Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1469 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1210 11 12 > Следующая >>>

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Пере

крестный

Паховый

Свободные

Рис. 107. Островковая пластика дефекта ногтевой фаланги 1 пальца

Таблица 12

Локализация дефекта тканей

Дистальная фаланга пальца

Средняя фаланга пальца

Основная фаланга пальца

Название лоскута Примечание

Треугольный скользящий Скользящий ладонный пальцевой Перекрестный •'-" • Лоскут с тыльно-лучевой поверхности I пальца. Паховый лоскут на ножке

Островковый пальцевой лоскут на периферической сосудистой ножке Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке .,,; Свободные ,

на ножке

Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке Лучевой на периферической сосудистой ножке.

Перекрестный Паховый на ножке Тыльный пястный на периферической сосудистой ножке Островковый, включающий червеобразную мышцу, на периферической ножке Лучевой и локтевой лоскуты предплечья на периферической сосудистой ножке Свободные

На Iпалец кисти

СПОК

Пясть и основание кисти

Паховый на ножке Лоскуты предплечья (лучевой, локтевой, задний) на периферической сосудистой ножке , Свободные

Большая Медицинская Библиотека –

http://bestmedbook.com/

Паховый лоскут на ножке

Лоскут представляет собой комплекс мягких

тканей с осевым типом кровоснабжения, вариабельный по своим размерам, что позволяет использовать его при обширных скелетированных и размозженных ранах кисти. Достаточные размеры и хорошее кровоснабжение являются главным преимуществом данного лоскута (рис. 1-08). Из недостатков можно отметить неадекватную, как правило, толщину для использования на кисти, неприспособленность кожи к механической нагрузке. Эстетические свойства лоскута также невысокие.

Рис. 108. Схема выделения пахового лоскута.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XII. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ УТРАТЕ ФУНКЦИИ

Известно, что значимость I пальца для кисти приравнивается ко всем остальным, вместе взятым. По этой причине особое внимание к восстановлению функции I пальца представляется вполне оправданным.

В современной ортопедии сложной пробле-

мой является лечение последствий травм сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с поврежденным локтевым или срединным нервами. Нарушение их проводимости приводит к двигательным, чувствительным и вегетативно-трофическим расстройствам. Восстановление непрерывности сухожилий, нервного ствола и последующее прорастание аксонов, могут привести к регрессу вышеперечисленных нарушений. Однако из-за ряда обстоятельств объективного и субъективного характера полного восстановления нарушенных функций не происходит. Особенности анатомии и функциональная значимость предплечья и кисти предопределяют большую частоту повреждений, сложность и разнообразие функциональных расстройств верхней конечности.

Кисть выполняет чрезвычайно тонкие двигательные и чувствительные функции. Громадную нагрузку при этом несут мышцы-сгибатели, срединный и локтевой нервы. При повреждении сухожилий и одного из нервных стволов верхней конечности возникают комплексные нарушения. Их выраженность на начальном этапе зависит от количественных и качественных характеристик травматического воздействия. Однако в процессе лечения проявляется превалирование какой-либо утраты. При прочих равных условиях наиболее трудно поддаются коррекции двигательные расстройства. Во многом это обусловлено возможностями регенерации нейро-мышечного аппарата.

Особенность организации оказания неотлож-

ной помощи в нашей стране такова, что на начальном этапе пострадавший госпитализируется в хирургический или специализированный травматологический (нейрохирургический) стационар. После выписки он должен находиться под

I ПАЛЬЦА КИСТИ

наблюдением хирурга (травматолога) и невропатолога. При этом он получает лечение для скорейшего восстановления нервной проводимости. Через несколько месяцев после получения достоверных данных о восстановлении функции поврежденного нерва (появление чувствительности и уменьшение или исчезновение трофических расстройств) констатируется факт нарушения двигательной функции первого пальца кисти в большей или меньшей степени и развитие нейрогенной деформации других пальцев.

С развитием хирургии кисти и перифериче-

ской нервной системы (применение средств оптического увеличения, микроинструментов, улътратонкого шовного материала) значительно улучшились результаты первичного, отсроченного и вторичного восстановления сухожилий и нервов. Новое развитие получила аутопластика их дефектов (Григорович К. А. 1981; О'Брайен Н. 1981; Белоусов А. Е., Ткачен-ко С. С. 1988). Однако эти достижения практически не отразились на исходах в отношении нейрогенных двигательных расстройств кисти (Волкова А. М. 1991, Голобородько С. А. 1987, Ширяева Г. Н., Кафаров Ф. М. 1990).

Значительное влияние на двигательную ак-

тивность кисти оказывает функциональная недостаточность первого пальца и связанное с ней расстройство оппозиции, которое в сумме с нейрогенной деформацией других пальцев, нарушением чувствительности и вегетативно- трофическими расстройствами в некоторых случаях приводит к инвалидности.

Полноценность функции I пальца кисти зависит от содружественной работы мышц, которые иннервируются срединным и локтевым нервами. Все эти изменения происходят на фоне выраженной сухожильной недостаточности кисти, развивающейся после травмы.

Повреждение сухожилий и любого из нервов,

локтевого или срединного, приводит к значительному снижению функциональных воз-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

можностей кисти. Важнейшим звеном является нарушение противопоставления первого пальца остальным.

В клинике военной травматологии и ортопедии ВМА на базе топографо-анатомических исследований особенностей тонкой анатомии, кровоснабжения и иннервации мелких мышц кисти отработана методика миотенотранспозиции (2 варианта). В качестве заменителей физиологических оппонаторов при повреждении локтевого нерва выбраны первая и вторая червеобразные мышцы (1 ЧОМ иннервируется срединным нервом в 100%, 2 ЧОМ иннервируется только срединным нервом в 46,6%, локтевым — 41,4%, обеими— 12,0%). В случае повреждения срединного нерва для транспозиции применяли 3 ЧОМ (иннервация локтевым нервом 98,3%) и 2 ЧОМ. При этом обращается особое внимание на сохранение источников иннервации и кровообращения, а также на условия их функционирования в новом ложе. Выделение мышечно-сухожильного ком- плекса, перенос дистальной точки фиксации и транспозиция его в область тенара не должны приводить к изменению натяжения мышцы или перегибу сосудисто-нервного пучка.

При повреждении локтевого нерва первый

кожный разрез выполняется в проекции второго межпястного промежутка для выделения черве-

образных мышц. Второй — по тыльно-локтевой поверхности первого пястно-фалангового сустава для проведения и фиксации сухожилий транс- понируемых мышц. Канал формируется закрыто, тупым путем в ложе денервированных мышц те- нара. В этот канал проводится брюшко мышцы и дистальное сухожилие.

При повреждении срединного нерва с целью

выделения 2 и 3 ЧОМ доступ осуществляется раз- резом в проекции третьей пястной кости. После выбора наиболее подходящей по своим парамет- рам мышцы, ее выделяют и проводят к месту реинсерции на тыльно-лучевой поверхности 1 пястнофалангового сустава, где выполняется второй разрез. Канал формируется подкожно, тупым путем, в

ложе короткой отводящей и поверхностной головки короткой сгибающей мышцы 1 пальца; в него проводится брюшко мышцы с сухожилием. Операции, направленные на восстановление оппозиции I пальца и выполненные пациентам с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в сочетании с локтевым или срединным нервом, имеют положительный эффект. Он проявляется в увеличении амплитуды движений во всех плоскостях. Для локтевого нерва это — усиление приведения и внутренней ротация 1 пястной кости, сгибания основной фаланги. При недостаточности срединного нерва улучшается ладонное отведение и внутренняя ротация I пя- стной кости, сгибание основной фаланги.

При повреждении локтевого нерва оппо- ненспластика осуществляется 1-й или 1-й и 2-й червеобразными мышцами. Улучшение проти- вопоставления обеспечивается увеличением ам- плитуды локтевого приведения, сгибания и про- нации в запястно-пястном и пястно-фаланговом суставах. Сила и точность щипкового схвата по своим биомеханическим показателям приближается к силе здоровой руки.

Объем активных движений I пальца увеличивается, оппозиция приобретает истинный характер,- в отличие от ложной оппозиции после успешного шва (пластики, невролиза) нерва, в том числе и первичного. Благодаря этому становится возможным полноценный щипковый схват, значительно улучшается шаровой, цилиндрический и плоскостной схваты. Пациенты получают возможность более качественной активной работы верхней конечностью, ибо кисть становится более функциональной.

При застарелом повреждении срединного

нерва оппоненспластика выполняется 3-й или 3-й и 2-й червеобразными мышцами. Улучшение функции большого пальца кисти в этом случае достигается за счет увеличения амплитуды ладонного отведения и внутренней ротации. При этом возрастает сила и точность щипкового схвата.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

процесса

развития процесса

течения процесса

Стремительный

степень

Распространенный

XIII. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ МИКРОХИРУРГИИ

Среди заболеваний кисти особое место при-

надлежит прогрессирующему рубцовому перерождению ладонного апоневроза, которое быстро приводит к выраженной сгибательной контрактуре пальцев кисти и значительно снижает ее функциональные возможности.

Контрактура Дюпюитрена впервые была описана в 1614 г. Феликсом Платтером (Platter), считавшим, что деформация кисти обусловлена вывихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что причиной заболевания является поражение апоневроза, высказал предположение Cooper (1822). Со

времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в

По локализации

Билокальный

Монолокальный

ке и в течение длительного времени рубцовые изменения не прогрессируют. В связи с этим единого взгляда на эту терминологию не существует. Также нет единого мнения об этиологии этого заболевания. В настоящее время рассматриваются теории: травматическая, эндокринная, авитаминоза Е, неврологическая, наследственная и др. Клинические формы контрактуры Дюпюитрена, по классификации А. Е. Белоусова (1998), могут быть разделены по таким признакам, как локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. схему):

Контрактура Дюпюитрена

При монолокальной форме контрактуры

По скорости

Быстрый Медленный

По степени

II степень III степень

IV степень

1832 году анатомического субстрата заболевания прошло почти 170 лет, однако до настоящего времени сущность патологического процесса, развивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то же время высокая заболеваемость (до 6% в структуре заболеваний кисти), большая частота неудовлетворительных результатов (до 30%) в ходе хирургического лечения больных определяют актуальность рассматриваемой проблемы.

Заболевание встречается чаще у мужчин. Рубцовые изменения апоневроза ладоней рук и подошв стоп классифицируют как «болезнь Дюпюитрена». В этом случае контрактура рассматривается как ведущий симптом болезни. Однако чаще рубцовому перерождению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной ру-

Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного тяжа или узла. При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например, V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса. С клинической точки зрения наиболее важным является деление - контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

I степень характеризуется наличием

подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводят редко.

II степень — ограничение пассивного

разгибания пальца до 30°. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень — дефицит разгибания пальца

составляет от 30° до 90°. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсул отомни. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в па-

тологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца

превышает 90°. Оперативное лечение имеет ог- раниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутации последних.

За сохранение пальцев кисти выступал еще Р. Р. Вреден (1931). Он писал: «...Ампутация пальцев руки, ввиду огромной ценности их, всегда является противопоказанной... Легкомыс- ленное отношение к ампутации с точки зрения современной хирургии представляет собой чудовищное явление, в основе которого лежат соображения далеко не научного характера». Существует 2 способа лечения — консервативный и оперативный.

Консервативное лечение показано при минимальной выраженности процесса, отсутствии контрактуры и быстрого прогрессирования заболевания. Возраст старше 70-75 лет не может служить абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

В комплекс консервативных методов входят инъекции витамина Е в больших дозах, суспензии гидрокортизона, различных ферментов (лидазы, ронидазы и др.), физиотерапевтические процедуры. Лечение продолжают 1-1,5 месяца.

Оперативное лечение — основной

способ лечения данного заболевания. Известны различные подходы к иссечению апоневроза — от полузакрытого подкожного пересечения и до иссечения апоневроза вместе с кожей и последующем открытом заживлении ран.

Арсенал хирургических методов включает:

1) иссечение рубцово-измененного

апоневроза:

— кожа отделяется от рубца; — кожа с рубцом (гидропрепаровка);

2) полузакрытое подкожное пересечение

тяжей;

3) апоневрэктомия с капсулотомией;

4) предварительное выделение сосудисто-

нервного пучка, апоневрэктомия и т. д. <-цЧ

Доступы наиболее предпочтительно

делать линейными, над рубцами. Они позволяют в последующем выполнять Z- пластику кожи, если это потребуется для закрытия раны без натяжения кожных лоскутов.

Методика клиники военной

травматологии и ортопедии ВМедА

основана на использовании следующих принципов:

а) выполнение линейных доступов над

рубцовыми тяжами;

Рис. 109. Степени контрактуры Дюпюитрена

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 110. Схема строения ладонного апоневроза

б) предварительное выделение сосудисто- нерв-

ных пучков с применением микрохирургической техники;

в) радикальная апоневрэктомия с отсечением

корня апоневроза;

г) первичное закрытие раны; _t д) комплексное

восстановительное лечение в послеоперационном периоде.

Анализ более чем 30-летнего опыта работы

клиники в хирургии кисти позволил нам сформулировать основные принципы хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена:

1. Оперативные вмешательства больным по

поводу контрактуры Дюпюитрена Ill-TV степени, рецидивов заболевания должны выполняться только в специализированных стационарах.

2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия

должна рассматриваться как микрохирургическая операция. Включение апоневрэктомии в разряд микрохирургических операций диктует соблюдение следующих правил:



наличие подготовленной бригады, вклю-

чающей, помимо хирурга, двух ассистентов;



наличие специального инструментария;



адекватная освещенность операционного

поля, наличие средств оптического увели-

чения.

3. Обескровливание операционного поля

пневматическими жгутами. Для улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают.

4. Доступы на кисти необходимо произво-

дить с учетом ее кровоснабжения.

5. Апоневрэктомию следует дополнять мак-

симально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей.

6. Тщательный гемостаз в ходе операции и

по ее завершению.

7. Послеоперационные раны следует уши

вать, дефекты кожи — замещать местными тка нями.

8. В послеоперационном периоде проводить ме-

роприятия, направленные на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожньгх лоскутах:

— блокада по Рожкову-Дерябину;

—гипербарическая оксигенация;

— внутривенная инфузионная терапия с вве-

дением реологических растворов;

—назначение антигипоксантов, актопро-

текторов.

9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсо

вой лонгетной повязкой в течение 12-14 суток, в течение первых суток дополнять умеренно-давя щей повязкой с дополнением поролона.

10. Комплексное физиотерапевтическое

лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости, медикаментозная терапия.

Техника операции

При планировании операции учитывают сочетание кожного, апоневротического и артрогенного компонентов контрактуры Дюпюитрена, возраст пациента и длительность заболевания. Планирование включает нанесение оптимальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких фигурных доступов наиболее измененная кожа и апоневротические узлы оказываются в вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечные доступы, выкраивание остроконечных лоскутов, по нашему мнению, не позволяют избежать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза.

Вторым этапом определяют ход сосудов, в

частности, поверхностных артерий артериальной дуги кисти и отходящих от нее общих паль-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Р а сп ре де ле ни е б ол ь ны х с к о н т р а к т у р о й Д ю п ю и т р е н а по с т еп ен ям

Количество больных

абс. число %

I 20 6,8

II 73 24,8

III 140 47,5

IV 61 20,9

Итого 294 100

Таблица 13

цевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссе- кать истонченные кожные лоскуты, а дефекты за- мещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют переме- щением кожно-фасциальных лоскутов. При вы- раженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрес-

сации. Для фиксации пальцев в разогнутом поло- жении, при необходимости, применяют спицы Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологи- ческим раствором.

Иммобилизацию гипсовой лонгетой выпол-

няют в среднефизиологическом положении кисти. Срок иммобилизации и время начала разра-

ботки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально. Иммобилизацию про- должают до снятия швов (10-14 сут.). Движения пальцами рекомендуют после спадения реактив- ного отека с 3-5-го дня дозировано под контро- лем лечащего врача.

Ретроспективный анализ результатов лечения

Ретроспективный анализ 294 историй болезни пациентов, лечившихся по поводу контрактуры Дюпюитрена в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА и других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и округа, показал, что около 70% больных (табл. 13) обратились за медицинской помощью только при III-IV степени заболевания (47,5% и 20,9% соответственно). Чаще поражались обе кисти (53,9%), реже поражение было односторонним (правая кисть в 31,4% наблюдений, левая — в 14,7%.).

Также установлено, что наиболее часто рубцовая деформация затрагивала 4-й и 5-й лучи апоневроза (39,%). Более тяжелые сочетания наблюдали значительно реже (табл. 14).

Таблица 14

Ч а с то та по р аж е н ия лу ч ей ла д он но го ап о н ев ро з а

п р и контрактуре Д ю пюит р е на

Лучи апоневроза

4-5 115

5 66 22,5

4 62

3-4-5

1-3^1-5

3-4 8 2,7

Итого 294 100

Количество больных

абс. число %

39,1

21,1

25 8,5

18 6,1

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Неудовлетворительные

результа

ты

лечения

в структуре негативных

в структуре наблюдавшихся

Десмогенные и артрогенные

контрактуры и

Нарушения чувствительности,

трофические

Р е з у л ь т а т ы л е ч е н и я б о л ь н ы х с к о н т р а к т у р о й Д ю п ю и т р е н а

Результат лечения Количество больных

абс. число %

Удовлетворительные результаты 207 70,4

Таблица 15

рецидив

результаты

Итого 294 100

осложнения 62

Рецидивирующее течение заболевания в сроки от 1 года до 3 лет отмечено в 8,5% наблюдений (табл. 15).

Отдаленные результаты, прослеженные в сроки

от 1 до 9 лет, свидетельствуют о том, что у 70,4% больных были достигнуты удовлетворительные результаты лечения.

Наиболее типичные ошибки

Анализ неудовлетворительных исходов лечения

и последующих реконструктивных операций (табл.

16) показал, что чаще всего возникали контрактуры суставов пальцев, которые ограничивали их функцию. Следующими по частоте были расстройства чувствительности и трофические на-

рушения.

Среди ятрогенных повреждений различных анатомических структур кисти (табл. 17) наиболее часто отмечены повреждения локтевой пальцевой артерии V пальца и собственной пальцевой артерии V пальца.

По нашему мнению, главной причиной неудовлетворительных результатов были недоста-

8,5

21,1

точная подготовка хирургов и отсутствие необходимого оснащения.

Наиболее типичными ошибками были:

1. Переоценка хирургом своих возможностей,

недостаточные знания топографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, на наш взгляд, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию, иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно.

2. Выполнение оперативных вмешательств

по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях.

3. Неадекватная предоперационная подго

товка больного и кисти,

4. Нерациональные доступы, не учитываю-

щие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза.

5. Значительная травматизация тканей в ходе

операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта. v ,»

их сочетания

расстройства

Снижение температуры кожи пальцев 15

Осложнения у больных к он т р а к т у р о й Д юп юи тр ен а

Количество больных

абс.число

результатов, (%)

10 11,4 3,4

65,5

17,1

больных, (%)

19,3

5Д

Таблица 16

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

абс.

число

в структуре негативных

в структуре

Повреж

дения

локтевая артерия на

уровне

локтевая пальцевая

артерия

собственная локтевая

Повреж

дения

нервы в проекции

quadratus

Я т р ог е нн ы е п ов р еж д е ни я

Виды повреждений *i Q Количество наблюдений

с т р у к т у р к и с т и в х о д е апоневрэкт о м и и

Таблица 17

результатов (87 больных),

артериальные дуги кисти 4 4,5 1,4

сосудов

выхода из карпального канала

пальца

пальцевая артерия IV пальца

пальцевые нервы 14

нервов

morti у основания I пальца.

Повреждения сухожилий 3 3,4 1

6. Недостаточное освещение операционного поля и отказ от применения средств оптического увеличения, что затрудняло ориентировку хирурга

100

в операционной ране и приводило к ятроген-ным повреждениям тонких структур кисти.

7. Отсутствие тщательного гемостаза, что при-

водило к формированию обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран.

8. Иссечение только грубо измененной части

апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводило к рецидиву.

9. Недооценка реабилитационных мероприя-

тий в послеоперационном периоде.

1 1,2 0,3

23 26,4 7,8

3 - 3,4 1

21,8

16,1

онных нарушений. Сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Положительный результат становится достижимым только в том случае, если предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и послеоперационный реабилитационно-восстановительный комплекс планируются одновременно и проводятся последовательно.

Планирование реабилитационно-восстано-

вительных мероприятий включает несколько периодов:

— дооперационный период;

— ранний послеоперационный период (до

10 суток);

Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза

Важную роль восстановительного лечения определяют следующие факторы: волярная часть кисти и пальцев после операции представляет собой обширную раневую поверхность, закрытую (и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет серьезно нарушенный в результате оперативного вмешательства кровоток. Некротические участки после коагуляции тканей усугубляют нарушение питания сегмента. Реактивный артрит после артротомии (одной или нескольких) дополняет картину ранних послеопераци-

— поздний послеоперационный период (до

30 суток);

— отдаленный послеоперационный период

(свыше 30 суток);

— период стой;ких остаточных нарушений

функции кисти.

В дооперационном периоде основное внима-

ние уделяют подготовке кожи кисти, суставов пальцев, устранению десмогенных контрактур.

За 3-4 дня до операции кисть 1-2 раза в день в

течение 20-30 минут обрабатывают теплым содовым раствором, моют губкой или щеткой. Ногти коротко подстригают. Очаги мацерации

наблюдавшихся больных (294 больных),

6,5

4,8

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1210 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1458 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1460 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1461 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1463 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1465 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1469 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1470 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1471 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1473 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1477 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1479 - файл.pdf