляет собой серьезную проблему, а глубокие или осложненные формы требуют вмешательства специалистов в области хирургии кисти.

Лечение отдельных форм панарициев и флегмон

Кожный панариций (рис. 16,17) является наи-

более простым видом гнойного воспалительного процесса и представляет собой субэпидермальный внутрикожный абсцесс, характеризующийся отслойкой эпидермиса от сосочково-го слоя. Плоский гнойный пузырь, окруженный ободком гиперемии, нередко вызывает явления лимфангита и лимфаденита. Лечение кожного панариция простое: удаляют отслоенный эпидермис и накладывают защитную повязку. Однако, если под удаленным некротизированным эпидермисом обнаруживается точечное отверстие, из которого при надавливании выделяется гной, то в данном случае речь идет о панариции в виде «запонки». Вскрытие . его производят через обнаруженное отверстие при адекватном обезболивании. Дальнейшее лечение проводят так же, как при подкожном панариции.

Панариций ногтя (паронихия, под-и периногтевой панариций)

Паронихия — воспаление околоногтевого

валика, возникающее как осложнение заусениц, микротравм околоногтевых тканей в виде поверхностных уколов, царапин (рис. 18).

Проявляется паронихия болезненной при-

пухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. Пораженные ткани нависают над ногтевой пластинкой, достаточно болезненны при пальпации.

Скопившийся в толще валика гной припод-

нимает эпонихию, значительно истончает ее. На-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 21.

ния вызывают усиление боли. Нерациональное

лечение подкожного панариция грозит пациенту

ступившее самопроизвольное вскрытие гнойника несколько улучшает самочувствие больного, что служит причиной задержки оперативного вмешательства. Недостаточное опорожнение гнойной полости способствует дальнейшему развитию воспалительного процесса и распространению его в окружающих тканях. При этом он располагается по краям ногтя и в более глубоких слоях.

При переходе процесса на подкожные ткани

следует говорить об около- или периногтевом па нариции (рис. 19). ь

Прорыв гнойного экссудата под ногтевую пластину с отслаиванием ее на всем протяжении ведет к возникновению подногтевого панариция (рис.20).

Диагностика подногтевого панариция не вы зывает значительных затруднений. Помутневшая ногтевая пластинка утрачивает связь с ложем на отдельных участках или на всем протяжении, сквозь нее просвечивается скопившийся гнойный экссудат. Больные предъявляют жалобы на интен сивную пульсирующую боль в области ногтевой фаланги. п oxt -дат ••.-::i

Поверхностные формы околоногтевого панариция требуют такого же лечения, как кожные панариции: иссекают некротизированный эпидермис, чем исключают подногтевое распространение процесса. Рану дренируют.

Наличие более глубоких процессов является

показанием для вскрытия гнойника. Дугообразным разрезом, идущим параллельно краю ногтя, гнойник вскрывают. Допустимо применение Побразных, а также парных боковых разрезов по тыльной поверхности ногтевой фаланги. Для эвакуации гноя, скопившегося под ногтевой пластинкой, резецируют лишь отслоенный экссудатом край ногтя; зону прочной его фиксации к ложу оставляют нетронутой. Полное отслаивание ногтевой пластинки является показанием для ее удаления, что позволяет адекватно опорожнить очаг и проводить местное лечение антибактериальными препаратами.

к: Подкожный панариций — наиболее часто встречающаяся форма гнойного воспаления кисти, развивающаяся вследствие уколов, ушибов, мелких ран (рис. 21). Он характеризуется постепенно нарастающей пульсирующей болью в месте возникновения гнойного очага.

Осмотр пальца позволяет выявить напряжение

тканей, сглаженность межфаланговых борозд, умеренно выраженную гиперемию кожных покровов. Последовательная и методическая пальпация пуговчатым зондом позволяет точно локализовать зону наибольшей болезненности, что соответствует расположению гнойного фокуса. Палец принимает

Рис. 18. Паронихия

Рис. 19. Периногтевой панариций

Рис. 20. Подногтевой панариций

Подкожный панариций

полусогнутое положение, попытки его разгиба-

развитием глубоких гнойно-некротических процессов в кости, сухожильных влагалищах, суставах. Отходящие'от кожи вглубь сегмента фиброзные пучки препятствуют распространению гноя

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис.

по горизонтали, но являются «проводниками» воспаления вглубь.

Вскрытие подкожного панариция ногтевой

фаланги производят широким фронтальным разрезом с пересечением фиброзных тканей и обеспечением свободного оттока гнойного отделяемого. Так называемый клюшкообразный разрез позволяет максимально осмотреть рану, иссечь нежизнеспособные ткани. Он не нарушает чувствительности кожи и, после заживления раны, оставляет тонкие рубцы, не нарушающие функцию пальца.

Панариции средних и основных фаланг вскры-

вают среднелатеральными, односторонними или парными разрезами. До сих пор спорным является вопрос о проведении контрлатерального разреза, формирующего кожный мостик с обедненным кровоснабжением. Он повышает опасность поврежде-

22. Схема дренирования сухожильного влагалища глубокого сгибателя

ния сухожильных влагалищ, сосудисто-нервных образований.

После иссечения очага некроза в рану вводят растворы антисептиков, ферментные препараты. Такое лечение в сочетании с иммобилизацией и назначением физиопроцедур быстро приводит к стиханию воспалительного процесса. Если перечисленные формы панариция подлежат лечению в МПП, гарнизонном госпитале, то сухожильный, костный, суставной панариции, а тем более флегмоны необходимо лечить только в специализированных стационарах.

Сухожильный панариций или гнойный тендо-

вагинит развивается как вследствие прямых по-

вреждений (колотые, ушибленные, размозжен- ные раны, укусы), так и в результате распро- странения подкожного, костного или суставного панариция. Развивающийся в закрытом су- хожильном влагалище нагноительный процесс быстро приводит к повышению давления в нем, критически нарушая кровоснабжение сухожилия из-за сдавления и тромбоза сосудов паратенона. Это приводит к потере скользящих свойств сухожилий, его некрозу и секвестрации в считанные дни.

Установить диагноз сухожильного панари-

ция не всегда просто. В начальной его стадии при локализации процесса в пределах одной фаланги клинические проявления схожи с подкожным панарицием. Основные симптомы гнойного тендовагинита — интенсивная боль при надавливании по ходу сухожилия, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд (вид «сосиски»), легкое сгибание пальца и резкая болезненность при попытках разогнуть его.

Сухожильный панариций — серьезное заболевание! Прогноз его находится в прямой зависимости от сроков вскрытия и правильности выполненных разрезов. Хорошие результаты при лечении гнойных тендовагинитов дает односторонний среднелатеральный разрез в сочетании с ладонным дугообразным разрезом Буннеля (рис. 22, а). Таким способом вскрывают и дистальный, и проксимальный отделы сухожильного влагалища. После этого проводят его многократные промывания растворами антисептиков с помощью двух канюль (рис. 22, б).

Дренирование раны продолжают до тех

пор, пока выделяемая жидкость не станет прозрачной и не будет содержать нитей фибрина.

Отсутствие своевременного или достаточно

широкого вскрытия сухожильного панариция способствует распространению процесса на околосухожильные образования с образованием

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис.

Рис. 25. Первичный (гематогенный)

костный панариций

Рис. 23. Рациональные разрезы при гнойно-воспалительных процессах

сухожильных влагалищ

поверхностных или глубоких флегмон, гнойному расправлению сухожилия и потере функции пальца.

При локализации сухожильного панариция в области большого пальца или мизинца следует исключить вовлечение в процесс лучевой и локтевой синовиальных сумок. Гнойный процесс протекает с выраженными клиническими проявлениями как местного, так и общего характера: потрясающие

ознобы, интенсивная боль, отек тыла кисти и выраженная припухлость в проекции синовиальной сумки, боль при пассивных движениях пальцев, гипертермия. Если в гнойный процесс вовлекаются обе синовиальные сумки, то речь идет об V- образной флегмоне. При этом определяется выраженная припухлость всей кисти (ладонной и тыльной поверхности, пальцы находятся в положении сгибания). Рациональные разрезы при гнойно-воспалительных процессах сухожильных влагалищ и синовиальных сумок представлены на рис. 23.

Костный панариций.

развития — запущенные либо нерадикально вскрытые подкожные панариции (вторичный костный панариций) (рис. 24).

Вместе с тем нельзя исключить возможность

первичного инфицирования надкостницы в момент травмы или лимфогенного заноса инфекции без повреждения надкостницы (рис. 25).

Если развитие костного панариция происхо-

дит на фоне лечения подкожного гнойника, то, как правило, за кратковременным периодом мнимого улучшения общего состояния, спадения отека и стихания боли закрытия раны не происходит. Она выполняется вялыми, тусклыми грануляциями. В скудном отделяемом зачастую обна-

Основная причина его

! Для лечения костного панариция применяют те же разрезы, что и при подкожной локализации процесса. Однако сроки местного применения

руживают мелкие фрагменты разрушающейся кости. Функция кисти страдает вследствие сохраняющейся болезненности и булавовидного утолщения пальца. Рентгенологическое исследование наиболее информативно к концу 2-й, началу 3-й недели. Ранним рентгенологическим признаком является стертость контуров кости. В дальнейшем определяют краевую деструкцию, изъеденность контуров. Данные признаки служат показанием к проведению повторного хирургического вмешательства с тщательной ревизией кости и иссечением поддерживающих воспаление тканей.

24. Вторичный костный панариций

ферментативных препаратов, растворов антибиотиков значительно удлиняются.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 26.

Участки пораженной кости удаляют острой ложечкой. Иммобилизацию продолжают до появления рентгенологических признаков восстановления костной ткани. Благоприятное действие на восстановление костной ткани оказывает узкопучковая рентгенотерапия.

Суставной панариций. Как правило, возникает вследствие повреждения сустава в момент травмы. Это объяснимо и с анатомической точки зрения, так как капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов с тыльной поверхности покрыта лишь тонким слоем мягких тканей и находится непосредственно под кожей.

Помимо прямого пути существует опасность перехода воспаления на сустав с пораженной надкостной клетчатки, кости или сухожильного влагалища. Клинически пораженный сустав приобретает веретенообразную форму, контуры его сглаживаются. Сгибательно-разгибательные движения вызывают интенсивную боль. На- давливание пуговчатым зондом выявляет бо- лезненность по ходу суставной щели. Характерно усиление боли в ночное время. Температура тела повышена, нередки ознобы,

работоспособность снижена.

Подтвердить диагноз можно с помощью пункции сустава, при этом может быть получено небольшое количество мутной жидкости (рис. 26). Однако диагностическая ценность пункции мелких суставов кисти часто бывает малоинформативной.

В стадии серозного выпота может быть предпринята попытка консервативного лечения, ко-

торое заключается в удалении содержимого сустава путем пункции с введением в полость его антибиотиков, шинировании пальца и иммобилизации руки косыночной повязкой.

При несвоевременном лечении прогноз

'суставного панариция неблагоприятный.

В стадии гнойного выпота неизбежна артротомия. Она должна обеспечить широкий доступ к полости сустава и создать хорошие условия для оттока. Введение дренажей или тампонов нежелательно из-за угрозы повреждения суставных поверхностей и торможения процессов регенерации.

При разрушении суставных поверхностей

выполняют резекцию сустава.

Пандактилит характеризуется поражением всех тканей: подкожной клетчатки, костей, суставов и сухожильных влагалищ пальца. Особенно часто его развитие происходит на фоне сухожильного или суставного панариция, с явлениями выраженной интоксикации. Отмечается резкое утолщение пальца, кожа красноватосинюшного оттенка, поражена очагами некрозов, подлежащие ткани имбибированы гноем, который через множественные перфоративные отверстия истекает наружу.

Нередко в данной ситуации операцией

выбора является ампутация пальца.

Мозольный абсцесс развивается под мозолью и располагается обычно на уровне головок пястных костей. Микробное заражение происходит через трещины в омозолелости или после вскрытия кожного пузыря. В этом случае абсцесс протекает по типу «запонки».

Пункция межфалангового сустава

Флегмоны кисти и предплечья

На ладонной поверхности кисти

диффузное гнойное поражение подкожной клетчатки приводит к развитию флегмон. Вне зависимости от локализации они имеют общие локальные симптомы: отек и гиперемия кожи, местная гипертермия, болезненность при пальпации, в той или иной степени выраженное нарушение функции кисти.

Различают флегмоны возвышения I

пальца, возвышения V пальца, комиссуральную флегмону, флегмону срединного ладонного пространства, перекрестную (U-образную) флегмону.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Флегмона области тенора. Чаще всего возникает как дальнейшее распространение флегмоны срединного пространства ладони.

В области тенара появляется напряженная шарообразная припухлость; I палец отведен и полусогнут. Выраженный отек тыла кисти и общая реакция в виде повышения температуры до 39° С. Лечение хирургическое. Вскрытие проводят разрезом, параллельным ладонной складке тенара. Допустимо применение сквозного разреза с выходом на тыл кисти. В этом случае необходимо помнить о «запретной зоне» кисти, где проходит моторная ветвь срединного нерва. Она соответствует небольшой зоне в месте пересечения линии, проведенной от локтевой стороны III пальца к поперечной складке лучезапястного сустава, с линией, идущей от I межпальцевого промежутка к гороховидной кости, и продольной бороздой возвышения большого пальца.

Флегмона области гипотепара.

Локализуется между фасцией, покрывающей мышцу возвышения мизинца, и V пястной костью.

При осмотре определяется припухлость и

напряжение тканей в области гипотенара, гиперемия, ограничение движений V пальца, особенно отведения.

Лечение оперативное. Вскрытие флегмоны

проводится продольным разрезом по лучевому краю гипотенара. В дальнейшем дренирование, иммобилизацию, антибиотикотерапию проводят по общим правилам.

Флегмона тыла кисти. Различают

надфасци-альную, или подкожную, и межфасциальную флегмону тыла кисти.

Диагностика флегмоны не вызывает затруд-

нений, хотя расположение гноя до вскрытия определить сложно. Вскрытие флегмоны проводят продольно над местом.

Перекрестная (V-образная) флегмона.

Возникает как осложнение сухожильного панариция или тенобурсита I или V пальца. В случае перехода гнойного процесса из одной сумки в другую (чаще из лучевой процесс переходит в локтевую), припухлость возвышений ладони выражена отчетливо, движения пальцами невозможны. Общее состояние тяжелое, имеются признаки общей интоксикации. Лечение хирургическое. Выполняют продольные разрезы с последующим дренированием, промыванием ран.

Флегмона нижней трети предплечья.

Возникает при прорыве гноя из области кисти в пространство Пирогова как осложнение флегмон срединного пространства ладони, флегмон области тенара и гипотенара. Общее состояние тяжелое, выраженные признаки интоксикации. Температура тела поднимается до 39° С.

Лечение хирургическое. Разрез делают по ладонной поверхности предплечья на 2 см выше головки локтевой кости по ее внутреннему краю вверх на 10 см (рис. 27). Обнажается локтевая кость и фасция локтевого сгибателя кисти. Фасцию рас секают у гребня локтевой кости в верхнем углу раны. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивают вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком. Вводят корнцанг между глубокими сгибателями пальцев и квадратным пронатором. Инструмент проводят в лучевую сторону, где разрез 6-8 см. Удаляют гной, промывают пространство Пирогова раствором антисептиков, тампонируют рыхло салфетками с раствором ферментов, дренируют трубками.

Распространение флегмон на предплечье предопределяет более трудоемкое лечение. Оно включает инфузионную терапию, антибиотикотерапию, стимуляцию защитных сил организма.

Скапливающийся в срединном ладонном

пространстве гнойный очаг может локализоваться между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев. В этом случае формируется подапоневротическая флегмона. Скопление гноя между фасцией, выстилающей с ладонной поверхности межкостные мышцы, и задней поверхностью сухожилий сгибателей приводит к развитию подсухожильной флегмоны. Поскольку эти состояния трудно дифференцировать, то гнойновоспалительные заболевания в центре ладони называют флегмонами срединного ладонного пространства (рис. 28).

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 28. Флегмона срединного

ладонного пространства

Рис. 27. Схема вскрытия флегмоны пространства

Пирогова

Нерадикальное или несвоевременно начатое лечение приводит к распространению гноя в область возвышения большого пальца или по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Поверхностные и глубокие флегмоны средин- ного ладонного пространства вскрывают

разрезами по ладонным складкам в центральной части ладони. Следует учесть, что после рассечения ладонного апоневроза все последующие действия следует проводить тупым путем, избегая повреждения сосудисто- нервных образований кисти.

Комиссуралъная (межпальцевая) флегмона возникает как осложнение мозольного абсцесса, а так же трещин и ссадин кожи, пальцы в этом случае полусогнуты, разведены в пястно- фаланговых суставах. Имеется припухлость и небольшая гиперемия в области гнойника, отек тыла кисти. Лечение оперативное. Разрез продольный или дугообразный в области межкостного промежутка, без рассечения комиссуры. Удаляют гной, иссекают некротизированные ткани. Дренирование осуществляют резиновой полоской либо влажно-отсасывающей повязкой. Необходима иммобилизация кисти.

Распространение флегмоны срединного

ладонного пространства на предплечье в про- странство Пирогова предопределяет примене- ние зигзагообразного разреза и более трудоемкого послеоперационного лечения, включающего инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, целенаправленную антибиотикотерапию, стимуляцию защитных сил организма и полноценную иммобилизацию

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1458 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1460 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1461 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1463 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1465 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1469 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1470 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1471 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1473 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1477 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1479 - файл.pdf