Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1469 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 127 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

гибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается. Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С. Беннелю, В. Г. Вайнштейну, А. М. Волковой, В. М. Гришкевичу и т. д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

Способ восстановления сухожильного разгибательного аппарата по методике клиники

Под проводниковой анестезией после обескровливания пневматической манжетой на уровне средней трети предплечья продольным разрезом по боковой поверхности пальца препарируют тыльный кожно-жировой лоскут. Минимально травмируя сосуды и нервы, выполняют ревизию разгибательного аппарата. Рубцовоизменен-ные, функционально непригодные центральные и боковые пучки сухожилий иссекают. Из второго разреза в контралатеральном межпальцевом промежутке выполняют ревизию противоположного

бокового пучка сухожилий до межкостных мышц. После примерки концы имплантата укорачивают до уровня неизмененных отрезков сухожилий разгибателей и подшивают к ним. Имплантат по форме повторяет анатомическое строение неповрежденного сухожильного разгибательного аппарата пальца и размещается таким образом, чтобы место расхождения его боковых ответвлений располагалось несколько дистальнее проксимального межфалангового сустава.

Через 8-10 недель выполняют второй этап

пластики. В межоперационный период проводят профилактику контрактур, добиваются восстановления полного объема движений в межфаланговых суставах.

При проведении второго этапа операции ис-

пользуют прежние методы анестезии и обескровливания. Оперативное вмешательство включает три основных момента:

а) Удаление имплантата. Мобилизованный

из разрезов в местах сшивания с сухожилием имплантат удаляют из дополнительного поперечного разреза в области основания средней фаланги.

б) Взятие трансплантата. В качестве транс-

плантата наиболее подходящим по форме является, по нашему мнению, одно из сухо-

жилий длинных разгибателей 2-5-Ро паль цев стопы. Забор проводят по общепринятой методике из отдельных разрезов на стопе и голени Установка трансплантата. Трансплантат проводят в канал из разреза на основании средней фаланги в проксимальном на правлении; дистальный конец фиксируем к основанию средней фаланги чрескостным швом. На уровне мобилизованного проксимального конца сухожилия обще го разгибателя пересекаем трансплантат и сшиваем их внутриствольным швом. Так восстанавливают центральную пор цию сухожилия. Оставшуюся часть трансплантата складывают вдвое и проводят за центр из разреза на основании средней фа ланги к основанию ногтевой фаланги, где фиксируют чрескостным швом. Свободные концы проводят в боковые каналы и фик сируются к мобилизованным сухожилиям червеобразных и межкостных мышц. Опе рационные раны ушиваются отдельными швами нитью 4/0-5/0 Рго1епе. Описанная методика отвечает самым высоким требо-. ваниям к реконструкции сложной биомеханической системы пальца, обеспечивает комплексное восстановление разгиба тельного аппарата с сохранением под вижности сухожилий и моторной функции всех мышц кисти.

Травмы капсульно-связочного аппарата палъицев

Травмы удерживающего аппарата кисти

возникают при травме компрессионного характера или прямом насилии, ведущие к его разрыву. Различают полный и частичный разрыв связок. Термин «растяжение связок», широко рас пространенный среди специалистов амбулаторно-поликлинического звена, не отражает сути анатомических изменений, происходящих при травме связочного аппарата кисти. Связки — специализированная ткань, которая удерживает те или иные структуры от смещения. Если бы связки растягивались, они не смогли бы выполнять своей функции. Связки всегда рвутся, а не растягиваются. Малосущественно, что они могут рваться как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровне. Это всегда по сути своей разрыв тканей.

Капсулы суставов пальцев имеют хорошо развитые связки, которые удерживают фаланги пальцев от нежелательных смещений. Они сложно устроены, особенно капсульно-связочный аппарат проксимального межфалангового сус-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

гава. Основные симптомы при повреждении — боль, нарушение функции. Рентгенография мо жет помочь в диагностике (расширение той или иной части щели сустава).

Лечение, как правило, консервативное. Иммобилизация накладывается на весь срок формирования полноценного рубца — т. е. на 3 недели. В последующем возможно сохранение болевого синдрома.

Сложной проблемой являются открытые повреждения тыльной части капсульно-связочного аппарата пястно-фаланговых суставов. Проблема заключается в том, что капсульно-связочный аппарат этих суставов неразрывно связан с сухожилиями разгибателей. Связочный аппарат сустава охватывает здесь сухожилие, проходящее в костной ложбинке, образованной пястной костью и основной фалангой. Связка удерживает сухожи- лия разгибателей от вывихивания. При повреж- дении этой связки функция пальца нарушается. Выход — в восстановлении связки оперативным путем; зачастую приходится восстанавливать ее вместе с покровными тканями.

Лучезапястный сустав. Разрывы связок кап-

сульно-связочного аппарата приводят к вывихам костей, составляющих лучезапястный сустав.

Например полулунная кость существует до

тех пор, пока не разорваны или иным способом

не повреждены ее связки. Повреждение несколь- ких связок сразу вызывает полные или частичные вывихи в кистевом суставе. Вывихи в области лу- чезапястного сустава кисти — тяжелое страда- ние, последствия которого пациенты ощущают на протяжении всей жизни. Основные из них — болевой синдром и ограничение подвижности в суставе.

Реабилитация при повреждении сухожилий

Она делится на предоперационную и после-

операционную. При этом необходимо знать, что предоперационная реабилитация важна не меньше, чем послеоперационная, поскольку закладывает основу для успеха лечения в целом.

Содержание предоперационной подготовки: — лечебная физкультура как поврежденных,

так и здоровых лучей, сегмента в целом;

— парафиновые аппликации; — лечебная гимнастика синергистов и повре-

жденных мышц;

— восстановление пассивной подвижности

суставов, приводимых в движение поврежденным сухожилием;

— подготовка кожи к операции. Сохранение пассивной подвижности суставов — одно из важнейших условий, без которого

нет смысла восстанавливать сухожилие. Самый эффективный способ не допустить артрогенной контрактуры — шинирование поврежденного пальца соседним здоровым с помощью колец из лейкопластыря.

Более сложно восстановить пассивную подвижность пальца при уже имеющейся контрактуре. Здесь на первый план выходят занятия пассивной лечебной гимнастикой. Она проводится по 20-30 минут несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли.

Содержание послеоперационных мероприятий

В послеоперационном периоде четко разли

чают несколько временных отрезков, на протя

жении которых реабилитационные воздействия

резко отличаются друг от друга. ;,

1. Период иммобилизации. Сшитое сухожилие

позволяет рекомендовать активные движения с 3- 4-го дня, после спадения послеоперационного отека. Но частота, интенсивность и сила движений, равно как и сами движения, контролируются оперировавшим хирургом. Болевой синдром не может служить критерием, когда движения ограничиваются или прекращаются. Это важно, так как от этого периода зачастую зависит весь объем возможных движений. Продолжительность периода в среднем 3 недели. В течение указанного срока применяется методика однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой. Приводим методику однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилия в костно-фиброзном канале с полной амплитудой. Методика предложена для восстановительного лечения больных со сшитыми сухожилиями сгибателей пальцев. После спадения отека на оперированный луч (лучи) накладывается ладонная гипсовая лонгета в положении выпрямления пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30-35 градусов. Через сутки лонгета меняется на тыльную, которая фиксирует сгибание пальца во всех суставах при разгибании в лучезапястном суставе на 30 градусов. Обязательным условием является полное активное сгибание пальца, выполненное больным самостоятельно. Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить чаще. Окончание периода смены лонгет — 21-й день с момента операции.

2. Ранний послеоперационный период. В

конце 3-й недели происходит сращение сухожилия (его отрезков) как между собой, так и с окружающими тканями. Рубцы еще непрочны и возможны разрывы сухожильного шва. Начальные движения должны быть легкими. Любые резкие движения противопоказаны. Предпочтение при

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

сшитых сухожилиях сгибателей отдается флексионным движениям, при сшитых разгибателях — экстензионным движениям. Частота движений в течение всего периода с 21-го по 35-й день после операции возрастает и к концу достигает 500-600 движений в сутки.

3. Период усиленной разработки. Лечение

больного в этом периоде, продолжительность которого определяется лишь эффективностью разработки активных движений, может длиться от 1 до 5-6 месяцев. В течение всего этого периода больной должен находиться под врачебным наблюдением. Эта рекомендация наиболее часто нарушается, и впоследствии с сожалением приходится констатировать неполное восстановление движений. Врач-хирург или врач-реабилитолог определяют постепенное увеличение нагрузки, подключение силовых приспособлений и надоб-

•

ность в электро- и физиотерапевтических, а также других дополнительных процедур. Успех возможен только в том случае, если врач-хирург, больной и врач-реабилитолог объединены в одно целое для достижения конечного результата. Интеллект больного, его упорство и настойчивость в достижении цели имеют первостепенное значение.

Лучелоктевой сустав

Разрыв радиоульнарного соединения — от-

носительно редкая патология. Больные жалуются на нарушение функции руки, локальную болезненность.

Диагноз устанавливается по клиническим и рентгенологическим признакам.

Лечение оперативное. Восстановлению под-

лежит и ладонная, и тыльная связки.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Локтевой нерв:

ветви к червеобразным

IX. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Хирург-травматолог, специализирующийся в

хирургии кисти, должен знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения неврального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда наряду с повреждением костей и сухожилий кисти имеются повреждение нервов.

Анатомия нервов кисти

Кисть иннервируют 2 основных многопучко-

вых смешанных нерва и несколько мелких, преимущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы, ко второй — поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва, тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последствий с повреждением нервных проводников, пред- полагает восстановление срединного и (или) лок- тевого нервов. Они определяют моторную и сен- сорную составляющие функции кисти, от их це-

лостности зависит эффективность хирургического лечения. Восстановления кожных ветвей нер-

вов II группы, как правило, не требуется. Напротив, они могут быть использованы как нервы- доноры для пластики дефектов на протяжении срединного или лучевого нервов.

Срединный нерв

Срединный нерв в нижней трети предплечья

проецируется между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв от- дает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони.

После выхода из канала сгибателей средин-

ный нерв отдает моторные ветви к мышцам ос- нования I пальца, червеобразным и межкостным мышцам. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основания возвышения I пальца в так называемом «квадрате смерти» I пальца (<^иа<1га1;и8 тоги»).

Иннервация мелких мышц кисти может быть

как автономной (только от срединного нерва), так и перекрестной (ветви от локтевого нерва). Деление срединного нерва на ветви (общепальцевые нервы) чаще всего происходит на удале-

глубокая ветвь к мышцам

области тенара; соединительная ветвь к срединному нерву; собственные ладонные пальцевые нервы IV- V

пальцев. Срединный нерв:

ветви к мышцам области тенара;

Рис. 71. Топографическая анатомия срединного и локтевого нервов

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

нии 2-3 см от дистального края карпальной связи. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца. Две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки и формируют собственные ладонные пальцевые нервы II, III и, частично, IV пальцев.

На уровне пальцев кисти локализацию всех

пальцевых нервов можно легко определить, пользуясь простым приемом: поперечное сечение пальца представляется в виде квадрата, в ладонных «углах» которого и проходят оба собственных пальцевых нерва. Атипичное расположение нервов на пальцах встречается крайне редко.

Локтевой нерв

Строение и топографию локтевого нерва сле дует рассматривать, начиная с нижней трети предплечья. Именно здесь, на 3^4 см выше голов ки локтевой кости, происходит деление локтево го нерва на ладонную и тыльную в,етви. Послед няя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной поверхности 1П-1У-У пальцев в виде тонких кож ных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ла донная ветвь локтевого нерва имеет более слож ное строение и расположение. Входя в канал Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с

локтевой артерией, ветвь продолжается на ладо ни под толщей мышц гипотенара. Сразу же или отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в практическом отношении веточку — двигатель ную ветвь к мышцам возвышения I пальца. (В случае ее повреждения страдает функция проти вопоставления пальцев).

Далее нерв делится на 2 ствола — общий пальцевой нерв 1У-У пальцев и локтевую ветвь V пальца. На самих пальцах топография та же, что и у пальцевых ветвей срединного нерва.

Виды повреждений нервов кисти

Изолированные повреждения нервов кисти

встречаются крайне редко.

Травмы нервов делят на:

_— ушибы, растяжения отдельных аксонов

при целостности других и неповрежденном периневрии;

— разрывы нерва при сохранении целостно-

сти эпиневрия;

— сдавление нерва гематомой, другими мяг-

котканными или костными образованиями, а также осколками, вторичными снарядами, инородными телами и пр.;

— ранения с частичным пересечением нерв-

ного ствола;

— ранения с полным пересечением нервного

ствола;

— ранение нерва с его частичным дефектом

,ыя или размозжением;

— ранение нерва с полным дефектом на про

тяжении;

— ранение нерва с большим дефектом на

протяжении.

В травматологической практике поврежде-

ния нервов часто сопровождаются травмами костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей. Они могут быть открытыми и закрытыми. Различная природа повреждающих факторов (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгу-

Локтевой нерв.

Глубокая ветвь локтевого нерва. Общие ладонные пальцевые нервы. Сухожилия сгибателей пальцев (пересечены и отведены дистально).

Глубокая ветвь локтевого нерва в зоне

вхождения в мышцы тенара.

Рис. 72. Топографическая анатомия глубокой (двигательной)

ветви локтевого нерва

Большая Медицинская

Библиотека –

http://bestmedbook.com/

1. Срединный нерв.

2. Локтевой нерв.

3. Лучевой нерв.

4. Тыльная ветвь лучевого нерва.

5. Ладонная ветвь срединного нерва.

Рис. 73. Схема зон иннервации на кисти и пальцах

том и т. п.), обязательно должна учитываться при установлении диагноза и планировании оперативного вмешательства.

Диагностика

Факт нарушения проводимости—не диагноз, а

основание для выяснения причин этого нарушения. Предварительный диагноз необходимо установить до начала всех манипуляций с больным, а не после них. Простейший прием для этого — исследование чувствительности пальцев. Двигательные расстройства более точно отражают характер повреждения нерва, и хирург обязан, как минимум, точно знать, какие мышечные образо- вания получают иннервацию от данного нерва. Наиболее выражены все расстройства в первые дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия

зон иннервации. Автономную зону иннервации на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы (рис. 73). В то же время область кожной иннер- вации лучевого нерва на кисти очень вариабель- на и перекрывается почти полностью ветвями других нервов (срединного, локтевого, мышеч- но-кожного). При полном перерыве нерва преобладают явления выпадения чувствительности, при неполном — явления раздражения. Из других признаков необходимо отметить: нарушение потоотделения (ангидроз при перерыве нерва и гипергидроз — при раздражении нерва); сосудодвигательные расстройства (паралич сосудов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны сосудодвигательных расстройств примерно те же, что и при нарушении потоотделения.

Для застарелых травм характерны трофи-

ческие нарушения, которые проявляются: истончением кончиков пальцев, потускнением ногтевых пластинок, похуданием всей кисти или ее части. Мышцы истончаются, сухожилия укорачиваются, следствием чего являются порочные положения кисти. Крайним проявлением трофических нарушений являются трофические язвы.

Рис. 74. Методика исследования видов чувствитель-

ности на кисти:

1 - болевой (укол иглой);

2 - тактильной (прикосновение тупым предметом);

3 - глубокой;

4 - мышечно-суставного чувства.

Методика исследования

Обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобладают указания на выпадение чувствительности и отдельных видов движений. Анамнез всегда дает сведения о том или ином механизме травмы, послужившем причиной повреждения нерва (если речь не идет о неврологическом заболевании). Внешний вид кисти при осмотре дает достаточно сведений, так как повреждение каждого из нервов обусловливает характерную установку кисти и пальцев. Чувствительность проверяют уколом иглой в автономных зонах иннервации каждого нерва. Двигательные нарушения могут маскироваться заместительными, о чем следует помнить при исследовании (рис. 74).

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис.

- При наличии условий и соответствующей диагностической техники в первую очередь показано выполнение классического электродиагностического исследования.

Подготовка больного к операции

В острых случаях специальной подготовки не

требуется. При подготовке больного к первичной хирургической обработке следует лишь предусмотреть наличие нужных инструментов и шовного материала.

При лечении застарелых повреждений пред-

варительным условием является разработка контрактур.

Подготовка операционной. Современный пе-

речень оборудования операционной для выполнения операций на нервах включает:

1) электродиагностическую аппаратуру;

2) источник света — осветители, волоконную

ОПТИКУ;

3) операционный микроскоп либо бинокуляр-

ную лупу;

4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, позволяющий наложить качественные швы на нерв;

5) хирургический набор инструментов, мик

рохирургический набор.

Обезболивание — проводниковая анестезия или местное обезболивание. Анестетик — лидокаин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправдана только при длительных оперативных вмешательствах.

ЛоЛ

75. Доступ к срединному нерву

--ОЧЬИ!-/;

Доступы к нервам кисти

При открытых повреждениях доступ к поврежденному нерву осуществляется штыкообразным расширением поперечных ран в стороны, благодаря чему появляется возможность широкого обзора всех поверхностных структур.

Косо-поперечные и продольно расположенные раны обычно достаточны для осмотра, ревизии и шва нерва, либо также требуют расширения в продольном направлении. Имеется достаточное количество предложенных доступов. Мы ограничимся только их графическим изображением (рис. 75, 76).

Доступы к нервным стволам при отсутствии

раны должны быть, как правило, продольные или продольно-углообразные. Желательно, чтобы ли ния кожных рубцов была в стороне от проекции неврального шва. Выбор доступа в значительной степени индивидуален, но он обязательно должен быть достаточно широким—для идентификации подкожных образований и поиска поврежденно го нерва.

Рис. 76. Доступ к локтевому нерву

Сроки для вторичных оперативных 'вмеша тельств должны быть по возможности коротки ми, до 3 месяцев. Однако и в последующем вме шательства возможны в сроки до нескольких лет, но с менее выраженным положительным ре зультатом

Осмотр раны и приемы ориентирования в ней

Очень часто простой осмотр раны после ее обескровливания позволяет определить, какие нервы и на каком протяжении повреждены. Знание анатомии и хода сосудисто-нервных пучков облегчает задачу. Раны, расположенные вблизи карпальной связки, требуют рассечения ее и выяснения масштабов повреждения нерва. Раны

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

области возвышения V пальца лучше исследовать, рассекая Гюйонов канал и часть мышц возвышения.

Ладонный апоневроз при любом доступе к нервным проводникам должен быть пересечен продольно, поперечно или резецирован в пределах необходимого. Сохранять апоневроз не следует.

Способы оперативных вмешательств при Свежих повреждениях: первичный и первично-отсроченный шов нерва, пластика, невролиз и ранний вторичный шов (до образования рубцовых изменений в тканях).

При застарелых повреждениях способы вто ричных оперативных вмешательств более разно образны: это невролиз (освобождение нерва из рубцов), вторичный шов (в сроки более месяца с момента травмы). Сюда же относят замещение дефекта нерва с помощью нейропластики, транс позиции, дистракции. .

Отдельные виды шва изображены на схемах

(рис. 77а-г)

~~у

'1.

Необходимо знать некоторые технические

приемы, чтобы успешно накладывать невральный шов на нервы и нервные стволы. Поскольку на кисти сосредоточено значительное количество важных анатомических структур, выделение нерва в обе стороны от повреждения при первичном шве должно быть примерно на 1 см. Это, кроме прочего, не нарушает питания нерва через уака пегуогшп сопровождающих артерий.

При сшивании нервов на кисти следует избе-

гать его натяжения. Выделением ствола из мягких тканей на протяжении удается сблизить концы нерва, но предел натяжения определить достаточно трудно. В своей практике допустимым натяжением мы считаем такое, когда нить 6/0, удерживающая концы сшитого нерва, не рвется. Более грубое приложение силы приводит к обес- кровливанию концов нерва и формированию невромы.

Для восстановления непрерывности нервного

ствола существует несколько способов:

Количество отдельных узловых швов, нало-

''^енных на тот или иной нерв, не имеет принципиального значения. Ориентировочные цифры такие: на однопучковый нерв следует накладывать 1-2 шва, на двух-, трехпучковый — 2 шва.

Многопучковые нервы сшивают так, чтобы

периневрий создавал герметичную линию соприкосновения. Иногда это 6-8, может быть и больше (10-12) швов. Данная методика не предусматривает укрытие линии швов какимлибо изолятором. Непрерывный шов, подобный шву К1етег1'а (1973) для адаптации концов сшитых сухожилий, для нерва использовать не стоит: он не имеет преимуществ перед 'узловым швом и к тому же ухудшает, а не улучшает точность адаптации. Есть у него и другие недостатки.

Рис. 77. Схемы восстановления двух-, трех- и четы-

рехпучковых нервов пальцев кисти

Послеоперационное лечение

Основная задача врача в этот период — создать благоприятные условия для заживления раны и регенерации нерва.

Первый период — 10-12 дней — до снятия

швов. Перевязки проводят редко, только по необходимости. Сегмент конечности обездвиживают гипсовыми лонгетами.

Второй период — 13-30 дней—период начала

разработки движений. Начинают их с мини мальных по амплитуде движений пальцев, доводя к концу первого месяца до полных. На интенсивность, амплитуду и мощность движений влияют размеры дефекта нерва, натяжение его при сшивании, сочетание с другими повреждениями (сухожилия, кости, сосуды) и т. д.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 78.

Третий период самый длительный

по срокам (с 30-х суток до 5-6 месяцев и более). К этому времени гипсовая иммобилизация обычно снята, швы тоже, в той или иной степени устранены контрактуры. Основные усилия направляют на оптимизацию условий регенерации нерва и сохранение функциональных возможностей денервированных мышц. Это длительная и кропотливая работа, требующая терпения и времени.

Для воздействия на сшитый нерв и

денервированные мышцы, тугоподвижные суставы используют весь арсенал физических методов лечения. Рассмотрим главные из них. !-

Лечебная гимнастика. Ее начинают до опера-

ции и продолжают весь период лечения. Пассивная гимнастика имеет целью предотвратить формирование контрактур и анкилозов, сохранить в денервированных мышцах потенцию к растяжению и сокращению. Пассивную гимнастику проводят мягко и осторожно, чтобы не причинить боль, не повредить сморщенные капсулы суставов.

С появлением активных сократительных дви-

жений мышц их тренировку продолжают в активно-пассивном режиме несколько раз в день.

Дробная нагрузка позволяет избежать переутомления мышц. Основную часть гимнастических упражнений больные делают самостоятельно после того, как методист ЛФК обучит их этим упражнениям.

Массаж. Массаж является одним из самых эффективных методов в системе лечения больных с повреждениями нервов. Повторные курсы с небольшими промежутками продолжают на протяжении всех трех периодов восстановительного лечения.

Противопоказанием к назначению массажа

может быть только боль и воспалительная инфильтрация окружающих рану тканей.

Как правило, проводят массаж всего поврежденного сегмента или всей конечности. Особое внимание обращают на поддержание жизнеспособности денервированных групп мышц.

Тепловые процедуры. К ним относят теплые

ванны, озокерит, лечебные грязи, парафин.

Основное назначение тепловых процедур — в

активизация процессов кровообращения и лимфооттока в поврежденной конечности. Кисть и пальцы становятся мягче, подвижность в суставах улучшается, исчезает отек. Все это положительно влияет на регенерацию нервов. Необходимо предостеречь от назначения горячих ванн, парафина

и озокерита только на участки с нарушенной чув

Способы восстановления нервного ствола

1 - эпиневральный шов; 2 - эпипериневральный шов; 3 - межпучковый шов; 4 - периневральный шов; 5 - интраневральный шов

ствительностью. Это ведет к появлению ожогов,

пузырей и длительно незаживающих язв. Наибо лее удобным и широко распространенным яв ляется назначение парафиновых аппликаций. Они могут назначаться как в подготовитель ном, так и в реабилитационном периодах на протяжении многих месяцев.

Электролечение. УВЧ, электрофорез ле-

карственных форм, электростимуляцию мышц и нервов относят к электрическим методам лечения. УВЧ применяют для глубокого прогревания тканей и уменьшения отека, с помощью электрофореза возможно введение через неповрежденную кожу новокаина, гормональных и ферментных препаратов и т. д. К наиболее действенным методам электротерапии следует отнести электростимуляцию мышц. Проводимая с помощью самых разнообразных установок, она позволяет сохранить дееспособ-

не восстановится полный объем активных движений. Необходимо помнить, что парализованные мышцы тем слабее реагируют на воздействие импульсным током, чем сильнее выражены в них процессы дегенерации, поэтому начинать электростимуляцию надо с первых дней после повреждения соответствующего нерва.

Огнестрельные ранения нервов и их лечение

Общие положения. Статистика

Известно, что повреждение периферических нервов в ходе боевых действий встречается часто. Основная проблема в оказании медицинской помощи раненым с повреждением нервов — это поздняя их диагностика (Соломин А. Н., 1972). По данным М. И. Антроповой (1970), А. Н. Со-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ломина (1975), повреждения нервов в мирное время составляют 1-1,5% всех травм и около 20% от числа повреждений, сопровождающихся переломами костей конечностей. ^

Повреждения нервов при огнестрельных переломах костей отличаются от таковых при вывихах и переломах. По опыту ВОВ при огнестрельных переломах повреждения нервных стволов на уровне плеча отмечались в 35,6%, на предплечье — 30,5%, на бедре — 10,6%, на голени — 22,2% (Григорович К. А., 1954). В 24,4% случаев вместе с повреждениями нервов и костей наблюдались ранения магистральных сосудов и сухожилий. Сочетанные повреждения нервных стволов и магистральных кровеносных сосудов чаще наблюдаются на верхней конечности, что понятно с точки зрения топографо-анатомических взаимоотношений. Наиболее часто повреж- даются подкрылыдовая и плечевая артерии в со- четании со срединным и, реже, другими нервами верхней конечности. Сочетанные огнестрельные повреждения нервов и артерий верхней конечности в годы Великой Отечественной войны обна- руживались с частотой около 23% по отношению ко всем ранениям нервов данной области (Чико- вани К. П., Волосов М. Н., Марголин Г. С., Ма- хов Н. И. и др.).

По данным Николенко В. К. (1994), при веде-

нии боевых действий в Республике Афганистан одновременное повреждение магистральных нервов и сосудов в нижней трети предплечья и кисти составило соответственно 7,8% и 20,7%. Некоторое увеличение числа аналогичных ране- ний произошло в Чеченской Республике. Анализ показал связь этого явления с изменением харак- тера боевых действий, в частности, с огнем снай- перов.

По характеру ранящего снаряда повреждения

нервов распределяются так: пулевые — 52,9%, ос- колочные — 40,8% (данные по событиям в Чеченской Республике).

У раненых и пострадавших с травмами пе-

риферических нервов конечностей до 45,9% (Б. А. Самотокина, А. Н. Соломина) возникают различные осложнения. Чаще наблюдались вторичные артрогенные и миогенные контрактуры и тугоподвижность суставов (28,6%), болевые синдромы (9,6%о), трофические язвы (5,5%). Реже встречается восходящий неврит (0,9%) и другие осложнения (1,3%).

Интерес к данному виду боевой патологии

очень велик. Это связано не только с ростом частоты травм нервов, но и с быстрым развитием реконструктивной хирургии, позволяющей у большинства больных полноценно восстановить ут-

раченные функции конечности. Многие исследователи убедительно доказывают, что травму нервного ствола следует расценивать как повреждение нервной системы в целом. Подтверждением тому является высокий процент выхода на инвалидность после ранений нервов, что одновременно является свидетельством существования проблемы организации лечения данной категории раненых. С другой стороны, это является мощным стимулом к научному поиску и выработке рациональных подходов к ее решению. Огнестрельные ранения нервов совершенно обоснованно выделяют в особую группу, так как они отличаются высокой степенью тяжести и сложности. Современные огнестрельные снаряды (пули, осколки) имеют очень большую скорость полета. Тяжесть и распространенность повреждения тканей и органов зависят от пере- дачи огромной кинетической энергии снаряда тканям. В момент ранения происходит быстрое перемещение тканей, приводящее к их разрушению не только по пути движения снаряда, но и назад, и в стороны ("пульсирующая полость"). Повреждения в отдалении от раневого канала могут быть весьма распространенными. При прочих равных условиях они тем тяжелее, чем больше скорость полета ранящего снаряда. Сила так называемого бокового удара может быть настолько велика (особенно при ранениях с близких дистанций и при минно-осколочных ранениях), что перелом крупных трубчатых костей, например, бедра, иногда происходит без прямого соприкосновения снаряда с костью. Именно в таких случаях могут наблюдаться сотрясения и ушибы нервов, расположенных в стороне от раневого канала. Ударная волна, распространяясь преимущественно по ходу рыхлой клетчатки между фасциями, способна разорвать нервные волокна и сосуды внутри нерва в отдалении от раны, причем сам нервный ствол при визуальном осмотре, может казаться внешне неповрежденным. Особенностью огнестрельных ранений являются дегенеративные изменения в центральном отрезке нерва на значительном протяжении. Известны такие дегенеративные изменения клеток спинномозговых узлов и передних рогов спинного мозга на соответствующем уровне (Фаворский Б. А., 1941). Нарушения целости нервного ствола при таких ранениях разнообразны по форме, но могут быть весьма тяжелыми и обширными и колеблются от небольшого кровоизлияния под эпиневрий до полного размозжения всего поперечника нервногб ствола, разрыва нерва и даже отрыва спинномозговых корешков.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 127 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1458 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1460 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1461 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1463 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1465 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1469 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1470 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1471 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1473 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1477 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1479 - файл.pdf