Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1469 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 128 9 10 11 12 > Следующая >>>

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Повреждения магистральных артерий конечностей создают угрозу для жизни пострадавшего, ставят под сомнение жизнеспособность конечности и потому в первое время после ранения все заботы, связанные с повреждением нервов, отодвигаются на второй план. В дальнейшем, когда минует опасность инфекционных осложнений и жизнеспособность конечности становится несомненной, на первый план выдвигаются задачи уточнения диагностики повреждения нервов и определения степени ишемии, от которой в значительной степени страдают все ткани конечности и, особенно, нервы. Глубокие ишемические изменения в нервах могут дойти до вторичного перерождения и некроза в форме очагов. Опыт показывает, что ранения магистральных сосудов неблагоприятно отражаются на регенерации поврежденных нервов в соответствии со степенью вызванной ими ишемии.

Изменения нервов на уровне ранения магист-

рального сосуда чрезвычайно разнообразны. Они могут быть прерваны целиком или частично, могут оказаться поврежденными внутриствольно или сдавленными гематомой без нарушения их анатомической непрерывности. Все это выясняется не в первый момент. Кроме того, нервы могут быть повреждены на том же уровне и повреждаются

дополнительно во время неотложного хирургического вмешательства для остановки кровотечения. В дальнейшем нервные стволы почти всегда оказываются запаянными на большом протяжении в рубцы на месте бывшего кровоизлияния по ходу сосудов и нервов, а иногда бывают сдавлены артериальной аневризмой или артериовенозным свищом.

При ранении магистральной артерии нерв-

ные стволы, независимо от того, были они ранены вместе с сосудом или нет, могут быть повреждены на втором уровне, дистальнее по отношению к основному ранению, в очаге некроза, обусловленном тяжелой ишемией.

При огнестрельных переломах верхних ко-

нечностей, как правило, встречаются следующие варианты механизмов травм нервных стволов:

1) одновременное ранение кости и нерва сна-

рядом (пулей, осколками, отломками костей);

2) вторичное повреждение нерва отломком сломанной кости, например, в момент падения раненого или при отсутствии иммобилизации; к

3) крайне редкое первичное ранение нерва и

вторичное повреждение кости при падении пострадавшего;

4) случайное ранение при выполнении хирур-

гической операции.

Подавляющее большинство механизмов повреждения относится к первой группе, г. е. к непосредственному повреждению снарядом кости и нерва. Ранения современным оружием причиняют столь тяжелые разрушения, что нервы повреждаются вместе с костями на очень большом протяжении. Долгое ожидание самопроизвольного восстановления при подобных повреждениях малоперспективно, если не изменяется клиническая картина нарушения проводимости.

Классификация

В качестве рабочей схемы мы используем следующую классификацию повреждений нерв ных стволов конечностей.

1. По характеру повреждений:

- 1.1. Закрытые — сотрясения, ушиб, сдавле-

нйе, вывих, разрушение

1.2. Открытые:

а) огнестрельные — по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные, дробовые);

— по характеру раневого канала (сквозные, слепые, касательные);

--по характеру повреждения нерва (полный перерыв, частичное повреждение, дистантное повреждение);

б) неогнестрельные (колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные)

2. По локализации:

2.1. Повреждения шейного сплетения

2.2. Повреждения плечевого сплетения н

2.3. Повреждения нервов верхних конечно-

стей (области плеча, предплечья, кисти, суставов)

2.4. Повреждения поясничного сплетения

2.5. Повреждения нервов нижних конечностей (области бедра, голени, стопы, суставов).

3. По

степени нарушения функции нерва:

3.1. Полное нарушение проводимости ••'{

3.2. Частичное нарушение проводимости.

Сочетанные и комбинированные повреждения:

4.1. Сочетания с повреждениями сосудов,

костей, сухожилий, внутренних органов.

4.2. Комбинации с ожогами конечностей или

радиационными поражениями.

Основные механизмы регенерации нервов

Большое значение в организации помощи раненым с повреждениями нервов, выборе способов и методов лечения играет знание вопросов регенерации нервного волокна. Регенерация нервной ткани принципиально отличается от регенерации других тканей организма, так

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

как нервные клетки в процессе своей дифференциации утрачивают способность к делению. Нервная клетка может восстановить лишь свой поврежденный и утраченный отросток и окончание. Регенерация нервного волокна — сложный и длительный процесс роста и последующего "созревания" аксона при соответствующих взаимоотношениях с леммоцитами на всем протяжении в центральном и периферическом отрезках нерва. Регенерирующий аксон из центрального отрезка должен перерасти в периферический, продолжить в нем свой рост вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва и образовать соответствующие окончания в тканях. Основные закономерности регенерации нервного волокна были установлены еще в 1852 году \Уа11ег, который в эксперименте показал, что регенерация нервных волокон происходит за счет вырастания из цен- трального отрезка нерва и последующего роста в перерожденном периферическом отрезке. Выводы ^аПег относительно регенерации нервных волокон были в последующем подтверждены многочисленными исследованиями, в том числе Б. С. Дойникова (1911-1952), Са]а1 (1928). Многие детали этого сложного процесса были изучены Б. А. Фаворским (1946), В. В. Семеновой-Тянь- Шанской (1952) и др.

Известно, что при полном разрыве нервов,

когда нарушение касается не только проводящих путей, но и оболочек, новообразования волокон из центральной культи происходят в значи- тельной степени беспорядочно (Дойников Б. С., Фаворский Б. А. и др.). Волокна врастают в гра- нуляционную ткань врассыпную и образуют в ней довольно сложную сеть. Встречая на своем пути какое-либо препятствие, волокна огибают его, меняют свое направление, а иногда и возвраща- ются назад. Основным препятствием на пути ре- генерирующих волокон является зона рубца между концами сшитого нерва. Именно здесь регенерирующие аксоны, встречаясь с преградой из соединительной ткани, теряют свое направление, закручиваются в спирали, клубки. Чем больше протяженность рубца между концами нерва, тем больше препятствий на пути регенерирующего аксона, тем меньше их прорастает в периферический отрезок. Регенерирующие аксоны не обладают способностью избирательно прорастать именно туда, где они находились до повреждения. В связи с этим регенерация нервных волокон происходит гетеротопно. Аксоны прорастают не точно в те тяжи, где они были ранее в периферическом отрезке нерва, и не к тем именно участкам кожи или мышц, которые они иннервировали до повреждения нерва.

Исходя из вышесказанного, следует отметить, что на степень восстановления функций поврежденного нерва влияют следующие факторы: сложность внутриствольного строения, величина дефекта нерва, точность сопоставления концов нерва и степень совпадения внутриствольной топографии пучков в соединяемых концах нерва, т. е. полнота восстановления его морфологической структуры, а также характер течения раневого процесса, д

Условия для восстановительной операции

на нервах при огнестрельных переломах очень неблагоприятны из-за инфекции раны и остеомиелита в дальнейшем. Поэтому все операции на нервах при огнестрельных переломах следует предпринимать только при условии энергичной борьбы с инфекцией и после соответствующего микробиологического контроля.

Таким образом, анатомия нервного ствола, особенности патологических изменений в нем, в ответ на травму, совершенно специфичные процессы регенерации логично объясняют те строгие требования, которые предъявляются к организации и технике проведения оперативных вмешательств, ведению пострадавших в послеоперационном периоде. К числу таковых относится: выбор наиболее оптимального метода и способа лечения, соответствующая обработка концов восстанавливаемого нерва, соблюдение архитектоники центрального и периферического отрезков, атравматичная техника выполнения шва нерва, использование технических приемов для сближения сшиваемых отрезков во избежание чрезмерного натяжения, профилактика развития рубцов в зоне операции, сочетание методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде. И это далеко не полный перечень необходимых условий, невыполнение хотя бы одного из которых гарантированно обеспечит неблагоприятный исход лечения. Что должен представлять из себя хирург в плане профессиональной подготовки, какое оснащение должно использоваться при проведении операций на нервах, — обо всем этом речь пойдет ниже.

Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нервов

Своевременное и качественное оказание первой помощи раненым с повреждением периферических нервов заметно влияет на отдаленные результаты лечения пострадавших. В любой обстановке первая помощь таким раненым должна заключаться в наложении защитной повязки на рану и транспортной иммобилизации по об-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Плечевое сплетение, а также стволы в

Плечо приведено. Локоть согнут и выдвинут немного вперед.

Плечо приведено. Локоть согнут под прямым углом

. Кисть в

Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого,

Плечо приведено. Локтевой сустав р

азогнут, предплечье супи

щим показаниям. Как постулат должно быть принято положение, что транспортная иммобилизация необходима не только при переломе или вывихе конечности, но и при наличии ее паралича. Однако следует помнить, что требования к иммобилизации по поводу перелома и при повреждении нерва иногда противоположны. При осуществлении фиксации по поводу сочетанных повреждений костей и нервов следует придавать конечности позу, выгодную по отношению к перелому. Попытки иммобилизировать конечность в положении, благоприятном для поврежденных нервов, могут нарушить правильное восстановление кости и обусловить возникновение стойких контрактур. Необходимо учитывать, что правильное в отношении поврежденных нервов положение конечности едва ли может значительно помочь регенерации нерва в случаях полного перерыва со смещением концов или при наличии инородных тел в толще нервного ствола. Тем не менее, мы приводим в таблице некоторые способы рациональной иммобилизации конечности при различных локализациях повреждения нерва (табл. 11).

цах с помощью простейших приемов: сдавленно кожи, взятой в складку, сдавление концов пальцев, уколов иглой. В отдельных случаях для уточнения диагноза может привлекаться невропатолог. Установить повреждение нерва позволяет первичная хирургическая обработка ран, осуществляемая по общехирургическим показаниям и включающая в себя остановку продолжающегося кровотечения, ревизию раны, выполнение декомпрессии и фасциотомий, удаление инородных тел и явно нежизнеспособных тканей, налаживание проточно-промывного дренирования, стабилизацию переломов известными методами. Немаловажно проведение санитарной обработки и назначение ннфузионной терапии.

Предположительный или предварительный диагноз должен быть записан в медицинские документы для дальнейшего наблюдения за динамикой изменений.

Наличие клинической картины повреждения нерва само по себе не служит показанием к операции на нем, если в данной обстановке такая операция не может быть сделана с соблюдением

Таблица 11

Р а ци о н а л ь н а я и ммо би ли за ци я к он еч но ст и п р и

п о в р еж д ен и и не р в ов (К. А. Г р и г о р о в и ч )

Локализация повреждения нервов Положение в суставах

подмышечной впадине

Лучевой нерв на плече

Срединный нерв на плече и предплечье

Локтевой нерв на плече и предплечье

Как известно, в догоспитальном периоде ра-

неных с повреждением периферической нервной системы эвакуируют в общем потоке травматологических больных на этап квалифицированной помощи. Наблюдения показали, что именно этот этап играет существенную роль в дальнейшей судьбе раненых. Основной и наиболее значимой задачей его является постановка предварительного предположительного диагноза повреждения нерва. Для ориентировочной диагностики повреждения нерва не требуется много времени и проведения специального электродиагностиче-

Голова наклонена в сторону повреждения

положении разгибания

предплечье супинировано, кисть и пальцы слегка согнуты

нировано, кисть согнута и приведена в локтевую сторону

всех предъявляемых к ней требований. Могут возникать неотложные показания для обнажения нерва при нарастающей гематоме или отеке в результате ранения магистральных сосудов. Другие операции по поводу ранения нерва на этом этапе противопоказаны. Если рана не нуждается в хирургической обработке, то накладывают иммобилизирующую повязку и дают направление на этап специализированной медицинской помощи, где обеспечивается надлежащая диагностика, наблюдение и комплексное лечение по поводу повреждений нервов.

ского обследования. Исследование может быть ограничено проверкой чувствительности на паль-

повреждениями нервов создаются лишь на эта-

Оптимальные условия для лечения раненых с

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

пе специализированной помощи. Стационары для оказания помощи в полном объеме данной категории пострадавших располагают аппаратурой для электродиагностики (электростимулятор, электромиограф, аппарат для измерения омического сопротивления кожи и т. п.), средствами оптического увеличения (операционный микроскоп, бинокулярная лупа и т. п.), тончайшим атравматичным шовным материалом, набором микрохирургических инструментов и главное — специалистами, способными обеспечить: 1) точную диагностику вида и степени повреждения нерва, 2) выполнение восстановительных операций на нервах с применением электродиагностики и микротехники на операционном столе, 3) рациональное реабилитационное лечение как до, так и после операции.

Практика показала, что если в остром периоде после травмы методы лечения этих больных почти целиком зависят от характера повреждения нервного ствола, то в дальнейшем на это существенное влияние оказывают различные осложнения и развитие рубцово-спаечных процессов и контрактур. Именно поэтому лечение в специализированном стационаре предусматривает окончательную медицинскую сортировку, установление исчерпывающего неврологического диагноза, определение по-

казаний к различным методам терапии и правиль- ного соотношения консервативного и оперативно- го лечения. Обеспечивается систематическое на- блюдение за ранеными с поражением ПНС, размещенными в лечебных учреждениях госпитальной базы; подготавливаются и проводится эвакуация в тыловую базу страны раненых с комбинированными и сочетанными травмами, тяжелыми повреждениями нервных стволов, требующими длительного и сложного реконсгруктивно-восстановительного лечения. Проводятся активные мероприятия, направленные на сохранение функциональной способности пораженной конечности (профилактика контрактур и тугоподвижности суставов, порочного положения конечности, поддержание мышечного тонуса и др.). Четко и грамотно оформляется медицинская документация для обеспечения преемственности лечения в госпитальной тыловой базе.

Показания к операции первичного шва нерва

В соответствии с современными представле-

ниями регенерации нервов идеальным сроком операции при их ранении является время, соответствующее ранней обработке ран конечностей. Первичный шов создает оптимальные условия для полной регенерации нервных волокон и, следовательно, для хорошего восстановления нервной проводимости, предупреждая развитие

тяжелых и упорных осложнении, нередко встречающихся при этих повреждениях. Однако имея определенный опыт в оказании высокоспециализированной помощи раненым с поражением периферической нервной системы, полученный в Афганистане, Ливане, Чеченской Республике, мы считаем, что огнестрельные ранения конечности исключают первичное восстановление нервов. Само огнестрельное ранение нерва подразумевает его повреждение на том или ином протяжении, что выявляется в ходе первичной хирургической обработки ран. Поэтому первичное оперативное вмешательство решает иные, не менее важные задачи, а именно:

— профилактика раневой инфекции как

средство предупреждения обширного рубцевания;

— улучшается течение патологического про-

цесса в тканях, в том числе и в нерве, ока- зывая наиболее благоприятное влияние на исходы (Самотокин Б. А., Соломин А. Н.,

1975).

Первичный шов может быть произведен, с учетом сказанного, только при благоприятных условиях для этого. Противопоказан первичный шов нерва при следующих обстоятельствах:

— тяжелое общее состояние раненого;

— отсутствуют условия для детального ос-

мотра и исследования пострадавшего на данном этапе;

— при вынужденно нерадикальной ПХО ран, когда у хирурга нет уверенности в жизнеспособности оставленных тканей, особенно при сложных раневых каналах, а также при сочетанных повреждениях нервов и магистральных сосудов. Не следует сшивать нерв в случаях, если имеется прямая опасность инфекционного осложнения, при обработке раны по прошествии 12 часов после ранения, а также при вынужденном ос-:п тавлении в ране загрязненных или крупных инородных тел;

— при невозможности закрыть рану наглухо

(большой дефект ткани);

— при невозможности оставить пострадав-

шего на месте для последующего наблюдения хотя бы в течение 7-10 дней;

— при одновременном переломе костей ко-

нечностей, когда иммобилизация отломков неудовлетворительная или не позволяет придать конечности положения, необходимого для физиологического положения нерва, т. е. для сближения его концов;

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

— при недостаточной подготовке врача по нейрохирургии и слабой оснащенности лечебного учреждения необходимой аппаратурой и инструментарием для микрохирургии; при отсутствии шовного материала, и хотя бы простейших оптических приборов (операционная лупа). Мы совершенно мотивированно стараемся суживать показания к наложению первичного шва нерва и в подавляющем большинстве случаем воздерживаемся от первичной реконструкции. Задержка с этим не влечет за собой каких-либо непоправимых последствий. В то же время имеет смысл при первичной хирургической обработке сблизить концы поврежденного нервного ствола во избежание его ретракции. В дальнейшем это облегчает сопоставление концов и сшивание нервного ствола по типу "конец в конец".

Более сложную задачу приходится решать

при повреждении нервов на большом протяжении. В этом случае нельзя обойтись без нейропластики. Результат ее, как известно, хуже, чем шов нерва. При этом способе восстановления периферических стволов нельзя рассчитывать на полное восстановление. Наиболее значимым при этом, к сожалению, является неуспех при восстановлении моторных ветвей того или иного нерва. Кроме того, необходима длительная стимуляция регенерации нерва — тем более длительная, чем

протяженнее дефект нерва. В одном из наших наблюдений пациент получил амбулаторно более 300 инъекций прозерина, сотни инъекций витаминов и физиотерапевтических процедур.

Частные вопросы хирургии нервов

При частичных повреждениях ствола нами в

последние годы усовершенствована так называемая селективная пластика магистральных нер- вов. Суть ее заключается в том, что при большом оптическом увеличении (х 32), мы проводим идентификацию сохранившихся стволов, отделяем их от невромы. По завершении этой кропотливой работы неврома иссекается, освежается конец периферического нерва. Вставка - трансплантат в виде "вязанки хвороста" вшивается "с запасом" по толщине, нитью 10/0. Некоторый запас создается на случай неточной адаптации конца, из-за чего аксоны могут не "попасть" в ствол, по которому будут прорастать. Результаты свидетельствует о предпочтительности избранной нами методики. Еще более интересные результаты получены при лечении последствий огнестрельных ранений предплечья и голени. В этих случаях нередко встречается разрушение терминальных ветвей двигательных нервов. До недав-

него времени единственно возможным в этом случае являлись: на предплечье — операция Остен-Сакена-Джанелидзе, а на нижней конеч- ности — артродез или лавсанопластика стопы.

Мы поставили цель реиннервировать мышцы — двигатели кисти и пальцев. Использованная нами методика — нейропластика с фиксацией дистальных концов трансплантатов под перимизий денервированных мышц. Поясним сказанное клиническим примером:

Военный водитель рядовой И., 23 лет, получил огнестрельное осколочное ранение нижней трети правого плеча с разрушением мыщелков, повреждением лучевого нерва. После сращения переломов кости и разработки движений в локтевом суставе предпринята попытка восстановления лучевого нерва. После иссечения невромы центрального конца нерва выполнена пластика пучков четырьмя трансплантатами, взятыми из наружного икроножного нерва. Длина трансплантатов составила около 70 мм. Периферические концы трансплантатов имплантированы под перимизий мышц — разгибателей кисти и пальцев (увеличение — 22, нить — 11/0 Е1пу1оп). Точки имплантации выбраны вблизи вероятных мест вхождения поврежденных терминальных ветвей нервов в мышцы у здоровых людей.

В послеоперационном периоде проводили весь

комплекс реабилитационного лечения: прозерин, витамины, электростимуляция, КВЧ-терапия, массаж и т. д. Первые признаки восстановления проводимости появились через 80 дней, а сократимость мышечных групп приблизилась к удовлетворительной через 4 месяца со дня операции. Восстановилось активное разгибание кисти, в основном за счет лучевого разгибателя кисти; разгибание пальцев восстановилось до полного раскрытия кисти (без переразгибания). Электродиагностическое исследование подтвердило восстановление моторной функции лучевого нерва.

Поскольку цель данного пособия — быть полезным для травмвтологов-ортопедов, имеющих желание углубить свои знания и практические навыки, в первую очередь необходимо остановиться на вопросах оперативного лечения повреждений нервных образований верхней конечности, как наиболее часто встречающихся в практической деятельности. Насколько разнообразным был уровень ранения нервов верхней конечности в наших наблюдениях — от первичных пучков до собственных пальцевых нервов, настолько широким был и спектр оперативных вмешательств — от невролиза и микрохирургической ревизии до внутрипучкового шва и пластического замещения дефекта аутотрансплантатом.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Вмешательства на плечевом сплетении осуще-

ствлялись по поводу тяжелых огнестрельных ранений с образованием протяженных дефектов нервных пучков. У двух раненых с сочетанным повреждением ключицы и нервов плечевого сплетения удалось проследить отдаленные результаты хирургического лечения. К сожалению, положительного эффекта от вмешательства не получено. Функция конечности у них утрачена. Операции на отдельных пучках плечевого сплетения проведены пяти раненым, при этом достигнуто восстановление чувствительности 8н до уровня локтевого сустава, однако двигательная функция мышц предплечья, как и мышц кисти, оказалась утраченной.

Оперативное лечение ранений вторичных

пучков привело к восстановлению чувствитель- ности 8ц до уровня средней трети предплечья и обеспечило сокращение отдельных мышечных групп на плече. Реиннервации мышц предплечья достигнуть не удалось.

В качестве средств оптического увеличения нами использованы операционные микроскопы "Красногвардеец" (1x32), "Карл Цейс" модель 1 (1x32), "Ор1оп-6 сГс" (1x38). Выполнялись пластика нерва, шов с укорочением, транспозиция с по-

следующим наложением шва. Применение раз- личных способов шва — эпиневрального, эпипе- риневрального и внутрипучкового — привело нас к выводу, что наилучшие функциональные результаты получены при наложении эпипери- неврального шва, худшие — при внутрипучко- вом, вызывающем серьезные внутриствольные трофические нарушения .

Ряд разнообразных операций на подкрыльцо- вом нерве был выполнен нами по поводу его ранения в сочетании с огнестрельным переломом плечевой кости в верхней трети и повреждением ма- гистральных артерий: микрохирургическая ревизия, транспозиция нерва в неповрежденную зону, шов нерва по поводу ранений костными отломка-ми и краевых повреждений первичными ранящими снарядами, пластика поврежденного нерва одномоментно с функционально стабильным остеосинтезом пластиной, шов или пластика магистрального сосуда в сочетании с вышеприведенными манипуляциями на нерве и плечевой кости. Все вмешательства были выполнены с соблюдением необходимых условий.

Статистическая обработка данных о проведенном лечении показала, что восстановление чувствительности 8ш на плече и 8ц на предплечье, двигательная активность мышц предплечья компенсирована не более чем на 25% от исходного уровня у подавляющего большинства раненых (83%).

Активная хирургическая тактика позволила сделать вывод о том, что наиболее полно после оперативного лечения восстанавливается функция срединного нерва, затем локтевого нерва. Регенерация лучевого нерва оценивается нами как неудовлетворительная в целом, хотя исключения были.

Наибольшая эффективность получена в ходе реконструктивных вмешательств на нервах предплечья. Одинаково хорошо восстанавливают свои функциональные возможности срединный и локтевой нервы. Лучевой нерв дистальнее отхождения моторных ветвей, т. е. его поверхностную ветвь мы используем в качестве донора для замещения неустранимых другими способами дефектов срединного или локтевого нервов.

Еще один оригинальный метод "переключения" используем при дефекте локтевого нерва в нижней трети предплечья дистальнее отхождения его тыльной ветви и на протяжении Гюйо-нова канала, т. е. до места его деления на глубокую и поверхностную ветви в проекции гороховидной кости. Выделяя тыльную ветвь локтевого нерва на внутренней поверхности предплечья и тыле кисти, как можно дистальнее пересекаем ее и переводим в позицию, замещая ее дефект. Таким образом, умеренно снижая чувствительность на локтевой стороне тыльной поверхности кисти и пальцев, мы предупреждаем формирование стойкой нейрогенной контрактуры. Нам представляется это вполне оправданным. Оценка больными выполненных вмешательств достаточно высока.

Проводя комплексное лечение огнестрельных ранений кисти, завершающим этапом в лечении этой категории пострадавших мы считаем восстановление нервов. При этом используем самые разные методы: невролиз, пластическое замещение дефектов нервов, "перекрест" длинных центральных отрезков общих пальцевых нервов.

Весь вышеизложенный спектр оригинальных методов оперативного лечения огнестрельных ранений периферических нервов можно реализовать лишь в высоко специализированных учреждениях, оборудованных электродиагностической аппаратурой, средствами оптического увеличения, наборами микрохирургических инструментов и сверхтонкого атравматичного шовного материала, подготовленными специалистами в области нейрои микрохирургии.

Частные вопросы хирургии периферических нервов

Даже искусно проведенная операция не решает всех проблем лечения ранений нервных стволов

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

X. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

В настоящее время реплантация кисти и пальцев

после их отчленения — самая частая микрохирургическая операция, выполняемая по неотложным показаниям.

История реплантационной микрохирургии не " превышает 30 лет. Впервые о такой операции сообщили китайские хирурги в 1967 году.

За эти 30 лет операция реплантации пальца

разработана во всех деталях.

Первая и самая неотложная задача — сохра-

нение отчлененного сегмента. При правильном хранении и транспортировке допустимый срок ишемии может быть 24-30 часов и более.

Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперацион ном периоде (по А. Е. Белоусову, 1998)

При отчленении пальцев угроза для жизни пациента создается редко, а кровопотеря не достигает критического уровня. Для остановки кровотечения в большинстве случаев достаточно придать конечности возвышенное положение и наложить давящую повязку. Во всех случаях рана

должна быть закрыта стерильными салфетками, а конечность иммобилизована.

Весьма важно раннее профилактическое вве-

дение антибиотиков, которые позволят снизить риск развития инфекции в послеоперационном периоде. Сотрудники микрохирургического центра должны быть оповещены о предстоящем поступлении пострадавшего.

При этом должны быть переданы следующие

данные:

— возраст больного; — время травмы и время начала охлаждения

тканей с нарушенным кровообращением;

— тяжесть состояния пострадавшего;

— вид транспорта и примерные сроки поступ-

ления.

Огромную роль в спасении отчлененного (поврежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей в условиях комнат-

ной температуры составляют для кисти и пальцев около 12-14 часов.

При наступлении необратимых изменений

тканей реплантация (реваскуляризация) кисти сопровождается блокадой их микроциркуляторного русла, но не представляет опасности для жизни больного.

Многочисленными исследованиями доказано,

что раннее охлаждение лишенных кровоснабжения тканей до 4-5° С позволяет значительно увеличить сроки допустимой аноксии, истинные границы которой пока точно не установлены.

Правильная консервация предусматривает

помещение отчлененного сегмента в полиэтиле-

новый пакет после закрытия его раневой поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Для предотвращения прямого контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещен во второй, частично наполненный водой, а последний — в третий, содержащий лед. Охлаждение тканей до более низких температур (ниже 0° С) приводит к их окаменению и повреждению. Отчлененный сегмент может быть также обернут влажным стерильным полотенцем и помещен в пакет со льдом или снегом.

При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер. При длительной транспортировке пациента в теплое время года следует предусмотреть возможность своевременного пополнения запасов льда.

Следует воздействовать холодом на всю по-

верхность отчлененного сегмента, не допуская прямого контакта тканей со льдом во избежание их оледенения. По этой же причине недопустимо хранение отчлененных сегментов в морозильных камерах холодильников, а также на открытом воздухе при отрицательной температуре.

Наиболее частой ошибкой, встречающейся в

практике, является отказ от охлаждения непол-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ностью отчлененных сегментов конечностей, что во многих случаях значительно ограничивает возможности реплантационной хирургии. Принципиальных различий в методике гипотермии в этих случаях нет. Для сохранения холода охлажденную часть конечности дополнительно изолируют от внешней среды ватно-марлевой повязкой.

Если доставка больного в микрохирургиче-

ский стационар возможна в сроки до 1,5 часа, то он может быть транспортирован с наложенным жгутом. При эвакуации на более значительные расстояния необходимы снятие жгута и остановка кровотечения на промежуточном госпитальном этапе.

Хирургическую помощь на промежуточном

госпитальном этапе оказывают по экстренным показаниям в ограниченном объеме. Эту операцию выполняют по следующим правилам:

— при перевязке сосуда в ране накладывают

лигатуру только на его поврежденную часть, всячески оберегая неповрежденный участок;

—оставляют длинные (1,5-2 см) концы лигатур;

— вводят больному антибиотики широкого

спектра действия (при отсутствии повы шенной чувствительности к ним);

— при отчленении крупных сегментов конеч-

ностей или нескольких пальцев определяют группу крови и резус-фактор постра- давшего и сообщают эти данные в микро-

хирургический центр.

Техника экстренных мероприятий

Реплантация и реваскуляризация сегмента ко- нечностей являются весьма сложными оператив- ными вмешательствами. Они требуют от опера- тора универсальной подготовки и определенного опыта.

Реплантацию проводят в строго определен- ной последовательности (А. Е. Белоусов, 1998). Этапы реплантации включают:

Маркировку сосудов и нервов

Первичную хирургическую обработку

раневых поверхностей

Остеосинтез

Шов сухожилий в зоне последующего сшивания подкожных вен

Сосудистый этап

Шов нервов

Шов остальных сухожилий

Наложение швов на кожу.

Каждый из этапов имеет свои особенности и

правила проведения. Обезболивание должно быть эффективным и не мешать хирургу спокойно работать на протяжении всей операции. Вид обезболивания выбирают в зависимости от предполагаемой продолжительности операции, уровня отчленення сегмента, состояния больного и т. Д. Наиболее часто используют проводниковую анестезию, а при длительных вмешательствах — наркоз.

Первичная хирургическая обработка

Первичная хирургическая обработка как

начальная стадия реплантации — ответствен- ный этап операции. Она предполагает отмывание сегмента от грязи, обезжиривание и дезинфекцию, иссечение нежизнеспособных тканей с сохранением всех сосудов и нервов, которые предполагается сшивать. Эту процедуру, а также маркировку сосудов и нервов лучше проводить при использовании средств оптического увеличения.

Периферические участки поврежденных сосудов часто сокращаются, для идентификации их целесообразно нанесение дополнительных разрезов.

Маркировку сосудов выполняют цветным шовным материалом либо металлическими микроклипсами.

Остеосинтез отломков

Этот этап также является ответственной процедурой; он непосредственным образом влияет на успех всего вмешательства в целом. Так, для сопоставления неповрежденных участков артерий, вен и нервов требуется освежение их концов. Дефект этих структур после хирургической обработки составляет в среднем 0,5-1,0 см. Следовательно, и резекция отломков костей должна быть проведена на таком же протяжении независимо от состояния поврежденных отломков (рис. 79).

Самым эффективным способом фиксации

отломков костей кисти и пальцев — перекрестный остеосинтез с помощью спиц Киршнера. Вколы спиц целесообразно осуществлять по средней линии пальца. Спицы проводят ручной низковольтной дрелью с реверсом и регулируемым числом оборотов.

Если отчленение кисти произошло на уровне

пястных костей или лучезапястного сустава, то

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 80.

352

Рис. 79. Схема

остеосин теза фаланг пальцев с укорочен ием

укорочение костей должно достигать 2,5-3 см. Не рекомендуем укорачивать кисть за счет резекции костей лучезапястного сустава. В этом случае функция всего кистевого сустава утрачивается на 70-80%.

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев

Успех реваскуляризации пальца или пальцев

не означает успеха операции в целом. Исходя из

современных представлений, только функционирующий реплантированный сегмент является успехом усилий хирургов.

По этой причине шву сухожилий придают весьма важное значение. В условиях дефицита времени некоторые операторы ограничиваются сведением концов поврежденного центрального разгибателя пальца и наложения 1-2 швов. Это неправильно. Только прочный внутриствольный неснимаемый шов позволит восстановить в будущем функцию разгибания пальца. Подлежат восстановлению также и боковые пучки разгибателя.

Для восстановления кровотока в пальцах

кисти достаточно сшить одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий. При этом предпочтение должно быть отдано шву артерии большего диаметра. Чаще всего артерии, обращенные к III пальцу, имеют несколько больший просвет, чем другие. Их и следует сшивать, если нет препятствий к этому (дефект сосуда, его ушиб, растяжение и пр.).

Сшивание сосудов — прецизионный этап

операции и поэтому должен выполняться по строго определенным правилам. Во-первых, хирург должен хорошо видеть концы сшиваемого сосуда. Достигается это обескровливанием операционного поля, применением держалочных швов, ранорасширителей, хорошего освещения и т. д. Во-вторых, сшиванию подлежат только сосуды с неизмененной стенкой и сопоставимые по диаметру. Недопустимо натяжение сшитого сосуда, его перекрут по оси и перегибы. В-третьих, перед наложением узловых швов на сосуд адвентиция его подлежит иссечению. Поскольку эта ткань рыхлая, то, будучи втянутой нитью в просвет сосуда, она создает реальную опасность тромбообразования.

Нить шва должна проходить через все слои стенки сосуда. Стежки должны располагаться на одинаковом расстоянии друг от друга. Нель зя слишком затягивать узлы шва. Стенки сосуда должны лишь плотно соприкасаться. Число швов на сосуд диаметром 1 мм обычно 6-7, а на венозный сосуд — 8-10 в связи с тем, что вена имеет более тонкую и растяжимую стенку (рис. 80). При неточном сопоставлении стенок перфузионное давление, растягивая вену, может спровоцировать тромбообразование.

Для восстановления удовлетворительного кро-

вотока в пальце обычно достаточно сшивания 1 артерии и 2 вен. При реплантации кисти или ее частей желательно восстановить не менее 2 артерий и возможно большее количество вен тыла кисти.

Шов сосудов

;ош Восстановление кровотока в сосудах — цен-

тральная задача реплантации. В связи с этим все другие этапы оперативного вмешательства планируют с таким расчетом, чтобы обеспечить успех сшивания сосудов.

Схема шва артерий по Т.Ргцшо (1975)

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Поскольку операции реплантации крупных сег-

ментов продолжительны по времени, допустимо восстановление сначала одной артерии и одной вены наибольших диаметров для восстановления кровотока, а затем сшивание других артерий и вен.

Шов нервов

Восстановление чувствительности пальцй су-

щественно влияет как на оценку функционального результата реплантации, так и на восстановление подвижности. «Слепой» реплантированный палец имеет весьма сомнительную ценность.

В практике реплантационной микрохирургии

наибольшее распространение получил первичный шов поврежденных нервов. Он, как правило, дает хорошее восстановление чувствительности кожи. При этом для восстановления функция часто бывает достаточно восстановления одного пальцевого нерва из двух. Использование средств оптического увеличения обязательно.

На концы нерва после их освежения наклады- вают 2-3 узловых шва через 120-180° нитью 8/0 8иргагшс1, Рго1еп и др. при 8-12-кратном увеличе- нии (см. главу "Повреждения нервов кисти и пальцев").

Восстановление сухожилии сгибателей пальцев

Восстановление подвижности пальца после

реплантации — один из основных критериев ус- пеха операции. Единого взгляда на сроки восста- новления сухожилий сгибателей у хирургов нет. Часть хирургов считает, что восстановление су- хожилий сгибателей должно быть проведено в ходе первой операции.

Вторая часть хирургов придерживается мне-

ния о том, что рубцевание сухожилий не позволяет надеяться на достижение достаточной амплитуды движений пальца. Эта группа специалистов предпочитает восстанавливать сухожилия сгибателей методом двухэтапной сухожильной пластики. Множественные реплантации пальцев также склоняют их выполнять сухожильный этап во вторую очередь из-за недостатка времени. Окончательное решение о выборе способа восстановления сухожилий глубоких сгибателей всегда остается за оперирующим хирургом.

Наложение швов на кожу

Неправильно наложенные в конце реплантации швы на кожу способны свести на нет все усилия операционной бригады. Отек пальца, вовлечение в шов сшитых вен и артерий, нерациональные разрезы — основные ошибки данного этапа.

Для предотвращения сдавления сшитых сосудов целесообразно формировать разгружающие встречные треугольные перемещенные лоскуты. Первые швы на кожу лучше накладывать вне зоны анастомозов вен и артерий по средним линиям пальца. По мнению А. Е. Белоусова, это можно делать еще до восстановления сосудов. Кроме того, наложение провизорных швов на кожу без их затягивания (осуществляют спустя некоторое время) способствует уменьшению послеоперационного отека и риска сдавления сосудистых анастомозов.

Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации

Благополучно завершенная операция ре-

плантации сегмента — не окончание, а начало, борьбы за сохранение сегмента и восстановление его функции. Первоочередная задача раннего послеоперационного периода — сохранение проходимости анастомозов артерий и вен, на которую влияют качество шва сосуда, нарушение тока крови и ее свертывающей системы. : О влиянии качества шва на проходимость анастомозов упоминалось выше. Нарушение тока крови обусловлено 2 группами факторов: механическими и гемодинамическими. Для их устранения необходимо:

— следить за сохранением продольности оси

сшитого сосуда, особенно в зоне швов;

— не допускать сдавления зоны шва; — не допускать натяжения сшитого сосуда; — улучшать реологические свойства крови; — создавать необходимое перфузионное

давление крови в артерии;

— поддерживать сниженные показатели ге-

мокоагуляции в течение нескольких дней после операции;

— вводить спазмолитики; — согревать конечность.

К оценке результатов реплантации сегмента

или его части следует подходить дифференцирование.

Предварительно можно считать успехом при-

живление сегмента после реплантации (реваскуляризации). Однако окончательное суждение об эффективности выполненной операции можно высказывать только после того, как восстановилась функция реплантированного сегмента. В отдельных случаях бывает достаточно хорошего косметического результата (особенно у женщин). Мнение самого больного в этом случае является решающим для оценки.

Окончательные результаты реплантации паль-

цев и кисти определяются в отдаленные сроки с

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 128 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1458 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1460 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1461 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1463 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1465 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1469 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1470 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1471 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1473 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1477 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1479 - файл.pdf